BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
VIỆN ĐẠI HỌC MỞ HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SỸ
CHUYÊN NGÀNH: LUẬT
LU
KINH TẾ

PHÁP LUẬT
ẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ TỪ
Ừ THỰ
ỰC TIỄN
TỈNH HÀ NAM

VŨ KIỀU HƯNG

Hà Nội – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
VIỆN ĐẠI HỌC MỞ HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SỸ
PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ TỪ THỰC TIỄN
TỈNH HÀ NAM
VŨ KIỀU HƯNG

CHUYÊN NGÀNH: LUẬT KINH TẾ
MÃ SỐ: 60380107

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. NGUYỄN HIỀN PHƯƠNG



MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG BIỂU
MỞ ĐẦU ................................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y
TẾ VÀ PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ ............................................................... 7
1.1.

Khái niệm bảo hiểm y tế ............................................................................. 7

1.1.1. Định nghĩa bảo hiểm y tế .............................................................................. 7
1.1.2 Đặc điểm của bảo hiểm y tế ........................................................................ 11
1.1.3 Vai trò của bảo hiểm y tế ............................................................................ 13
1.2.

Pháp luật bảo hiểm y tế ............................................................................ 15

1.2.1 Khái niệm pháp luật bảo hiểm y tế .............................................................. 15
1.2.2 Nguyên tắc của pháp luật bảo hiểm y tế ...................................................... 16
1.2.3 Nội dung pháp luật bảo hiểm y tế ................................................................ 19
1.3

Sơ lược quá trình phát triển bảo hiểm y tế Việt Nam ............................. 22

KẾT LUẬN CHƯƠNG 1 ..................................................................................... 25
CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG QUY ĐỊNH PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y
TẾVIỆT NAM VÀ THỰC TIỄN THỰC HIỆN TẠI TỈNH HÀ NAM .............. 26
2.1.

NGHỊ

NHẰM

HOÀN

THIỆN

PHÁP LUẬT VÀ NÂNG CAO HIỆU QUẢ THỰC HIỆN PHÁP LUẬT
BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TỈNH HÀ NAM ............................................................. 73
3.1

Một số kiến nghị hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế ............................. 73

3.1.1 Hoàn thiện các quy định về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế..................... 73
3.1.2 Hoàn thiện các quy định về quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế ........................ 74
3.1.3 Hoàn thiện các quy định về thủ tục thanh toán bảo hiểm y tế ...................... 75
3.1.4 Hoàn thiện các quy định về quỹ bảo hiểm y tế ............................................ 76
3.1.4. Hoàn thiện các quy định về xử lý vi phạm và giải quyết tranh chấp
trong lĩnh vực bảo hiểm y tế........................................................................ 77
3.2.

Một số kiến nghị, giải pháp nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật
bảo hiểm y tế tại tỉnh Hà Nam.................................................................. 79

3.2.1. Đẩy mạnh tuyên truyền, phổ biến pháp luật bảo hiểm y tế .......................... 79
3.2.2. Tăng cường cơ sở vật chất, kỹ thuật và năng lực khám, chữa bệnh của
các cơ sở y tế .............................................................................................. 80
3.2.3 Tiếp tục đẩy mạnh tin học hóa tại các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu......... 82
3.2.4. Tăng cường thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm và giải quyết tranh chấp

Số lượng người tham gia BHYT và tỷ lệ bao phủ BHYT tại tỉnh
Hà Nam .......................................................................................................... 61

Bảng 2.2

Tổng hợp kết quả cấp thẻ BHYT tại tỉnh Hà Nam ................................... 63

Bảng 2.3

Kết quả thu bảo hiểm y tế tại tỉnh Hà Nam ............................................... 64

