LờI NóI ĐầU
Cuộc sống là cái quý nhất của con ngời. Mà cuộc sống là cuộc vận động
tổng hoà của cơ thể sống trong môi trờng không gian và thời gian nhất định. Trong
khoảng không gian và thời gian nào đó, ngời ta có thể hoàn toàn khoẻ mạnh, sung
mãn, tràn đầy sinh lực nhng ai có thể đoán đợc vào một thời khắc khác trong tơng
lai, họ có thể gặp tai nạn, bị bệnh tật, ốm đau, thậm chí cả tử vong. Nếu đây là
những trụ cột trong gia đình, ai sẽ thay họ chăm lo cho những ngời thân yêu khi
không may họ gặp rủi ro?
So với các biện pháp khác nh phòng tránh, tiết kiệm, cứu trợ thì bảo hiểm
đợc coi là biện pháp hữu hiệu nhất và bảo hiểm con ngời đã ra đời nhằm bảo đảm
ổn định đời sống cho mọi thành viên trong xã hội trớc những rủi ro, tai nạn bất
ngờ đối với thân thể, tính mạng, sức khoẻ
Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của nền kinh tế, nghiệp vụ Bảo hiểm con
ngời ngày càng đợc quan tâm, xây dựng và phát triển lớn mạnh tơng ứng với vị trí
của nó trong thị trờng bảo hiểm phi nhân thọ. Do đó việc nghiên cứu sâu sát nhằm
mở rộng hơn nữa thị trờng đầy tiềm năng của loại hình bảo hiểm này là cần thiết.
Hoạt động chủ yếu của bảo hiểm chính là bù đắp các tổn thất cho ngời đợc bảo
hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm nên công tác giải quyết khiếu nại luôn đợc tất cả
các công ty bảo hiểm đề cao, coi đó là khâu quan trọng nhất trong hoạt động kinh
doanh bảo hiểm. Vì lý do đó, trong thời gian thực tập tại công ty cổ phần bảo hiểm
Petrolimex (PJICO), tôi đã chọn đề tài:
Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lợng công tác giải quyết khiếu
nại trong bảo hiểm con ngời phi nhân thọ tại công ty cổ phần bảo hiểm
Petrolimex (PJICO) cho luận văn tốt nghiệp.
Đề tài ngoài lời nói đầu và kết luận đợc chia làm ba phần:
Phần I: Lý thuyết cơ bản về giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con ngời
phi nhân thọ.
Phần II: Thực trạng công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm
con ngời tại PJICO.
Phần III: Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lợng công tác giải quyết
khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời tại PJICO.

bệnh tậtlàm mất hoặc giảm thu nhập hoặc các điều kiện sinh sống khác đặc biệt
2
là rủi ro của ngời trụ cột trong gia đình. Khi rơi vào những trờng hợp này, các nhu
cầu cần thiết trong cuộc sống không vì thế mà mất đi trái lại có cái còn tăng lên,
thậm chí còn xuất hiện thêm một số nhu cầu mới nh chi phí khám chữa bệnh và
điều trị khi ốm đauDo đó, để tránh những khó khăn về tài chính, đảm bảo sự ổn
định cho đời sống, đối với cá nhân và gia đình, việc tiết kiệm chi tiêu hiện tại để
phòng xa, chuẩn bị điều kiện cho con cái học hành là một biện pháp có nhiều ý
nghĩa tốt đẹp.
Hơn nữa, rủi ro không loại trừ bất kỳ cá nhân nào, do đó muốn hoạt động
sản xuất kinh doanh không bị gián đoạn ảnh hởng tới mục tiêu tối đa hoá lợi
nhuận, các chủ sử dụng lao động ngoài việc tham gia đóng BHXH theo quy định
bắt buộc của pháp luật, còn đóng cho ngời lao động một số nghiệp vụ bảo hiểm
con ngời nh bảo hiểm tai nạn con ngời 24/24, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu
thuật, bảo hiểm sinh mạngHành động này sẽ giúp lợi ích giữa hai bên thuê và đ-
ợc thuê gắn bó với nhau hơn, hoạt động kinh doanh sẽ mang lại hiệu quả mong
muốn. Với nghiệp vụ bảo hiểm khách du lịch hoặc bảo hiểm tai nạn hành khách,
các chủ xe sẽ yên tâm hơn khi đa đón khách trên các tuyến đờng theo một hành
trình nhất định. Sự thật là cho đến nay đã có nhiều công ty tham gia bảo hiểm con
ngời cho cán bộ công nhân viên. Tại PJICO, có thể kể đến một số công ty nh là
Công ty Hon da Việt Nam (Vĩnh Phúc), Xí nghiệp vận dụng toa xe khách, các tr-
ờng học từ bậc mầm non cho đến phổ thông cũng tích cực tham gia bảo hiểm cho
học sinh, giáo viên nh tiểu học Bạch Mai, trung học Trơng Định, Hai Bà Trng.
