LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi và được sự
hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Nguyễn Tuấn Hưng. Các nội dung nghiên
cứu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai cơng bố
trong bất kỳ cơng trình nào khác. Những số liệu trong các bảng biểu phục vụ
cho việc phân tích, nhận xét, đánh giá được chính tác giả thu thập từ các
nguồn khác nhau có ghi rõ trong phần tài tiệu tham khảo.
Ngoài ra, trong luận văn còn sử dụng một số nhận xét, đánh giá cũng như
số liệu của các tác giả khác, cơ quan tổ chức khác đều có trích dẫn và chú
thích nguồn gốc./.
Thừa Thiên Huế, ngày 20 tháng 4 năm
2017
Học viên

Nguyễn Minh Tuấn


LỜI CẢM ƠN
Với tình cảm chân thành và trân trọng nhất, lời đầu tiên tôi xin bày tỏ
lời cảm ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Tuấn Hưng, người đã tận tình, đầy
trách nhiệm hướng dẫn tơi hồn thành luận văn này.
Tôi cũng xin trân trọng cám ơn các nhà khoa học, các thầy giáo, cơ giáo
ở Học viện Hành chính Quốc gia đã tận tình truyền đạt những kiến thức quý
báu cũng như tạo mọi điều kiện quan tâm, giúp đỡ để tơi hồn thành tốt khóa
học và nghiên cứu để hồn thiện đề tài luận văn của mình.
Xin chân thành cảm ơn lãnh đạo, các cơ quan, cá nhân cùng các bạn học
viên đã tạo mọi điều kiện quan tâm, giúp đỡ cho tơi hồn thành luận văn này.
Mặc dù đã cố gắng nhưng chắc chắn luận văn không tránh khỏi những
hạn chế, thiếu sót. Rất mong nhận được sự đóng góp chân thành của các nhà
khoa học, các thầy cô giáo và các bạn học viên.
Xin chân thành cảm ơn!

1.3.6. Hệ thống tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế......................................... 35
1.4. Kinh nghiệm quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế của một số nước và bài
học kinh nghiệm rút ra cho Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Bình.......................36
1.4.1. Nhật Bản............................................................................................ 37
1.4.2. Hàn Quốc...........................................................................................38


1.4.3. Thái Lan.............................................................................................39
TIỂU KẾT CHƯƠNG 1.................................................................................41
CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ BẢO HIỂM Y
TẾ HỘ GIA ĐÌNH TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH QUẢNG BÌNH...................42
2.1. Tình hình kinh tế - xã hội tỉnh Quảng Bình, tổ chức Bảo hiểm xã hội.....42
2.1.2. Tình hình kinh tế - xã hội tỉnh Quảng Bình....................................... 42
2.1.2. Tình hình phát triển bảo hiểm y tế hộ gia đình trên địa bàn tỉnh......47
2.1.3. Cơ cấu, tổ chức bộ máy cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Bình. 58
2.2.Thực trạng quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế hộ gia đình trên địa bàn
tỉnh Quảng Bình.............................................................................................. 60
2.2.1. Thực trạng về thể chế quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế hộ gia đình
......................................................................................................................60
2.2.2. Thực trạng về tổ chức bộ máy quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế hộ gia
đình của cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Bình...................................61
2.2.3. Thực trạng về quản lý thu, chi bảo hiểm y tế hộ gia đình của cơ quan Bảo
hiểm xã hội tỉnh Quảng Bình.......................................................................63

2.2.4. Thực trạng nguồn nhân lực quản lý bảo hiểm y tế hộ gia đình của cơ
quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Bình.......................................................81
2.2.5. Thực trạng về cơng tác thanh tra, kiểm tra bảo hiểm y tế hộ gia đình
của
cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Bình..................................................82




DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Ký hiệu

Ý nghĩa

BHYT

Bảo hiểm y tế

BHXH

Bảo hiểm xã hội

BVĐK

Bệnh viện đa khoa

KCB

Khám chữa bệnh

DVKT

Dịch vụ kỹ thuật

GDP

Tổng sản phẩm quốc nội


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1. Tình hình tham gia BHYT so với dân số năm 2013-2016…….47
Bảng 2.2. Tình hình tham gia BHYT theo nhóm đối tượng trên địa bàn
tỉnh Quảng Bình năm 2016……………………………………………… 48
Bảng 2.3. Số người tham gia bhyt theo từng địa phương.......................... 54
Bảng 2.4. Thực trạng về cơ sở kcb bhyt...................................................... 56
Bảng 2.5. Tình hình tham gia bhyt hộ gia đình các năm 2013-2016.........64
Bảng 2.6. Số người tham gia bhyt hộ gia đình theo từng địa phương........64
Bảng 2.7. Thu, chi quỹ bhyt đối tượng hộ gia đình năm 2014..................66
Bảng 2.8. Thu, chi quỹ bhyt đối tượng hộ gia đình năm 2015..................67
Bảng 2.9. Thu, chi quỹ bhyt đối tượng hộ gia đình năm 2016..................68
Bảng 2.10. Thực trạng năng lực kcb bhyt toàn tỉnh năm 2015.................69
Bảng 2.11. Nơi đăng ký kcb ban đầu theo nhóm đối tượng.......................71
Bảng 2.12. Chi phí kcb đúng tuyến..............................................................73
Bảng 2.13. Chi phí kcb khơng đúng tuyến..................................................74
Bảng 2.14. Tình hình chi quỹ bhyt năm 2013 - 2015..................................76
Bảng 2.15. Chi phí kcb bhyt trung bình của một số đối tượng năm 2015
trên địa bàn tỉnh quảng bình........................................................................77


MỞ ĐẦU
1. Lý do chọn đề tài luận văn
Bảo hiểm y tế (BHYT) là chính sách xã hội quan trọng, là một trong
những trụ cột chính của hệ thống ASXH, liên quan đến quyền lợi, sức khỏe,
bảo đảm an toàn và chất lượng cuộc sống trọn đời của người tham gia BHYT,
góp phần thực hiện cơng bằng xã hội, giữ vững ổn định chính trị - xã hội. Qua
gần 25 năm thực hiện, kể từ khi Chính phủ ban hành Nghị định số 299/HĐBT
về năm 1992 và Luật được Quốc hội khóa XII, kỳ họp thứ 4, thơng qua ngày

chính sách BHYT.
Thực hiện lộ trình bao phủ BHYT tồn dân trong chính sách “bảo đảm
an sinh xã hội” là một trong những nhiệm vụ chiến lược trong phát triển kinh
tế - xã hội của đất nước. Tham gia BHYT là quyền lợi và trách nhiệm của mỗi
công dân, đồng thời là trách nhiệm của nhà nước và toàn xã hội. Xác định
được tầm quan trọng, ngày 29/3/2013 Thủ tướng Chính phủ đã ban hành
Quyết định số 538/QĐ-TTg phê duyệt đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT
tồn dân giai đoạn 2012 - 2015 và 2020. Theo đó, Thủ tướng Chính phủ chỉ
đạo yêu cầu các ngành, các địa phương và cả hệ thống chính trị triển khai
đồng bộ các nhóm giải pháp nhằm thực hiện thành cơng đề án đã phê duyệt.
Như vậy, để đề án BHYT toàn dân thực thi có hiệu quả, đi vào thực tiễn cuộc
sống thì yêu cầu mỗi địa phương, cơ quan chức năng liên quan phải có sự
phối hợp chặt chẽ, có các giải pháp điều hành sáng tạo, hiệu quả, đặc biệt tại
các đơn vị cơ sở phải tổ chức nghiên cứu, đánh giá thực trạng công tác BHYT
trên địa bàn, từ đó xây dựng các giải pháp tồn diện phù hợp với đặc điểm
tình hình để thực hiện đúng lộ trình bao phủ BHYT tồn dân tại địa bàn cơ sở,
góp phần thực hiện thành cơng Đề án. Thực hiện Quyết định trên, Bảo hiểm
xã hội tỉnh Quảng Bình đã và đang phối hợp chặt chẽ với các cơ quan liên

2


quan ở địa phương và tuân thủ chỉ đạo của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, UBND
tỉnh Quảng Bình triển khai thực hiện Đề án.
Theo quy định tại Khoản 5 Điều 12 Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều
của Luật BHYT, những người tham gia BHYT tự nguyện trước đây sẽ thuộc
diện tham gia BHYT theo hộ gia đình từ tháng 01/2015. Thời gian qua, Chính
phủ và các bộ, ngành, địa phương đã tích cực triển khai nhiều biện pháp tuyên
truyền, vận động, đầu tư ngân sách và huy động nguồn lực để tăng tỷ lệ bao
phủ BHYT, đặc biệt là đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình.

