BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ TÂN LỘC

KÕT QU¶ §IÒU TRÞ TóI PH×NH HÖ §éNG
M¹CH C¶NH
TRONG Vì B»NG PHÉU THUËT ÝT X¢M LÊN
Chuyên ngành: Ngoại Khoa
Mã số: 60720123

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Nguyễn Thế Hào

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
PGS.TS. Nguyễn Thế Hào - Trưởng khoa Phẫu Thuật Thần Kinh - Bệnh
viện Bạch Mai, người thầy đã truyền đạt cho tôi nhiều kiến thức quý báu
không những về chuyên môn mà cả những kinh nghiệm sống trong xã hội.
Đồng thời tôi xin trân trọng cảm ơn tới:
-

Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Bộ môn Ngoại, phòng đào tạo sau đại học và thư

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Vũ Tân Lộc học viên lớp cao học 26 Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:
1.

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy PGS.TS. Nguyễn Thế Hào.

2.

Các kết quả, số liệu thu thập được trong luận văn là trung thực và
chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu
nào khác.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 5 tháng 8 năm 2019
Người viết cam đoan

Vũ Tân Lộc


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ALNS:

Áp lực nội sọ

BN:

Bệnh nhân


Giải phẫu bệnh lý

MSCTA:

Chụp cắt lớpvi tính đa dãy

PT:

Phẫu thuật

PTTK:

Phẫu thuật thần kinh

TK:

Thần kinh


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH


DANH MỤC BIỂU ĐỒ




Đường mổ này có ưu điểm hơn so với đường mổ truyền thống là: làm giảm
sang chấn não, thẩm mỹ hơn, giảm thời gian phẫu thuật và phục hồi sau mổ,
là phẫu thuật mới và là xu hướng của PTTK thế giới. Phẫu thuật ít xâm lấn
trong điều trị túi phình hệ ĐM cảnh trong đó là: phẫu thuật ít xâm lấn vùng
thái dương (đường mổ mini pterional): áp dụng cho túi phình ở ngã ba ĐM
cảnh trong, ĐM não giữa, ĐM thông sau; phẫu thuật ít xâm lấn trên cung
mày: áp dụng cho túi phình ĐM thông trước và phẫu thuật ít xâm lấn trán sát
đường giữa: áp dụng cho các túi phình ĐM não trước, ĐM quanh thể trai.
Quan điểm về phẫu thuật ít xâm lấn là sử dụng đường mổ có kích thước
tối thiểu đảm bảo phẫu thuật viên có thể quan sát được trường mổ tốt nhất để
xử lý các thương tổn nhưng không làm tổn thương mô lành xung quanh.
Tuy nhiên, hiệu quả của phẫu thuật ít xâm lấn còn phụ thuộc rất nhiều
yếu tố như: sự hiểu biết về các kỹ thuật xử lý mạch máu não, sự chính xác
trong chẩn đoán, chọn lựa bệnh nhân, chỉ định cũng như đánh giá các biến
chứng có thể xảy ra trong quá trình phẫu thuật. Chỉ định lại hạn chế đối với
các trường hợp lâm sàng bệnh nhân quá nặng, túi phình khổng lồ ... Hơn nữa,
phẫu thuật viên phải được huấn luyện kỹ, có nhiều kinh nghiệm và thao tác
nhuần nhuyễn. Do đó, phẫu thuật ít xâm lấn trong điều trị túi phình hệ ĐM
cảnh trong vỡ vẫn còn ít cơ sở thực hiện, với mong muốn góp phần điều trị có
hiệu quả bệnh lý này, chúng tôi tiến hành đề tài: “Kết quả điều trị túi phình hệ
động mạch cảnh trong vỡ bằng phẫu thuật ít xâm lấn” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh túi phình hệ ĐM
cảnh trong vỡ tại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 6-2018 đến tháng 6
2.

năm 2019.
Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ít xâm lấn đối với túi phình hệ
ĐM cảnh trong vỡ tại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 6-2018 đến
tháng 6 năm 2019.