Hiện nay, các cuộc cách mạng công nghiệp rồi cách mạng thông tin đã đa
nền kinh tế toàn cầu phát triển đến chóng mặt. Thu nhập của đại bộ phận dân
chúng đợc tăng lên đáng kể so với cách đây hai ba thập niên. Thu nhập tăng giúp
con ngời có điều kiện chăm sóc cho bản thân và gia đình. Nhu cầu cũng trở nên
phong phú hơn trớc, ngày càng có nhiều ngời mong muốn đợc bảo đảm an toàn
trong hiện tại và tơng lai. Bên cạnh BHXH, BHYT các dịch vụ bảo hiểm con ngời
trong bảo hiểm thơng mại đã ra đời là hết sức cần thiết. Nó tuân theo đúng quy

bảo hiểm con ngời đã và đang tích cực đáp ứng các nhu cầu phong phú của khách
hàng.
Bảo hiểm con ngời có đặc điểm chung là khi thanh toán tiền bảo hiểm
nguyên tắc khoán đợc áp dụng vì khi tổn thất xảy rất khó xác định đợc chính
xác thiệt hại về mặt vật chất do tính mạng, sức khỏe con ngời là vô giá. Do vậy
việc trả tiền bảo hiểm của nhà bảo hiểm chỉ mang ý nghĩa là thực hiện nghĩa vụ đã
cam kết với ngời đợc bảo hiểm chứ không phải là bồi thờng tổn thất xảy ra. Số tiền
bảo hiểm nhiều hay ít là do các bên tham gia hợp đồng thoả thuận, tuỳ theo mức
thu nhập, khả năng tài chính, điều kiện kinh tế và nhu cầu của ngời tham gia bảo
hiểm.
Tuy nhiên trong bảo hiểm con ngời, vẫn còn một số nghiệp vụ sử dụng
nguyên tắc bồi thờng nh trong bảo hiểm thiệt hại, chẳng hạn nh: nghiệp vụ bảo
hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm chi phi y tế
4
Trong khi các nghiệp vụ bảo hiểm nhân thọ chỉ đợc ra đời và phát triển khi
nền kinh tế-xã hội hội tụ đủ những điều kiện nhất định thì BHCN PNT ra đời sớm
hơn, với mục đích chủ yếu là góp phần khắc phục hậu quả khi đối tợng tham gia
bảo hiểm gặp rủi ro, từ đó góp phần ổn định tài chính cho ngời tham gia. Vì vậy
BHCN PNT có một số đặc điểm cơ bản sau:
Hậu quả của những rủi ro mang tính chất thiệt hại vì rủi ro bảo hiểm ở
đây là tai nạn, bệnh tật, ốm đau thai sản liên quan đến thân thể và sức
khoẻ con ngời.
Ngời đợc bảo hiểm thờng đợc quy định trong một khoảng tuổi nào đó.
Các công ty bảo hiểm không chấp nhận bảo hiểm cho những ngời có độ
tuổi quá thấp hoặc quá cao do việc quản lý rủi ro rất phức tạp.
So với bảo hiểm nhân thọ, thời hạn bảo hiểm con ngời phi nhân thọ ngắn
hơn và thờng chỉ trong vòng một năm, thậm chí có nghiệp vụ thời hạn
bảo hiểm chỉ có trong vài ngày hoặc vài giờ đồng hồ nh bảo hiểm tai nạn
hành khách. Vì vậy phí bảo hiểm thờng đợc gộp vào đóng một lần khi kí
kết hợp đồng bảo hiểm. Ngoài ra cũng có những hợp đồng đợc nộp thành

của hợp đồng bảo hiểm. Việc phân loại nh thế giúp công ty bảo hiểm đánh giá
chính xác rủi ro để từ đó quyết định chấp nhận hay khớc từ bảo hiểm, tránh đợc sự
trục lợi bảo hiểm và đảm bảo đợc các nguyên tắc trong hoạt động kinh doanh.
3.3 Mất khả năng lao động
Khi con ngời bị ốm đau, tai nạn, bệnh tật có thể dẫn đến hậu quả là mất khả
năng lao động. Mất khả năng lao động có thể đợc chia thành hai loại là:
- Mất khả năng lao động tạm thời: Là trạng thái ngời lao động phải ngng
việc trong một thời gian nhất định. Khi điều trị xong, sức khoẻ đợc phục hồi nh
ban đầu và có khả năng lao động trở lại.