đã tạo ra nguồn tài chính cơng quan trọng cho cơng tác khám chữa bệnh
(KCB), cải thiện tiếp cận dịch vụ y tế, góp phần quan trọng thực hiện mục tiêu
cơng bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân và bảo đảm an sinh xã hội.
Trước tiến độ bao phủ BHYT trên toàn quốc được thực hiện trong thời
gian qua đạt rất khả quan, với quyết tâm của Chính phủ cần đẩy nhanh hơn
nữa tỷ lệ bao phủ BHYT, tồn dân có thẻ BHYT, ngày 28/6/2016 Thủ tướng
Chính phủ ban hành Quyết định số 1167/QĐ-TTg về việc điều chỉnh giao chỉ
tiêu thực hiện BHYT giai đoạn 2016 - 2020, và theo đó tồn quốc đến năm
2020 tỷ lệ bao phủ được điều chỉnh từ trên 80% lên trên 90% dân số tham gia
BHYT.
Những yếu tố liên quan đến việc tham gia BHYT là điều kiện về kinh tế
- xã hội, sự hoàn thiện và tính đồng bộ của các văn bản quy phạm pháp luật,
cách thức tổ chức thực hiện, sự đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của hệ
thống KCB, nhận thức của các cơ quan, tổ chức, cá nhân về quyền lợi, vai trò
và trách nhiệm thực thi luật BHYT. Để khắc phục những tồn tại, hạn chế của
các vấn đề trên đây địi hỏi phải có giải pháp đồng bộ và cụ thể, cách thức
triển khai mạnh mẽ, phù hợp với từng thời điểm phát triển kinh tế, xã hội của
đất nước với sự tham gia của cả hệ thống chính trị mới đảm bảo thực hiện
thắng lợi mục tiêu BHYT toàn dân.
Nghiên cứu trong nước

4


Do tính thiết yếu của BHYT, các đề tài về BHYT cũng thu hút được
nhiều sự quan tâm nghiên cứu. Đã có những cơng trình nghiên cứu khoa học
pháp lý ở cấp độ các bài viết trên các báo, tạp chí chuyên ngành như:
-“Phát triển bảo hiểm y tế hộ gia đình trên địa bàn thành phố Thái
Nguyên”, của Hà Thị Thủy Tiên, Đại học Kinh tế và quản trị Kinh doanh, Đại
học Thái Nguyên (2016), Luận văn Thạc sĩ chuyên ngành Quản trị kinh

cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHYT giai đoạn 2012-2016; đánh
giá thực hiện công tác xây dựng, giám sát và tổ chức thực hiện chính sách
BHYT...Nghiên cứu đã tiến hành đánh giá toàn diện hoạt động BHYT giai đoạn
1992-2011, trên cơ sở đó xây dựng các nhóm giải pháp lớn, toàn diện, quyết liệt
triển khai thực hiện BHYT toàn dân giai đoạn 2012 - 2015 và 2020 trên phạm vi
cả nước. Đây là nghiên cứu quan trọng tham mưu cho Chính phủ điều hành đồng
bộ các giải pháp về kinh tế - xã hội, chính trị, giáo dục, y tế...và huy động mọi
nguồn lực phục vụ cho sự nghiệp BHYT toàn dân. Qua các nội dung nghiên cứu
về thực hiện BHYT trên toàn quốc thấy rằng BHYT đã tạo ra nguồn tài chính
cơng đáng kể cho cơng tác KCB, tỷ lệ tham gia BHYT tăng qua các năm từ
52,8% (năm 2009) tăng lên 81,5% (năm 2016), chứng tỏ người dân ngày càng
hiểu và tin tưởng vào BHYT. Tuy nhiên cũng còn một số mặt hạn chế như còn
khoảng 18,5% dân số chưa tham gia BHYT, chủ yếu là tập trung ở những đối
tượng khó khai thác phát triển như người cận nghèo, lao động tự do, đây chính là
đối tượng mà trong đề tài này nghiên cứu để phát triển nhanh đối tượng này; cịn
tình trạng người tham gia chưa hài lòng với chất lượng KCB, tỷ lệ chi KCB ở
tuyến cuối nhiều hơn so với các tuyến chăm sóc sức khỏe ban đầu, cơ chế thanh
tốn chi phí và cách thức tổ chức KCB BHYT với nhiều thủ tục hành chính phức
tạp cũng làm giảm đi tính hấp dẫn của BHYT.