Bảng 2.4

Số lượt người và chi phí khám chữa bệnh BHYT tại tỉnh Hà Nam ....... 66


MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài
Trong đời sống xã hội, sức khỏe luôn giữ vai trò quan trọng. Nó là cơ sở
không thể thiếu để góp phần tạo nên nền tảng hạnh phúc cho con người, sự phát
triển của mỗi người, mỗi gia đình và toàn xã hội. Chính vì vậy, Đảng và Nhà nước
ta đều khẳng định: sức khỏe là tài sản quý giá của mỗi người và của xã hội.Sức
khỏe của mỗi người lại chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố điều kiện tự nhiên, môi
trường sống và làm việc. Những rủi ro về sức khỏe là không thể lường trước, khi bị
ốm đau, bệnh tật thì con người không chỉ bị ảnh hưởng, hạn chế về khả năng lao
động mà còn phải tốn kém chi phí để khám, chữa bệnh. Điều này gây khó khăn
không nhỏ cho người bệnh và gia đình của họ, đặc biệt là những người có thu nhập
thấp, hoàn cảnh khó khăn, éo le. Con người cần có sự tương trợ lẫn nhau trong
những lúc này, họ có nhu cầu được bảo vệ và chăm sóc sức khỏe, khắc phục rủi ro,
giảm bớt khó khăn cho bản thân và gia đình. Vì thế bảo hiểm y tế ra đời là một

Hà Nam” cho luận văn thạc sỹ của mình.
2. Tình hình nghiên cứu đề tài
Pháp luật bảo hiểm y tế là một nội dung quan trọng trong hệ thống pháp luật
an sinh xã hội ở nước ta. Theo khảo cứu của tác giả, đến nay đã có các công trình
nghiên cứu về bảo hiểm y tế ở nước ta:
Bài viết trên các tạp chí: “Bảo hiểm y tế trong hệ thống an sinh xã hội Việt
Nam” đăng trên Tạp chí Luật học số 10/2006 và “Một số giải pháp cơ bản hoàn
thiện pháp luật bảo hiểm y tế ở Việt Nam” đăng trên Tạp chí Bảo hiểm xã hội số
4/2008 của PGS.TS. Nguyễn Hiền Phương; “Hoàn thiện pháp luật về bảo hiểm y tế
ở Việt Nam hiện nay” đăng trên Tạp chí luật học số 1/2008 của tác giả Đỗ Ngân
Bình; bài viết “Nhìn lại một số quy định mới sau khi Luật bảo hiểm y tế đi vào cuộc
sống” của tác giả Phạm Văn Chung, đăng trên Tạp chí Dân chủ và Pháp luật số
12/2009; bài viết “Tiến tới bảo hiểm y tế bắt buộc toàn dân” đăng trên Tạp chí Bảo
hiểm xã hội số 5A và 5B năm 2010 của PGS.TS Đào Văn Dũng, Ban Tuyên giáo
Trung ương; bài viết “Tăng cường quản lý nhà nước hướng tới mục tiêu bảo hiểm y
tế toàn dân” của tác giả Nguyễn Huy Quang trên Tạp chí Quản lí nhà nước số 182

2


(2011); bài viết “Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế và lộ trình thực hiện bảo hiểm y
tế toàn dân theo luật bảo hiểm y tế Việt Nam” của tác giả Đỗ Thị Dung trên Tạp chí
Luật học số 4/2013; loạt bài “Quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế có nhiều
điểm mới”, “Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh để được hưởng đầy đủ
quyền lợi theo Luật bảo hiểm y tế sửa đổi”, “Bảo hiểm y tế năm học mới có nhiều
đổi mới” của tác gỉa Nguyễn Huy Nghị trên Tạp chí Luật học năm 2015; loạt bài:
“Chính sách bảo hiểm y tế - thắp sáng những niềm tin” của Thái Dương, “Bảo
hiểm y tế tạo ra nguồn lực phát triển y tế cơ sở” của Lê Công Minh Đức, “Thực
hiện Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế qua lăng kính giám
sát” của Nguyễn Đức Thụ, “Bảo hiểm y tế Việt Nam – Mô hình có nhiều kinh