- Mất khả năng lao động vĩnh viễn: Là trạng thái ngời lao động phải ngừng
việc vĩnh viễn mặc dù đã đợc điều trị, phẫu thuật nhng sức khoẻ vẫn không thể đợc
phục hồi lại, vì thế không thể làm đợc việc nh cũ.
Cơ quan giám định y khoa là nơi xác định tỷ lệ phần trăm suy giảm sức khoẻ,
từ đó xác nhận khả năng lao động. Đối với những ngành nghề khác nhau thì quy
định về khả năng lao động trên cơ sở tỷ lệ phần trăm suy giảm sức khoẻ là khác
nhau.
3.4 Chi phí y tế
6
Là tất cả các khoản chi phí phát sinh liên quan đến ngời bệnh. Các chi phí
này đợc chia làm ba loại nh sau:
- Chi phí phát sinh trực tiếp tại cơ sở y tế nh chi phí khám chữa bệnh và
kiểm tra sức khoẻ, chi phí điều trị và phẫu thuật, chi phí thuốc men, nằm viện
- Chi phí chuyển viện, đa đón bệnh nhân
- Chi phí chăm sóc nuôi dỡng bệnh nhân sau khi điều trị.
3.5 Bệnh viện
Là một cơ sở khám chữa bệnh đợc nhà nớc công nhận mà ở đấy có khả năng
và có phơng tiện chẩn đoán, điều trị và phẫu thuật, có điều kiện điều trị nội trú và
có phiếu theo dõi sức khoẻ hàng ngày cho bệnh nhân.
3.6 Nằm viện
Là việc ngời đợc bảo hiểm cần lu trú ít nhất 24 giờ ở trong bệnh viện để điều

Việt Nam từ 16 đến 70 tuổi và ngời nớc ngoài đang học tập và công tác, làm việc
tại Việt Nam trong độ tuổi trên, trừ những ngời đang bị bệnh thần kinh và đang bị
tàn phế hoặc bị thơng tật vĩnh viễn từ 50% trở lên.
- Phạm vi bảo hiểm: Là những tai nạn xảy ra tại Việt Nam do một lực bất ngờ
ngoài ý muốn từ bên ngoài tác động lên thân thể ngời đợc bảo hiểm và là nguyên
nhân trực tiếp làm cho ngời đợc bảo hiểm bị chết hoặc bị thơng tật. Những hành vi
cố ý gây ra tai nạn, vi phạm pháp luật không thuộc trách nhiệm bảo hiểm.
- Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm căn cứ vào biểu phí do Bộ Tài Chính quy
định. Phí bảo hiểm nộp bằng loại tiền nào thì số tiền bảo hiểm đợc trả bằng loại
tiền ấy.
Mỗi cá nhân hoặc đơn vị có thể lựa chọn các mức trách nhiệm bảo hiểm tơng
ứng với số phí bảo hiểm áp dụng đối với một ngời trong năm nh sau:
Bảng 1: Tỷ lệ phí bảo hiểm tai nạn con ngời 24/24
Số tiền bảo hiểm
1-20 triệu 21-50 triệu 51-70 triệu 70-100 triệu
Tỷ lệ phí
0,28% 0,42% 0,56% 0,75%
(Nguồn: PJICO)
8
- Chi trả tiền bảo hiểm: Khi sự kiện đợc bảo hiểm xảy ra ngời đợc bảo hiểm
hoặc ngời thừa kế hợp pháp sẽ phải có đầy đủ các loại giấy tờ có liên quan theo
quy định. Nếu hồ sơ hợp lệ, việc thanh toán tiền bảo hiểm sẽ đợc thực hiện trong
vòng 21 ngày kể từ ngày có hồ sơ trên.
4.2 Bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật
Đây thực chất là loại hình bảo hiểm y tế nhng có phạm vi rộng hơn, mang
đến lợi ích to lớn cho con ngời. Bởi khi phát sinh các rủi ro ốm đau, bệnh tật phải
điều trị và phẫu thuật trong khi đó, chi phí cho các dịch vụ khám chữa bệnh, điều
trị và phẫu thuật có xu hớng ngày càng tăng do kỹ thuật và các phơng tiện hội
chẩn của ngành y tế ngày càng tinh xảo và hiện đại, các loại thuốc đặc trị và biệt
dợc có giá cắt cổ, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật sẽ bảo hiểm cho một

- Phạm vi bảo hiểm: bảo hiểm trong trờng hợp chết đối với ngời đợc bảo
hiểm trong phạm vi lãnh thổ Việt Nam. Những trờng hợp chết do ngời đợc bảo
hiểm vi phạm pháp luật, hành động do ngời thừa kế hợp pháp của ngời đợc bảo
hiểm hoặc ngời thừa kếkhông thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm.
