Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng Đại học Y H Nội Susat vôngphachăn Nghiên cứu đặc điểm lâm sng,
cận lâm sng v phơng pháp điều trị
phẫu thuật viêm TY cấp ở ngời
có sỏi đờng mật Chuyên ngnh : Ngoại - gan mật
Mã số : 62.72.07.30 tóm tắt Luận án tiến sĩ y học

H nội - 2008
Công trình đợc hon thnh tại
Trờng Đại học Y H Nội Ngời hớng dẫn khoa học:
GS.TS. Hà Văn Quyết
PGS.TS. Nguyễn Ngọc Bích


1. Susạt Vôngphachăn, Hà Văn Quyết (2007) Đánh giá kết
quả phẫu thuật cắt túi mật nội soi trong viêm tuỵ cấp, Hội
nghị khoa học của nghiên cứu sinh lần thứ XIII, Báo cáo khoa
học tr 30.
2. Hà Văn Quyết, Susạt Vôngphachăn (2008), Đánh giá kết
quả điều trị phẫu thuật viêm tuỵ cấp do sỏi mật, Y Học Thực
Hành, số 7 tr 56-59.
3. Hà Văn Quyết, Susạt Vôngphachăn (2008), Đánh giá kết
quả bớc đầu phẫu thuật cắt túi mật nội soi trong viêm tuỵ
cấp, Ngoại khoa, số 1 tr 6-10.
1
đặt vấn đề
Viêm tuỵ cấp (VTC) là một trong những bệnh cấp cứu ngoại khoa
thờng gặp. Bệnh thờng xuất hiện đột ngột với các triệu chứng lâm sàng
đa dạng, diễn biến nặng nề, tỷ lệ tử vong cao. Tỷ lệ mắc theo Tổ chức Y tế
Thế giới tần suất này khoảng 25-50/100000 dân, ở châu u tỷ lệ này là
22/100000 dân và chiếm khoảng 1% trong số những BN cấp cứu bụng. ở
Việt Nam cha thấy báo cáo thống kê cả nớc, theo một số tài liệu nghiên
cứu tại Bệnh viện Việt - Đức cho thấy tỷ lệ này khoảng 1/300.
Năm 1579 Aubert là ngời đầu tiên mô tả về bệnh này dựa trên cơ sở
mổ tử thi, năm 1685 Nicola Kulpe mô tả qua gfb về VTC. Năm 1912
Zoepfel cho rằng sỏi mật cũng là một nguyên nhân gây VTC. Từ đó trên
thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về VTC nói chung, VTC do
sỏi giun đờng mật - tụy nói riêng, nhng vẫn cha tìm đợc sự thống nhất
về: căn nguyên, bệnh sinh, chẩn đoán, và thái độ xử trí.
Ngày nay với sự phát triển vợt bậc của khoa học công nghệ, sự hiểu

mật là rất thờng gặp. Ngày nay việc chẩn đoán xác định đã có nhiều tiến
bộ nhờ các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại nh siêu âm, cắt lớp
vi tính, cộng hởng từ điều đó giúp ích rất nhiều cho chỉ định mổ. Về điều
trị: điều trị nội chỉ mang tính chất hồi sức và hỗ trợ cho phẫu thuật. Phơng
pháp phẫu thuật ngoài mổ mở, phẫu thuật nội soi đợc áp dụng cho một số
chỉ định nhất là điều trị VTC ở ngời có sỏi đờng mật và đã cho những
kết quả kích lệ. Do đó việc nghiên cứu chẩn đoán và phơng pháp điều trị
phẫu thuật VTC ở ngời có sỏi đờng mật, là một nhu cầu cấp thiết trong
điều kiện hiện nay.

