BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
--------

CAO THỊ THÙY DƯƠNG

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT
THỦNG DẠ DÀY- TÁ TRÀNG TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ NĂM 2019

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH – 2019


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
--------

CAO THỊ THÙY DƯƠNG

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT
THỦNG DẠ DÀY- TÁ TRÀNG TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ NĂM 2019

Chuyên ngành: Điều dưỡng ngoại người lớn
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN:
PGS.TS. LÊ THANH TÙNG


quý báu của các thầy cơ giúp tơi có thể hồn thành cuốn chuyên đề này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh
viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ đã tạo điều kiện cho tôi thực hiện nghiên cứu tại cơ
sở. Tơi cũng xin cảm ơn tồn thể các bác sỹ, điều dưỡng và các đồng nghiệp đã
tham gia giúp đỡ đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tơi trong q trình thực
tập và viết chun đề báo cáo.
Cuối cùng, tôi luôn ghi nhớ sự chia sẻ, động viên, hết lòng của bố mẹ,
chồng, hai con, và bạn bè đã giúp đỡ, cho tôi thêm nghị lực để học tập và hoàn
thành chuyên đề này này.
Nam Định, ngày 20 tháng 12 năm 2019
Học viên

Cao Thị Thùy Dương


iii

MỤC LỤC
Lời cam đoan ...................................................................................................i
Lời cảm ơn ......................................................................................................ii
Mục lục ...........................................................................................................iii
Danh mục hình ảnh .........................................................................................iv
Danh mục chữ viết tắt ......................................................................................v
Đặt vấn đề ...................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN........................................ 3
1.

2.

Cơ sở lý luận .......................................................................................... 3


Nghiên cứu ngoài nước............................................................... 12

2.2.

Nghiên cứu trong nước ............................................................... 12

2.3.

Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật .......................................... 13

2.3.2. Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng ............................................ 13
2.3.3. Lập kế hoạch chăm sóc ............................................................... 15
2.3.4. Thực hiện KHCS ........................................................................ 16
2.3.5. Giáo dục sức khỏe ...................................................................... 19
2.3.6. Đánh giá ..................................................................................... 19
CHƯƠNG 2: LIÊN HỆ THỰC TIỄN........................................................... 20
2.1.

Kế hoạch chăm sóc 01 người bệnh sau phẫu thuật thủng da dàytại

khoa Ngoại Tổng hợp: .......................................................................... 23
2.2.

Chăm sóc ngay thứ 2. ................................................................. 32


iv

2.3.

thuật thủng dạ dày tá tràng: .......................................................................... 49
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................


v

DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1: Cấu tạo dạ dày……………………………………………..……….1
Hình 1.2: Hình ảnh nguyên nhân gây thủng dạ dày………………...…………5
Hình 1.3: Hình liềm hơi dướii vịm hành F……………………………………8
Hình 1.4: Lỗ thủng dạ dày……………………..………...………………….…9
Hỉnh 1.5: Hình ảnh thay băng vết thương………………………………..…...18
Hình 1.6: Những thực phẩm có lợi cho dạ dày……………………………..…18
Hình 2.1: Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ……………………………….…..22
Hình 2.2: Quy trình chăm sóc Ngoại Tổng Hợp……………………………...23
Hình 2.3: Chăm sóc ống dẫn lưu……………………………….……………..30
Hình 2.4: Chăm sóc vết mổ…………………………………….…………......30
Hình 2.5: Dụng cụ thay băng……………………………………….………....31
Hình 2.6: Cho người bệnh uống thuốc……………….…….……………...….31
Hình 2.7: Bs – ĐD khám chăm sóc bệnh tại khoa……………………….........40
Hình 2.8: ĐDV theo dõi dấu hiện sinh tồn qua máy Monitor……………...…40
Hình 2.9: ĐDV thực hiện y lệnh tiêm tĩnh mạch…………………………......42
Hình 2.10: ĐDV hƣớng dẫn tập vận động sớm cho người bệnh sau phẫu
thuật…………………………………………………………………..…….…43
hình 2.11: Điều dưỡng tư vấn bệnh cho NB………………………………….44


