1
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực chưa được ai
công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Nếu có gì sai trái tôi xin
chịu hoàn toàn trách nhiệm.
NGƢỜI CAM ĐOAN
NGUYỄN ĐỨC NGHIÊM
2
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Nguyên nhân sỏi hệ tiết niệu 3
1.2. Cơ chế bệnh sinh sỏi tiết niệu 5
1.3. Các loại sỏi tiết niệu thường gặp 7
1.4. Triệu chứng sỏi hệ tiết niệu 9
1.5. Biến chứng sỏi hệ tiết niệu 15
1.6. Điều trị 15
1.7. Các kết quả nghiên cứu trong nước và nước ngoài 27
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31
2.1. Đối tượng nghiên cứu 31
2.2. Phương pháp nghiên cứu 31
2.3. Xử lý số liệu 37
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40
3.1. Phân bố số người được khám theo địa lý, theo tuổi , giới 40
3.2. Tỷ lệ mắc sỏi hệ tiết niệu 42
3.3. Đặc điểm sỏi hệ tiết niệu 48
3.4. Kiến thức của người dân về SHTN 52
Chƣơng 4. BÀN LUẬN 56
4.1. Đối tượng nghiên cứu 56
4.2. Cách chọn mẫu nghiên cứu 57
4.3. Triệu chứng lâm sàng của SHTN ở xã Cam Thủy 59
4.4. Siêu âm trong chẩn đoán SHTN trong cộng đồng 60
4.5. Tỷ lệ mắc bệnh của SHTN trong cộng đồng 61
4.6. Kiến thức của người dân về dự phòng và điều trị sỏi hệ tiết niệu 64
KẾT LUẬN 65
ĐỀ XUẤT 67
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
5
những kiến thức cần thiết về loại bệnh này và cùng với ngành chức năng phối
hợp phòng ngừa bệnh hiệu quả.
Ở Việt Nam, theo Nguyễn Văn Xang (Hà Nội) [54] và Ngô Gia Hy
(Thành phố Hồ Chí Minh) [18], chưa có thống kê đầy đủ về tỷ lệ mắc bệnh
trong quần thể. Do vậy việc tiến hành khảo sát tỷ lệ mắc bệnh của sỏi hệ tiết
niệu trong cộng đồng dân cư là vấn đề đang được quan tâm nghiên cứu nhằm
góp phần tìm hiểu dịch tễ học của loại bệnh lý thường gặp này.
Tại tỉnh Quảng trị và huyện Cam lộ chưa có tác giả nào nghiên cứu về
tình hình và đặc điểm sỏi hệ tiết niệu trên địa bàn.
Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi thực hiện đề tài
nhằm 2 mục tiêu :
1.
2.
6
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Nguyễn Hải Thủy và cộng sự phân tích sinh hóa nước tiểu của bệnh
nhân SHTN tại bệnh viện TW Huế năm 1992-1993 đã cho thấy có sự liên
quan giữa sỏi và tăng thải oxalat niệu , nguyên nhân có thể do thức ăn chứa
nhiều oxalat (rau , quả) và nghèo canxi làm dễ hấp thu oxalat ở ruột [45]
1.1.5. Chế độ sinh hoạt
Tình trạng bất động lâu ngày do bệnh tật, gãy xương viêm xương mãn tính.
Nghề nghiệp ít vận động, ngồi lâu ngày dễ phát sinh sỏi [48].
1.1.6. Rối loạn chuyển hóa và nhiễm trùng
SHTN có thể phát sinh do rối loạn chuyển hóa trong cơ thể gồm :
- Thức ăn có nhiều canxi như sữa , một số ngũ cốc
- Thiếu vitamin A
- Thiếu vitamin B6.
- Thức ăn thiếu phospho [17].
1.1.6.2. -
- Viêm xương mạn tính (gãy xương nhiều chỗ, lao xương).
- Viêm khớp mạn , lao khớp.
- Các bệnh hủy xương. Ung thư di căn vào xương làm tăng canxi niệu
(ung thư tiền liệt tuyến, vú, thận, phổi) [30].
