BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THỊ BÍCH HẢO

THỰC TRẠNG CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH LIỆT SAU
PHẪU TẮC RUỘT CƠ HỌC TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2020

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

Nam Định – 2020


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THỊ BÍCH HẢO
THỰC TRẠNG CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH LIỆT SAU
PHẪU TẮC RUỘT CƠ HỌC TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2020

Ngành

: Điều dưỡng

Mã số

: 7720301

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

Nam Định, tháng 6 năm 2020
Tác giả

Nguyễn Thị Bích Hảo


ii

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình của riêng tơi, do chính tơi thực hiện,
tất cả các số liệu trong báo cáo này chưa được công bố trong bất kỳ cơng trình
nào khác. Nếu có điều gì sai trái tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.

Tác giả

Nguyễn Thị Bích Hảo


iii

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN .......................................................................................................... i
LỜI CAM ĐOAN................................................................................................... ii
MỤC LỤC ............................................................................................................. iii
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ ................................................................................. v
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT .............................................................................. vi
ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................... 1
Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ..................................................... 3
1.1. Cơ sở lý luận ................................................................................................. 3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu ruột .......................................................................... 3

thuật tắc ruột cơ học ........................................................................................... 24
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC: PHIẾU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU
PHẪU THUẬT TẮC RUỘT CƠ HỌC TẠI KHOA NGOẠI TỔNG
HỢP BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2020


v

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
Hình 1: Tá tràng ...................................................................................................... 3
Hình 2. Đại tràng ..................................................................................................... 4


vi

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BMI

Chỉ số được tính từ cân nặng và chiều cao

BV

Bệnh viện

DHST

Dấu hiệu sinh tồn

HA

nhanh hồi phục sức khoẻ sau phẫu thuật và chống biến chứng. Xây dựng kế hoạch
phù hợp sát với tình hình người bệnh sau phẫu thuật tắc ruột là nhu cầu rất cần thiết
để đem lại kết quả mong muốn trong quá trình điều trị phục hồi của người bệnh.
Cơng tác chăm sóc sau phẫu thuật địi hỏi người điều dưỡng phải luôn tiên lượng
trước các biến chứng có thể xảy ra, đáp ứng các nhu cầu cần thiết về thể chất và tinh
thần cho người bệnh nhằm tiến tới chăm sóc tồn diện.
Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định hằng năm có nhiều trường hợp phải
phẫu thuật tắc ruột. Trong quá trình điều trị tắc ruột đã có nhiều đề tài nghiên cứu
khoa học về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị tắc ruột trên cả nước cũng như tại


2
bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định để cải thiện chất lượng điều trị người bệnh [8],
[11]. Tuy nhiên chỉ có một số ít đánh giá về cơng tác chăm sóc người bệnh sau phẫu
thuật tắc ruột để có những bằng chứng thuyết phục nhằm nâng cao chất lượng chăm
sóc cho người bệnh hậu phẫu góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc tiến tới chăm
sóc người bệnh tồn diện. Vì vậy chúng tơi tiến hành làm khảo sát: “Thực trạng
chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật tắc ruột cơ học tại khoa Ngoại tổng hợp
Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định năm 2020”. Nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật tắc ruột cơ học tại
bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định năm 2020.
2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao hiệu quả chăm sóc người bệnh sau
phẫu thuật tắc ruột cơ học.


3

Chương 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1.1. Cơ sở lý luận

- Manh tràng
+ Là đoạn ngắn nhất và to nhất của đại tràng dài khoảng 6cm rộng khoảng
7cm nằm ở hố chậu phải.
+ Phía trên nối với hồi tràng ở đây có van hồi manh tràng.Van có hình như
một cái phễu có tác dụng làm cho thức ăn chỉ đi theo một chiều từ tiểu tràng xuống
manh tràng mà không đi theo chiều ngược lại.
+ Phía dưới manh tràng có một đoạn ruột nhỏ bị teo đi gọi là ruột thừa.
- Kết tràng: Gồm có:
+ Kết tràng lên
+ Kết tràng ngang