vi

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Theo dõi

KHCS

Kế hoạch chăm sóc


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thủng dạ dày - tá tràng là bệnh lý phổ biến trên toàn thế giới với tỷ lệ
khoảng 2,1% người trưởng thành. Tỷ lệ thủng dạ dày - tá tràng trên thế giới
khoảng 3,77-10/100.000 dân/năm. Tỷ lệ tử vong ở những người bệnh thủng dạ
dày - tá tràng vẫn còn khá cao từ 2,8% đến 9,1%.
Thủng dạ dày, tá tràng là một biến chứng thường gặp trong bệnh loét dạ
dày tá tràng. Bệnh có thể gặp ở những người trẻ tuổi mới bị loét hoặc đã lâu.
Tuổi thường gặp từ 20 – 50, nam gặp nhiều hơn nữ. Đây là một cấp cứu ngoại
khoa đứng thứ hai sau viêm ruột thừa. Nếu bệnh nhân đến muộn, hậu quả chủ
yếu của thủng là viêm phúc mạc cấp tính tồn thể, dễ gây tử vong, nên cần
được phát hiện kịp thời và mổ sớm. Thủng dạ dày – tá tràng có khi tự bịt lại do
túi mật, mạc nối lớn, đại tràng đến bịt lỗ thủng lại gọi là thủng bịt. Vị trí lỗ
thủng thường ở mặt sau tá tràng được tuỵ bịt lại, hoặc dịch dạ dày chảy vào hậu
cung mạc nối qua khe Winslow chảy vào ổ bụng gây viêm phúc mạc. Thủng ổ
loét dạ day tá tràng nếu được xử trí sớm thì tiên lượng tốt và tỷ lệ tử vong chỉ
chiếm 0,5 -1%, nhưng nếu để muộn tì rất nặng và tỷ lệ tử vong lên tới 10 -15%.
Vẫn còn một số biến chứng trong quá trình điều trị sau phẫu thuật thủng
dạ dày - tá tràng như: sốc, chảy máu, thủng tái phát, nhiễm trùng vết mổ…Để
hạn chế biến chứng, nâng cao chất lượng cuộc sống người bệnh cần phải được
điều trị, chăm sóc, theo dõi kịp thời trong quá trình điều trị nhằm phát hiện
sớm, đặc biệt là việc chăm sóc sau phẫu thuật.

Hình 1.1: Cấu tạo của dạ dày
1.1.1. Lỗ thủng
1.1.1.1.

Đặc điểm

Loét được định nghĩa là thương tổn từ lớp niêm mạc, xuyên qua lớp
cơ niêm đến lớp cơ. Thủng ổ loét là khi thương tổn loét ở lớp cơ tiếp tục
xuyên thủng qua lớp thanh mạc. Thủng hầu như chỉ có một lỗ và có thể xảy
ra trên nền một ổ loét non, mềm mại hay trên một ổ loét xơ chai. Theo Đỗ
Đức Vân, trên 2.481 trường hợp, thủng ổ loét non là 26% và ổ loét xơ chai
là 74%. Theo Trần Thiện Trung, trên 115 trường hợp thủng ổ loét non là
28% và xơ chai là 72% [1].
Về mô bệnh học, thủng ổ loét chủ yếu là mạn tính, về thời gian, một
số tác giả căn cứ vào tiền sử đau để phân biệt thủng ổ loét cấp hay mạn tính
(nếu thời gian < 3 tháng là cấp tính và > 3 tháng là mạn tính). Tuy nhiên
trong trường hợp thủng ổ lt “câm” (bệnh nhân khơng có tiền sử đau dạ
dày, thủng là biểu hiện đầu tiên đưa bệnh nhân tới nhập viện) thì rất khó
đánh giá và chẩn đốn cần dựa vào mô bệnh học.


4

1.1.1.2.