ĐMN phụ thuộc vào mức độ chảy máu dưới nhện chứ không phụ thuộc vào
các ưu điểm của đường mở sọ ít xâm lấn [15].
Năm 2003, Reisch và Perneczky báo cáo kinh nghiệm 10 năm sử dụng


11

đường mở sọ ít xâm lấn trên ổ mắt trong phẫu thuật phình ĐMN và các tổn
thương khác ở nền sọ, kích thước nắp sọ trung bình mà các tác giả thực hiện
là: 2,5x1,5cm [16].
Năm 2008, Springer Wien xuất bản cuốn (Keyhole Approach in
Neurosurgery) của Perneczky và cs đã mô tả chi tiết về các đường mở sọ ít
xâm lấn bao gồm: chỉ định, các thuận lợi, khó khăn và từng bước tiến hành.
Từ đó, nhiều trung tâm PTTK trên thế giới đã áp dụng đường mổ này trong
các phẫu thuật nền sọ, đặc biệt trong phình ĐMN [14].
Trong nước
Phẫu thuật phình ĐMN được thực hiện đầu tiên năm 1962 bởi Nguyễn
Thường Xuân và cs [17]. Năm 1999, Phạm Hòa Bình và cs đã báo cáo những
nhận xét bước đầu trong điều trị phẫu thuật phình ĐMN tại bệnh viện 108 (7
trường hợp) [18].
Võ Văn Nho, Nguyễn Phong báo cáo kết quả điều trị vi phẫu 41 trường hợp
túi phình ĐMN bằng clip Sugita vào năm 2001 và có kết quả rất khả quan.
Năm 2006, Nguyễn Thế Hào bảo vệ thành công luận án tiến sỹ đầu tiên
ở Việt Nam về điều trị CMDMN do vỡ túi phình hệ ĐM cảnh trong [3]. Năm
2009, Nguyễn Thế Hào báo cáo 319 trường hợp phẫu thuật túi phình ĐMN tại
bệnh viện Việt Đức [19]. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, Nguyễn Minh Anh báo
cáo182 trường hợp phình ĐMN được điều trị phẫu thuật [20]. Năm 2010,
Nguyễn Sơn “Nghiên cứu lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và điều trị vi phẫu
thuật kẹp cổ túi phình ĐMN trên lều đã vỡ” [21]. Năm 2014, Vũ Minh Hải
“Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật túi phình ĐMN vỡ” [22].

13

túi phình bị mỏm yên trước che khuất, là một khó khăn lớn khi phẫu thuật.
- ĐM thông sau: chạy ra sau, ở trên dây thần kinh III, nối với ĐM não
sau cùng bên, tạo thành cạnh bên của đa giác Willis. ĐM thông sau liên quan
chặt chẽ với dây III, nên các túi phình của ĐM thông sau có thể làm tổn
thương dây III (biểu hiện giãn đồng tử và sụp mi mắt) [27].
- ĐM mạc trước: chạy ra sau, dưới dải thị giác, trên ĐM thông sau, tận
hết ở đám rối mạch mạc. Túi phình ở vị trí này ít gặp [3],[19].
- ĐM cảnh trong chia hai nhánh tận là: não trước và não giữa, ở đầu
trong khe Sylvius. Túi phình ở vị trí này gọi là túi phình ngã ba ĐM cảnh trong.
- ĐM não giữa: là nhánh lớn nhất trong hai nhánh tận của ĐM cảnh
trong, chạy ra ngoài theo khe Sylvius, rồi quay ngược ra sau, lên trên tới bề
mặt thùy đảo, sau đó chạy tới võ não. Túi phình ĐM não giữa thường ở vị trí
ngã ba của ĐM này, có tới 96% trong nghiên cứu của Horiuchi và cs [28], khi
vỡ máu tập trung chủ yếu ở khe Sylvius cùng bên.
- ĐM não trước: chạy ra trước vào trong, ở trên dây II hoặc giao thoa
thị giác, tới khe liên bán cầu trước, nối với ĐM não trước bên đối diện qua
ĐM thông trước, tạo nên cạnh trước của đa giác Willis, rồi chạy vòng lên trên
bề mặt thể trai, chia hai nhánh là: ĐM quanh thể trai và ĐM viền trai. Vị trí
túi phình thường gặp nhất là ở ĐM thông trước [3],[7].
1.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh túi phình ĐMN.
1.3.1. Phân bố túi phình ĐMN.
95-97% túi phình gắn vào thân các ĐMN ở nền sọ, xung quanh đa giác
Willis, chỉ 3-5% túi phình nằm trên các nhánh ĐMN nhỏ, ở xa đa giác này.
Túi phình hệ ĐM cảnh trong chiếm 90-97% tổng số túi phình trong sọ. 3 10% túi phình thuộc hệ ĐM sống nền [3],[29],[30].
Túi phình hệ ĐM cảnh trong thường ở vị trí ngã ba hoặc chỗ uốn cong