những đóng góp mới của luận án
Đề tài này đã giúp cho thầy thuốc có cách nhìn tổng hợp về bệnh lý
VTC ở ngời có sỏi đờng mật, để có phơng pháp chẩn đoán và thái độ
xử trí cả về thời gian và kỹ thuật.
Đánh giá kết quả của phơng pháp điều trị: phẫu thuật kinh điển
(PTKĐ), đặc biệt là phẫu thuật nội soi (PTNS) với loại bệnh lý này nhằm
góp thêm hiểu biết tổng thể về mặt bệnh lý và ph
ơng pháp xử trí. Từ đó
đa ra những khuyến cáo trong việc áp dụng phơng pháp phẫu thuật thích
hợp trong từng thời điểm với các thể bệnh. 3
Bố cục luận án
Luận án gồm có 4 chơng và 124 trang: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan
36 trang, đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 14 trang, kết quả nghiên
cứu 37 trang, bàn luận 32 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang, các
công trình đã công bố 1 trang. Luận án gồm 39 bảng, 6 biểu đồ, 8 hình,
6 ảnh và có 109 tài liệu tham khảo (tiếng Việt 43, tiếng Anh 54, tiếng Pháp
12), bệnh án nghiên cứu 3 trang và danh sách bệnh nhân nghiên cứu (86

của VTC. Năm 1966 Nguyễn Xuân Thụ và Nguyễn Nh Bằng đã công bố
mổ tử thi 14 TH VTC do giun chui lên ống mật. Năm 1971 Đỗ Kim Sơn
và Phạm Đình Châu báo cáo trờng hợp VTC do giun chui lên ống
Wirsung. Năm 1991, Trần Văn Phối qua tổng kết 28 trờng hợp VTC có
mổ, cho biết tỷ lệ tử vong là 42,85%. Năm 1993 Nguyễn Quang Nghĩa,
Hoàng Công Đắc tổng kết điều trị VTC trong 5 năm tại Bệnh viện Việt
Đức với 173 trờng hợp, cho biết tỷ lệ mổ là 26%. Năm 1994, Nguyễn
Tiến Quyết, Đỗ Kim Sơn, Trần Gia Khánh, Nguyễn Quang Nghĩa qua 228
trờng hợp VTC đợc chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Việt Đức từ 1991
đến 1993 cho biết tỷ lệ mổ giảm còn 15%, tỷ lệ tử vong giảm còn 23%.
Năm 1995, Nguyễn Quang Nghĩa qua nghiên cứu 107 trờng hợp VTC có
mổ tại Bệnh viện Việt Đức từ 1986-1994, đã đa ra kết luận: VTC thể phù
hay gặp (70%), thể hoại tử chảy máu (30%), nguyên nhân sỏi, giun đờng
mật-tụy (24,3%), tử vong (18,7%). Năm 2000, Nguyễn Khắc Đức qua
nghiên cứu 78 bệnh nhân VTC do sỏi mật, với kết quả tốt 64,1%, xấu
6,4%, tỷ lệ tử vong 3,8%. Năm 2002, Trịnh Văn Thảo qua nghiên cứu điều
trị phẫu thuật 70 trờng hợp, VTC hoại tử tại Bệnh viện Việt Đức, đa ra
kết luận: VTC hoại tử thờng không có nguyên nhân rõ ràng chiếm
74,28%, sỏi giun đờng mật -tụy chiếm 17,15%, sau phẫu thuật vùng mật-
tụy chiếm 1,43%, kết quả tốt và trung bình là 77,13%, xấu 7,15%, tử vong
15,72%. Năm 2003 Hoàng Thọ nghiên cứu trên 90 bệnh nhân VTC không
do nguyên nhân cơ học đợc mổ tại Bệnh viện Việt Đức với kết quả tốt
64,4%, trung bình 16,7%, tử vong 18,9%. Năm 2004 Hà Văn Quyết và Lê
Quang Cờng Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị can thiệp VTC do sỏi và
giun tại Bệnh viện Việt - Đức, với các trờng hợp 70% cho kết quả tốt. 5
Chơng 2
Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu

do sỏi mật. (P70%), Thay vào công thức trên, có N80. Nh vậy số BN
tối thiểu cần phải nghiên cứu là 80 BN.
2.2.2 Chỉ tiêu nghiên cứu
2.2.2.1 Đặc điểm của nhóm nghiên cứu: tỷ lệ phẫu thuật trong năm, tuổi-
giới, địa d và nghề nghiệp.
2.2.2.2 Đặc điểm lâm sàng: tiền sử VTC và sỏi mật, dấu hiệu cơ năng, dấu
hiệu toàn thân, dấu hiệu thực thể.
2.2.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng: làm các xét nghiệm đặc biệt là Amylase
máu và niệu, siêu âm (SA) và cắt lớp vi tính (CLVT) đợc thực hiện ngày
khi BN đến khám bệnh.
2.2.2.4. Chẩn đoán
* Chẩn đoán trớc mổ: dựa vào dấu hiệu lâm sàng, các chỉ số về xét
nghiệm, siêu âm, CLVT và đánh giá tổn thơng tuỵ theo bảng phân độ
nặng VTC hoại tử của Balthazar, để chẩn đoán trớc mổ VTC và sỏi mật,
chẩn đoán khi chỉ định phẫu thuật. 6
* Chẩn đoán trong mổ: tất cả BN trong nhóm nghiên cứu đều chẩn đoán
sau mổ là VTC ở BN có sỏi trong đờng mật. Dựa trên đại thể trong mổ
đánh giá tổn thơng tuỵ, vị trí sỏi và tổn thơng phối hợp khác.
2.2.2.5. Tổn thơng GFB và nuôi cấy: dựa theo kết quả nuôi cấy vi khuẩn
dịch ổ bụng, dịch mật và GPB lý tuỵ và túi mật.
2.2.2.6. Phơng pháp điều trị phẫu thuật: gồm phẫu thuật kinh điển
(PTKĐ) và phẫu thuật nội (PTNS) soi để can thiệp trên tuỵ và đờng mật.
2.2.2.7. Điều trị sau mổ
2.2.2.8. Đánh giá kết quả
* Đánh giá kết quả sớm sau mổ
- Biến chứng: tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ, biến chứng giữa các thời
điểm phẫu thuật và các thể VTC, biến chứng giữa thời điểm can thiệp và

7
Bảng 3.1: Triệu chứng cơ năng và thực thể
Triệu chứng Số bệnh nhân
Tỷ lệ (%)
Đau thợng vị, hạ sờn phải 86 100,0
Nôn 52 60,4
Vàng da 56 65,1
Bí trung tiện 38 44,1
Bụng chớng 72 83,7
Đau và phản ứng vùng thợng vị, hạ sờn phải 71 82,5
Điểm sờn lng đau 24 27,9
Khối vùng trên rốn 4 4,6

- Triệu chứng đau thợng vị, hạ sờn phải 100%.
- Bụng chớng 83,7%, phản ứng vùng thợng vị, hạ sờn phải 82,5%.
3.3 Triệu chứng cận lâm sng
3.3.1 Các xét nghiệm
- Hematocrit > 35% chiếm 76,4% và < 25% có 8,3%.
- Bạch cầu > 9000 có 76,83% và tăng > 15000 là 24,4%
- Ure máu tăng chiếm 15,1%, trong đó tăng 16 mmol/l có 2,3%.
- Đờng máu tăng chiếm 46,5%, trong đó tăng > 11 mmol/l chiếm 3,5%.
- Canxi máu giảm chiếm 36,3% trong đó giảm < 2 mmol/l có 7,5%.
- Bilirubin máu: Billirubin máu toàn phần tăng 20 là 86%, Bilirubin
máu toàn phần bình thờng 14%.
- SGOT; SGPT: Tăng SGOT chiếm 83,7%, SGPT là 86%.
Bảng 3.2: Amylase máu và niệu
Amylase máu
N 220 U/l
Amylase niệu
N 1000 U/l

Có 48 55,8 50 58,1
Không 30 34,9 31 36,1
Không mô tả 8 9,3 5 5,8

Dịch ổ bụng
Tổng 86 100,0 86 100,0
Có 81 94,2 84 97,7
Không 5 5,8 2 2,3
Xác định đợc
sỏi
Tổng 86 100,0 86 100,0
Giãn đờng mật 42 48,8 45 52,3
Không giãn 40 46,5 41 47,7
Không đánh giá đợc 4 4,7 0 0,0
Tình trạng
đờng mật
Tổng 86 100,0 86 100,0
- Siêu âm: xác định đợc tuỵ 82,6%, sỏi mật là 94,2% và xác định có
dịch ổ bụng 55,8%,
- CLVT xác định đợc tuỵ 100%, sỏi mật là 97,7%, và 58,1% xác
định có dịch trong ổ bụng
- Hình ảnh giãn đờng mật không có sự khác biệt giữa SA và CLVT
Bảng 3.4: Vị trí của sỏi mật trên siêu âm và CLVT
Siêu âm CLVT Hình ảnh
Vị trí sỏi
BN % BN %
p
Túi mật 31 34,9 31 36,0
OMC 16 18,6 17 19,8
TM + OMC 11 12,8 11 12,8