Nhìn chung, các công trình nghiên cứu về bảo hiểm y tế và pháp luật Bảo
hiểm y tế nêu trên đã đề cập khá toàn diện các vấn đề liên quan đến pháp luật bảo
hiểm y tế. Nội dung nghiên cứu đã hệ thống tổng quan lý luận chung về bảo hiểm y
tế và pháp luật bảo hiểm y tế; đưa ra những nhận xét, đánh giá về ưu, nhược điểm
của quy định pháp luật bảo hiểm y tế, những thành công, hạn chế trong thực tiễn thi
hành pháp luật bảo hiểm y tế. Một số công trình nghiên cứu bước đầu xác định được
các tiêu chí hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế, chỉ ra những yếu tố ảnh hưởng đến
việc hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế,…Ngoài ra, đã có một số công trình nghiên
cứu cấp luận văn về bảo hiểm y tế và thực tiễn thực hiện tại địa phương nhưng chưa
có công trình nghiên cứu pháp luật về bảo hiểm y tế và thực tiễn thực hiện tại tỉnh
Hà Nam.
3. Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu
3.1 Mục đích nghiên cứu:
Luận văn tìm hiểu những vấn đề pháp lý về bảo hiểm y té, nghiên cứu pháp
luật Việt Nam hiện hành về bảo hiểm y tế và thực tiễn thực hiện tại tỉnh Hà Nam.
Từ đó luận văn đưa ra những kiến nghị nhằm hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế và
giải pháp nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật bảo hiểm y tế tại tỉnh Hà Nam.
3.2 Nhiệm vụ nghiên cứu:
Những nhiệm vụ nghiên cứu chính của luận văn:
- Tìm hiểu một số vấn đề lý luận về bảo hiểm y tế, pháp luật bảo hiểm y tế.

4


- Nghiên cứu, đánh giá các quy định pháp luật bảo hiểm y tế hiện hành của
Việt Nam.
- Tìm hiểu, đánh giá thực trạng thực hiện pháp luật bảo hiểm y tế tại tỉnh Hà
Nam.
- Đưa ra các đề xuất nhằm hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế nước ta và các
giải pháp nâng cao hiệu quả thực hiện bảo hiểm y tế tại tỉnh Hà Nam.

Luận văn là công trình nghiên cứu làm rõ và có hệ thống những vấn đề lý luận
pháp luật về bảo hiểm y tế; nghiên cứu các quy định pháp luật Việt Nam hiện hành
về bảo hiểm y tế và thực tiễn thực hiện tại tỉnh Hà Nam. Những đề xuất, kiến nghị
được trình bày trong luận văn được đưa ra trên cơ sở sự nghiên cứu đầy đủ cả về lý
luận và thực tiễn có giá trị tham khảo cho các cơ quan hữu quan trong quá trình xây
dựng chính sách, hoàn thiện pháp luật về bảo hiểm y tế tại Việt Nam đồng thời các
đề xuất, kiến nghị được đưa racó thể giúp nâng cao hiệu quả thực hiện các quy định
của pháp luật về bảo hiểm y tế tại địa bàn tỉnh Hà Nam.Luận văn còn có thể là tài
liệu hữu ích cho các cán bộ, nhân viên các cơ quan hữu quan về bảo hiểm y tế, hoạt
động y tế.
7.Kết cấu của luận văn
Về kết cấu, ngoài phần mở đầu, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo, danh
mục từ viết tắt, luận văn gồmcó 3 chương:
Chương 1: Một số vấn đề lý luận chung về bảo hiểm y tế và pháp luật bảo
hiểm y tế
Chương 2: Thực trạng quy định pháp luật về bảo hiểm y tế Việt Nam và thực
tiễn thực hiện tại tỉnh Hà Nam.
Chương 3: Một số kiến nghị nhằm hoàn thiện pháp luật và nâng cao hiệu quả
thực hiện pháp luật về bảo hiểm y tế tại tỉnh Hà Nam.

