Haemophilus influenzae tiết men beta-lactamase - kết quả nghiên cứu đa trung tâm trên 248 chủng
phân lập được tại Việt Nam
P. H. Van
(1)
, P. T. Binh
(2)
, B. T. T. Thuy
(3)
, V. T. C. Hai
(4)
, L. Q. Thinh
(5)
, N. T. N. Lan
(6)
, N. T. Ninh
(7)
, N. T. Cuc
(8)
, T.T.T. Trinh
(9)
, L. T. K. Anh
(10)
,
P. V. Ca
(11)
, D. M. Phuong
(12)
.
Tóm tắt
Đặt vấn đề: Có rất ít các nghiên cứu tại Việt Nam về tỷ lệ tiết beta-lactamse của H. influenzae, do vậy một nghiên
cứu đa trung tâm về vi khuẩn này là một trong các đòi hỏi cấp thiết từ các nhà lâm sàng cũng như vi sinh lâm sàng

Methods: From 1/2003 to 6/2005, 248 H. influenzae isolates with 194 non-invasive and 54 invasive were collected
from 10 different hospitals in Việt Nam; including two big hospitals in Hanoi, one in Danang, and 7 in Hochiminh
city. These isolates were carried out the beta-lactamase detection and the sensitivity testing by diffusion method
against some most common used antibiotics in community.
Results: The received results have demonstrated that 49% of the isolates were the beta-lactamase producers and all
of the ampicillin resistant isolates were belong to these producers; 60% of the isolates were resistant to
sulfamethoxazol/trimethoprim and the lactamase producers were resistant to this antibiotic with the higher ratio
(78%) than the non-betalactamase producer (44%); 8% of the isolates were resistant to azythromycin and no
difference in the resistant ratio between the producers and the nonproducers. The study has also reported that none
of the isolates were resistant to amoxicillin/clavulanic acid; none of the isolates with beta-lactamase [-] were
reported resistant to cefaclor and cefuroxime; but among the beta-lactamase [+], 1% were reported resistant to
cefaclor, 2% intermediate to cefuroxime and 17% to cefaclor. The study also reported that there were no difference
in the beta-lactamase produced ratio and the antibiotic resistant ratio between the invasive and non-invasive H.
influenzae isolates, but the beta-lactamase producer ratio in the H. influenzae isolated from children were higher
(65%) than from the adult (36%).
Conclusions: The H. influenzae isolated from the different clinical samples in Vietnam did carry the beta-lactamase
producing at the quite high ratio, and these findings have required the physicians to consider amoxicillin-clavulanic
acid as the first antibiotic line for the treatment of infection causing by this pathogen.
1
*
Tác giả chính,
(1)
Đại

Hoc Y Dược TP. HCM,
(2)
Công ty Nam Khoa,
(3)
Công ty GSK,
(4)

các trường hợp vi khuẩn H. influenzae kháng
ampicillin
(5,6,7,8)
. Cho đến nay tình hình đề kháng
này ngày càng trầm trọng hơn, điển hình như ở
Mỹ chỉ trong một thời gian ngắn từ 1984 đến
1997, tỷ lệ vi khuẩn H. influenzae kháng
ampicillin bằng cơ chế tiết men β-lactamase gia
tăng hơn gấp đôi: từ 15%
(9,10)
lên đến 42% và
thậm chí ở vài bang lên đến trên 50%
(11)
. Ngoài sự
gia tăng tỷ lệ vi khuẩn kháng ampicillin bằng cơ
chế tiết men β-lactamase, H. influenzae còn có thể
có các cơ chế khác giúp đề kháng kháng sinh như
cơ chế biến đổi protein gắn penicillin (PBP) để đề
kháng ampicillin
(12,13)
, amoxicillin/clavulanate
(14)
và các cephalosporin thế hệ 2 khác
(15)
, cơ chế tăng
thải và biến đổi ribosome để đề kháng các
macrolides
(9)
...Chính những khuynh hướng đề
kháng này đã khiến H. influenzae trở thành một