14

thoi, đặc điểm của loại phình ĐMN này là:
không có cổ, thường gặp hệ ĐM xuyên đi ra từ
chỗ phình nên việc điều trị bằng phẫu thuật rất
khó khăn. Hơn nữa, đây là loại phình ĐMN rất ít
gặp. Vì vậy, nghiên cứu này chỉ tập trung giải
quyết những phình ĐMN hình túi.
Theo Bryce Weir và Castel J.P thì túi phình có 3 loại kích thước túi
phình nhỏ (<10mm), vừa (10- 25mm) và túi phình khổng lồ (> 25mm) [32].


16

1.3.3. Số lượng túi phình.
Nhiều túi phình ĐMN: là có từ hai túi phình trở lên, chiếm 0,9- 33,5%.
Theo Nehls thấy nhiều túi phình thường xảy ra ở nữ, ít gặp ở trẻ em và 72%
BN trên 50 tuổi. Vấn đề đặt ra là: túi phình ĐMN nào vỡ và cần can thiệp
phẫu thuật bên nào trước. Theo Heiskanen thì can thiệp phẫu thuật bằng hai
thì: thì một kẹp cổ túi phình bên vỡ, sau 2-3 tháng khi BN ổn định thì tiến
hành mổ kẹp cổ túi phình chưa vỡ, còn theo tác giả Nguyến Thế Hào thì nhận
thấy can thiệp một thì tất cả các túi phình cùng bên bán cầu cho kết quả rất
khả quan với đường mổ trán - thái dương - nền [3].
1.3.4. Túi phình ĐMN phối hợp với bệnh lý mạch máu não khác.
Thường phối hợp với khối thông động - tĩnh mạch não, thể này chiếm
2,7- 23%. Sự phối hợp này là nguy hiểm do làm tăng nguy cơ chảy máu và
nguyên nhân chảy máu thường do vỡ túi phình ĐMN [35].
1.4. Nguyên nhân bệnh sinh của phình ĐMN.
Có hai yếu tố chính hình thành túi phình ĐMN đó là:
Tính yếu của thành ĐMN: là hậu quả của sự gián đoạn lớp áo giữa của
thành ĐMN (tổn thương này tăng lên theo tuổi và thường thấy ở ngã ba các
ĐMN). Những rối loạn di truyền tổ chức liên kết làm giảm tỉ lệ các sợi

chỉ có tính chất tạm thời, do sợi huyết tạo lên một thành mới cho túi phình và


18

cũng đồng thời làm túi phình ĐMN to lên. Trên lớp sợi huyết đó sẽ hình thành
lên lớp mạch tân sinh. Khi lớp mạch tân sinh này chảy máu, bệnh nhân sẽ có
triệu chứng nhức đầu. Mặc khác thành túi phình ĐMN được cấu tạo bởi sợi
huyết đó sẽ yếu có thể vỡ thêm một lần nữa, gây các biến chứng tại sọ và biến
chứng toàn thân.
1.5.1. Những biến chứng trong sọ.
1.5.1.1. Tăng áp lực nội sọ.
Chảy máu do vỡ túi phình ĐMN gây nên tăng ALNS. Khi máu chảy ít,
ALNS chỉ tăng nhẹ và thoảng qua, rồi nhanh chóng trở lại giới hạn bình
thường do được bù trừ bởi những cơ chế tự điều hoà của não. Trường hợp
máu chảy nhiều, ALNS tăng đáng kể, vượt quá những cơ chế bù trừ sinh lý
gây ra hiện tượng tăng ALNS nặng [2],[6].
1.5.1.2. Giảm áp lực tưới máu não.
Giảm áp lực tưới máu não sau vỡ túi phình ĐMN liên quan đến hiện
tượng co thắt mạch máu não sớm do rối loạn vận mạch, muộn hơn là do hậu
quả của tăng ALNS. Mặc khác, còn do ảnh hưởng trực tiếp của máu trong
khoang dưới nhện. Hiện tượng tăng ALNS và giảm áp lực tưới máu não trong
một chừng mực nào đó đã có tác dụng góp phần làm ngừng chảy máu ở chỗ
vỡ túi phình [3],[22].
1.5.1.3. Chảy máu tái phát.
Hiện tượng cầm máu ban đầu chỉ có tính chất tạm thời, BN luôn bị đe
dọa bởi nguy cơ chảy máu tái phát. Chảy máu tái phát xảy ra chủ yếu do sự
chênh lệch áp lực xuyên thành túi phình, giữa áp lực trong lòng túi phình (đó
là huyết áp ĐM trung bình) và áp lực ngoài thành túi phình (là ALNS). Những
yếu tố làm thay đổi áp lực xuyên thành đều có thể dẫn đến vỡ lại túi phình