Không hoại tử 45 57,0
<30% 26 32,9
30 - 50% 6 7,6
>50% 2 2,5 Mức độ hoại
tử tụy (%)
Tổng số 79 100
Nhẹ 45 57,0
Vừa 29 36,7
Nặng 5 6,3

Phân độ nặng
Tổng số 79 100

3.4 Chẩn đoán
3.4.1 Chẩn đoán trớc mổ
Bảng 3.6: Chẩn đoán trớc mổ VTC và sỏi mật
Đúng Sai
Chẩn đoán
N=86
BN % BN %
P
Viêm tuỵ cấp 82 95,3 4 4,7 <0,05
Sỏi mật 84 97,7 2 2,3 <0,05

Bảng 3.7: Chẩn đoán khi chỉ định phẫu thuật
Chỉ định mổ BN Tỉ lệ %
Thể phù 72 83,7


Bảng 3.9: Vị trí sỏi mật của SA và CLVT so với trong mổ
SA CLVT Trong mổ
Hình ảnh
Vị trí sỏi
BN % BN % BN %
Túi mật(TM)
31 34,9 31 36,0
31 36,0
OMC
16 18,6 17 19,8
17 19,8
OMC + trong gan
15 17,4 15 17,4
15 17,4
TM + OMC
11 12,8 11 12,8
11 12,8
TM + OMC + trong gan
3 3,5 4 4,7
5 5,8
Oddi
2 2,3 3 3,5
3 3,5
Trong gan
2 3,5 2 2,3
2 2,3
TM + Oddi 0 0 0 0
1 1,2
TM+trong gan

- 48 BN nuôi cấy vi khuẩn, kết quả dơng tính 83,3%, âm tính 16,7%.
- Chủng vi khuẩn trên mẫu E.coli là chiếm đa số 83,3%.
3.6 Phơng pháp phẫu thuật
3.6.1 Thời điểm phẫu thuật
Bảng 3.11: Thời điểm can thiệp của PTKĐ và PTNS
PTKĐ PTNS Tổng
Can thiệp
BN % BN % BN %
< 2 ngày
29 53,7 13 40,6
42 48,8
2 - 4 ngày
14 25,9 10 31,3
24 27,9
5 -7 ngày
5 9,3 4 12,5
9 10,5
> 7 ngày
6 11,1 5 15,6
11 12,8
Tổng 54 100 32 100 86 100
- Chỉ định phẫu thuật < 7 ngày 87,2%, >7 ngày là 12,8%. Trong đó chỉ
định mổ nhiều nhất ở thời điểm > 2 ngày chiếm 48,8%.
- Thời điểm mổ sớm nhất là 12 tiếng muộn nhất là 18 ngày.
Bảng 3.12: Thời điểm can thiệp giữa các thể bệnh
VTC thể phù VTC hoại tử Tổng
Can thiệp
BN % BN % BN %
< 2 ngày 38 50,6 4 36,4 42 48,8
2 - 4 ngày 21 28,0 3 27,2 24 27,9

6 Cắt TM + mở OMC thăm dò + kehr 1 33,3 2 66,7 3 3,5
7
Mở OMC lấ
y
sỏi+ kehr + DL á
p
xe
dới gan
3 100 0 0,0 3 3,5
8 Mở OMC + kehr + cắt thuỳ gan trái 2 100 0 0,0 2 2,3
9 Mở OMC lấy sỏi+kehr + nối tuỵ ruột 1 100 0 0,0 1 1,2
10
Cắt TM + mở OMC lấ
y
sỏi + kehr:
DL ổ áp xe dới tuỵ+ cắt hỗng tràng
1 100 0 0,0 1 1,2
11
Cắt TM + mở OMC thăm dò + kehr +
MTHT
1 100 0 0,0 1 1,2
12 DL TM + lấy sỏi TM + MTHT 1 100 0 0,0 1 1,2
13 Cắt TM + MTHT 1 100 0 0,0 1 1,2
Tổng 54 62,8 32 37,2 86 100
- Chỉ định cắt túi mật 49 BN chiếm 56,9% trong đó: cắt túi mật đơn thuần
31 BN (36,0%), PTNS cắt túi mật 26/31(83,9%) và PTKĐ 5/31 (16,1%).
Còn cắt túi mật phối hợp với can thiệp khác 18 BN chiếm 20,9%. 13