1.1.6.3.
- Cường tuyến cận giáp trạng (nguyên phát hoặc thứ phát)
1.1.6.4.
Tụ cầu , liên cầu, proteus có khã năng biến ure nước tiểu thành amoni
và cacbone dioxide để hình thành phosphats amoni- magne không hòa tan và
kết tụ thành sỏi xung quanh bạch cầu thoái hóa và xác vi khuẩn… Do đó viêm
thận bể thận mạn tính hay có sỏi.
8
1.2. CƠ CHẾ BỆNH SINH SỎI TIẾT NIỆU
1.2.1. Kết thể Carr
- Nước tiểu nhiễm trùng.
- Hỗn loạn nội môi: như trong hội chứng Cushing. Trong những
trường hợp stress liên tục , trường hợp shock thì cortison tăng và lượng keo
cũng giảm đi.
* Khả năng di động và che chở của chất keo có thể bị giảm khi:
- Có vật lạ trong nước tiểu (như máu cục, sợi huyết, xác vi khuẩn, tế
bào mủ, sợi chỉ không tiêu, …) những vật này sẽ là nhân thu hút tinh thể để
dễ kết thành sỏi. Ngô Gia Hy [17], [18] đã lấy trong bàng quang ra những vật
như kim cài đầu, dây thép, ông thông, sợi tóc, cọng cỏ, dây phanh xe đạp, dây
truyền dịch,… có sỏi kết tụ xung quanh.
- Niêm mạc đường tiết niệu bị viêm.
- Nước tiểu quá kiềm.
- Tắc nghẽn đường tiểu gây ứ đọng nước tiểu.
1.2.5. Tác dụng của mucoprotein
Theo Boyce, Bake và Sison thì sỏi niệu loại canxi và axid uric đều có
một nhân khởi điểm hữu cơ mà cấu trúc là mucoprotein hay
mucopolysaccharide đơn thuần. Mucoprotein là loại protein đặc hiệu có nhiều
glucid. Người bình thường, lượng mucoprotein niệu trung bình là 90-
120
mg/
24
h
. ở người SHTN, lượng này có thể lên đến 500-1000
mg
/24
h
.
Mucopolysaccharide rất dễ kết hợp với canxi để tạo thành những nhân hỗn
hợp không tan, làm khởi điểm cho kết tụ thành sỏi [17], [18].
Bake và Sison trên thực nghiệm thấy rằng ở các sinh vật có SHTN, thì
6
sẽ làm giảm bớt sự bài tiết
oxalat trong nước tiểu [18].
Những trường hợp bệnh lý phần cuối của ruột non như bệnh Crohn, cắt
một đoạn dài ruột,… làm cho muối mật không được hấp thủ nên không được
phục hồi tại gan và bài tiết qua mật nên các chất mỡ không được kết hợp với
muối mật để hấp thu mà bị tồn động ở ruột sẽ kết hợp với canxi và xà phòng
hóa. Chất này không hấp thu qua ruột được mà sẽ giải phóng ra oxalat, hấp
thu vào máu, rồi tiết ra nước tiểu làm tăng oxalat niệu [17].
11
1.3.3. Sỏi phosphat
Thường gặp nhất của sỏi phosphat là loại amoni-magné-phosphat,
chiếm tỉ lệ 5-15% số lượng sỏi, thường có kích thước to, hình san hô, màu
trắng ngà, cản quang, hình thành do nhiểm khuẩn, đặc biệt là do vi khuẩn
proteus. Vì vi khuẩn này có men urease làm phân hủy ure thành amoniac, làm
nước tiểu bị kiềm hóa, nếu pH nước tiểu trên 7 thì phosphat sẽ kết tủa [27].
1.3.4. Sỏi uric
Tỷ lệ sỏi uric thay đổi tùy theo từng tác giả. Acid uric có thể kết tinh
đơn thuần hoặc kết hợp với natri thành urat natri.
Acid uric dễ tan trong môi trường kiềm, dễ kết tinh trong môi trường
acid, khi pH nước tiểu dưới 6, [17]. Các nguyên nhân dễ tạo sỏi uric:
- Lượng acid uric được bài tiết quá nhiều trong nước tiểu .