6


CHƯƠNG 1
MỘT SỐ VẤN ĐỀLÝ LUẬN CHUNGVỀ BẢO HIỂM Y
TẾ VÀ PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ
1.1. Khái niệm bảo hiểm y tế
1.1.1. Định nghĩa bảo hiểm y tế
Trong cuộc sống sinh hoạt cũng như hoạt động sản xuất kinh doanh hàng
ngày, do nhiều nguyên nhân mà con người luôn có nguy cơ gặp phải rủi ro bất ngờ.

đó chi phí cho việc KCB cũng có xu hướng tăng lên. Do đó phát sinh nhu cầu huy
động các thành viên trong xã hội đóng góp nhằm hỗ trợ về y tế cho người bị rủi ro
và gia đình họ, giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước. Cuối thế kỷ XIX, BHYT
ra đời nhằm giúp đỡ những người lao động và gia đình họ khi gặp rủi ro về sức
khỏe có điều kiện ổn định đời sống, góp phần bảo đảm an toàn xã hội.
Theo Từ điển Tiếng Việt của Viện Ngôn ngữ học xuất bản năm 2005, danh từ
“bảo hiểm” có nghĩa là “sự bảo đảm của cơ quan bảo hiểm chi cho đối tượng tham
gia bảo hiểm (có đóng một khoản tiền nhất định theo định kì) một khoản tiền theo
quy định khi hết tuổi lao động hoặc khi có tai nạn, rủi ro xảy đến”. Theo Từ điển
bách khoa Việt Nam xuất bản năm 1995, BHYT “là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ
chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội
để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân”.Định nghĩa chung
nhất về bảo hiểm “Bảo hiểm là hoạt động thể hiện người bảo hiểm cam kết bồi
thường (theo quy luật thống kê) trong từng trường hợp xảy ra rủi ro thuộc phạm vi
bảo hiểm với điều kiện người tham gia bảo hiểm nộp một khoản phí cho chính anh
ta hoặc người thứ ba”[16, tr15]. Có rất nhiều loại bảo hiểm, thuộc nhiều lĩnh vực
khác nhau, trong đó BHYT là một loại bảo hiểm trong lĩnh vực y tế,nhằm bảo vệ và
phục hồi sức khỏe.
Mỗi quốc gia đều có chính sách về BHYT, theo tính chất và phạm vi mà
BHYT ở mỗi quốc gia có thể có tên gọi khác nhau là “bảo hiểm sức khỏe” (có thể
gồm cả phòng bệnh và chữa bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng hoặc cả ba nội
dung này) hay “bảo hiểm y tế” (thường chỉ gồm hoạt động chữa bệnh). Tuy nhiên

8


dù tên gọi như thế nào thì đều có ý nghĩa là nếu người được bảo hiểm gặp rủi ro về
sức khỏe thì sẽ được cơ quan BHYT chi trả bồi thường. Trên thực tế, có một bộ
phận BHYT mang tính chất của bảo hiểm xã hội, an sinh xã hội quốc gia và một bộ
phận cũng liên quan đến chăm sóc sức khỏe con người nhưng mang tính chất kinh

