BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN QUANG ÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH Ở BỆNH NHÂN NHỒI
MÁU NÃO ĐƯỢC TÁI THÔNG TRONG 6 GIỜ ĐẦU

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN QUANG ÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH Ở BỆNH NHÂN NHỒI
MÁU NÃO ĐƯỢC TÁI THÔNG TRONG 6 GIỜ ĐẦU

CHUYÊN NGÀNH: KHOA HỌC THẦN KINH
Mã số: 9720159

Danh mục biểu đồ............................................................................................ xiii
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................ 3
1.1. Khái niệm và phân loại đột quỵ nhồi máu não ........................................ 3
1.1.1. Khái niệm .............................................................................................. 3
1.1.2. Phân loại đột quỵ nhồi máu não............................................................ 3
1.2. Sự cung cấp máu não .................................................................................. 6
1.2.1. Não được tưới máu bởi 2 hệ động mạch ............................................... 6
1.2.2. Lưu lượng máu não ............................................................................... 7
1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến lưu lượng máu não ..................................... 7
1.2.4. Các vòng nối thông của động mạch não ............................................... 8
1.2.5. Các mức nối thông của động mạch não ................................................ 9
1.3. Cơ chế gây thiếu máu não và diễn biến theo thời gian .......................... 10
1.3.1. Dòng máu và chuyển hóa bình thường ............................................... 10
1.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng sống sót của mô não ................. 11
1.3.3. Vùng tranh tối tranh sáng (Penumbra) ................................................ 14
1.3.4. Diễn biến theo thời gian đột quỵ nhồi máu não .................................. 15
1.4. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não........................... 18
1.4.1. Huyết khối động mạch não ................................................................. 18


iii
1.4.2. Các hội chứng động mạch não ............................................................ 21
1.4.3. Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não ổ khuyết ........................................ 23
1.5. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não ở bệnh nhân đột quỵ nhồi
máu não trong 6 giờ đầu ............................................................................ 25
1.5.1. Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang .............................. 25
1.5.2. Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang (CTA) ......................... 28
1.5.3. Chụp cắt lớp vi tính tưới máu não ...................................................... 30
1.6. Các biện pháp can thiệp tái thông ở bệnh nhân nhồi máu não ............ 32
1.6.1. Điều trị tiêu huyết khối ....................................................................... 32

3.2. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính đột quỵ nhồi máu
não cấp trong 6 giờ đầu ............................................................................. 58
3.2.1. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân khi nhập viện ........... 58
3.2.2. Đặc điểm huyết học, sinh hóa, siêu âm, điện tim bệnh nhân nhập
viện ............................................................................................................... 61
3.2.3. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính khi bệnh nhân nhập viện .................. 64
3.3. Mối liên quan giữa hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não với đặc điểm lâm
sàng của bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp trong 6 giờ đầu .............. 71
3.3.1. Mối liên quan với thời gian khởi phát ................................................... 71
3.3.2. Mối liên quan với giảm tỷ trọng nhu mô não ........................................ 73
3.3.3. Mối liên quan với điểm ASPECT ......................................................... 74
3.3.4. Mối liên quan với mức độ tuần hoàn bàng hệ ....................................... 77
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................................ 81
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................... 81
4.1.1. Đặc điểm tuổi, nhóm tuổi ..................................................................... 81
4.1.2. Đặc điểm giới ....................................................................................... 83
4.1.3. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ thay đổi được.......................................... 84
4.1.4. Đặc điểm các mốc thời gian................................................................. 88


v
4.2. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não ở bệnh nhân
nhồi máu não cấp trong 6 giờ đầu .............................................................. 90
4.2.1. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân nhập viện ..................... 90
4.2.2. Đặc điểm huyết học, sinh hóa, siêu âm, điện tim bệnh nhân nhập viện ......... 97
4.2.3. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính khi bệnh nhân nhập viện ................ 100
4.3.1. Mối liên quan với thời gian khởi phát ................................................. 110
4.3.2. Mối liên quan với giảm tỷ trọng nhu mô não ...................................... 111
4.3.3. Mối liên quan với điểm ASPECT ....................................................... 112
4.3.4. Mối liên quan với mức độ tuần hoàn bàng hệ ..................................... 115

Cerebral blood flow: Lưu lượng máu não

CBV

Cerebral blood volume: Thể tích máu não

CBF

Cerebral blood flow: Lưu lượng máu não

CLVT
CTA

Cắt lớp vi tính
Computed Tomography Angiography: Cắt lớp vi tính mạch
máu

CMN
CS
DCCH
DSA

Chảy máu não
Cộng sự
Dụng cụ cơ học
Digital subtraction angiography: Chụp mạch số hóa xóa
nền