Vị trí

Lt tá tràng có tần suất cao hơn lt dạ dày từ 3-4 lần. Vì vậy, trong
biến chứng thủng do loét, thủng tá tràng gặp nhiều hơn thủng dạ dày. Theo
Trần Thiện Trung trên 115 trường hợp, thủng ổ loét tá tràng là 96,5% và ở



5

1.1.2. Tình trạng ổ bụng
Ngay sau khi thủng, dịch dạ dày-tá tràng tràn vào khoang phúc mạc
và trong những giờ đầu gây nên viêm phúc mạc hóa học. Lúc này dịch trong
ổ bụng vơ trùng, phúc mạc bị kích thích do acid của dịch vị. Rất khó xác
định thời gian là bao lâu để viêm phúc mạc hóa học trở thành viêm phúc
mạc vi khuẩn. Khi chưa nhiễm khuẩn thì dịch trong xoang bụng có màu
đục, xanh xám hay vàng nhạt do có lẫn dịch mật, khơrig mùi và hơi chua,
dịch hơi sánh và nhơn nhớt, có thể có cả thức ăn nát vụn như hạt cơm, rau,
giá… chưa tiêu hóa hết. Về sau dịch trong ổ bụng bị nhiễm khuẩn, lúc này
viêm phúc mạc hóa học trở thành viêm phúc mạc vi khuẩn và thành mủ.
Khi bệnh nhân đến muộn, ổ bụng sẽ có rất nhiều màng giả dính vào các
tạng lân cận trên và dưới gan, giữa các quai ruột và nhiều nhất là tại chỗ
thủng. Thời gian để viêm phúc mạc hóa học trở thành viêm phúc mạc vi
khuẩn, có thể trên 12 giờ hoặc 18-24 giờ sau khi thủng.
1.2.

Nguyên nhân thủng dạ dày

Hình 1.2: Hình ảnh nguyên nhân gây thủng dạ dày
1.2.1. Nguyên nhân
- Giới: Thường gặp ở nam giới nhiều hơn nữ giới với tỷ lệ: nam 90% và
nữ 10%.


6



1.3.1. Triệu chứng cơ năng
- Đau bụng:
 Người bệnh đau bụng đột ngột, đau dữ dội, đau như dao đâm vùng thượng
vị, ngay dưới mũi ức. Người bệnh phải nằm gập người lại hoặc nằm phủ phục,
không nằm thẳng duỗi chân ra được.
 Đau liên tục không ngớt.
 Đau lan lên vai, ngực, xuyên ra sau lưng và đau lan ra khắp ổ bụng.
 Nôn hoặc buồn nơn: rất ít khi thủng dạ dày - tá tràng có nơn. Tuy nhiên một
số vừa thủng, vừa chảy máu, người bệnh nơn ra máu thì đây là trường hợp
nặng.


7

 Bí trung tiện: do thủng dẫn đến viêm phúc mạc gây liệt ruột.
1.3.2. Triệu chứng thực thể
 Co cứng thành bụng.
 Nhìn bụng khơng di động theo nhịp thở, hai cơ thẳng to nổi rõ.
 Nắn bụng căng cứng như gỗ nếu người bệnh đến sớm. Nếu đến muộn bụng
nắn mềm hơn.
 Cảm ứng phúc mạc: ấn vào chỗ nào trên thành bụng trước người bệnh cũng
kêu đau.
 Gõ bụng vang, vùng đục trước gan mất, gõ đục vùng thấp.
 Thăm trực tràng túi cùng Douglas phồng và đau.
1.3.3. Triệu chứng tồn thân
 Ngay sau khi thủng, thường có biểu hiện sốc: mặt xanh tái vã mồ hôi, mạch
nhanh nhỏ, huyết áp tụt, chân tay lạnh. Những biểu hiện này thoáng qua, người
bệnh hồi phục dần.
 Nếu đến muộn: có tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc.