- Phí bảo hiểm đợc quy định trong hợp đồng bảo hiểm hoặc giấy chứng
nhận bảo hiểm căn cứ vào biểu phí và số tiền bảo hiểm do Bộ Tài Chính ban
hành (Xem phụ lục 1).
- Chi trả tiền bảo hiểm: Khi yêu cầu trả tiền bảo hiểm, ngời thừa kế hợp
pháp phải gửi các chứng từ sau đây cho PJICO trong vòng 06 tháng kể từ ngày xảy
ra sự kiện bảo hiểm:
+ Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm
+ Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bản sao (trích) danh sách ngời tham
gia bảo hiểm
+ Giấy chứng tử
+ Giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp
Nếu quá thời hạn 06 tháng mà cha đủ hồ sơ thì sẽ không thuộc trách nhiệm bồi
thờng của công ty bảo hiểm. PJICO có trách nhiệm thanh toán số tiền bảo hiểm
trong vòng 21 ngày cho ngời thừa kế hợp pháp kể từ ngày nhận đợc hồ sơ hợp lệ.
Trờng hợp ngời đợc bảo hiểm không có ngời thừa kế hợp pháp, PJICO sẽ thanh
toán mọi chi phí cho cơ quan, chính quyền địa phơng hoặc ngời đã đứng ra tổ chức
điều trị, mai táng nhng không vợt quá số tiền bảo hiểm.
4.4. Bảo hiểm kết hợp con ngời
Nghiệp vụ này đợc xây dựng trên cơ sở các quy tắc bảo hiểm có liên
quan đã đợc Bộ Tài Chính ban hành là quy tắc bảo hiểm tai nạn con ngời 24/24 ,
quy tắc bảo hiểm sinh mạng cá nhân, quy tắc bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu
thuật
10
- Đối tợng tham gia bảo hiểm: Mọi công dân Viêt Nam từ 12 tháng tuổi
đến 65 tuổi trừ những ngời bị thơng tật vĩnh viễn 50% trở lên, những ngời bị bệnh
nan y

1,21 0,97 2,16 5,08
(Nguồn: PJICO)
- Chi trả tiền bảo hiểm: Tuân theo các quy định nh bảo hiểm trợ cấp nằm
viện phẫu thuật và bảo hiểm tai nạn 24/24
4.4 Bảo hiểm tai nạn hành khách
Những năm gần đây, khi nền kinh tế phát triển, cơ sở hạ tầng giao thông
đợc mở rộng, nâng cấp, hoàn thiện, nhu cầu đi du lịch của các tầng lớp dân c trong
xă hội ngày càng tăng. Song số vụ tai nạn giao thông cũng leo thang đến chóng
mặt, mỗi năm có đến 21.000 ngời chết do tai nạn giao thông đờng bộ (theo báo
Tiền Phong số 70/2004). Theo số liệu thống kê thế giới, hàng năm có hơn 70% l-
ợng hành khách tham gia giao thông là những nhân vật có vị trí chủ chốt trong gia
11
đình, cơ quan và xí nghiệp. Bảo hiểm hành khách ra đời và đợc triển khai dới hình
thức bắt buộc, nhằm bảo vệ cho tính mạng và tình trạng sức khoẻ của tất cả hành
khách đi trên phơng tiện giao thông kinh doanh chuyên trở hành khách, không
phân biệt lứa tuổi, nghề nghiệp, chỉ cần họ có vé hoặc đợc miễn, giảm vé theo quy
định.
Nghiệp vụ này chỉ có thời hạn hiệu lực bảo hiểm trong khoảng thời gian từ
khi bắt đầu cho đến lúc kết thúc hành trình du lịch và phí bảo hiểm đợc tính luôn
vào giá vé. Nó phụ thuộc vào số tiền bảo hiểm, loại phơng tiện vận chuyển, đặc
điểm và độ dài tuyến đờng chuyên trở.
4.5 Bảo hiểm học sinh
Nghiệp vụ bảo hiểm này là nghiệp vụ bảo hiểm hỗn hợp tai nạn với trợ
cấp nằm viện và phẫu thuật, do đối tợng tham gia bảo hiểm lớn nên phí bảo hiểm
đã đợc giảm đi đáng kể.