rủi ro về sức khỏe. Tính xã hội của BHYT cũng được thể hiện ở đối tượng tham gia
BHYT và vai trò của Nhà nước trong việc thực hiện chính sách BHYT. Đối tượng
tham gia BHYT bao gồm tất cả thành viên trong xã hội không phân biệt tuổi tác,
giới tính, tôn giáo, trình độ, thu nhập… Nhà nước không chỉ giữ vai trò là người tổ
chức, quản lý mà còn giữ vai trò bảo trợ thực hiện BHYT.Nhà nước dành một phần
trong ngân sách quốc gia để hỗ trợ cho các hoạt động y tế và trợ giúp cho các thành
viên yếu thế trong xã hội được tham gia BHYT.
Dưới góc độ kinh tế, BHYT là một phương pháp lập quỹ dự trữ bằng tiền do
những người có cùng khả năng gặp rủi ro về sức khỏe đóng góp và sự tài trợ của
Nhà nước tạo nên. BHYT là các quan hệ kinh tế gắn liền với việc huy động sự đóng
góp của những người tham gia BHYT, hợp nhất các nguồn lực để hình thành quỹ
chung nhằm đối phó với rủi ro sức khỏe của mỗi người tham gia và cộng đồng.Quá
trình thực hiện BHYT cũng là quá trình tổ chức và sử dụng quỹ chung này. Quỹ
chung được dùng để bảo đảm chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí KCB cho những
người tham gia khi họ gặp rủi ro về sức khỏe. Như vậy, dước góc kinh tế, có thể
thấy BHYT là sự bảo đảm về vật chất phục vụ nhu cầu y tế cho người tham gia và
gia đình họ khi có nguy cơ mất an toàn về kinh tế do bị rủi ro về sức khỏe thông qua
sử dụng nguồn quỹ huy động từ người tham gia và tài trợ của Nhà nước.Đó là sự
san sẻ rủi ro sức khỏe của các thành viên trong cộng đồng.
Dưới góc độ pháp lý, BHYT là sự cụ thể hóa quyền được chăm sóc về y tế của
con người thông qua các quy phạm pháp luật BHYT do nhà nước ban hành. Quyền
được chăm sóc sức khỏe là quyền thiêng liêng của con người được các tuyên ngôn
nhân quyền khẳng định và được pháp luật của các quốc gia thừa nhận. Việc tham
gia BHYT vừa là quyền lợi vừa là trách nhiệm của mỗi cá nhân trong xã hội vì mỗi
người khi tham gia BHYT nhằm có được sự bảo đảm tài chính khi gặp rủi ro về sức
khỏe cho mình nhưng đây cũng là sự chia sẻ với cộng đồng, vì lợi ích của cộng
đồng. Vì thế, đa số các nước đều ghi nhận trong Hiến pháp và cụ thể hóa quyền này
bằng việc xây dựng và tổ chức thực hiện hệ thống các quy định pháp luật về BHYT

10


11


phát từ việc rủi ro về sức khỏe có thể xảy ra với bất kỳ ai. Dù ở lứa tuổi nào và có
đặc điểm về giới tính, địa vị xã hộinhư thế nào thì nguy cơ bị ốm đau, tai nạn vẫn có
thể xảy ra. Cũng chính vì thế BHYT toàn dân luôn là mục tiêu hướng tới của mọi
quốc gia.Đây là đặc điểm cơ bản phân biệt BHYT với các chế độ bảo hiểm xã hội
và trợ giúp xã hội, cứu trợ xã hội. Bảo hiểm xã hội có đối tượng áp dụng là người
lao động và gia đình của họ còn trợ giúp xã hội có đối tượng áp dụng là các thành
viên trong xã hội khi lâm vào tình trạng thực sự khó khăn túng quẫn cần có sự giúp
đỡ về vật chất mới có thể vượt qua, ưu đãi xã hội có đối tượng áp dụng là những
người có công với cách mạng và thân nhân của họ.
Ba là, BHYT có mục đích bảo đảm về y tế, chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho
người dân khi bị ốm đau, bệnh tật thông qua các chi phí y tế. Trong khi bảo hiểm xã
hộibảo đảm về thu nhập thông qua khoản trợ cấp bằng tiền cho người lao động
khihọ bị gián đoạn hoặc thôi không tham gia lao động do nghỉ thai sản, ốm đau, già
yếu, tai nạn…thì BHYT không nhằm bù đắp về thu nhập cho người tham gia bảo
hiểm mà nhằm chăm sóc sức khỏe cho họ khi bị ốm đau, bệnh tật thông qua các chi
phí y tế. Khi người tham gia bảo hiểm bị ốm đau, cơ quan BHYT sẽ đảm bảo chi
phí KCB bao gồm các dịch vụ y tế như chẩn đoán, chữa bệnh, thuốc và giường nằm
tại bệnh viện. Quyền lợi của người tham gia BHYT được hưởng là dịch vụ y tế, phụ
thuộc vào mức độ ốm đau, bệnh tật gắn với quá trình khám và điều trị bệnh của họ.
Bốn là,mức hưởng BHYT không phụ thuộc vào thời gian đóng và số tiền mà
người tham gia bảo hiểm đã đóng mà phụ thuộc vào rủi ro bệnh tật và khả năng
cung ứng dịch vụ y tế. Khi tham gia BHYT mà gặp rủi ro về sức khỏe, người tham
gia BHYT được thăm khám, chữa trị cho đến khi hồi phục sức khỏe mà không phụ
thuộc vào số tiền đã đóng khi tham gia bảo hiểm hay mức lương, thời gian làm việc
của họ. Cơ quan BHYT sẽ thanh toán các chi phí y tế cho người tham gia khi họ bị
rủi ro về sức khỏe, tùy thuộc vào từng loại bệnh tật, khả năng hồi phục của từng

