ảnh 4 x 6
(Chụp chưa
quá 3 tháng)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------
BẢN KHAI LÝ LỊCH
(Kèm theo Đơn xin nhập quốc tịch Việt Nam)
Họ và tên:..................................................................Giới tính:.......................
Họ và tên khai sinh:.........................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:....................................................................................
Nơi sinh:.........................................................................................................
Quê quán:......................................................................................................
Dân tộc:..............................Quốc tịch:.......................Tôn giáo:........................
Hộ chiếu/ Giấy tờ hợp lệ thay thế:....................................................................
Số :...........................................................................................................
Cấp tại:...........................................ngày............tháng.............năm............
Có giá trị đến ngày.............................tháng...........năm...............................
Nơi thường trú tại Việt Nam..............................................................................
......................................................................................................................
Từ ngày...........tháng..........năm ..............đến
ngày...........tháng.............năm........................................................................
Trình độ học vấn:............................................................................................
Tình trạng sức khoẻ:........................................................................................
Nghề nghiệp:..................................................................................................
Nơi làm việc:...................................................................................................
Có tham gia đảng phái chính trị nào không? Nếu có, thì đảng phái
nào, giữ
chức vụ gì? Thời gian nào? ở đâu ?...................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................

.........................................................................Quốc tịch...............................
Còn sống:  Đã chết : 
Nơi thường trú:...............................................................................................
......................................................................................................................
Nghề nghiệp/Nơi làm việc:...............................................................................
......................................................................................................................
Họ và tên vợ (chồng):..................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:.......................................Nơi sinh:................................
.........................................................................Quốc tịch...............................
Nơi thường trú:...............................................................................................
......................................................................................................................
Nghề nghiệp/Nơi làm việc:...............................................................................
.................
Họ và tên con thứ nhất:...............................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:.......................................Nơi sinh:................................
.........................................................................Quốc tịch...............................
Nơi thường trú:...............................................................................................
......................................................................................................................
Nghề nghiệp/Nơi làm việc:...............................................................................
......................................................................................................................
2
Họ và tên con thứ hai:.................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:.......................................Nơi sinh:................................
.........................................................................Quốc tịch...............................
Nơi thường trú:...............................................................................................
......................................................................................................................
Nghề nghiệp/Nơi làm việc:...............................................................................
......................................................................................................................
Họ và tên con thứ ba:..................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:.......................................Nơi sinh:................................