5
+ Kết tràng xuống
+ Kết tràng sigma
- Trực tràng: Là đoạn ruột thẳng dài từ 15-20cm thông với hậu môn.
1.1.2. Tắc ruột
Tắc ruột là một hội chứng do ngừng lưu thơng của hơi và dịch tiêu hóa trong
lịng ruột gây ra. Tắc ruột do các cản trở cơ học nằm từ góc Treitz đến hậu mơn.
1.1.2.1. Ngun nhân gây tắc ruột [10], [14].
1.1.2.1.1. Tắc ruột cơ năng:
Hay gặp, ruột không bị liệt ngay lúc đầu cịn nhu động sau đó mới liệt
hoàn toàn.
- Viêm phúc mạc
- Phản xạ (đau bụng sỏi thận, gan)
- Tổn thương thần kinh tủy sống (chấn thương, cột sống, tủy sống)
- Máu tụ sau phúc mạc
- Sau mổ bụng
- Nhiễm khuẩn toàn thân: liệt ruột dạ dày cấp.
1.1.2.1.2. Do co thắt ít gặp

tuần hồn cửa bị chèn ép, nước được hấp thu 90% ở đại tràng khi tắc bị giảm xuống
chỉ còn 10%.
- Rối loạn điện giải: nôn nhiều làm mất ion Cl - , hiện tượng thoát dịch qua
thành ruột vào ổ bụng làm mất nhiều ion Na+. Thời gian đầu nôn nhiều mất dịch
mật làm giảm ion K+ sau đó muộn hơn tế bào thành ruột bị tổn thương ion K
+ thoát ra ổ bụng được hấp thu tăng lên trong máu.
- Rối loạn thăng bằng kiềm toan
- Nhiễm trùng, nhiễm độc: dịch tiêu hóa và thức ăn ứ đọng trong lịng ruột là
mơi trường tốt cho vi khuẩn phát triển và phân hủy thức ăn bị ứ đọng giống như ở
đại tràng. Vi khuẩn và các độc tố được thấm qua thành ruột vào ổ phúc mạc, được
hấp thu nhiều làm cho tình trạng nhiễm độc xuất hiện, nặng nề.
1.1.2.3. Hậu qủa của tắc ruột
1.1.2.3.1. Hậu quả của tắc ruột do bít
- Trong tắc tiểu tràng các rối loạn của đoạn ruột trên chỗ tắc xảy ra nhanh
chóng và nặng. Lúc đầu do cơ chế thần kinh nhu động ruột và phản nhu động ruột
tăng mạnh về sau giảm dần và mất khi thành ruột bị tổn thương. Ruột trên chỗ tắc


7
chướng, căng dãn do chứa hơi và dịch ứ đọng. Sự tăng áp lực trong lòng ruột gây ứ
trệ tĩnh mạch, giảm tưới máu mao mạch, làm niêm mạc ruột bị tổn thương, phù nề,
xung huyết dẫn đến giảm và mất q trình hấp thu gây ứ đọng trong lịng ruột. Nôn
nhiều làm giảm ứ dịch trên chỗ tắc và áp lực cao trong lịng ruột, nhưng nơn nhiều
nhất là trong tắc ruột cao làm nặng thêm tình trạng mất nước, rối loạn điện giải,
thăng bằng kiềm toan và dễ dẫn đến suy thận cơ năng. Tình trạng bụng chướng, ứ
dịch hơi trong lòng ruột, xuất tiết dịch ra ổ bụng… làm cơ hoành bị đẩy lên cao, các
động tác hụ hấp hạn chế, giảm thơng khí phổi và ảnh hưởng tới cơ chế bù trừ. Đoạn
dưới chỗ tắc trong những giờ đầu nhu động ruột đẩy phân và hơi xuống làm ruột
xẹp toàn bộ.
- Trong tắc đại tràng các hậu quả tại chỗ, toàn thân cũng xảy ra như tắc tiểu

- Bí trung đại tiện.
+ Bí trung tiện: là triệu chứng quyết định có tắc hay khơng.
+ Bí đại tiện: tắc cao giai đoạn đầu và có thể còn đại tiện được.
1.1.2.4.2. Thực thể
- Bụng chướng
+ Phụ thuộc vào vị trí tắc: cao chướng ít, thấp chướng nhiều.
+ Phụ thuộc nguyên nhân gây tắc: do bít chướng đều, do xoắn tiểu tràng
chướng một nơi, xoắn đại tràng Sigma chướng lệch.
- Quai ruột nổi: gặp ở người bệnh gầy yếu, thành bụng mỏng nhẽo.
- Dấu hiệu rắn bò:
+ Xuất hiện trong cơn đau
+ Đặc hiệu cho tắc ruột cơ học
+ Khơng gặp trong xoắn ruột và bệnh nhân có thành bụng dày.
Các dấu hiệu khi sờ nắn thành bụng:
- Bụng mềm, trừ khi có biến chứng hoại tử, thủng, viêm phúc mạc.
- Sờ thấy khối u do
+ Dị vật trong lòng ruột
+ U thành ruột
+ Búi giun
+ Khối lồng
- Gõ: vang do chướng hơi.
- Nghe: tăng nhu động ruột trong cơn đau.