Nghiên cứu nước ngoài
Các nghiên cứu nước ngồi có nhiều phần lớn tập trung vào những
ngun lý chung, nhưng đây vẫn là nội dung quan trọng để hình thành cơ sở
lý luận của nghiên cứu.
Nghiên cứu của Ngân hàng thế giới (WB) do nhóm tác giả Aparnaa
6


Somanathan, Ajay Tandon, Đào Lan Hương, Kari L. Hurt, và Hernan L.
Fuenzalida-Puelma về đề tài: “Tiến tới bao phủ BHYT toàn dân ở Việt Nam”,

5. Phương pháp luận và phương pháp nghiên cứu của luận văn
- Phương pháp luận: Luận văn dựa trên phương pháp luận của chủ nghĩa
Mác-LêNin, tư tưởng Hồ Chí Minh và các quan điểm đường lối, chủ trương,
chính sách của Đảng và Nhà nước về cơng tác BHYT hộ gia đình.
- Phương pháp nghiên cứu: Luận văn được thực hiện trên các phương
pháp cơ bản sau:
- Phương pháp phân tích tài liệu.
- Phương pháp thu thập và xử lý thông tin.
- Phương pháp thống kê, phân tích tổng hợp.
- Phương pháp so sánh, đánh giá.
- Phương pháp quan sát.
6. Ý nghĩa lý luận và thực tiễn của luận văn
- Về lý thuyết: Kết quả nghiên cứu nhằm kiểm chứng sự phù hợp giữa
các chính sách, cơng cụ hiện hành về điều hành quản lý BHYT của nhà nước
và thực tế đời sống xã hội, từ đó có các đề xuất điều chỉnh cho phù hợp với
quản lý nhà nước về BHYT hộ gia đình trên địa bàn tỉnh Quảng Bình.
- Về thực tiễn: Trên cơ sở đánh giá thực trạng, những kết quả đạt được và
hạn chế, tác giả đã đề xuất một số giải pháp về quản lý nhà nước BHYT hộ
gia đình, thúc đẩy nhanh lộ trình bao phủ BHYT tồn dân trên địa bàn tỉnh
Quảng Bình.
7. Kết cấu của luận văn
Ngồi phần mở đầu, kết luận, phụ lục và danh mục tài liệu tham khảo,
luận văn được kết cầu gồm 3 chương.
Chương 1: Cơ sở lý luận quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế hộ gia đình
8


Chương 2: Thực trạng quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế hộ gia đình
trên địa bàn tỉnh Quảng Bình
Chương 3: Phương hướng và giải pháp hồn thiện quản lý nhà nước về

hội…”. Quỹ BHYT là nguồn kinh phí quan trọng cấu thành ngân sách của
ngành y tế.
10


Theo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT ngày
13/6/2014, BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các
đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, khơng vì mục
đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.”
- Tính chất của bảo hiểm y tế: BHYT ra đời trên cơ sở chia sẻ rủi ro. Do
vậy, tính chất cộng đồng xã hội tương thân tương ái, đùm bọc lẫn nhau được
đặt lên hàng đầu. Ngoài ra để phát triển hệ thống y tế, chia bớt gánh nặng về
bệnh tật của bản thân mỗi người và xã hội thì sự ra đời của chính sách là bức
thiết. Nhưng nhìn từ góc độ sản phẩm thì có những tính chất sau:
+ BHYT là một loại hàng hóa: dưới góc độ kinh tế học thì BHYT là một
loại hàng hóa có giá trị sử dụng giúp con người bảo vệ sức khỏe, giảm gánh
nặng tài chính. Mặt khác cũng có tính cạnh tranh.
+ Về mặt kinh tế xã hội: các quốc gia trên thế giới phải công nhận rằng
sự nghèo khổ của người dân do ốm đau, tai nạn rủi ro,…gây ra không chỉ là
trách nhiệm của bản thân cá nhân, gia đình của họ mà cịn là trách nhiệm của
Nhà nước, của cộng đồng xã hội. Vì vậy, BHYT là công cụ quan trọng để
quản lý xã hội và là kênh phân phối thu nhập hiệu quả nếu xét trên phương
diện kinh tế.
1.1.1.2. Bảo hiểm y tế toàn dân
BHYT toàn dân thường được hiểu là chế độ BHYT áp dụng cho toàn
bộ dân số trong một quốc gia, nhằm đảm bảo cho họ được tiếp cận một cách
đầy đủ với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Theo Nghị quyết 58.33 của Đại
hội đồng Tổ chức Y tế Thế giới, “bảo đảm rằng hệ thống tài chính y tế có
phương thức chi trả trước cho chăm sóc sức khỏe, nhằm chia sẻ rủi ro giữa
các thành viên của dân số và tránh chi quá mức cho y tế dẫn đến nghèo đói do

Quản lý nhà nước đối với hoạt động BHYT là một quá trình từ việc xây
dựng, ban hành các văn bản quy phạm pháp luật về BHYT; Tuyên truyền, phổ
biến, chế độ, chính sách pháp luật về BHYT; Tổ chức thực hiện chiến lược,