- Tỷ trọng nước tiểu tăng cao do nước tiểu bị cô đặc nhiều như trong
trường hợp mất nước do đổ mồ hôi khi làm việc ở môi trường nóng bức.
- Sỏi acid uric dễ xuất hiện khi chuyển hóa chất purin trong cơ thể tăng
lên thường gặp do các nguyên nhân:
* Dùng thức ăn có nhiều chất purine như lòng heo, bò, cá ,cá khô,
mắm…
* Bệnh Goutte.
1.4.2. Triệu chứng cơ năng
- Đau vùng thắt lưng: Cường độ có thể từ nhẹ, mơ hồ đến rất dữ dội,
bệnh nhân có thể đau vùng hạ vị, đau hố chậu hai bên, thường đau tăng lên
khi vận động mạnh [17].
- Cơn đau quặn thận: Do tắc nghẽn gây giãn cấp đường tiểu, thường do
sỏi NQ hay sỏi bể thận NQ. Cơn đau hay xảy ra sau một hoạt động mạnh,
13
gắng sức, đau dữ dội, từng cơn, đau lan từ sau lưng ra trước bụng, từ trên
xuống dưới vùng bẹn, hạ vị, cơ quan sinh dục ngoài và mặt trong đùi, đau kéo
dài từ vài phút đến vài giờ, ngoài cơn bệnh còn đau âm ỉ vùng hông, đái nhiều
hơn sau cơn đau. [27], [48].
- Rối loạn đi tiểu: Tiểu khó, tiểu láu, tiểu buốt, tiểu rát, tiểu bí (sỏi BQ-
NĐ) [27], [48].
- Thay đổi màu sắc nước tiểu: Tiểu máu, tiểu dục, khi có nhiểm khuẩn
kèm theo [44].
- Tiểu ra sỏi: Thường xảy ra sau một cơn đau quặn thận [17].
- Vô niệu: Do sỏi niệu quản một bên hoặc hai bên [54].
1.4.3. Triệu chứng thực thể
- Ẩn các điểm đau (điểm NQ trên, giữa, dưới, sườn lưng, sườn sống) [54].
- Thận lớn một bên hoặc hai bên, dấu chạm thận, bập bềnh thận
dương tính.
- Khám có cầu BQ nếu sỏi BQ hay NĐ gây tắc, bí tiểu .
- Khám nước tiểu: có thể thấy nước tiểu đỏ có máu hay đục do có mủ.
- THA: theo Hoàng Mai Trang, có mối liên hệ giữa SHTN và THA, sỏi
thận chiếm tỷ lệ cao nhất 55,4%, sỏi NQ 20,4%, sỏi thận – NQ 19,7%, sỏi BQ
4,5%. SHTN có nhiễm trùng niệu thì tỷ lệ THA cao hơn [46].
1.4.4. Cận lâm sàng
1.4.4.1.
Các xét nghiệm máu và nước tiểu thường ít giá trị trong chẩn đoán xác
15
1.4.4.3.
Kể từ khi SA được áp dụng và chẩn doán trong y học, cho đến nay đã
có những bước tiến nhảy vọt về kỹ thuật, về phương tiện và chỉ áp dụng trong
việc chẩn đoán SHTN. SA là một phương tiện chẩn đoán được áp dụng nhiều
vì đây là một phương pháp đơn giản, không xâm nhập, hiệu quả chẩn đoán
chính xác cao và có nhiều ưu điểm mà các phương pháp khác không có được:
SA không độc hại cho người bệnh lãnh người khám có thể làm đi làm lại
nhiều lần nếu cần thiết, giá thành rẻ,…[4].
Chuẩn bị bệnh nhân khi SA thận thì theo các tác giả không có một sự
chuẩn bị nào là cần thiết. SA bàng quang nhất thiết bệnh nhân phải uống nhiều
nước, nhịn tiểu và chỉ khám khi thực sự muốn tiểu, lúc đó bàng quang căng lên
chứa đầy nước tiểu, đẩy ruột non lên phía trên, quan sát dễ dàng hơn [4].
