BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THỊ HỢP

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG CƠNG TÁC CHĂM SĨC VẾT MỔ
CHO SẢN PHỤ MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH
VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2020

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

Nam Định - 2020


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THỊ HỢP
ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG CƠNG TÁC CHĂM SĨC VẾT MỔ
CHO SẢN PHỤ MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH
VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2020

Chuyên ngành: Điều dưỡng Sản phụ khoa

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN:
BSCKII. TRẦN QUANG TUẤN

Nam Định – 2020



LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi. Nội dung
trong bài báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được áp
dụng. Báo cáo này do bản thân tôi thực hiện dưới sự giúp đỡ của Giáo viên
hướng dẫn. Nếu có điều gì sai trái tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.

Người làm báo cáo

Nguyễn Thị Hợp


iii

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN ................................................................................................. i
LỜI CAM ĐOAN .......................................................................................... ii
MỤC LỤC .................................................................................................... iii
DANH MỤC VIẾT TẮT............................................................................... iv
DANH MỤC HÌNH ....................................................................................... v
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ............................................ 3
1.1. Nhiễm khuẩn vết mổ ........................................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa và phân loại nhiễm khuẩn vết mổ .....................................3
1.1.2. Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ trên thế giới .......................................4
1.1.3. Tình hình nghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ ở Việt Nam .....................5
1.1.4. Chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ ..........................................................6
1.2. Các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ ................................. 7


CDC

Trung tâm kiểm sốt và phịng ngừa dịch

bệnh
WHO

Tổ chức Y tế Thế giới

BVPSHN

Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

BVPSTW

Bệnh viện Phụ sản Trung Ương

BN

Bệnh nhân

ĐD

Điều dưỡng

HS

Hộ sinh


khác nhau: có thể từ các vi khuẩn cư trú trên da bệnh nhân, từ môi trường
xung quanh, từ các dụng cụ y tế, từ môi trường bệnh viện [1], [9], [10]. Một
trong các yếu tố liên quan đến NKVM là việc sử dụng băng vết mổ kéo dài,
do băng vết mổ bí làm cho vùng da dưới băng nóng tạo ra mơi trường thuận
lợi cho các vi khuẩn phát triển. Bên cạnh đó, việc tháo băng thăm khám vết
mổ hàng ngày cũng tạo ra cơ hội nhiễm trùng chéo giữa các bệnh nhân.
Vết mổ với mô thương tổn, protein biến tính, dịch tiết là mơi trường
cho vi khuẩn (VK) sinh trưởng. Hoại tử gây tắc nghẽn mạch, làm các thành


2

phần bảo vệ (bạch cầu, kháng thể …) và kháng sinh không ngấm vào được
tạo điều kiện cho VK phát triển làm vết mổ chậm liền, khi xâm lấn sâu vào
phần mô lành gây trạng thái nhiễm khuẩn tại chỗ, nếu khơng được kiểm sốt
có thể gây nhiễm trùng tồn thân, gây nhiễm độc do các độc tố của VK. Hậu
quả gây đáp ứng viêm hệ thống, hình thành các chất trung gian viêm, các
men, sản phẩm chuyển hóa gây rối loạn tồn thân, rối loạn chuyển hóa, suy
giảm miễn dịch, nhiễm khuẩn tại chỗ và toàn thân tạo một vòng xoắn bệnh
lý [4], [5].
Tuy nhiên, tỷ lệ kháng kháng sinh ngày càng gia tăng gây ra mối quan
ngại về điều trị nhiễm khuẩn trong tương lai. Trên thế giới, đặc biệt là các
nước đang phát triển, vấn đề kháng thuốc đã trở nên báo động. Gánh nặng về
chi phí điều trị do các bệnh nhiễm khuẩn gây ra khá lớn do việc thay thế các
kháng sinh cũ bằng các kháng sinh mới, đắt tiền [11], [12].
Trước tình trạng kháng kháng sinh của VK ngày càng gia tăng gây khó
khăn trong điều trị, bên cạnh việc đào tạo, tuyên truyền sử dụng kháng sinh
đúng chỉ định, việc chăm sóc vết mổ đúng cách là rất quan trọng trong việc
góp phần giảm nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ cũng như giảm tỷ lệ sử dụng
kháng sinh trong điều trị.