Với mục đích trợ giúp cho học sinh và gia đình các học sinh một số tiền
nhất định để nhanh chóng khắc phục khó khăn và phục hồi sức khoẻ sớm trở lại tr-
ờng lớp khi không may các em gặp rủi ro, tai nạn và tạo lập mối quan hệ chặt chẽ
giữa nhà trờng và gia đình học sinhnghiệp vụ bảo hiểm học sinh đã đợc triển
khai rộng khắp nớc ta và đã tỏ rõ đợc tác dụng to lớn của nó.

+ Giải quyết bồi thờng, chi trả
1. Giám định tổn thất
Giám định là việc xác định nguyên nhân, mức độ thiệt hại để từ đó xác
định trách nhiệm của mỗi bên đối với tổn thất.
1.1 Nguyên tắc chung của công tác giám định tổn thất
Công tác này phải đợc tiến hành sớm nhất sau khi nhận đợc thông báo tổn
thất. Nếu không tiến hành giám định sớm thì lý do của việc chậm trễ phải đợc thể
hiện trong biên bản giám định. Việc tiến hành giám định sớm là để hạn chế tổn
thất, hạn chế trục lợi bảo hiểm và đó là cơ sở để tiến hành bồi thờng chi trả nhanh
chóng.
Quá trình giám định phải có sự hiện diện và ký xác nhận của các bên liên
quan: Ngời tham gia bảo hiểm, cán bộ giám định Nguyên tắc này nhằm mục
đích đa ra một biên bản giám định trung thực, khách quan, có tính hợp pháp để
tránh kiện cáo, tranh chấp.
Trong trờng hợp công ty không thể tiến hành giám định trực tiếp thì có
thể nhờ bên khác giám định hộ.
Nếu ngời tham gia bảo hiểm và công ty bảo hiểm không thống nhất với
nhau về kết quả giám định thì có thể thuê một bên khác là các công ty giám định
chuyên nghiệp tiến hành giám định lại. Chi phí cho việc này tuỳ thuộc vào kết quả
13
giám định. Nếu kết quả khác so với kết luận lúc đầu thì Nhà bảo hiểm phải chịu
chi phí và ngợc lại.
1.2 .Mục tiêu của giám định
Công tác giám định là khâu hết sức quan trọng trong bảo hiểm con ngời
phi nhân thọ, nhằm đạt đợc các mục tiêu sau đây:
- Đảm bảo đánh giá chính xác mức độ tai nạn xảy ra cho bản thân ngời đ-
ợc bảo hiểm sau khi đã xác định đợc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm.
- Thực hiện giám định nhanh chóng để có thể tiến hành việc bồi thờng, chi
trả bảo hiểm nhằm khắc phục phần nào những tổn thất do rủi ro gây ra cho ngời đ-
ợc bảo hiểm.

trên hoàn toàn không phải dễ dàng, nó đòi hỏi cẩn trọng, tỉ mỉ, và kết luận phải
trên những cơ sở rõ ràng, minh bạch.
+ Lập biên bản giám định: Sau khi giám định xong, giám định viên phải
lập đợc biên bản giám định mô tả chi tiết nhất về tổn thất và phải thể hiện đợc mối
quan hệ nhân quả giữa nguyên nhân và hậu quả thiệt hại. Nội dung chủ yếu của
biên bản giám định là thời gian và địa điểm xảy ra tai nạn, tình trạng thiệt hại, th-
ơng tật của nạn nhân, thời gian địa điểm tiến hành giám định các bên tham gia
giám định nh giám định viên của công ty bảo hiểm ngời đại diện hợp pháp cuả ng-
ời tham gia, điều khoản chữ ký các bên
Biên bản giám định là tài liệu chủ yếu để xét duyệt bồi thờng hoặc chi trả
tiền bảo hiểm. Vì vậy nội dung văn bản này phải đảm bảo tính trung thực, chính
xác, rõ ràng cụ thể. Các tài liệu phù hợp với thực trạng và không đợc mâu thuẫn
khi đối chiếu với các giấy tờ có liên quan.
1.4 Giám định viên
Giám định viên là ngời thực hiện công việc giám định còn đợc gọi là
chuyên viên giám định. ở những nớc phát triển, chuyên viên giám định do doanh
nghiệp bảo hiểm trực tiếp chỉ định và lựa chọn. Nhng phần lớn các chuyên viên
giám định là nhân viên của bản thân các doanh nghiệp bảo hiểm.
- Một giám định viên phải đảm bảo đáp ứng đợc các yêu cầu sau:
+ Am hiểu quy tắc, điều khoản bảo hiểm, có hiểu biết các vấn đề chuyên
môn khác liên quan các nghiệp vụ cần giám định.
+ Có kinh nghiệm thực tiễn, giác quan nhạy bén trong xử lý tình huống.
+ Tiến hành công việc giám định một cách minh mẫn, chính xác, trung
thực, kịp thời.