Tư thế bệnh nhân: Đối với SA thận, có hai ưu thế có thể được chấp
nhận tư thế nằm ngữa và tư thế nằm sấp, ngoài ra, có thể dùng tư thế nằm
nghiêng để thăm khám thận bên đối diện. khi thăm khám SA thận, nhất thiết
phải so sánh thận hai bên phải và trái [21].
Các mặt cắt ở tư thế nằm sấp (có đệm ngang bụng):
- Mặt cắt dọc: chếch nhẹ lên phía cao và vào trong rất có lợi vì nó có
cắt được theo trục lớn của thận.
- Mặt cắt ngang: được thực hiện từ cực dưới của thận xoay ngược cho
đến cực trên thận (thường xoay từ 0 – 80 độ ).
- Mặt cắt liên sườn: Được thực hiện trong hai khoang liên sườn cuối
cùng. Trong một số trường hợp, mặt cắt này cho phép kiểm tra cực trên của
thận, đặc biệt là thận trái.
1.4.4.4.
- Thận hình hạt đậu với rốn thận ở phía trong, gồm hai vùng cấu trúc rất
khác nhau [34].
- Vùng Echo giàu (tăng âm) không đồng nhất ở ngay trung tâm rốn thận
(gồm mạch máu, khoang đài bể thận, mỡ, bạch huyết).
có hình thái sỏi san hô phát hiện trên SA bởi những chùm sỏi liên tiếp nhau
che lấp hết cấu trúc của xoang thận và mặt sau của thận.
17
Thận bị sỏi có thể bị teo nhỏ. Bờ thận gồ ghề, nham nhở không đều.
Phản ứng của echo giàu của xoang thận lan tỏa biểu hiện một tính trạng viêm
nhiễm đài bể thận mạn tính, tổ chức xoang thận xơ hóa. Thận có thể lớn ứ
nước, ứ mủ.
- Thận ứ nước:
Thận bị ứ nước khi tồn tại một lượng dịch trong vùng trung tâm xoang
thận biểu hiện một vùng echo trống (echo free), làm cho đài bể thận giản ra.
- Sỏi NQ:
Sỏi NQ không gây tắc nghẽn thì khó thấy qua SA. Thường sỏi NQ kèm
thận ứ nước, NQ giản nên chẩn đoán tương đối dễ dàng qua SA [48].
- Sỏi bàng quang:
Rất dễ chẩn đoán bằng SA [4], sỏi thường tròn, trơn láng, di động dễ
theo tư thế của bệnh nhân. BQ bị sỏi có thể bị viêm cấp hoặc mạn biểu hiện
bởi thành dày đôi lúc gồ ghề không đều.
Tóm lại, SA có một giá trị rất lớn trong việc chẩn đoán SHTN, giúp các
nhà lâm sàng chẩn đoán xác định sỏi (cả cản quang và không cản quang) mà
còn cho phép đánh giá về kích thước sỏi, số lượng hình dạng sỏi và cả những
biến đổi về hình thái của hệ tiết niệu do ảnh hưởng của SHTN gây ra.
Hình 2:
18
1.5. BIẾN CHỨNG SỎI HỆ TIẾT NIỆU:
SHTN không được chẩn đoán và điều trị sớm, có thể gây ra biến chứng
sau:
- Đái máu đại thể.
- Làm kiềm hóa nước tiểu bằng các loại thuốc:
Bicarbonate de Na: 5-10 g/ngày.
Foncitril 4000: từ 1-4 viên/ngày. Foncitril là thuốc có chứa các hóa chất
citratesodium, citratepotasssium, acidcitrique, và trime’thyl phloroglucinol.
Cách dùng: Liều tấn công: mỗi ngày uống từ 3-4 viên, cho đến khi pH
nước tiểu lên đến7. Sau đó dùng liều duy trì, mỗi ngày từ 1-2 viên, và phải
duy trì pH nước tiểu từ 6,5-7, cho đến khi nào siêu âm thấy hòn sỏi đã tan hết.