Số bệnh nhân NKVM trên tồn Thế giới ước tính hàng năm là 2 triệu
bệnh nhân. Do điều kiện cơ sở hạ tầng, nguồn lực kinh tế còn hạn hẹp, những
nước đang phát triển hiện phải đối mặt với nhiều thách thức trong nỗ lực
nhằm làm giảm tỷ lệ NKVM.
Ở một số bệnh viện khu vực Châu Á như Ấn Độ, Thái Lan, nhiễm
khuẩn vết mổ là một trong những loại nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến: 8,8%
- 17,7% bệnh nhân bị nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật. Tỷ lệ nhiễm khuẩn
vết mổ đặc biệt cao tại một số nước Châu Phi: 24% tại Tazania và một số
nước lân cận Sahara, 19% tại Ethiopia [15].
Nhiễm khuẩn vết mổ làm tăng chi phí điều trị, kéo dài thời gian nằm
viện và bệnh tật cho bệnh nhân. Một nhiễm khuẩn vết mổ đơn thuần làm kéo
dài thời gian nằm viện thêm 7-10 ngày. Tại Mỹ, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ
thay đổi từ 2% - 15% tùy theo loại phẫu thuật, làm gia tăng ngày nằm viện
trung bình là 7,4 ngày và gia tăng chi phí từ 400 - 26.000 USD cho 1 bệnh
nhân bị nhiễm khuẩn vết mổ. Kết quả chi phí cho nhiễm khuẩn vết mổ vào
khoảng 130 - 845 triệu USD/năm và tổng chi phí có liên quan tới nhiễm
khuẩn vết mổ là hơn 10 tỷ USD/năm. Tại Anh, chi phí điều trị phát sinh do
nhiễm khuẩn vết mổ thay đổi từ 814 tới 6626 Bảng tùy thuộc loại phẫu thuật
và mức độ nặng của NKVM [16].
Nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 89% nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở
những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn vết mổ sâu. Với một số loại phẫu thuật đặc
biệt như phẫu thuật cấy ghép, nhiễm khuẩn vết mổ có chi phí cao nhất so với
các biến chứng ngoại khoa nguy hiểm khác. Thời gian nằm viện gia tăng do
nhiễm khuẩn vết mổ ở những bệnh nhân này lên tới hơn 30 ngày [17]. Tại
những nước phát triển, vi khuẩn Gram (+) có nguồn gốc từ hệ vi khuẩn chí
của bệnh nhân là tác nhân chính gây nhiễm khuẩn vết mổ. Ngược lại, tại
những nước đang phát triển, trực khuẩn Gram (-) chiếm vị trí hàng đầu trong


5

6

và P.aeruginosa là 40% [20]. Một tỷ lệ lớn các chủng vi khuẩn này kháng với
nhiều kháng sinh thông dụng hiện nay [24], [25], [26]. Nhiễm khuẩn vết mổ
tác động lớn đến chất lượng điều trị. Số ngày nằm viện trung bình do nhiễm
khuẩn vết mổ gia tăng 7 ngày. Các nghiên cứu tại khoa Hồi sức tích cực (bệnh
viện Bạch Mai), thì tụ cầu vàng là nguyên nhân gây bệnh được xếp thứ 3
(chiếm 13,9%). Tình trạng này làm tăng tỷ lệ tử vong, chi phí điều trị và thời
gian điều trị kéo dài. Trong các loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện
thường gặp thì tụ cầu vàng cũng thuộc nhóm đứng đầu [27]. Theo nghiên cứu
ở bệnh viện TWQĐ 108 cho thấy chi phí điều trị phát sinh do nhiễm khuẩn
vết mổ tính trung bình tăng thêm 15 lần, thời gian năm viện và chi phí điều trị
phát sinh do nhiễm khuẩn vết mổ là 7-8 ngày [21], [28].
1.1.4. Chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ
Chẩn đoán NKVM dựa vào tiêu chuẩn của CDC 2017 [14], [20]. Người
ta chia NKVM thành 3 mức độ nhiễm khuẩn nông, sâu và nhiễm khuẩn cơ
quan hay khoang phẫu thuật:
Nhiễm khuẩn vết mổ nơng:
- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vịng 30 ngày sau phẫu thuật
- Và chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ
- Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
+ Chảy

mủ từ vết mổ nông.

+ Phân

lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vơ trùng từ vết mổ.