Rò mật+Rò mật tuỵ
0 1 0 0
1(1,2)
NTVM+CM+VTC.Ttriển
0 0 1 0
1(1,2)
Tổng 4(4,6) 3(3,5) 1(1,2) 2(2,3) 10(11,6)

86 BN phẫu thuật VTC ở ngời có sỏi đờng mật gặp biến chứng
sớm sau mổ 10 BN(11,6%) trong đó biến chứng gặp ở thời điểm mổ <7
ngày là 9,3% cao hơn >7 ngày là 2,3%.
Nhng so với tổng số 75 BN phẫu thuật ở thời điểm <7 ngày thì tỷ
lệ biến chứng này là 8/75 BN 10,6%, thấp hơn 11 BN phẫu thuật ở thời
điểm > 7 ngày thì tỷ lệ biến chứng là 2/11(18,2%)
Bảng 3.16: Biến chứng giữa các thời điểm và các thể VTC
Biến chứng
Biến chứng

Thời điểm
VTC hoại tử
(n=11)
VTC thể phù
(n=75)
Tổng BN
(%)
< 2 ngày (42 BN) 2 2 4(9,5)
2-4 ngày (24 BN) 1 2 3(12,5)
5-7 ngày (9 BN) 0 1 1(11,1)
>7 ngày (11 BN) 1 1 2(18,1)
Tổng 86 BN (%) 4(4,7) 6(6,9) 10(11,6)

Đau
2(3,8)
40(75,4)
11(20,8) 0(0,0)
PTKĐ
Trung tiện
0(0,0) 3(5,6)
48(90,6)
2(3,8)
53BN
Đau 29(90,7)
2(6,2) 1(3,1) 00,0
PTNS
Trung tiện
2(6,2)
27(84,4)
3(9,4) 00,0
32BN
Đau
31(36,5)
42(49,4)
12(14,1) 00,0
Tổng
Trung tiện
2(2,4) 30(35,2)
51(60,0)
2(2,4)
85BN

Bảng 3.19: Thời gian nằm viện

Theo dõi
PTKĐ
(ngày)
PTNS
(ngày)
Đau 2,00,3 1,00,2
Trung tiện 2,90,2 2,00,4
Hậu phẫu 10,76,2 4,92,9
Nằm viện 12,26,8 6,82,8

3.8.4 Đánh giá kết quả điều trị
Bảng 3.22: Kết quả điều trị của VTC thể phù và thể hoại tử
VTC thể phù Thể hoại tử Tổng
Kết quả
BN % BN % BN (%)
Tốt
66 88,0 7 63,6
73 84,9
Trung bình
7 9,3 2 18,2
9 10,5
Xấu
2 2,7 1 9,1
3 3,5
Tử vong
0 0,0 1 9,1
1 1,1
Tổng 75 100,0 11 100,0 86 100,0
- 75 BN VTC thể phù kết quả tốt là 88%, tử vong 0%.
- 11 BN VTC hoại tử cho kết quả tốt 63,6%, và tử vong 9,1%.

Xấu 3 6,2
Tử vong 2 4,2
Tổng 48 100,0

- Với kết quả xấu 3 BN (6,2%) đều đợc nằm viện điệu trị gồm có: Rò
mật 1 BN mổ nối mật ruột sau 6 tháng, sót sỏi 1 BN phát hiện từ lúc BN ra
viện, chỉ định SE lấy sỏi, 1 BN VTC tái phát do sỏi OMC mổ lấy sỏi sau 2
năm.
- Tử vong 4,2% trong đó 1 BN 81 tuổi tử vong sau mổ 8

tháng do đái
đờng và 1 BN 79 tuổi tử vong sau mổ 3 năm không rõ nguyên nhân.