là các chủng phân lập từ quệt họng của bệnh nhân
khoẻ mạnh hay không bị nhiễm khuẩn hô hấp.
Các chủng H. influenzae phân lập được từ các
bệnh viện được cấy giữ trên mặt các ống thạch
nâu (CA) chế từ máu ngựa và gửi ngay trong
vòng không quá một tuần đến trung tâm nghiên
cứu là phòng thí nghiệm vi sinh của Bộ môn Vi
Sinh, Khoa Y, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí
Minh. Tại trung tâm nghiên cứu, các chủng H.
influenzae được cấy phân lập lại trên mặt các hộp
thạch nâu chế từ máu ngựa và ủ trong bình nến ở
37
o
C qua đêm, sau đó định danh xác định lại là H.
influenzae dựa trên nhu cầu X và V với các que X
và V mua từ hãng Becton Dickenson (BD). Để
thuận tiện cho việc nghiên cứu hàng loạt, các
chủng được khẳng định là H. influenzae được
trung tâm nghiên cứu giữ chủng trong các ống
môi trường TSB (trypticase soy broth) có 20%
glycerol và lưu trữ ở -70
o
C. Khi làm thử nghiệm
hàng loạt, các chủng H. influenzae lưu trữ được
cấy lại trên môi trường thạch nâu máu ngựa và
sau đó được làm kháng sinh đồ theo phương pháp
khuếch tán kháng sinh trong thạch theo các chuẩn
mực của NCCLS với các đĩa kháng sinh
ampicillin (10mcg), amoxicillin-clavulanic acid
(10-5mcg), cefuroxime (30mcg), cefaclor

Chủng), Bệnh Viện Đa Khoa Đà Nẵng (17
chủng), Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch (62 chủng),
Bệnh Viện Nhi Đồng 1 (28 chủng), Bệnh Viện
Chợ Rẫy (9 chủng), Bệnh Viện An Bình, Bệnh
Viện Nguyễn Tri Phương, và Bệnh Viện Tai Mũi
Họng TP. Hồ Chí Minh (10 chủng). Xét về nguồn
gốc bệnh phẩm, có 194 chủng được coi là chủng
không xâm lấn (nin-INV=non-invasive) vì được
phân lập chủ yếu từ các bệnh phẩm là đàm, dịch
phế quản hay dịch tị hầu (trẻ em) lấy từ bệnh nhân
bị viêm phổi hay là mủ xoang lấy từ các bệnh
nhân bị viêm xoang; 54 chủng còn lại là các
chủng xâm lấn (INV=invasive) vì được phân lập
chủ yếu từ dịch não tuỷ hay máu lấy từ các bệnh
nhân bị viêm màng não mủ với hầu hết là trẻ em
từ 2 tháng đến 2 tuổi, hay từ tràn dịch màng phổi
lấy từ bệnh nhân bị viêm phổi, hay mủ tai giữa lấy
từ các bệnh nhân bị viêm tai giữa. Về lứa tuổi của
các bệnh nhân, có 92 chủng vi khuẩn phân lập từ
bệnh nhân 2 tháng đến 2 tuổi, 22 chủng phân lập
từ bệnh nhân trên 2 tuổi đến 15 tuổi, 79 chủng
phân lập từ bệnh nhân 16 đến 69 tuổi, và 55
chủng phân lập từ bệnh nhân trên 60 tuổi. Xét về
giới tính, 133 chủng phân lập từ bệnh nhân nam
và 115 phân lập từ bệnh nhân nữ.
Phân tích tình hình đề kháng kháng sinh của các
248 chủng H. influenzae nghiên cứu được, chúng
tôi nhận thấy có 49% (122 chủng) các chủng là
tiết được men beta-lactamase, và gần như 100%
các chủng tiết beta-lactamase là đề kháng với

men beta-lactamse, các vi khuẩn H. influenzae
phân lập từ các bệnh nhân tại các bệnh viện Phạm
Ngọc Thạch và bệnh viện Nhân Dân Gia Định
cũng có tỷ lệ kháng ampicillin và azithromycin
cũng thấp hơn các vi khuẩn H. influenzae phân lập
từ các bệnh nhân tại bệnh viện Bạch Mai, viện
Lâm Sàng Bệnh Nhiệt Đới, bệnh viện Nhi Đồng
1, và các bệnh viện khác.
Nguyên nhân của các sự khác biệt này có phải
là do tỷ lệ khác nhau về nguồn gốc bệnh phẩm
phân lập được vi khuẩn hay không? Phân tích trên
bảng 2 trình bày về nguồn gốc các vi khuẩn H.
influenzae phân lập được theo các bệnh viện và tỷ
lệ tiết men beta-lactamase tương ứng, chúng ta
thấy sự khác biệt về tỷ lệ tiết beta-lactamase của
H. influenzae theo bệnh viện không có mối quan
hệ rõ nét với nguồn gốc vi khuẩn là invasive hay
non-invasive.
Nhận xét này cũng phù hợp với kết quả phân
tích được trình bày trong biểu đồ 2 cho thấy tỷ lệ
tiết beta-lactamase của H. influenzae là hoàn toàn
không liên quan đến nguồn gốc invasive hay non-
invasive của vi khuẩn (R=0.29). Tỷ lệ đề kháng
azithromycin và sulfamethoxazol-trimethoprim
giữa hai nhóm invasive và non-invasive cũng hầu
như không khác nhau (P>0.05). Tuy nhiên nếu xét
về tuổi của bệnh nhân thì chúng ta sẽ thấy đa số
bệnh phẩm từ bệnh viện Bạch Mai (28/50), viện
LSNĐ (30/33), bệnh viện đa khoa Đà Nẵng
(17/17), bệnh viện Nhi Đồng 1 (28/28) là lấy từ