Hungarie cũng có sản xuất các loại thuốc tương tự tên gọi là Malurit và
Magurlit, tác dụng cũng giống như Foncitril.
Allopurinol(Zyloric) là thuốc ức chế purine, liều dùng từ 100 – 300mg
mỗi ngày, tùy thuộc theo pH nước tiểu. Dùng cùng với Foncitril cho đến khi
sỏi tan hết.
Để làm tán sỏi, trong trường hợp sỏi lớn có khi dùng thuốc liên tục
trong nhiều tuần. Điều này có thể có thể làm cho bệnh nhân khó chịu do tác
dụng phụ của thuốc như buồn nôn, cồn cào, tiêu chảy. Do đó cần uống
Zyloric sau khi ăn cơm. Có khi bệnh nhân bị nổi mẩn ở da, ngứa, chức năng
gan bị sủy giảm. Trong các trường hợp như vậy, cần phải bơm thuốc trực tiếp
vào bể thận để làm tan sỏi. Có thể đặt thông niệu quản loại nhỏ lên đến bể
thận, và chuyển nhỏ giọt dung dịch bicarbonate vào bể thận. Cần dùng thông
niệu quản nhỏ để nước tiểu có thể chảy quanh ống thông xuống bàng quang
và thận không bị căng chướng.
20
Trong một số tương hợp sỏi nhỏ và xuống phần ba dưới của niệu quản,
có thể dùng thông niệu quản có giỏ để kéo sỏi. Đây là một loại thông đặc biệt,
luồn cho thông lách được qua hòn sỏi, thì sẽ cho giỏ bung ra, hòn sỏi sẽ lọt
vào trong giỏ và được kéo ra theo ống thông.
Điều trị nội khoa sau phẫu thuật mổ lấy sỏi:
+ Vấn đề tái phát sau phẫu thuật là một vấn đề lớn gây nhiều lo lắng
cho cả thầy thuốc và bệnh nhân. Vậy những yếu tố nào là những yếu tố thuận
các tổ chức sẹo xơ của chủ mô thận, nơi mà máu đến được rất ít và do đó
thuốc kháng cũng khó đến được. Vì vậy cần phải điều trị kéo dài hơn trường
hợp nhiễm trùng đường niệu dưới, và phải cho thuốc dưới sự hướng dẫn của
kháng sinh đồ.
* Cho bệnh nhân uống nhiều nước để đảm bảo lượng nước tiểu mỗi
ngày trên 2,5 lít, và uống rải ra trong ngày cho nước tiểu không lúc nào bị cô
đặc. Đối với các trường hợp nông dân làm việc ngoài nắng, hoặc công nhân
làm việc ở nơi nóng bức, phải mất nhiều mồ hôi, thì phải uống đủ nước lúc
đang làm việc.
* Chế độ ăn uống:
Phải giảm các thức ăn chứa nhiều chất calci, nhất là trường hợp trong
nước tiểu có nhiều chất calci. Đối với các trường hợp khác, việc giảm calci
trong khẩu phần thức ăn không phải là thật cần thiết, vì thiếu calci trong khẩu
phần thức ăn có thể dẫn đến sự tăng hấp thu của acid oxalique qua đường
ruột.
Giảm purin và acid oxalique trong khẩu phần thức ăn là cần thiết hơn.
Như vậy, không nên ăn các chất thịt cá đã có lên men, cụ thể là lòng heo hay
lòng bò, thịt cá kho như khô mực, tôm khô, lạp xưởng vì thịt cá trong quá
trình lên men, các nhân tế bào sẽ bị phân hủy và tạo ra chất purine.
22
Giảm các thức ăn có chức nhiều acid oxalique như rau muống, chocolat,
cafe’.