nhịp, thậm chí tổn thương cơ tim do thiếu máu hoặc nhồi máu (hiện tượng cơ
tim choáng váng), do tim bị ảnh hưởng thông qua cơ chế tác dụng từ vùng
dưới đồi. Các bất thường này là do tăng quá mức cathecholamin trong máu.
Rối loạn nhịp tim thường gặp nhất ở 2 ngày đầu sau chảy máu.


20

1.5.2.2. Biến chứng hô hấp.
Như là phù phổi cấp, viêm phổi và tắc mạch phổi. Trong đó, phù phổi
cấp là biến chứng thường gặp, là hậu quả của tăng áp lực thuỷ tĩnh và tăng
tính thấm của hệ thống mao mạch phổi, do cơ chế thần kinh hoặc do suy giảm
chức năng thất trái. Viêm phổi thường là do trào ngược và tắc mạch phổi do
huyết khối, thường gặp ở những BN hôn mê, nằm lâu
1.5.2.3. Rối loạn cân bằng nước- điện giải.
Giảm natri máu: natri máu dưới 135mEq/l, đây là một trong những
nguyên nhân gây thiếu máu não. Biến chứng này thường xuất hiện vài ngày
sau vỡ túi phình ĐMN, sau co thắt mạch não, ở những BN nặng. Giảm natri
ban đầu được coi là hậu quả của hội chứng tăng bài tiết hormon chống bài
niệu (Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion - SIADH),
do máu ở bể đáy trên yên và trong não thất kích thích trục dưới đồi- tuyến
yên. Những nghiên cứu gần đây cho rằng, nguyên nhân chủ yếu của giảm
natri máu là do hội chứng mất muối do não, do sự bài tiết quá mức yếu tố
natri niệu (atrial natriuretic peptide - ANP) từ tâm nhĩ của tim.
Giảm kali máu: rất hiếm gặp, có thể thấy trong trường hợp tổn thương
vùng dưới đồi sau chảy máu, làm tăng bài tiết corticoide của tuyến yên. Nguy
cơ của giảm kali máu có thể làm nặng thêm tổn thương cơ tim.
Giảm khối lượng tuần hoàn: rất thường gặp, có thể tới 50% các
trường hợp vỡ túi phình ĐMN, làm giảm lưu lượng dòng máu não và thiếu
máu não. Nguyên nhân chủ yếu là do giảm natri máu, sốt, nôn, hạn chế truyền

và tiếng động, dấu hiệu vạch màng não dương tính…[3],[32],[35].
Suy giảm tri giác phụ thuộc vào mức độ chảy máu và mức độ tổn thương
não, BN trong tình trạng lơ mơ, lú lẫn hoặc hôn mê.
Liệt dây thần kinh sọ ít gặp như: liệt dây IV một hoặc hai bên (lác trong,
nhìn đôi) có thể do tăng ALNS. Liệt dây III (sụp mi, đồng tử giãn, lác ngoài,