Hình 1.4: Lỗ thủng dạ dày


9

Trên phim chụp bụng không sửa soạn ở tư thế đứng hay nửa nằm nửa
ngồi, nếu tình trạng bệnh nhân cho phép, thấy liềm hơi dưới cơ hoành trong
80-90% trường hợp.
Khi nghĩ đến thủng loét dạ dày-tá tràng mà X quang có liềm hơi thì
chẩn đốn trở nên chắc chắn, tuy nhiên khi khơng có liềm hơi thì khơng
được loại trừ chẩn đoán
Siêu âm bụng:
Siêu âm bụng trong cấp cứu được áp dụng rộng rãi trong những năm
gần đây. Trong thủng loét DD-TT, siêu âm bụng có thể cho thấy hơi tự do
hoặc dịch tự do hoặc thấy cả hơi và dịch tự do trong ổ bụng.
Chụp cắt lớp:
Chụp cắt lớp điện tốn có thể cho thấy những hình ảnh như hơi và
dịch tự do trong ổ bụng, trong cấp cứu, để chẩn đốn thủng ổ lt dạ dày-tá
tràng thì chụp cắt lớp điện tốn thường là khơng cần thiết.
1.5.

Chẩn đoán

1.5.1. Chẩn đoán xác định
Đau đột ngột, dữ dội vùng thượng vị.
Bụng co cứng như gỗ.
Tiền sử đau loét dạ dày - tá tràng: khoảng 80-90% bệnh nhân thủng dạ
dày- tá tràng có tiền sử bệnh loét hay được điều trị bệnh loét dạ dày- tá tràng
X quang bụng đứng khơng chuẩn bị: 80% bệnh nhân có hình ảnh liềm
hơi dưới cơ hồnh.

Điều trị

Phương pháp hút liên tục không mổ
Năm 1935 Wangensteen và Turner công bố những kết quả đầu tiên. Năm
1946 Taylor mở rộng các chỉ định dùng cho các trường hợp đến sớm:
Hút sạch dạ dày, để lỗ thủng tự bít, dùng kháng sinh chống nhiễm trùng, chỉ
định:
Chắc chắn có thủng.
Bệnh nhân đến sớm.
Thủng xa bữa ăn, bụng ít hơi, ít dịch.
Theo dõi chu đáo.
Đây là phương pháp đơn giản nhưng có nhiều nhược điểm nên chỉ định
rất giới hạn.


11

Các phương pháp phẫu thuật
1.6.1. Khâu lỗ thủng:
Người đầu tiên khâu lỗ thủng trong cấp cứu là Mikulicz (1897), hoặc chỉ
định: Ổ loét nhỏ, ổ loét non, bệnh nhân trẻ, thủng đến muộn. Đây là một phẫu
thuật tương đối phổ biến. Tuy nhiên nó khó khỏi hồn tồn, ngun nhân gây
loét còn tồn tại.
1.6.2. Cắt dạ dày cấp cứu:
Là phương pháp điều trị triệt để vì cùng lúc giải quyết ổ loét và lỗ thủng.
Chỉ định:
Ổ loét xơ chai, khâu khó khăn.
Ổ loét thủng lần hai, hay có chảy máu hoặc hẹp môn vị.
Bệnh nhân đến sớm trước 12 giờ, ổ bụng sạch, chưa có viêm phúc mạc.
Tồn trạng tốt.

Phát hiện và điều trị sớm các bệnh có thể gây thủng dạ dày.


12


Không nuốt đồ vật hoặc các chất lạ.



Không tự ý dùng thuốc kháng sinh khi chưa có sự đồng ý của bác sĩ.

Việc phát hiện để tìm cách khắc phục là cần thiết hơn bao giờ hết. Bởi
đây là tình trạng nguy hiểm đến tính mạng con người. Do đó, hãy chăm sóc và
bảo vệ dạ dày ln khỏe mạnh, nói khơng với các bệnh lý về dạ dày, bởi phịng
bệnh cịn hơn chữa bệnh. Hy vọng với những thơng tin trên, bạn sẽ có thêm
kiến thức và lưu ý về căn bệnh này. Chúc bạn và gia đình khỏe mạnh.
2.