12


chế độ, chính sách về BHYT đến việc tổ chức bộ máy thực hiện cũng như
thanh tra, kiểm tra việc chấp hành pháp luật về BHYT
1.1.1.4. Phát triển bảo hiểm y tế toàn dân
Phát triển BHYT toàn dân là 100% dân số trong một quốc gia tham gia
BHYT, phát triển BHYT tồn dân cơng bằng trong chăm sóc sức khỏe.
- Thứ nhất, đó là cam kết chính trị mạnh mẽ với mục tiêu chăm sóc sức
tồn dân. Trước hết là thực hiện hoàn thiện các hệ thống văn bản hướng dẫn
thực hiện BHYT. Huy động sức mạnh của cả hệ thống chính trị trong cơng tác
chỉ đạo và tổ chức thực hiện, đổi mới chính sách tài chính y tế bảo đảm ngân
sách đóng BHYT cho nhóm đối tượng chính sách và những người yếu thế
trong xã hội.
- Thứ hai, thực hiện BHYT toàn dân phải tuân thủ chiến lược mở rộng
từng bước, xây dựng lộ trình cho từng nhóm đối tượng và mở rộng đối tượng
bền vững.
- Thứ ba, thay đổi nhận thức của người dân về BHYT thông qua chế tài
và truyền thông, phải thực hiện BHYT bắt buộc tồn dân và có chế tài cưỡng
chế đối với hành vi trốn tránh tham gia, đồng thời tăng cường thơng tin,
truyền thơng, vận động, giáo dục với nhiều hình thức phù hợp với từng nhóm
đối tượng và điều kiện tiếp cận thông tin.
- Thứ tư, nâng cao nâng lực và quản trị chất lượng dịch vụ BHYT đào
tạo liên tục. Xây dựng, triển khai chương trình chất lượng KCB tiêu chuẩn
chất lượng đối với cơ sở KCB BHYT, tăng cường đầu tư nâng cao hiệu quả
- Thứ năm, phát triển công nghệ thông tin, ứng dụng sâu rộng trong

bổ sung một số điều của Luật BHYT cũng quy định: “Hộ gia đình tham gia
BHYT (sau đây gọi chung là hộ gia đình) bao gồm tồn bộ người có tên trong
sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú” và tại Khoản 3 Điều 8 có nêu rõ: UBND cấp xã
có trách nhiệm lập danh sách người tham gia BHYT hộ gia đình. Tại Khoản 1

14


điều 13 Nghị định 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 quy định Bộ Y tế có
trách nhiệm hướng dẫn UBND cấp xã lập danh sách hộ gia đình tham gia
BHYT.
Tuy nhiên, qua triển khai, thực hiện các quy định tại Luật sửa đổi, bổ
sung một số điều của Luật BHYT cùng các văn bản hướng dẫn về thu BHYT
hộ gia đình gặp khơng ít khó khăn, vướng mắc; các quy định pháp luật về cư
trú, tạm trú có nhiều bất cập, khiến việc xác minh các đối tượng cùng tham
gia BHYT theo hộ gia đình trở nên khó khăn hơn. Khối lượng cơng việc đang
ngày càng quá tải tại chính quyền cấp cơ sở, khi UBND cấp xã thực hiện công
tác lập danh sách người tham gia BHYT theo hộ gia đình, trong khi đó các
yếu tố về quy trình cho tới cơ sở vật chất, nhân lực, phương tiện máy móc cịn
thiếu thốn.
Khi tham gia BHYT hộ gia đình thì người tham gia chỉ cần lập 01 Tờ
khai tham gia BHXH, BHYT (TK01-TS) và Danh sách đăng ký tham gia
BHYT (D01-HGD). Việc kê khai danh sách đăng ký tham gia BHYT (mẫu
D01-HGD) chỉ cần đại diện hộ gia đình (khơng nhất thiết là chủ hộ). Người
kê khai phải chịu trách nhiệm về nội dung kê khai đó, nếu kê khai sai thì phải
chịu trách nhiệm trước pháp luật và bồi hoàn chi phí KCB (nếu có phát sinh).
Khi đến nộp thủ tục tại các Đại lý thu BHYT, cần mang theo: Bản chính sổ hộ
khẩu hoặc sổ tạm trú (để đối chiếu và được trả lại ngay). Việc sao chụp thẻ
BHYT để nộp kèm theo Danh sách đăng ký tham gia BHYT trong trường hợp
100% thành viên hộ gia đình đều tham gia BHYT là cơ sở để xác định ngay

viên.
1.1.2.2. Về mức đóng, phương thức đóng
a. Mức đóng
- BHYT bắt buộc: Chính phủ quy định mức đóng BHYT các đối tượng
tham gia BHYT bắt buộc căn cứ vào mức thu nhập từ lương và các khoản có
tính chất lương.

16