cần thiết trong khi đó, do ốm đau nên người tham gia bảo hiểm phải gián đoạn quá
trình học tập, làm việc, ảnh hưởng đến thu nhập của bản thân và gia đình. Thậm chí
có những trường hợp chi phí KCB của một cá nhân vượt quá khả năng dự trữ kinh
tế của họ, ảnh hưởng đến kinh tế của cả gia đình, người thân. Nếu tham gia BHYT,
họ được hỗ trợ một phần hoặc toàn bộ chi phí là rất cần thiết, giúp họ chống lại
nghèo đói và bệnh tật[16, tr.81].

13


Thứ hai, BHYT không chỉ giúp người tham gia BHYT đỡ khó khăn trong việc
thu xếp tài chính để KCB mà còn là chỗ dựa tinh thần giúp người tham gia yên tâm
làm việc, học tập; giúp họ giảm bớt nỗi lo, yên tâm tập trung cho việc khám, chữa
bệnh để có hiệu quả đáp ứng tốt hơn. Rủi ro sức khỏe không loại trừ một ai, bất cứ
ai trong xã hội đều có thể bị ốm đau, tai nạn và với tâm lý thông thường, con người
luôn có sự lo lắng cho tương lai, nếu gặp phải rủi ro về sức khỏe. Nhờ có sự tham
gia BHYT, nỗi lo ấy sẽ được giảm bớt đi. Khi con người gặp rủi ro về sức khỏe, họ
phải lo chi phí KCB, thậm chí có những người vừa khám bệnh, vừa điều trị vừa lo
kiếm tiền để trang trải cho những chi phí ấy do khoản dự phòng không đủ hoặc
không có. Nhờ có BHYT, người bệnh yên tâm phần nào, tập trung cho việc khám
chữa, điều trị bệnh, nhờ đó hiệu quả điều trị, bình phục sẽ tốt hơn, nhanh hơn.
* Đối với Nhà nước và cộng đồng
Thứ nhất, BHYT góp phần làm giảm gánh nặng cho ngân sách Nhà nước.
Chăm sóc sức khỏe cho người dân là một nội dung quan trọng của an sinh xã hội
mà chính phủ các nước phải quan tâm thực hiện. Các nước trên thế giới thường có
các khoản chi ngân sách cho hệ thống y tế, công tác chăm sóc sức khỏe người dân.
Tuy nhiên mỗi quốc gia có khả năng chi trả khác nhau, đặc biệt là ở các nước đang
phát triển thường là khoản chi ngân sách chưa đáp ứng được nhu cầu y tế, phát triển
của ngành y. Ở phần lớn các quốc gia, Chính phủ chỉ đầu tư khoảng 60% ngân sách
y tế [17, tr16]. Để khắc phục sự thiếu hụt của ngân sách thì cần huy động sự tham