ĐM



MTT

Mean transit time: Thời gian di chuyển trung bình

MRI

Magnetic Resonance Imaging: Chụp cộng hưởng từ

mRS

Modified Rankin Scale: Thang điểm tàn tật Rankin cải biên

N
NC
NIHSS

Số bệnh nhân
Nghiên cứu
The National Institutes of Health Stroke Scale: Thang điểm
đột quỵ não của viện y tế quốc gia

NMN

Nhồi máu não

NCCT

Non-contrast computed tomography: chụp cắt lớp vi tính
không cản quang

TIA

Transient ischemic attack: cơn thiếu máu thoáng qua


viii

Viết tắt
TWQĐ 108

Viết đầy đủ
Trung ương Quân đội 108

SVD

Small vessel disease: Bệnh mạch máu não nhỏ

LACI

Lacunar infarction: NMN ổ khuyết

RL

Rối loạn

RLCH

Rối loạn chuyển hóa

WHO


Mức độ tuần bàng hệ trên hình ảnh CLVT mạch máu não ................ 51

3.1.

Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu ....................................... 56

3.2.

Đặc điểm bệnh nhân có liên quan đến các yếu tố nguy cơ ................ 57

3.3.

Thời gian khởi phát đến lúc nhập viện ............................................... 58

3.4.

Dấu hiệu lâm sàng khi nhập viện ....................................................... 58

3.5.

Điểm Glasgow khi nhập viện ............................................................. 59

3.6.

Phân loại sức cơ khi nhập viện ........................................................... 60

3.7.

Điểm NIHSS khi nhập viện ................................................................ 60

3.15.

Đặc điểm vị trí tổn thương động mạch ............................................... 65

3.16.

Điểm ASPECT cho vùng cấp máu của động mạch não giữa ............. 66

3.17.

Mức độ tuần hoàn bàng hệ của hệ tuần hoàn não trước ..................... 67


x
Bảng

Tên bảng

3.18.

Mức độ tuần hoàn bàng hệ của hệ tuần hoàn não trước ở những

Trang

bệnh nhân NMN được tái thông trong 6 giờ đầu ............................... 68
3.19.

Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính của BN NMN cấp
do thiếu máu vùng chi phối của hệ tuần hoàn não trước ................... 69



Mối liên quan giữa sức cơ tay, chân với điểm ASPECT ................... 76

3.27.

Mối liên quan giữa NIHSS và điểm tuần hoàng bàng hệ ................... 77

3.28.

Mối liên quan giữa điểm Glasgow với mức độ tuần hoàn bàng hệ.... 77

3.29.

Mối liên quan giữa sức cơ tay, chân và tuần hoàn bàng hệ ............... 78

3.30.

Mối liên quan giữa tiền sử đột quỵ, tiền sử tăng huyết áp, tiền sử
đái tháo đường với mức độ tuần hoàn bàng hệ của hệ tuần hoàn
não trước ............................................................................................ 79

3.31.

Mối liên quan giữa điện tim và siêu âm Doppler tim khi nhập
viện với mức độ tuần hoàn bàng hệ của hệ tuần hoàn trước ............. 80

3.32.

Mối liên quan giữa thời gian khởi phát với mức độ tuần hoàn
bàng hệ của hệ tuần hoàn trước ......................................................... 80


1.6.

Dấu hiệu của đột quỵ sớm trên phim CT không cản quang. .............. 26

1.7.

Cách tính điểm ASPECT trên NCCT ................................................. 27

1.8.

Sơ đồ vùng tưới máu trên phim CT. ................................................... 31

2.1.

Máy chụp CLVT của hãng Phillips tại Bệnh viện TWQĐ 108 .......... 44

2.2.

Hình ảnh minh họa phim CLVT sọ não .............................................. 45

2.3.

Hình ảnh minh họa phim CLVT mạch máu não................................. 45

2.4.

Hình ảnh minh họa các dấu hiệu sớm trên CLVT sọ não ................... 48

2.5.

Minh họa dấu hiệu tăng tỷ trọng động mạch não giữa ..................... 103

4.4.

Hình ảnh minh họa vị trí tắc mạch .................................................... 104

4.5.

Hình minh họa tuần hoàn bàng hệ tốt ............................................... 107

4.6.

Hình minh họa tuần hoàn bàng hệ trung bình................................... 108

4.7.