+ Giám định viên phải độc lập với các quyền lợi có liên quan.
15
- Giám định viên có nhiệm vụ là:
+ Khi giám định cùng phối hợp với ngời đợc bảo hiểm và cơ quan chức
năng (nếu có) thu thập tài liệu, bằng chứng có liên quan đến tai nạn, rủi ro để điều
tra lập biên bản giám định. Biên bản này phải đảm bảo phản ánh một cách đầy đủ,

với bản hợp đồng gốc về các thông tin liên quan đến bản kê khai tổn thất. Tiếp
theo phải thông báo cho khách hàng là đã nhận đợc đầy đủ các giấy tờ có liên
quan. Nếu thiếu loại giấy tờ nào phải thông báo để nhanh chóng bổ sung hoàn
thiện hồ sơ bồi thờng. Việc kiểm tra các chứng từ trong hồ sơ khiếu nại sẽ cho
công ty bảo hiểm biết: sự kiện xảy ra có thuộc phạm vi bảo hiểm hay không và
theo quy tắc, giấy chứng nhận bảo hiểm thì phải trả bao nhiêu tiền cho khiếu nại,
mức khấu trừ áp dụng cho mỗi loại. Trong trờng hợp hồ sơ khiếu nại không thuộc
phạm vi bảo hiểm hoặc hết thời hạn khiếu nại, công ty bảo hiểm sẽ từ chối chi trả
tiền bảo hiểm.
- Xác định số tiền chi trả
Sau khi hoàn tất hồ sơ bồi thờng của khách hàng bị tổn thất hoặc cần phải
chi trả, bộ phận giải quyết bồi thờng phải tính toán số tiền chi trả đợc xác định căn
cứ vào:
+ Biên bản giám định tổn thất và bản kê khai tổn thất
+ Điều khoản, điều kiện của hợp đồng bảo hiểm
+ Bảng theo dõi số phí bảo hiểm đã nộp
+ Thực tế chi trả của ngời thứ 3 (nếu có)
+ Số tiền vay trên hợp đồng (nếu có)
- Thông báo chi trả tiền bảo hiểm
Xác định xong số tiền chi trả, doanh nghiệp bảo hiểm sẽ thông báo chấp
nhận bồi thờng và đề xuất các hình thức bồi thờng cho khách hàng. ở loại hình bảo
hiểm con ngời, các công ty bảo hiểm thờng chi trả bảo hiểm cho khách hàng bằng
tiền mặt. Nếu số tiền chi trả quá lớn, doanh nghiệp bảo hiểm có thể thoả thuận với
khách hàng về kỳ hạn thanh toán, thời gian, lãi suất trả chậm
Các vụ tổn thất phải đảm bảo đợc giải quyết bồi thờng hoặc chi trả nhanh
chóng, ngay sau khi khách hàng tập hợp đợc các giấy tờ chứng minh cần thiết
cùng với đơn khiếu nại hoặc ngay sau khi chuyên viên giám định xác định đợc số
tiền thiệt hại do tổn thất xảy ra và lập biên bản giám định. Tuy nhiên, có một số tr-
ờng hợp, việc thanh toán bồi thờng, chi trả đòi hỏi thời gian dài, khiến khách hàng
mệt mỏi, phật ý. Chẳng hạn nh:

- Khiếu nại về phí bảo hiểm nh đề nghị giảm phí, không thay đổi phí trong
bảo hiểm phi nhân thọ.
18
- Khiếu nại, góp ý về nội dung, quy tắc, điều khoản bảo hiểm mà doanh
nghiệp đang sử dụng.
3.2 Nguyên nhân khiếu nại.
Việc tìm hiểu nguyên nhân khiếu nại đóng vai trò quan trọng để giải quyết
thành công khiếu nại, bao gồm các nguyên nhân khách quan và chủ quan:
- Nguyên nhân khách quan: Một số khách hàng khi tham gia bảo hiểm đã kê
khai không đúng, không đủ, thiếu trung thực vào giấy yêu cầu bảo hiểm khi xảy ra
sự kiện đợc bảo hiểm, doanh nghiệp bảo hiểm có quyền từ chối một phần hoặc
toàn bộ trách nhiệm bảo hiểm. Khi đó dễ dẫn đến tranh chấp, khiếu nại.
Một số nghiệp vụ bảo hiểm cá nhân và bảo hiểm con ngời, ngời đợc bảo
hiểm có thể gặp khó khăn trong việc cung cấp bằng chứng, tài liệu có xác nhận
của cơ quan chức năng về giải quyết bồi thờng bảo hiểm.