Cơ sở thực tiễn

2.1.

Nghiên cứu ngoài nước

- Theo nghiên cứu của tác giả Bertleff và cộng sự giảm đau cho người bệnh
sau mổ có nhiều phương pháp phụ thuộc vào mức độ đau sau mổ. Nhưng sử
dụng thuốc giảm đau sau mổ cần được ưu tiên ở 48 giờ đầu sau mổ.
- Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 5,7 ± 1,2 ngày. Thời gian nằm viện
phục thuộc vào phương pháp phẫu thuật, biến chứng sau mổ và sự chăm sóc

- Xem có hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc khơng?
- Cần quan sát xem vẻ mặt có hốc hác khơng? mơi có khơ, lưỡi có bẩn khơng?
Số lượng nước tiểu nhiều hay ít, nước tiểu có màu vàng khơng?
- Hội chứng này gặp ở thủng dạ dày đến muộn do viêm phúc mạc gây nên.
- Nhận định về dấu hiệu sinh tồn: xem mạch có nhanh nhỏ, huyết áp có tụt, có
nhịp thở nhanh nơng hay khơng? có sốt khơng?
- Nếu trước mổ có nhiễm trùng – nhiễm độc thì sau mổ có cịn khơng?
- Người bệnh tỉnh hay chưa tỉnh?
Tại chỗ:
- Nhận định cơn đau: Hỏi người bệnh xem bắt đầu đau từ bao giờ? vị trí đau?
đau dữ dội hay đau âm ỉ? đau liên tục hay đau thành cơn? đau có lan đi đâu
khơng?. Người điều dưỡng phải ghi vào hồ sơ để giúp bác sĩ theo dõi diễn biến
của bệnh.
- Có đau vết mổ khơng? vết mổ có bị chảy máu, có bị nhiểm khuẩn khơng?
- Nhận định nơn: xem có nơn hay khơng? nếu có nơn thì nơn nhiều hay ít, nơn
ra chất nơn gì?
- Có bí trung đại tiện khơng?
Chế độ sinh hoạt:
- Về dinh dưỡng: cần xem người bệnh đã ăn uống được gì? Nhận định về tư
tưởng của người bệnh, hồn cảnh kinh tế gia đình, những bệnh mạn tính?
2.3.2. Chẩn đốn và can thiệp điều dưỡng
2.3.2.1.

Người bệnh có nguy cơ chảy máu sau mổ khâu lỗ thủng dạ dày

Theo dõi sát dấu chứng sinh tồn. Phát hiện sớm dấu hiệu chảy máu sau mổ qua


14


sau

mổ.

Ống hút dạ dày cần hút ngắt quãng tránh tắc nghẽn, theo dõi sát tính chất, số
lượng, màu sắc dịch dạ dày, rút khi có y lệnh. Nằm tư thế Fowler, xoay trở, vận
động sớm, tập thở. Theo dõi tình trạng bụng chướng, đau, nghe nhu động ruột,
thường xuyên đo vòng bụng để đánh giá tình trạng căng chướng bụng. Chăm
sóc vệ sinh răng miệng.
2.3.2.4.

Nguy cơ người bệnh nhiễm trùng qua ống dẫn lưu, vết mổ

Thường phẫu thuật viên sẽ đặt dẫn lưu dưới gan, dẫn lưu túi cùng Douglas vì
thế điều dưỡng cần hướng dẫn người bệnh thường xuyên nằm nghiêng về phía
dẫn lưu. Theo dõi màu sắc, số lượng, tính chất của dịch, câu nối xuống thấp,
nếu thấy có máu tươi chảy ra nên lấy lại dấu chứng sinh tồn và báo bác sĩ ngay.
Rút

dẫn

lưu

tuỳ

theo

mục

đích



15

cho ăn qua đường nào, và khi nào thì được ăn. Trong những ngày đầu được ăn
người bệnh ăn thức ăn mềm, loãng, dễ tiêu, từ lỏng đến đặc dần, nhai kỹ, chia 6
lần ăn trong ngày. Theo dõi tình trạng khó tiêu, ợ hơi, chướng bụng sau ăn.
Nên ăn ở tư thế ngồi hay tư thế Fowler, chỉ nằm sau ăn 30 phút. Tránh thức ăn
có nhiều chất xơ, tránh uống nước trong bữa ăn. Với người bệnh cắt toàn bộ dạ
dày điều dưỡng cần chú ý chế độ ăn phù hợp theo đường cho ăn.
*