+ Có

hay bằng chứng nhiễm khuẩn vết mổ sâu qua thăm khám,

phẫu thuật lại, X-quang hay giải phẫu bệnh.
+ Bác

sỹ chẩn đoán NKVM sâu

Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan, khoang phẫu thuật
- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật không cấy
ghép hay 1 năm đối với phẫu thuật cấy ghép (implant).
- Và xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, đã xử lý trong
phẫu thuật
- Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
+ Chảy

mủ từ dẫn lưu nội tạng

+ Phân

lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng ở cơ quan

hay khoang nơi phẫu thuật.
+ Abcess

hay bằng chứng khác của nhiễm trùng qua thăm khám, phẫu

thuật lại, X-quang hay giải phẫu bệnh
+ Bác

sỹ chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/ khoang

• Tăng chi phí điều trị
Năm 2015, Toon CD và cộng sự đã tiến hành một phân tích gộp, tổng
hợp và phân tích số liệu từ 3 nghiên cứu khác nhau đều so sánh về lợi ích
của việc tháo băng vết mổ sớm sau mổ 48 giờ so với việc không tháo băng
vết mổ. Kết quả cho thấy khơng có sự khác biệt về tỷ lệ xuất hiện biến
chứng nhiễm trung vết mổ nông và sâu, nhưng lại có sự khác biệt lớn về số
ngày điều trị trung bình và tổng chi phí điều trị giữa hai nhóm ( 10,2 ngày và
139 Euro ở nhóm khơng tháo băng so với 2 ngày và 36 Euro ở nhóm có tháo
băng vết mổ sớm sau mổ 48 giờ).


9

Qua kết quả trên, việc tiến hành một nghiên cứu về việc tháo băng vết
mổ sớm là điều cần thiết. Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu với thời gian
tháo băng vết mổ là 24 giờ sau mổ.
1.3. Thay băng vết mổ
* Quy trình thay băng vết mổ bệnh viện Phụ sản Hà Nội:
- Mục đích
+ Làm

sạch vết thương và tránh nhiễm khuẩn chéo trong bệnh viện.

+ Giúp

quá trình liền sẹo vết thương diễn biến tốt.

- Đại cương
+



Dung dịch Bethadin, chai muối NaCl 0,9%, gạc

o

Dung dịch sát khuẩn tay nhanh treo ở thành xe

+ Tầng

giữa

o

Số thay băng

o

Các gói tăm bơng, kéo vơ khuẩn.

+ Tầng

dưới

o

Xơ đựng dung dịch khử nhiễm

o

Khay quả đậu

Đi găng vô khuẩn. Dùng tăm bông đã thấm dung dịch NaCl
0,9% làm ẩm băng và nhẹ nhàng bóc băng bẩn, nếu có dính
lơng dùng kéo cắt, nhận định vết mổ thơng báo cho người bệnh
Tháo băng, găn bỏ vào túi rác y tế, sát khuẩn lại lần 2
Lau rửa vết mổ bằng dung dịch NaCl 0,9% theo hình xốy ốc.

2

Phân loại tăm bông bẩn vào túc rác y tế hoặc khay quả đậu
Dùng tăm bông tẩm dung dịch Bethadin, sát khuẩn lại vết
thương (cách sát khuẩn giống như sát khuẩn bằng dung dịch
muối rửa)
Phân lập tăm bông bẩn vào thùng đựng rác thải lây nhiễm hoặc
khay đậu
Băng kín vết mổ (có thể băng Urgo hoặc băng vết mổ loại khác

3

nhau, lưu ý thao tác vơ khuẩn khi dán băng)
Dặn dị người bệnh những điều cần thiết. Giúp người bệnh tư
thế thoải mái

4

Thu dọn dụng cụ, rửa tay
Ghi phiếu theo dõi, chăm sóc


11



o

Nhóm thực nghiệm: bệnh nhân có tháo băng vết mổ sau 24h

+ Bệnh

nhân được cung cấp thông tin nghiên cứu, đồng ý tự nguyện tham

gia nghiên cứu và ký tên vào bảng tự nguyện tham gia nghiên cứu.
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng tại chỗ hoặc tồn thân từ
trước đó.
+ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Sản thường A3, Bệnh viện Phụ
sản Hà Nội.
Thời gian nghiên cứu từ 15/08/2019 đến 15/09/2019.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu thực nghiệm có nhóm chứng
2.3.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu


13

P: tỷ lệ ước tính P = 0,14 (Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai tại
BV PS Trung Ương 2016)
d : độ chính xác tuyệt đối mong muốn (confident limit around the point
estimate), thường lấy = 0.05 (5%)