Trong trờng hợp hợp đồng bảo hiểm có điều khoản không rõ ràng thì điều
khoản đó đợc giải thích theo hớng có lợi cho bên mua bảo hiểm
( Điều 21 Luật kinh doanh Bảo hiểm)
Đó là quy định có tính u việt nhằm bảo vệ lợi ích của ngời đợc bảo hiểm.
Nhng đây cũng là một nguyên nhân dễ làm phát sinh khiếu nại
Nh vậy, doanh nghiệp bảo hiểm không những phải quy định rõ ràng các nội
dung của quy tắc, điều khoản bảo hiểm mà còn cần giải thích tuyên truyền để
khách hàng có thể hiểu đợc nội dung của quy tắc, điều khoản bảo hiểm tránh sự
ngộ nhận hoặc hiểu sai.
- Nguyên nhân chủ quan: Một nguyên nhân chính làm phát sinh khiếu nại là
ngời đợc bảo hiểm không hiểu đầy đủ về những quy định trong hợp đồng bảo hiểm
cũng nh các quyền và nghĩa vụ pháp lý của mình theo hợp đồng. Trong những tr-
ờng hợp đó, ngời đợc bảo hiểm thờng muốn làm sao để lợi ích của mình đợc bảo
vệ một cách tối u, đợc bồi thờng càng nhiều càng tốt. Và khi đó họ dễ tiến hành
khiếu kiện.

không khiếu nại tiếp. Mỗi khiếu nại cần một biện pháp giải quyết riêng. Tìm ra đ-
ợc biện pháp giải quyết phù hợp là đã đảm bảo đợc phần thắng công việc giải
quyết khiếu nại.
20
4. Một số vấn đề về trục lợi bảo hiểm
4.1 Khái niệm trục lợi bảo hiểm
Trục lợi bảo hiểm là hành vi cố tình gian dối, lừa đảo có thể có chủ ý ngay
từ khi tham gia bảo hiểm hoặc phát sinh sau khi đã xảy ra rủi ro cho đối tợng bảo
hiểm nhằm chiếm đoạt một số tiền từ doanh nghiệp bảo hiểm mà đáng lý ra họ
không đợc hởng. Đây là một sự gian lận trong bảo hiểm và là vấn đề nhức nhối đối
với các doanh nghiệp bảo hiểm. Trục lợi bảo hiểm diễn ra ở hầu hết các nghiệp vụ
bảo hiểm và bất cứ nớc nào đã triển khai BHTM thì ở nớc đó sẽ có trục lợi bảo
hiểm, phổ biến đến nỗi hàng năm trên thế giới họ đã thống kê về tình hình trục lợi
cũng nh trao đổi thông tin, tổ chức các buổi hội thảo thờng kỳ liên quan đến chống
gian lận bảo hiểm.
4.2 Nguyên nhân và hậu quả của trục lợi bảo hiểm
Về nguyên nhân: Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến hiện tợng trục lợi bảo
hiểm. Tuy nhiên, có thể kể đến một số nguyên nh sau:
+ Do những kẽ hở pháp luật và do thực hiện pháp luật không nghiêm, thiếu
sự kiểm tra, kiểm soát và xử lý nên nhiều ngời nảy sinh hành vi gian lận. Ví dụ các
nghiệp vụ bảo hiểm mà luật kinh doanh bảo hiểm quy định bắt buộc nh bảo hiểm
trách nhiệm dân sự của chủ xe cơ giới đối với ngời thứ ba, nhng các chủ xe không
tham gia bảo hiểm vì không có sự kiểm tra xử phạt.
+ Thị trờng bảo hiểm luôn sôi động, phức tạp, tình hình cạnh tranh ngày
càng khốc liệt nên các doanh nghiệp bảo hiểm luôn phải giữ bí mật thông tin. Việc
trao đổi những thông tin cần thiết về khách hàng giữa các doanh nghiệp bảo hiểm
hầu nh không có. Vì vậy, một đối tợng tài sản nào đó có thể tham gia bảo hiểm ở
nhiều doanh nghiệp bảo hiểm. Khi rủi ro tổn thất xảy ra họ đã đợc nhận tiền bồi
thờng ở tất cả các công ty bảo hiểm.
+ Nhận thức của ngời dân về pháp luật còn nhiều yếu kém, nhất là những

+ Đối với doanh nghiệp bảo hiểm hậu quả có thể tính toán đợc do hành vi
trục lợi bảo hiểm là làm giảm lợi nhuận hiệu quả kinh doanh bị hạn chế. Thậm chí
còn tác động xấu đến uy tín của doanh nghiệp .