Hình minh họa vị trí tắc mạch tuần hoàn bàng hệ nghèo nàn .......... 109


xii
DANH MỤC BIỂU ĐỔ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1. Phân bố giới của đối tượng nghiên cứu ................................................... 57



2
`

quan trong giảm tỷ lệ tử vong và tàn tật cho các bệnh nhân đột quỵ nhồi máu
não cấp.
Các bệnh nhân nhồi máu não được tái thông trong 6 giờ đầu có các yếu
tố nguy cơ (tuổi, huyết áp, tiền sử tim mạch), các đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng, hình ảnh não, tuần hoàn bàng hệ ra sao? Mối liên quan giữa các yếu tố
này thế nào? Trong thực tế ở các tuyến bệnh viện tại Việt Nam, khi cấp cứu đột
quỵ, trong các giờ đầu, các kíp cấp cứu thường chú trọng tập trung vào các kỹ
thuật để tái thông mạch hoặc đảm bảo các chỉ số sinh tồn mà chưa chú trọng
đầy đủ đến các yếu tố trên vì vậy kết quả điều trị còn hạn chế và khác nhau.
Để đánh giá toàn diện các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính não của bệnh nhân nhồi máu não được tái thông
trong 6 giờ đầu, nhằm nâng cao hiệu quả điều trị tại các tuyến bệnh viện có thu
dung và điều trị đột quỵ, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính ở bệnh nhân
NMN được tái thông trong 6 giờ đầu" nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính ở
bệnh nhân nhồi máu não được tái thông trong 6 giờ đầu.
2. Phân tích mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với hình ảnh nhồi
máu não được tái thông trong 6 giờ đầu trên phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy.


3
`

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU


+ Nhồi máu hệ tuần hoàn não sau (posterior circulation infarcts POCI): Lâm sàng là hội chứng giao bên với tổn thương thần kinh sọ não cùng
bên tổn thương và liệt vận động nửa người bên đối diện, hoặc các triệu chứng
của rối loạn vận nhãn, rối loạn chức năng tiểu não kết hợp tổn thương khuyết
thị trường đồng danh cùng bên tổn thương. Đặc điểm tổn thương: nhồi máu
thân não kích thước lớn cả vùng tủy (thân não, thùy nhộng tiểu não) và vùng
vỏ não (tiểu não, thùy chẩm, một phần thùy thái dương).
Ưu điểm của phân loại theo Oxfordshire: Nhanh, không cần các
phương tiện chẩn đoán hiện đại ngoại trừ máy CLVT, tuy nhiên không nêu
lên được nguyên nhân và cơ chế gây đột quỵ vì vậy không xác định được
đúng đắn việc điều trị dự phòng.
* Phân loại theo nghiên cứu Organon trong điều trị đột quỵ NMN cấp
(TOAST - Trial of Organon in Acute Stroke Treatment) [6].
+ Vữa xơ và hẹp mạch máu lớn (large atherosclerosis artery - LAA).
+ Nhồi máu có nguyên nhân chắc chắn từ bệnh lý vữa xơ mạch máu
lớn: Lâm sàng biểu hiện liệt nửa người với liệt vận động và rối loạn cảm giác,
bán manh đồng danh, mất nhận thức không gian, CLVT sọ não có hình ảnh
tổn thương NMN. Siêu âm Doppler có tổn thương hẹp > 95% ĐM cảnh trong,
chụp động mạch có hẹp 80% động mạch (ĐM) não giữa với hình ảnh tắc các
nhánh động mạch. Điện tim nhịp xoang, siêu âm tim không có bệnh lý van
tim.
+ NMN có nguyên nhân nhiều từ bệnh lý vữa xơ mạch máu lớn: Lâm
sàng liệt vận động và rối loạn cảm giác nửa người có thể kết hợp triệu chứng
vỏ não như mất nhận thức nửa thân, bán manh đồng danh. CLVT có hình ảnh


5
`

tổn thương NMN, siêu âm Doppler có hẹp > 60% ĐM não giữa, chụp động
mạch não hẹp < 50% ĐM não giữa và biểu hiện tắc nhánh của động mạch.

Ý nghĩa của phân loại theo TOAST: Là xác định đúng nguyên nhân gây
đột quỵ thiếu máu từ đó tìm ra biện pháp điều trị dự phòng phù hợp. Tuy
nhiên cần phải có các phương pháp thăm dò hình ảnh học hiện đại để thăm dò
toàn bộ hệ động mạch nuôi não.
1.2. Sự cung cấp máu não
1.2.1. Não được tưới máu bởi 2 hệ động mạch
1.2.1.1. Hệ động mạch cảnh trong
- Cấp máu cho 2/3 trước của bán cầu, có một ngành bên quan trọng là ĐM
mắt và bốn ngành tận: ĐM não trước, ĐM não giữa, ĐM thông sau, ĐM mạc
mạch trước.
- Mỗi ĐM có 2 ngành: Ngành nông cấp máu cho vỏ não, ngành sâu cho các
phần sâu của não:
+ Ngành nông và sâu độc lập với nhau, không có mạch nối, tạo vùng
tới hạn (khu vực NMN dễ lan rộng)
+ Ngành sâu: Các nhánh không thông với nhau, có cấu trúc tận cùng và
chịu áp lực cao hơn, khi tổn thương sẽ gây chảy máu não hoặc tắc mạch gây
NMN [7].
1.2.1.2. Hệ động mạch đốt sống - thân nền
Cấp máu cho thân não, tiểu não, 1/3 sau của bán cầu đại não, có hai
ngành tận là 2 ĐM não sau cấp máu cho thùy chẩm và đồi thị.