Nên dùng các thuốc hỗ trợ chống sự hình thành sỏi. Chất phylate làm
giảm sự hấp thu của calcium qua đường ruột. Chất phulate có nhiều trong cám
gạo. Có thể dùng cám gạo đem rang cho thơm, và lấy nước sôi lọc lấy nước
uống hàng ngày. Sinh tố B6 có tác dụng tốt trong việc chống sự tạo sỏi
oxalate (theo thí nghiệm của Prien). Những loại thuốc lợi tiểu loại thiazide sẽ
giúp sự tái hấp thu của chất calci qua ống thận, nhờ đó chất calci được giảm
bớt trong nước tiểu. Thuốc thường dùng có thể là Hypochlorothiazide
lúc phẩu thuật thấy có các chỗ hẹp, thì phải giải quyết các chỗ hẹp ấy. Các
chỗ hẹp ấy là:
+ Hẹp cổ bể thận do dị tật bẩm sinh như sinh lý cổ bể thận, động mạch
cực dưới cổ bể thận v.v
+ Niệu quản bị gấp khúc, thường gặp nhất là ở phần niệu quản bắt chéo
với các mạch máu sinh dục ở đoạn thắt lưng.
+ Niệu quản bị hẹp ở đoạn cuối gần bàng quang.
+ Chỗ hẹp có thể thụ đắc do hòn sỏi nằm lâu trong niệu quản, gây ra
hiện tượng viêm xơ.
+ Niêm mạc của niệu quản bị phù nề, bám dính vào hòn sỏi, và khi lấy
sỏi, kiểm tra trên hòn sỏi thấy có niệu mạc bám vào. Như vậy, lòng niệu quản
sẽ có một đoạn mất niêm mạc, thành niệu quản sẽ dính vào nhau, sau này gây
ra hẹp niệu quản.
Trong những trường hợp như vậy, thì sau khi lấy sỏi cần phải đặt thông
nòng niệu quản, để cho niệu quản không bị gấp khúc và niệu quản lành chung
quanh ống thông. Thời gian đặt thông nòng từ 1-3 tuần, tùy theo thương tổn
nhiều hay ít.
*
Gồm sỏi bàng quang, sỏi trong xoang tiền liệt tuyến và sỏi kẹt niệu đạo.
- Đối với sỏi bàng quang:
24
- Nếu sỏi nhỏ, có thể dùng kỹ thuật bóp sỏi, cho hòn sỏi vụn ra và bơm
rữa lấy hết mảnh vụn.
- Nếu sỏi lớn thì mổ lấy sỏi.
- Nếu sỏi kẹt ở lỗ sáo, thì mở rộng lỗ sáo: xẻ lỗ sáo phía dưới chỗ hãm
của dương vật và nạy sỏi lấy ra.
- Nếu sỏi bị kẹt ở phần niệu đạo phía sau bìu, thì có hai cách:
+ Đẩy sỏi trở lại bàng quang và bóp sỏi.
xát gì cho cổ bàng quang.
Sau khi lấy sỏi và đặt thông Foley vào niệu đạo và khâu kín bàng
quang. Đặt ống dẫn lưu trước bàng quang và khâu thành bụng thành hai lớp.
Những thành tựu mới trong điều trị sỏi niệu:
Phẫu thuật lấy sỏi đường niệu dưới và lấy sỏi niệu quản thường đơn
giản, đem lại kết quả chắc chắn, vì có thể giải quyết cùng một lúc việc lấy sỏi
và chữa lại những bất thường của đường tiết niệu như hẹp cổ bể thận, niệu
quản bị gấp khúc hay bị xơ hẹp v.v
Tuy nhiên, phẫu thuật lấy sỏi thận nhất là trường hợp sỏi ở đài thận và
chủ mô thận còn dầy thường là không đơn giản. Hơn nữa ở các nước phát
triển, chi phí ngày nằm viện rất cao, nên người ta có xu hướng muốn tìm ra
một phương pháp giải quyết sỏi, nhất là sỏi thận mà không cần can thiệp
phẫu thuật. Như vậy bệnh nhân khỏi phỉa đau đớn lúc mổ, đồng thời rút ngắn
được số ngày điều trị.
1.6.3. Các phƣơng pháp mới hiện nay để giải quyết sỏi niệu là:
- Phá sỏi ngoài cơ thể.
- Phá sỏi qua da.
- Lấy sỏi niệu quản qua nội soi.
Copyright: Tài liệu đại học ©