22

mất khả năng điều tiết) do túi phình ĐM thông sau. Liệt dây II (mất hoặc
giảm thị lực) do túi phình ĐM mắt.
Động kinh toàn thể đột ngột có thể xảy ra do tăng ALNS đột ngột lúc túi
phình vỡ chiếm 5 - 7,6 % [3].
1.6.2. Thể phối hợp CMDMN và khối máu tụ nội sọ.
Thể phối hợp CMDMN và khối máu tụ trong sọ khác biệt với thể
CMDMN đơn thuần cả về lâm sàng, điều trị và tiên lượng. Có từ 10- 30% túi
phình ĐMN vỡ gây khối máu tụ trong não. Vỡ túi phình ĐMN giữa là nguyên
nhân của 40-50% khối máu tụ trong não. Máu tụ dưới màng cứng ít gặp 0,58%. Khối máu tụ làm nặng thêm tổn thương não và làm tăng ALNS.
1.6.3. Thể có biến chứng phối hợp.
Chảy máu tái phát: 4,1% gặp trong 24 giờ đầu, 20% trong hai tuần đầu,
30% trong tháng đầu, 50% trong 6 tháng đầu và có tiên lượng xấu, tỉ lệ tử
vong cao lên tới 60- 80% [38].
Giãn não thất cấp tính: biểu hiện ở sự suy giảm tri giác. BN trong tình
trạng lơ mơ, nặng hơn là hôn mê, đồng tử thường co nhỏ. Chẩn đoán xác định
dựa trên chụp CLVT với chỉ số “hai nhân đuôi” vượt quá giới hạn bình thường.
Giãn não thất cấp tính thường thấy khi có chảy máu não thất và CMDMN nhiều,
hay vỡ túi phình ĐM thông trước. Tuy nhiên, chỉ 30 - 40% giãn não thất trên
chụp CLVT có biểu hiện lâm sàng [32],[35].
Giãn não thất mạn tính: lâm sàng với tam chứng cổ điển (rối loạn thần
kinh cấp cao, rối loạn bước đi và rối loạn cơ tròn), dễ nhầm với di chứng của

điểm riêng biệt, nhận thấy 50-80% các trường hợp: liệt nửa người, thất ngôn
(nếu chảy máu bán cầu ưu thế), khuyết thị trường, động kinh, liệt mặt.
Thường có phối hợp khối máu tụ trong não 39- 55% [27].
Túi phình ĐM thông trước: chiếm 30 - 35%, khi vỡ có thể thấy liệt nhẹ
hai chân kéo dài trong một vài phút đến một vài giờ, đái nhạt do tổn thương


24

vùng dưới đồi, rối loan trí nhớ, hay quên. Có khối máu tụ ở nền trán chiếm tỉ
lệ cao (20-65%) và chảy máu não thất (53-79%) [27].
1.6.5. Tiên lượng trên lâm sàng.
Tình trạng lâm sàng của BN vào viện là một trong những yếu tố tiên
lượng mức độ nặng của bệnh. Có 2 hệ thống phân loại thường được sử dụng
là: bảng phân độ lâm sàng Hunt và Hess đề xuất năm 1968 hoặc bảng phân độ
của hội PTTK thế giới (World Federation of Neurologic Surgeons).
Bảng 1.1: Phân độ của Hunt và Hess.
Độ
I
II

Biểu hiện lâm sàng
Không có triệu chứng, hoặc chỉ đau đầu và cứng gáy nhẹ
Đau đầu nhiều, hội chứng màng não rõ, không có dấu hiệu

III
IV
V

thần kinh khu trú, trừ liệt các dây thần kinh sọ

yên, bể quanh thân não), khe Sylvius, khe liên bán cầu, lều tiểu não và thậm


25

chí ở các rãnh cuộn não. Bên cạnh đó, chụp CLVT còn chỉ ra khối máu tụ
trong não, chảy máu não thất, phù não, ổ thiếu máu não cục bộ, đóng vôi
thành túi phình và gợi ý vị trí vỡ phình mạch. Fisher chia CMDMN ra làm 4
mức độ như sau:
Bảng 1.3: Phân độ CMDMN theo Fisher.
Độ
I
II
III
IV

Mô tả hình ảnh
Không thấy chảy máu dưới nhện
Chảy máu dưới nhện có độ dày < 1mm
Chảy máu dưới nhện có độ dày > 1mm
Chảy máu nhiều, lan tỏa, máu tràn vào trong não hoặc não thất

1.7.2. Chụp CLVT đa dãy dựng hình ĐMN.
Sự ra đời của máy chụp CLVT đa dãy (MSCTA: Multislide computer
tomographic angiography) với độ phân giải cao, các lớp cắt mỏng 1mm, có
tiêm thuốc cản quang và tái tạo ĐM não theo không gian ba chiều. Do đó, có
thể nhận biết được các túi phình ĐMN có kích thước dưới 2,2 mm. MSCTA
dễ dàng thực hiện trong cấp cứu, ngoài ra còn cho phép xác định vôi hóa,
huyết khối trong túi phình giúp cho định hướng trước mổ tốt hơn.
Masumoto M. và cs nghiên cứu 243 trường hợp chụp MSCTA trước mổ,