Chơng 4
Bn luận
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
Nằm trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, tại Bệnh viện Việt Đức từ
năm 2000 - 2006 có 86 BN phẫu thuật VTC ở ngời có sỏi đờng mật,
trong đó hồi cứu từ năm 2000-2004 có 39 BN (45,3%) và tiến cứu từ 2005
- 2006 có 47 BN (54,7%). Phẫu thuật mổ mở vẫn là phơng pháp thông
dụng và chiếm đa số 62,8% cao hơn so với phẫu thuật nội soi là 37,2%.
Tuổi và giới: gặp nhiều ở lứa tuổi lao động từ 41-50 (23,2%), ít gặp ở lứa
tuổi < 20 chiếm 4,7%. Tuổi thấp nhất là 18 tuổi và tuổi cao nhất là 88 tuổi, 17
Tuổi trung bình là 48,9 16,8, gặp ở nữ 65,1% cao hơn nam 34,9% tỷ lệ
nữ/nam 1,86 lần.
Địa d và nghề nghiệp: tỷ lệ mắc VTC ở BN có sỏi đờng mật ở nông thôn
58,1% cao hơn so với ở thành thị 41,9%. Nhất là ngời nông dân gặp tới 51,1%.

4.3 Đặc điểm cận lâm sng
4.3.1 Xét nghiệm
* Amylase máu: Theo nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới đều
cho rằng khi tăng Amylase máu gấp 3 lần bình thờng thì đợc chẩn đoán
là VTC. Trong nghiên cứu của chúng tôi Amylase máu tăng gấp 3 lần bình
thơng chiếm 93% trong đó tăng trên 10 lần 26,7%. Nhng nhiều tác giả
còn khuyên tăng amylase máu không đặc hiệu và không dùng để tiên lợng
VTC vì amylase máu thờng tăng nhanh trong 24 giờ đầu của bệnh và trở
về bình thờng sau vài ngày, đồng thời amylase máu không chỉ tăng trong 18
bệnh lý VTC mà còn tăng trong những bệnh lý khác nh thủng dạ dày,
nhồi máu mạc treo ruột. Amylase máu không tăng chiếm 7% trong đó có 3
trờng hợp chiếm 3,4% Amylase máu dới mức bình thờng
* Amylase niệu: Tăng trên 3 lần chiếm 95,3% và > 10 lần chiếm 31,4%.
Và số amylase niệu không tăng chiếm 4,7%. Trong nghiên cứu này nhận
đợc 3 trờng hợp Amylase niệu cao nhng Amylase máu ở giá trị bình
thờng, cả 3 trờng hợp này đều nằm trong thời điểm can thiệp > 7 ngày và
đợc chẩn đoán sau mổ là 1 BN là VTC thể phù và 2 BN là VTC hoại tử.
Điều này phù hợp với nhận định của nhiều tác gia trong và ngoài nớc là
xét nghiệm amylase niệu có giá trị chẩn đoán khi BN đến muộn và có
amylase máu đã trở về bình thờng.
Thông thờng trong chẩn đoán VTC thì Amylase máu, Amylase niệu
đều tăng, nhng nếu gặp trờng hợp Amylase máu, Amylase niệu thấp, thì
chúng ta vẫn cha thể loại trừ hoàn toàn khả năng bệnh nhân bị VTC. Nên
cần làm thêm các thăm dò hỗ trợ chẩn đoán khác, để xác định chẩn đoán.
* Hematocrit và bạch cầu: Hematocrit >35% chiếm 76,4%, và <25% có
8,3%. Bạch cầu Tăng >9000 chiếm 76,8%, trong đó tăng >15000 chiếm
24,4%. Hai yếu tố này tuy ít có giá trị chẩn đoán nhng nó là một trong