9
- Vết sẹo trên thành bụng: chẩn đoán tắc ruột sau mổ.
- Thăm khám các lỗ thoát vị: thoát vị bẹn, đùi ngẹt, thăm khám lỗ thoát vị là
nguyên tắc bắt buộc. Thốt vị bịt nghẹt dễ sót, căn cứ vào triệu chứng: bà già gầy
ốm, đau như xé ở mặt trong đùi (H/C Howship Romberg). Thăm trực tràng: bóng
trực tràng rỗng, K trực tràng.

1.2. Cơ sở thực tiễn
1.2.1. Điều trị [2], [4], [8].
1.2.1.1. Nguyên tắc
Điều trị phẫu thuật kết hợp với hồi sức ngoại khoa trước trong và sau mổ
nhằm điều chỉnh các rối loạn toàn thân do tắc ruột gây nên (rối loạn nước điện giải)
và loại trừ nguyên nhân gây tắc, phục hồi lưu thông ruột.
1.2.1.2. Điều trị các rối loạn toàn thân do tắc ruột gây nên
- Truyền dịch và điện giải theo điện giải đồ, huyết tương, máu.
- Hút dịch dạ dày ruột, phải làm ngay: dặt sonde dạ dày để hút dịch ở trên
chỗ tắc.
- Kháng sinh và thuốc trợ sức, corticoid, giảm đau...
1.2.1.3. Điều trị phẫu thuật để giải quyết nguyên nhân tắc, phục hồi lưu thơng ruột.
- Gây mê nội khí quản có giãn cơ.
- Đường mổ: Nếu biết nguyên nhân tắc thì đường mổ phụ thuộc vị trí
nguyên nhân và phẫu thuật dự định tiến hành.
- Nếu nguyên nhân chưa rõ ràng thì nên dùng đường trắng giữa trên
dưới rốn.
1.2.1.4. Xử trí nguyên nhân gây tắc ruột.
- Dị vật trong lòng ruột
+ Đẩy dị vật
+ Mở ruột lấy dị vật
- Thoát vị bẹn, đùi nghẹt: Phải xử trí ruột nghẹt, sau đó khâu phục hồi
thành bụng
- Lồng ruột.
+ Ở trẻ em: tiến hành tháo lồng và cố định. Nếu không tháo lồng được hoặc
ruột bị hoại tử thì cần cắt đoạn ruột.


11
+ Người lớn: tháo lồng, cố định hồi tràng với đại tràng, manh tràng với


12
phẫu thuật tắc ruột đã được quan tâm và nghiên cứu. Một số nghiên cứu đã cho thấy
việc đánh giá đau và can thiệp giảm đau cho người bệnh có ý nghĩa trên lâm sàng.
Tuy nhiên, công tác này vẫn còn rất hạn chế và chưa được áp dụng rộng rãi, nhất
quán. Ở Nam Định là nơi có nhiều bệnh viện và khu vực đơng dân cư, vì vậy sự
phát triến trong dịch vụ chăm sóc sức khỏe, cũng như việc áp dụng các phương
pháp tiên tiến trong điều trị y khoa là một vấn đề được quan tâm.
1.2.3. Quy trình chăm sóc sau phẫu thuật tắc ruột [3], [6].
1.2.3.1. Nhận định chăm sóc
Nhận định tồn trạng:
- Người bệnh tỉnh hay mê
- Dấu hiệu sinh tồn
- Dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc
Nhận định cơ năng:
- Tình trạng đau bụng, đau vết mổ
- Bí trung đại tiện của người bệnh.
Nhận định thực thể:
- Bụng chướng (liên quan đến liệt ruột cơ năng), chướng vừa hay
chướng căng.
- Vết mổ (tình trạng nhiễm trùng vết mổ)
- Nhận định sonde, dẫn lưu (số lượng, màu sắc, tính chất dịch), nhận định
dẫn lưu tại vị trí khâu nối đoạn ruột (trong trường hợp cắt đoạn ruột).
Vấn đề khác:
- Chế độ vận động, chế độ vệ sinh, ăn uống sau khi có trung tiện.
- Tâm lý của người bệnh và gia đình.
- Bụng chướng, chưa có trung tiện liên quan đến liệt ruột cơ năng sau mổ.
1.2.3.2. Chẩn đoán điều dưỡng
- Nguy cơ sốc liên quan đến mất nước và điện giải sau mổ.
- Chướng bụng liên quan đến liệt ruột sau mổ.