BHYT là sự đóng góp chung của cộng đồng không vì mục đích lợi nhuận, để đối
phó với rủi ro về sức khỏe, do đó cần có sự thống nhất, dung hòa được nghĩa vụ và
quyền lợi của các thành viên tham gia để duy trì tồn tại lâu dài. Nhà nước phải có
chính sách về BHYT, tổ chức thực hiện BHYT trên cơ sở các quy định của pháp
luật, yêu cầu các bên tham gia quan hệ BHYT phải tuân thủ những nguyên tắc, quy
định để đảm bảo tính thống nhất, tuân thủ theo chính sách chung, đảm bảo đúng bản
chất, mục đích của BHYT. Có thể hiểu “pháp luật BHYT là hệ thống các quy tắc xử
sự chung do Nhà nước ban hành hoặc thừa nhận nhằm điều chỉnh các quan hệ kinh
tế, xã hội phát sinh trong quá trình tham gia BHYT nhằm đảm bảo an sinh xã hội”.
Pháp luật về BHYT là một bộ phận của pháp luật an sinh xã hội, nó điều chỉnh

15


các mối quan hệ xã hội đan xen lẫn nhau giữa người tham gia BHYT với Nhà nước
về nghĩa vụ tham gia BHYT, quan hệ giữa cơ quan BHYT và cơ sở khám, chữa
bệnh và quan hệ giữa người tham gia BHYT với cơ sở khám, chữa bệnh về việc
cung cấp dịch vụ KCB cho người tham gia BHYTtrong quá trình tham gia, thụ
hưởng BHYT. Các quan hệ xã hội phát sinh trong lĩnh vực BHYT là các mối quan
hệ kinh tế - xã hội phát sinh trong quá trình tham gia, thụ hưởng BHYT theo nguyên
tắc tương trợ cộng đồng, chia sẻ rủi ro liên quan đến các nội dung: đối tượng tham
gia BHYT, điều kiện và quyền lợi hưởng BHYT của người tham gia BHYT, tạo lập
và sử dụng quỹ BHYT, hệ thống quản lý và tổ chức thực hiện BHYT, các chế tài áp
dụng đối với những vi phạm pháp luật trong lĩnh vực BHYT, các phương thức giải
quyết tranh chấp phát sinh trong lĩnh vực BHYT.
1.2.2 Nguyên tắc của pháp luật bảo hiểm y tế
Bên cạnh những nguyên tắc của pháp luật nói chung là tính đồng bộ, thống
nhất, ổn định, minh bạch, pháp luật về BHYT còn có những nguyên tắc riêng, là các
tư tưởng chỉ đạo, yêu cầu đối với toàn bộ quá trình xây dựng và thực hiện pháp luật
về BHYT. Các nguyên tắc riêng của pháp luật về BHYT bao gồm:

của tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc. Những người có thu nhập
từ các khoản trợ cấp thì mức đóng dựa trên mức trợ cấp. Những người không có thu
nhập hoặc thu nhập thấp được Nhà nước hỗ trợ. Nguyên tắc này đảm bảo tạo điều
kiện cho mọi người đều được tham gia BHYT nhưng có sự công bằng giữa những
người đi làm với những người không đi làm, giữa người có thu nhập với người
không có thu nhập.
Mức hưởng BHYT được xác định trên hai cơ sở là mức độ bệnh tật của người
tham gia có tính đến khả năng bảo đảm của quỹ BHYT. Mức hưởng BHYT được
xác định căn cứ mức độ bệnh tật, được khám và điều trị cho đến khi khỏi bệnh mà
không phụ thuộc vào mức phí họ đã đóng vào quỹ BHYT. Người bị bệnh nặng hoặc
bệnh hiểm nghèo, điều trị lâu dài thì được hưởng chi phí y tế cao hơn người bị bệnh
tật nhẹ, khám chữa chỉ một lần hoặc điều trị trong thời gian ngắn hơn. Tuy nhiên, để
bảo đảm an toàn cho quỹ BHYT thì mức hưởng BHYT được giới hạn trong phạm vi
pháp luật quy định tùy thuộc loại bệnh, yêu cầu về kỹ thuật, vật tư y tế điều trị.

17