Nhóm sống ở thành thị chiếm tỷ lệ cao hơn so với nhóm sống ở nơng
thơn và giống nhau ở cả hai nhóm nghiên cứu (52% và 56.4%).
Điều này cũng hợp lý, nhóm lao động tự do và nhóm cán bộ chủ yếu
sống ở thành thị và có thu nhập cao hơn so với nhóm cơng nhân, nơng dân.
Đồng thời tâm lý của các sản phụ thích mổ chọn giờ, chọn ngày, khơng thích


15

chờ chuyển dạ tự nhiên ngày càng gia tăng, và đa phần họ đều nằm ở nhóm có
thu nhập cao như cán bộ và lao động tự do.
3.2. Triệu chứng lâm sàng và thời gian xuất hiện
Lý do quay lại khám của các bệnh nhân phần lớn đều là triệu chứng sốt,
tiếp sau đó là sưng đau vết mổ, có 01 bệnh nhân bị chảy dịch tử vết mổ và
không có bệnh nhân nào bị tốc vết mổ.
Có rất nhiều bệnh nhân bị sốt sau mổ, nhưng khi khảo sát cụ thể thì hầu
hết các bệnh nhân đều bị cương tắc sữa hoặc bế sản dịch, chỉ có 05 bệnh nhân
là nhiễm trùng vết mổ.
Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên thường là sau mổ trong vòng
15 – 21 ngày (4/5 bệnh nhân), sau đó mới xuất hiện các triệu chứng khác như
sưng đau hay chảy dịch vết mổ.
Giải thích cho việc này, bệnh nhân khi thấy có triệu chứng đầu tiên là
sốt thường rất chủ quan, và sốt thường hạ khá nhanh, chỉ đến khi các triệu
chứng nặng lên, thấy vết mổ sưng đau hay chảy dịch mới đến viện khám.
Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ nông ở cả hai nhóm có tháo băng và khơng
tháo băng vết mổ sớm sau 24 giờ là 1.3% và 0.9% và khơng có sự khác biệt
giữa hai nhóm (p < 0.05). Kết quả của chúng tôi thấp hơn rất nhiều so với
14.15% của Bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2016 [2]. Điều này là do
trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ thống kê các bệnh nhân mổ tại Bệnh viện
Phụ Sản Hà Nội, còn Bệnh viện Phụ Sản Trung ương còn nghiên cứu và quản

1. Bagratee, J., et al., A randomised controlled trial of antibiotic prophylaxis
in elective caesarean delivery. BJOG: An International Journal of
Obstetrics & Gynaecology, 2001. 108(2): p. 143-148.
2. Thảo, N.T.P., Nghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ thành bụng sau mổ lấy
thai tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 11/2014 đến tháng
8/2016. Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú, Đại học Y Hà Nội, Hà
Nội, 2016.
3. Khanh, N.T.N., Thái độ xử trí đối với sản phụ có sẹo mổ lấy thai cũ tại
BVBMTSS năm 1993 -1994. Công trình nghiên cứu khoa học tại Hà Nội,
1997: p. 45-50.
4. Nguyễn Đức Hinh, H.S.H., Đào Thị Hoa, Tình hình mổ lấy thai tại
BVPSTW năm 1998. Cơng trình nghiên cứu khoa học tại Hà Nội, 1998.
5. Oánh, P.V., Nghiên cứu tình hình mổ lấy thai tại viện BMTSS năm
2000. Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa II, Đại học Y Hà Nội,
Hà Nội, 2002.
6. Xanh, P.T., Nhận xét tình hình sản phụ có sẹo mổ cũ được xử trí tại Bệnh
viện Phụ sản Trung ương trong 2 năm 1995 và 2005. Luận văn tốt nghiệp
Bác sỹ chuyên khoa II, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội, 2006.
7. Chelmow, D., E.J. Rodriguez, and M.M. Sabatini, Suture closure of
subcutaneous fat and wound disruption after cesarean delivery: a metaanalysis. Obstetrics & Gynecology, 2004. 103(5): p. 974-980.
8. Olsen, M.A., et al., Risk factors for surgical site infection after low
transverse cesarean section. Infection Control & Hospital Epidemiology,
2008. 29(6): p. 477-484.
9. Trần Đỗ Hùng, D.V.H., Nghiên cứu tình hình nhiễm trùng vết mổ và các
yếu tố liên quan ở bệnh nhân sau phẫu thuật tại khoa ngoại Bệnh viện Đa
khoa Trung ương Cần Thơ. Y học thực hành, 2013. 5: p. 131-134.
11. Horan, T.C., et al., CDC definitions of nosocomial surgical site infections,
1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections.
Infection Control & Hospital Epidemiology, 1992. 13(10): p. 606-608.