Cu
Cefuroxime
Cr
Cefaclor
Am
Ampicillin
tỷ lệ tiết beta-lactamase ở hai bệnh viện NDGĐ và
bệnh viện PNT so với các bệnh viện khác. Nhận
xét này hoàn toàn phù hợp với phân tích mà
chúng tôi đã thực hiện trên công trình này cho
thấy tỷ lệ tiết beta-lactamase của H. influenzae
phân lập từ bệnh nhân người lớn là chỉ 36%
(49/135) khác biệt rất có ý nghĩa thống kê
(P<0.001) với tỷ lệ tiết beta-lactamase của H.
influenzae phân lập từ trẻ em 65% (73/113).
Biểu đồ 3 trình bày trên đây cho thấy vi khuẩn
H. influenzae tiết beta-lactamase có tỷ lệ đề kháng
cao SMX/TMP (Bt) so với vi khuẩn không tiết
beta-lactamase, tuy nhiên đối với azithromycin thì
vi khuẩn tiết hay không tiết beta-lactamase đều có
tỷ lệ đề kháng như nhau (P>0.05). Kết quả nghiên
cứu cũng ghi nhận được 1% H. influenzae tiết men
beta-lactamase là đề kháng và 17% nhạy cảm
trung gian với cefaclor, trong khi đó trong nhóm
không tiết beta-lactamase, chúng tôi ghi nhận
không có vi khuẩn nào đề kháng hay nhạy cảm
trung gian với kháng sinh này. Đối với kháng sinh
cefuroxime, có 2% vi khuẩn tiết beta-lactamase là
nhạy cảm trung gian, và không có vi khuẩn nào
trong nhóm các vi khuẩn không tiết beta-

R I S R I S R I
S R I S R I S R I S (+)
BV. Bạch Mai 0% 0% 100% 0% 4% 96% 0% 14%
86% 78% 4% 18% 12% 0% 88% 78% 4% 18% 78%
Viện LSNĐ 0% 0% 100% 0% 0% 100% 3% 21%
76% 58% 15% 27% 12% 0% 88% 58% 3% 39% 61%
BV. NDGĐ 0% 0% 100% 0% 0% 100% 0% 0%
100% 26% 3% 72% 5% 0% 95% 49% 3% 49% 26%
BVĐK. Đà Nẵng 0% 0% 100% 0% 0% 100% 0% 6%
94% 59% 6% 35% 0% 0% 100% 71% 18% 12% 59%
BV. PNT 0% 0% 100% 0% 0% 100% 0% 5%
95% 26% 6% 68% 5% 0% 95% 50% 0% 50% 27%
BV. NĐ1 0% 0% 100% 0% 0% 100% 0% 0%
100% 54% 11% 36% 11% 0% 89% 64% 7% 29% 57%
Các BV. Khác 0% 0% 100% 0% 0% 100% 0% 16%
84% 58% 5% 37% 16% 0% 84% 63% 0% 37% 53%
Tổng 0% 0% 100% 0% 1% 99% 0% 8%
91% 48% 7% 45% 8% 0% 92% 60% 4% 36% 49%
Bảng 2: Nguồn gốc các vi khuẩn H. influenzae phân lập
được theo bệnh viện và tỷ lệ tiết beta-lactamase
Bệnh việnInvasiveNon-invasive BLM (+)B BV. Bạch
Mai1( 2%)49( 98%)78%M BV. LSNĐ7( 21%)26( 79%)61%B BV.
NDGD0( 0%)39(100%)26%N BVĐK. Đà
Nẵng17(100%)0( 0%)59%N BV. PNT0( 0%)62(100%)27%B BV.
NĐ128(100%)0( 0%)57%N Các BV
khác1( 5%)18( 95%)53%k Total54( 22%)194( 78%)49%T
48%
54%
49%
0%