+ Đối với khách hàng là những ngời trung thực sẽ bị thiệt thòi về quyền lợi
bởi vì phí bảo hiểm mà họ phải nộp lại dùng để trả cho những khoản tiền gian lận
không đợc phát hiện ra. Do vậy doanh nghiệp nào có nhiều vụ gian lận thì sẽ có
phí bảo hiểm cao hơn những doanh nghiệp kiên quyết chống và loại trừ những kẻ
trục lợi bảo hiểm .
+ Đối với xã hội gian lận bảo hiểm là một nguy cơ về đạo đức, làm tha hoá,
biến chất cán bộ nhà nớc, làm cho môi trờng kinh doanh thiếu lành mạnh và thiếu
sự công bằng. Điều đó dẫn đến tình trạng coi thờng pháp luật, gây rối trật tự an
ninh xã hội .
22
4.3. Các biện pháp phòng chống trục lợi bảo hiểm .
Trên thế giới, việc phòng chống trục lợi bảo hiểm đợc các doanh nghiệp bảo
hiểm hết sức coi trọng. Nhiều doanh nghiệp bảo hiểm đã thành lập các đội, các
ban phòng chống trục lợi bảo hiểm của riêng mình và ở nhiều nớc đã áp dụng một
cách khá hiệu quả các biện pháp sau :
- Không ngừng hoàn thiện hệ thống pháp luật về bảo hiểm. Đối với những
nghiệp vụ bảo hiểm mà pháp luật quy định bắt buộc khách hàng phải tham gia cần
có sự phối hợp với các cơ quan chức năng để kiểm tra theo dõi và đa ra những mức
tiền phạt thích đáng cao hơn mức phí bảo hiểm mà họ phải nộp .
- Doanh nghiệp bảo hiểm phải tổ chức các đầu mối quản lý, theo dõi kiểm
tra chặt chẽ các cán bộ, các đại lý và cộng tác viên bảo hiểm. Một mặt phải nhắc
nhở họ thực hiện đúng chức năng quyền hạn nhiệm vụ. Mặt khác phải đề ra những
cơ chế quản lý phù hợp: phí bảo hiểm thu đợc trong ngày, cuối ngày phải nộp;
giấy chứng nhận bảo hiểm cấp trong ngày phải thông báo cho doanh nghiệp bảo
hiểm vào cuối ngày; khi khách hàng tham gia bảo hiểm với số tiền lớn là bao
nhiêu thì phải báo cáo về doanh nghiệp bảo hiểm kiểm tra theo dõi
- Quá trình giám định và bồi thờng, chi trả bảo hiểm phải thực hiện đúng

nghiệp vụ bảo hiểm con ngời tại PJICO
I. Vài nét về công ty PJICO.
1. Lịch sử ra đời và phát triển .
Từ năm 1994 về trớc, trên thị trờng bảo hiểm nớc ta duy nhất chỉ có một doanh
nghiệp nhà nớc hoạt động theo kiểu"một mình một chợ", đó là Tổng Công Ty
(TCT) Bảo Việt thuộc Bộ Tài Chính. Nhng cùng với sự phát triển của nền kinh tế
xã hội, đến nay trên thị trờng đã có gần 20 doanh nghiệp cùng hoạt động, cạnh
tranh và tăng tốc. Công ty bảo hiểm xăng dầu PJICO là một trong những doanh
nghiệp thành đạt đó.
Hai năm sau khi chính phủ ban hành Nghị định số 100/NĐ-CP ngày
18/12/1993 thì PJICO ra đời, với các thành viên sáng lập có tiềm lực kinh tế mạnh
nh các TCT: thép, xăng dầu, đờng sắt, ngân hàng ngoại thơng Việt Nam, công ty
tái bảo hiểm quốc gia, công ty vật t và thiết bị toàn bộ, điện tử Hà Nội, công ty
TNHH thiết bị an toàn. Công ty có tổng vốn đầu t là 55 tỷ đồng, tiền ký quỹ là 2 tỷ
đồng. Tổng vốn đầu t đợc chia thành 27.500 cổ phần, mệnh giá cổ phiếu là
2.000.000 đ Việt Nam, cụ thể là:
Bảng 3: Danh sách các cổ đông chính của PJICO và tỷ lệ vốn góp (năm 1995)
Cổ đông Tỷ lệ
(%)
Vốn góp
(tr.đ)
Cổ phiếu
(tờ)
1. Tổng công ty xăng dầu Việt Nam
2. Ngân hàng ngoại thơng Việt Nam
3. Tổng công ty thép Việt Nam
4. Công ty tái bảo hiểm quốc gia
5. Công ty vật t và thiết bị toàn bộ
6. Công ty TNHH thiết bị an toàn
7. Công ty điện tử Hà Nội