Người

bệnh

lo

lắng

về

bệnh

sau

mổ

Điều trị thủng dạ dày chủ yếu là khâu lỗ thủng. Đây là phương pháp đơn giản,
nhẹ nhàng nhưng khơng triệt để (cịn để lại ổ loét), do đó sau mổ cần kết hợp

lý,

kháng

tránh

lo

tiết…)
âu.

Thuốc điều trị: uống thuốc đúng thời gian, đúng giờ, đúng thuốc, đúng liều.
Tránh dùng các thuốc gây tổn thương niêm mạc dạ dày như: Aspirin,
corticoid… Dùng thuốc che chở niêm mạc dạ dày. Nên tái khám đúng hẹn hay
khi có triệu chứng bất thường như đau bụng, nôn ra máu. Khuyên người bệnh
tránh thức ăn quá chua, quá cay, nhai kỹ khi ăn. Tránh dùng rượu, trà, cà phê,
thuốc lá.
2.3.2.6.

Biến chứng do nằm lâu trên người bệnh cắt dạ dày

Lượng giá các biến chứng phổi: nghe phổi, thở oxy, theo dõi nồng độ oxy qua
oxymeter, hút đàm nhớt, tần số, kiểu thở. Khuyến khích người bệnh xoay trở,
hít thở sâu. Thăm khám ngăn ngừa nghẽn mạch và tắc mạch, vận động sớm,
dùng tất chun, kiểm tra nơi bó cột tay chân gây cản trở tuần hoàn. Giảm đau
vết mổ như biết cách dùng tay giữ vết mổ khi ho, nôn ói.
2.3.3. Lập kế hoạch chăm sóc
- Người bệnh sốc do đau, do mất máu
- Chăm sóc ống dẫn lưu, sonde dạ dày
-

2.3.4.2.

Chăm sóc ống dẫn lưu

Ống dẫn lưu ổ bụng phải được nối xuống túi vô khuẩn hoặc chai vơ
khuẩn có đựng dung dịch sát khuẩn, để tránh nhiễm khuẩn ngược dòng.
- Cho người bệnh nằm nghiêng về bên có ống dẫn lưu để dịch thốt ra được
dễ dàng.
- Tránh làm gập, tắc ống dẫn lưu.
- Theo dõi về số lượng, màu sắc, tính chất của dịch qua ống dẫn lưu ra ngồi.
Bình thường ống dẫn lưu ổ bụng ra dịch với số lượng ít dần và không hôi.
Nếu ống dẫn lưu ra dịch bất thường hoặc ra máu cần báo cáo ngay với thầy
thuốc.
- Thay băng chân ống dẫn lưu và sát khuẩn thân ống dẫn lưu, thay túi đựng
dịch dẫn lưu hằng ngày.
Ống dẫn lưu thường được rút khi người bệnh có trung tiện.


17

- Chăm sóc ống thơng niệu đạo – bàng quang: sau mổ, ống dẫn lưu niệu đạo bàng quang cần được rút sớm để tránh nhiễm khuẩn ngược dịng.
2.3.4.3.

Chăm sóc vết mổ:

Hình 1.5: Hình ảnh thay băng vết thương
Đảm bảo thay băng vơ khuẩn.
Bình thường cắt chỉ vào ngày thứ 7.
Đối với người già, suy dinh dưỡng, thành bụng yếu thì cắt chỉ muộn hơn
(ngày thứ 10).