Cr Cefaclor
Am Ampicillin
Az Azithromycin
Bt Sultamethoxazol-
Trimethoprim
BLM Beta-lactamase

Biểu đồ 2: Tỷ lệ tiết men beta-lactamase và tỷ lệ đề kháng kháng sinh
của các vi khuẩn H. influenzae so với non-invasive
0%
0% 0%
0%
1%
0%
98%
1%
9%
8%
78%
44%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%

các cơ chế khác
(20,11)
với các kiểu hình đề kháng
như không tiết β-lactamase mà vẫn kháng
ampicillin
(20,11,12,13)
(gọi là BLNAR = β-lactamase
negative ampicillin resistance) hay tiết β-
lactamase và kháng được amoxicillin-
clavulanate
(20,11,14,12)
(gọi là BLPACR = β-
lactamase positive amoxicillin clavulanate
resistance), hay các kiểu hình kháng được các
cephalosporin thế hệ 2 như cefuroxime
(21,22,23,24,25)
,
cefaclor
(22,23,25)
..Chính vì vậy việc thực hiện kháng
sinh đồ trên vi khuẩn H. influenzae cũng rất cần
thiết trong các nghiên cứu giám sát khả năng phát
triển các đề kháng này, hay là trong trường hợp
trên lâm sàng bệnh nhân bị dị ứng với các kháng
sinh β-lactam và cần phải sử dụng các kháng sinh
khác thay thế. Tuy nhiên, khác với đa số các vi
khuẩn khác, môi trường thực hiện kháng sinh đồ
chuẩn mực HTM (Haemophilus Test Media) mà
NCCLS khuyến cáo
(26)

(31,32)
, và Đài Loan
56-60%
(24,25)
. Trong công trình nghiên cứu này của
chúng tôi, kết quả ghi nhận cho thấy tỷ lệ H.
influenzae tiết β-lactamase là 49%, nếu so sánh
với các nghiên cứu quốc tế thì Việt Nam đứng
trong hàng các quốc gia có tỷ lệ H. influenzae tiết
β-lactamase cao nhất thế giới chỉ sau Đài Loan,
hơn cả Hong Kong và Singapore. Có lẽ tỷ lệ cao
vi khuẩn H. influenzae tiết β-lactamase tại Việt
Nam có liên quan khá nhiều với tình hình sử dụng
kháng sinh không kiểm soát hiện nay
(33)
.
Bên cạnh ghi nhận tỷ lệ cao H. influenzae tiết
men β-lactamase, công trình nghiên cứu của
chúng tôi cũng ghi nhận một tỷ lệ đề kháng cao
với kháng sinh sulfamethoxazol-trimethoprim
(60%). Tỷ lệ đề kháng này là khá cao, tương
đương với Đài Loan 51-62%
(24,25)
và Trung Quốc
65%
(24)
.
Nổi bật trong đề kháng kháng sinh của H.
influenzae là sự đề kháng ampicillin, chủ yếu bằng
cơ chế tiết men β-lactamase, đó là TEM-1 và

trọng trong tương lai tại Việt Nam. Sở dĩ cơ chế
biến đổi PBP trên H. influenzae cần được quan
tâm vì cũng qua cơ chế này, H. influenzae có thể
kháng được amoxicillin-clavulanate
(14,12)
hay
cefuroxim
(15)
. Tuy nhiên cũng rất may mắn là hiện
nay tỷ lệ vi khuẩn H. influenzae tiết hay không tiết
β- lactamase kháng được amoxicillin-clavulanate
hay cefuroxim dù đã được ghi nhận ở nhiều
nghiên cứu tại các quốc gia tiên tiến nhưng hãy
còn rất thấp
(21,22,23,25)
. Trong công trình nghiên cứu
này của chúng tôi, không có chủng H. influenzae
nào được ghi nhận đề kháng
amoxicillin/clavulanate hay cefuroxime, tuy nhiên
cũng có một tỷ lệ khá thấp là 2% các chủng tiết β-
lactamase nhạy cảm trung gian với cefuroxim.
Công trình nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi
nhận có 1% vi khuẩn tiết men β-lactamase là
kháng với cefaclor, và có lẽ kết quả này cũng phù
hợp với các công trình nghiên cứu cho là H.
influenzae kháng được cefaclor qua cơ chế tiết
men β-lactamase loại ROB-1
(43)
, và tỷ lệ vi khuẩn
H. influenzae tiết men ROB-1 rất thấp so với tỷ lệ