100%, nhng xác định tụy tổn thơng đúng so với trong mổ là 94,2%
thấp hơn so với khả năng xác định sỏi trong mật 97,7%. Đánh giá tình
trạng đờng mật giãn hay không trên hình ảnh SA và CLVT không có sự khác
biệt đáng kể, nhng có 3 BN (3,5%) SA không đánh giá đợc đờng mật do
vớng hơi, mà chẩn đoán nhờ CLVT. Dựa vào bảng phân độ nặng của
Balthazar CLVT còn có khả năng đánh giá mức độ hoại tử tuỵ, chúng tôi
tính điểm và xếp loại bao gồm mức độ nhẹ chiếm 57%, mức độ vừa 36,7%
và mức độ nặng chiếm 6,3%.
4.4. Chẩn đoán
* Chẩn đoán trớc mổ: qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng khả năng
chẩn đoán trớc mổ VTC ở BN có sỏi đờng mật đạt tới 95,3%, VTC thể
phù chiếm 83,7%, VTC hoại tử 11,6%. Còn 4 BN (4,7%) trớc mổ không
chuẩn đoán là VTC gồm có: VPM do viêm túi mật hoại tử, áp xe đờng
mật vỡ, Tắc ruột, áp xe tụy. Nhng đối với sỏi đờng mật chẩn đoán trớc
mổ xác định đợc 97,7%, không xác định đợc sỏi là 2,3%.
* Chẩn đoán trong mổ:
Tất cả BN trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi
trong mổ đều chẩn đoán là VTC ở BN có sỏi trong đờng mật. VTC thể
phù 87,2%, thể hoại tử 12,8%, có 4 BN trớc mổ không chẩn đoán đợc
VTC, nhng trong mổ thấy 3 BN là VTC thể phù và 1 BN là thể hoại tử.
Tổn thơng phối hợp trong mổ gặp 2 trờng hợp: 1 BN VTC hoại tử
gây thủng hỗng tràng và 1 BN gây thủng đại tràng ngang mà không chẩn
đoán đợc trớc mổ. Đối với đờng mật trong mổ phát hiện thấy tình trạng
giãn đờng mật 55,8%.
Chẩn đoán vị trí sỏi: sỏi ở túi mật có liên quan đến VTC nhiều nhất
chiếm tới 57% trong đó sỏi túi mật đơn thuần 36% còn 21% là sỏi túi mật
phối hợp với vị trí khác, sỏi OMC 19,8%, sỏi Oddi 3,5%, trong gan 2,3%.
Sỏi mật đơn thuần 90,7%, sỏi + giun 6,9%, sỏi mật+sỏi tuỵ 1,2% đặc
biệt chúng tôi nhận thấy 1 BN với chẩn đoán trớc mổ là VTC ở BN có sỏi
phần thấp OMC + sỏi TM, trong mổ là sỏi TM + sán lá gan 1,2%.

4.6.2 Can thiệp trên tuỵ: gồm có: Mở bao tuỵ + dẫn lu HCMN 8 BN
(9,3%), lấy tổ chức hoại tử + DL 6 BN (6,9%), cắt đuôi tuỵ 1 BN (1,2%),
dẫn lu áp xe tuỵ 1 BN (1,2%), chỉ dẫn lu hậu cung mạc nối 4 BN (4,6%)
và có 66 BN chiếm 76,8% chỉ đánh giá tổn thơng mà không can thiệp gì
đến tuỵ. Phơng pháp áp dụng nhiều nhất là PTKĐ, còn PTNS có lẽ vẫn
còn mới mẻ hay là điều kiện của trang thiết bị cũng nh kinh nghiệm của
phẫu thuật viên, nên trong nghiên cứu này chỉ có 2 BN mở thăm dò tuỵ
bằng PTNS.
4.6.3 Can thiệp trên đờng mật: trong 86 BN phẫu thuật VTC ở ngời có
sỏi đờng mật, tuỳ theo vị trí sỏi mà chúng tôi nhận thấy.
*Phẫu thuật cắt túi mật 49 BN chiếm 56,98% trong đó: Cắt túi mật
đơn thuần 31 BN (36%) chỉ định PTNS cắt túi mật 26/31 BN (83,9%),
PTKĐ 5/31 BN (16,1%). Cắt túi mật phối hợp với can thiệp khác 18 BN 21
chiếm 20,9% chủ yếu là cắt TM + mở OMC lấy sỏi + Kehr, có 1 BN chỉ
định Cắt TM + mở OMC lấy sỏi không DL Kehr bằng phẫu thuật nội soi.
Nh vậy từ kết quả trên cho thấy chỉ định cắt túi mật trong điều trị VTC ở
ngời có sỏi túi mật phần lớn là áp dụng PTNS
* Chỉ định mở OMC lấy sỏi + kehr 36 BN (41,8%) trong đó PTKĐ
chiếm 86,1% cao hơn do với PTNS 13,9%, trong nhóm nghiên cứu này có
2 BN (2,3%) mở OMC lấy sỏi không DL kehr. PTKĐ phơng pháp phổ
biến nhất có thể chỉ định cho mọi trờng hợp phẫu thuật, còn PTNS vẫn
còn mới mẻ nên chỉ định hạn chế hơn.
4.7. điều trị sau mổ
Trong nghiên cứu của chúng tôi hầu nh tất cả BN sau mổ đều đợc
sử dụng kháng sinh để dự phòng bội nhiễm tổ chức tụy hoại tử. Sandostatin
đợc sử dụng ở 16 BN (18,6%), giảm tiết dịch dạ dày đợc sử dụng ở 74
BN (86%), trong khi đó Stilamin chỉ đợc sử dụng ở 2 BN (2,3%).