7
`

Hình 1.1: Các động mạch cấp máu cho não
Nguồn: Nguyễn Bá Thắng (2011) [7]

1.2.2. Lưu lượng máu não
Theo tác giả Bang O.Y. và cộng sự (cs) [8], lưu lượng máu não luôn


Hình 1.2: Vòng nối giữa động mạch

Hình 1.3: Vòng nối giữa động mạch

cảnh trong và động mạch cảnh ngoài

cảnh trong và động mạch đốt sống thân nền (vòng Willis)

Nguồn: Liebeskind DS (2003) [9]


9
`

Hình 1.4: Nối thông giữa các động mạch ở bề mặt vỏ não
Nguồn: Liebeskind DS (2003)[9]

1.2.5. Các mức nối thông của động mạch não
1.2.5.1. Mức 1
Giữa ĐM cảnh trong và cảnh ngoài qua ĐM (võng mạc trung tâm,
xương đá, xoang hang), giữa ĐM đốt sống và cảnh ngoài qua ĐM chẩm.
1.2.5.2. Mức 2
Giữa ĐM cảnh trong và ĐM đốt sống - thân nền qua đa giác Willis. Là
vòng nối quan trọng nhất trong lưu thông máu giữa hai bán cầu.
1.2.5.3. Mức 3
Bề mặt vỏ não, các ĐM tận thuộc hệ ĐM cảnh trong và hệ đốt sống thân nền vùng vỏ trên bề mặt vỏ não, là nguồn tưới máu bù quan trọng giữa
ĐM não trước, ĐM não giữa và ĐM não sau [10].
- Các ĐM màng mềm được phân bố bởi hệ thần kinh ngoại biên (các dây
thần kinh giao cảm và phó giao cảm), điều chỉnh trương lực của mạch máu

tế bào và cation K+ bên trong tế bào. Sự hiện diện của Oxy sẽ làm tăng hiệu
quả tạo ra ATP của não (não cần sử dụng xấp xỉ 500ml Oxy và 75 đến 100mg
Glucose mỗi phút và khoảng 125g Glucose mỗi ngày) [3], [11].


11
`

Khi cơ thể nghỉ ngơi, não sử dụng lượng máu xấp xỉ 20% cung lượng
tim. Dòng máu não bình thường cung ứng xấp xỉ 50ml cho mỗi 100g não
trong một phút, sự tiêu thụ Oxy của não được đo bằng tỷ lệ chuyển hóa Oxy
của não (CMRO2/cerebral metabolic rate of Oxygen) có giá trị xấp xỉ
3,5ml/100g trong một phút. Khi có một nguyên nhân nào đó gây giảm tưới
máu, não vẫn bù trừ được để đảm bảo duy trì tỷ lệ chuyển hóa Oxy của não
cho đến khi dòng máu não bị giảm đến mức 20-25ml/100g/phút [3], [11].
1.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng sống sót của mô não
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến khả năng sống sót của mô não, khả năng
sống còn của một vùng não phụ thuộc vào một số yếu tố như: Sự bù trừ của
hệ tuần hoàn phụ, tình trạng tuần hoàn hệ thống, các yếu tố tự điều hòa, tự tái
tạo của hệ thần kinh, sự thay đổi bên trong tổn thương mạch máu bị tắc
nghẽn, sức cản bên trong mạng lưới vi mạch máu [12].
1.3.2.1. Sự tác động của tuần hoàn bàng hệ
Khi dòng máu não giảm do hậu quả của tắc nghẽn đoạn gần của mạch
máu, các tế bào não thiếu máu có thể được bù trừ ngay lập tức bởi dòng tuần
hoàn bàng hệ [12]. Theo Caplan L.R [11] những thiếu hụt di truyền của vòng
tuần hoàn Willis và sự tắc nghẽn trước đó của hệ thống tuần hoàn bàng hệ
tiềm tàng sẽ làm giảm sự cung cấp máu qua hệ thống tuần hoàn bàng hệ. Tăng
huyết áp và đái tháo đường làm giảm dòng máu ở các động mạch nhỏ, do đó
làm giảm khả năng của hệ thống mạch máu để cung cấp dòng máu đến các
khu vực cần thiết.