Người bệnh rất lo lắng khi thấy trên bụng có hậu mơn nhân tạo. Đây chính là
vấn đề tâm lý nặng nề cho người bệnh và gia đình. Điều dưỡng cần nhẹ nhàng chăm
sóc, giải thích và tùy tình trạng người bệnh mà có kế hoạch chăm sóc phù hợp. Theo
dõi tình trạng hậu mơn nhân tạo: phân, niêm mạc, da xung quanh hậu môn nhân tạo,


14
tính chất phân, hoạt động của hậu mơn nhân tạo. Tình trạng hậu mơn nhân tạo cũng
giúp điều dưỡng phát hiện tình trạng tắc ruột tiến triển. Bình thường niêm mạc ruột
hồng tươi, trong, ẩm, phân ra tốt, nếu như thấy niêm mạc hậu mơn nhân tạo tím tái,
nên khám lại bụng người bệnh, phát hiện sớm dấu hiệu tắc ruột sau mổ.
Người bệnh có hậu mơn nhân tạo chưa mở miệng, điều dưỡng nên phủ bằng
gạc tẩm veselin. Nếu thấm máu ướt băng chỉ thay lớp băng ngoài tránh phân tràn
vào vết mổ, luôn luôn giữ cho miệng hậu mơn nhân tạo ln ẩm khơng bị khơ. Theo
dõi tình trạng bụng, cơn đau, màu sắc niêm mạc hậu môn nhân tạo, theo dõi chảy
máu quanh chân hậu môn nhân tạo.
Người bệnh có hậu mơn nhân tạo đã mở miệng rồi để tránh nhiễm trùng vết
mổ để tránh nhiễm trùng vết mổ điều dưỡng cần rửa sạch phân trào ra, tránh phân
tràn quan vết mổ. Hướng dẫn người bệnh nằm nghiêng về bên có hậu mơn nhân tạo.
Quấn gạc thấm veselin quanh dưới chân ruột (ngừa phân đổ vào ổ bụng) hay dung
túi để hứng phân. Nếu hậu môn nhân tạo bên phải, hay đưa ruột non ra điều dưỡng
cần theo dõi việc phòng lở loét da cho người bệnh vì đây là loại dịch lỏng mang tính
chất kiềm.
Dẫn lưu: theo dõi số lượng, màu sắc, thay băng hàng ngày. Chăm sóc do
chân dẫn lưu, hệ thống dẫn lưu. Dẫn lưu cần được rút sớm để tránh nguy cơ tắc
ruột. Để tránh nhiễm trùng cần rút thông tiểu sớm khi tình trạng người bệnh ổn
định. Sau rút thơng tiểu, càn cho người bệnh uống nhiều nước, vệ sinh bộ phận sinh
dục sạch sẽ. Để tránh nguy cơ viêm phổi nên hướng dẫn người bệnh ngồi dậy sớm,
hít thở sâu.
* Chăm sóc vận động sau mổ phịng tắc ruột sớm

người bệnh muốn ngồi dậy nên nghiêng về phía hậu mơn nhân tạo để tránh tràn
phân qua vết mổ. Hướng dẫn cách tự thay túi đựng phân thành thạo cho người bệnh
trước khi ra viện về nhà. Hướng dẫn người bệnh cách tắm, cách xử trí khi bị táo,
cách thụt tháo hậu môn nhân tạo. Hướng dẫn người bệnh tái khám khi có dấu hiệu
bất thường về hậu mơn nhân tạo như: hậu mơn nhân tạo tụt vào trong hoặc lịi ra
ngồi, chảy máu... khám đúng hẹn để đóng hậu mơn nhân tạo.
Hướng dẫn các dấu hiệu tắc ruột để đến khám kịp thời. Giải thích lý do phải
đợi từ 3-6 tháng sau mổ mới có thể đóng hậu mơn nhân tạo được vì phải có thời


16
gian cho tổ chức liền bình thường, khi mổ ít bị chảy máu và dễ làm. Giải thích cho
bệnh nhân có hậu mơn nhân tạo vĩnh viễn lý do khơng thể phẫu thuật tái tạo lưu
thông qua hậu môn thường được (thường do phẫu thuật phải cắt bỏ cơ thắt hậu
mơn). Hướng dẫn bệnh nhân chế độ ăn ít chất xơ, tập co cơ bụng và tạo phản xạ đi
ỉa đúng giờ thích hợp bằng cách thụt hàng ngày vào giờ nhất định.


17

Chương 2
LIÊN HỆ THỰC TIỄN
2.1. Thông tin chung
2.1.1. Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định
Bệnh viên đa khoa tỉnh Nam Định là bệnh viện đa khoa hạng I được tổ chức
và xây dựng trên một diện tích đất rộng giãi, sạch sẽ và thoáng mát, cơ sở hạ tầng
tốt. Các khoa phòng được phân bố hợp lý, giữa các khoa phịng được nối và liên
thơng với nhau bằng những hành lang có mái che đảm bảo sự vận chuyển người
bệnh khám và điều trị ở mỗi khoa được dễ dàng và thuận tiện.
- Bệnh viện có 39 khoa phịng trong đó có 09 phịng chức năng, 09 khoa cận