Trong nghiên cứu cửu chúng tôi số BN có triệu chứng đau, trung tiện
chủ yếu vào ngày thứ 2 và thứ 3, thời gian nằm viện và thời gian hậu phẫu
của PTKĐ chủ yếu từ 5 10 ngày, PTNS xuất viện < 5 ngày là chính. VTC
thể phù số BN ra viện nhiều nhất từ 5 10 ngày chiếm 62,7%, VTC hoại tử
không có BN nào xuất viện < 5 ngày mà 60% xuất viện > 10 ngày. Thời
gian nằm viện sau mổ ít nhất là 2 ngày nhiều nhất 38 ngày, trung bình 9,9
0,8 ngày.
4.8.5 Kết quả điều trị.
Qua nghiên cứu 86 BN phẫu thuật VTC ở ngời có sỏi đờng mật
chúng tôi thấy: tỷ lệ tốt chiếm 84,9%, trung bình 10,5%, xấu 3,5% và tử
vong 1,1%. Trong đó phẫu thuật < 7 ngày cho kết quả tốt 86,6% cao hơn
so với phẫu thuật > 7 ngày 72,7%. So với kết quả tốt trong từng thời điểm
phẫu thuật không có sự khác nhau đáng kể, nhng dựa theo bảng 3.24 cho
thấy: ở thời điểm phẫu thuật < 2 ngày cho kết quả tốt cao nhất 88,1%. Nh
vậy trong nghiên cứu này chúng tôi thấy rằng thời điểm phẫu thuật không
ảnh hởng đến kết quả điều trị thậm chí phẫu thuật sớm còn cho kết quả tốt
cao hơn.
VTC thể phù chủ yếu nằm trong thời điểm phẫu thuật sớm với kết
quả tốt 88%, khi đã có biến chứng hoại tử thì kết quả tốt chỉ đạt 63,6%.
PTNS điều trị viêm tuỵ cấp ở BN có sỏi đờng mật cho đến nay vẫn
còn mới mẻ, chỉ định còn hạn chế, phần lớn số BN trong nhóm này là viêm
tuỵ cấp thể phù ở BN có sỏi túi mật cho nên trong nghiên cứu này PTNS
cho kết quả tốt 93,8%, còn PTKĐ đợc chỉ định rộng rãi hơn nên kết quả
tốt là 79,6%.
4.9. đánh giá kết quả xa sau mổ
Chúng tôi thu thập đợc 48 BN, trong đó thông tin qua th và điện
thoại đợc 22 BN và đến khám lại tại khoa 26 BN. Qua các thông tin đó
đợc đánh giá kết quả nh sau: Kết quả tốt 66,7%; Trung bình 22,9%; Xấu
3 BN (6,2%): trong số BN này đều đợc nằm viện điều trị gồm có: rò mật 1
BN mổ nối mật ruột sau 6 tháng, 1 BN sót sỏi phát hiện từ lúc BN ra viện,