1
ĐặT VấN Đề
1. Mở đầu
Chấn thương hàm mặt thường gặp trong đời sống hàng ngày, do nhiÒu
nguyên nhân gây nên như là: Tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh
hoạt, thể thao
Đất nước ta đang trong thời kỳ phát triển kinh tế, đã đạt được một số
thành tựu trong lĩnh vực kinh tế, đời sống nhân dân ngày càng nâng cao cùng
với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các phương tiện giao thông của nước
ta phát triển đa dạng, tình trạng coi thường luật lệ giao thông vẫn tồn tại, mô
tô chạy với tốc độ cao, đường hẹp làm cho số vụ tai nạn giao thông nhiều
hơn. Trong lao động việc chấp hành kỷ luật lao động, chế độ bảo hộ lao động
còn yếu. Bên cạnh đó các tai nạn sinh hoạt vẫn thường xuyên xảy ra.
Tình trạng trên đã góp phần tạo nên chấn thương hàm mặt nhiều hơn. Vì
vậy, việc giải quyết chấn thương hàm mặt là một nhu cầu thực tế và thiết yếu.
Xương gò má là một trong những xương thuộc khối xương mặt, một
xương được coi là lá chắn của mặt, nó có thể gãy riêng lẻ hoặc phối hợp với
các xương khác thuộc khối xương mặt.
Trong điều kiện hiện nay việc điều trị gãy xương gò má, cung tiếp: Với
những trường hợp Ýt di lệch chỉ cần điều trị bảo tồn tại tuyến dưới. Với
những trường hợp gãy di lệch nhiều ảnh hưởng đến cả thẩm mỹ và chức năng
đòi hỏi phải phẫu thuật chỉnh hình.
Viện Răng Hàm Mặt Quốc Gia với nhiệm vụ là Viện tuyến cuối của
ngành khi tiếp nhận bệnh nhân từ tuyến dưới chuyển lên thường là những
chấn thương nặng.
Formatted: Font: Times New Roman, German
(Germany)
Formatted: Font: Times New Roman, German
(Germany)

tạp xương gò má và cung tiếp tại Viện Răng Hàm Mặt Quốc Gia".
2: Mục tiêu nghiên cứu
1- Mô tả lâm sàng, X quang gãy phức tạp xương gò má và cung tiếp.
2- Đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật có sử dụng miniplate. Formatted: Portuguese (Brazil)
Formatted: Font: Times New Roman,
Portuguese (Brazil)
Formatted: Font: Times New Roman,
Portuguese (Brazil)
Formatted: Font: Times New Roman,
Portuguese (Brazil)
Formatted: Font: Times New Roman,
Portuguese (Brazil)


3 Chương 1
TổNG QUAN
1.1. Giải phẫu ngoại khoa xương gò má cung tiếp và các bộ phận có
liên quan.
1.1.1. Giải phẫu xương gò má cung tiếp
1.1.1.1. Mô tả.
Xương gò má cung tiếp (GMCT) bao gồm xương gò má và cung tiếp
của xương thái dương. Về danh pháp chúng tôi sử dụng các từ trong bảng
danh pháp giải phẫu quốc tế đã dịch ra tiếng Việt, đồng thời vẫn tôn trọng
những từ quen dùng trong lâm sàng [12,22,21,24,17].
* Xương gò má là một xương chính của khối xương mặt, là thành phần
chủ yếu tạo nên thành ngoài tầng giữa mặt, là một xương dày, gồm 3 mặt, 2
mỏm khớp tiếp khớp với các xương hàm trên, xương trán, xương bướm và
xương thái dương qua 4 đường khớp:
- Đường khớp gò má - hàm trên - Đường khớp bướm - gò má
- Đường khớp trán - gò má - Đường khớp thái dương - gò
má
Sự hình thành và phát triển xương gò má không qua giai đoạn phát
triển sụn mà do các tổ chức liên kết cốt hóa. Sự phát triển, lớn lên của xương
gò má và khối xương mặt diễn ra chủ yếu ở vùng tiếp khớp, hình thành từ sau
ra trước và xuống dưới. Ba mặt của xương gò má là:
- Mặt ngoài (mặt má): Lồi, tròn tạo nên ụ gò má, có nhánh gò má - mặt
thuộc thần kinh gò má thoát ra ở lỗ gò má mặt.
Formatted: Font: Times New Roman, Italic,
Portuguese (Brazil)
Formatted: Font: .VnTime, Italic, Portuguese

Mỏm trán
Mặt ngoài
Mỏm thái d-ơng
Mặt trong 5
dưới của mặt ngoài phần trai xương thái dương. Mỏm này dẹt theo hướng
trong - ngoài nên có hai mặt trong và ngoài, hai bờ trên và dưới. Đầu trước
tiếp khớp với mỏm thái dương của xương gò má bằng một đường khớp
răng cưa.
1.1.1.2. Giải phẫu chức năng
- Góp phần hình thành ổ mắt qua đó xương gò má bảo vệ cho nhãn cầu.
- Đóng vai trò chủ yếu trong hình dạng khuôn mặt mỗi cá thể.
- Dẫn truyền lực nhai lên sọ, hấp thụ một phần lực nén trước khi lên sọ
- Là nơi bám của nhiều cơ như cơ cắn, cơ gò má lớn, cơ gò má bé, cơ
vòng mắt và cơ nâng môi trên, tạo đường đi cho 2 nhánh thần kinh cảm giác
vùng gò má. 6 Hình 1.2 Xương gò má cung tiếp và các xương mặt
(Tranh của Camine D. Clemente) [34]
1.1.1.3. Liên quan
* Với xương hàm trên: Mặt đáy thân xương gò má tiếp khớp với mỏm gò má
của xương hàm trên bằng một diện khớp rộng hình tam giác mà ba cạnh nằm
trên đường biên của mặt ngoài, mặt ổ mắt và mặt thái dương của xương gò
má. Như vậy xương hàm trên có vai trò của một cái giá đỡ chắc chắn cho


8 Hình 1.3. Xương gò má cung tiếp và các xương mặt.
Khíp tr¸n
®Ønh
Khíp b-ím
®Ønh
Khíp ®Ønh
chÈm
X-¬ng
chÈm
Khíp chòm
®Ønh chÈm
X-¬ng
th¸i
d-¬ng
X-¬ng ®Ønh
X-¬ng tr¸n
X-¬ng
b-ím
X-¬ng lÖ
X-¬ng sèng
mòi
X-¬ng gß
m¸
X-¬ng hµm
trªn
X-¬ng

hàm trên đổ vào nghách mũi giữa nên khi đầu để thẳng lỗ thông ở chổ trũng
để mủ trong xoang, máu trong xoang đổ dễ dàng ra ngoài, ngoài ra bờ dưới
của xoang liên quan với các răng cối hàm trên, đặc biệt là răng số V và VI.
- Đỉnh của xoang có liên quan đến xương gò má. 1.1.1.4. Các cơ bám vào xương gò má cung tiếp 11
* Cơ cắn: Là cơ khoẻ hình chữ nhật che phủ mặt ngoài của cành lên, góc
hàm và mỏm vẹt xương hàm dưới. Nó từ bờ dưới và mặt sau của cung tiếp
chạy xuống bám vào mặt ngoài góc hàm và mỏm vẹt xương hàm dưới. Cơ
này do nhánh thần kinh V
3
chi phối, có tác dụng nâng xương hàm dưới.
Những nghiên cứu gần đây cho thấy rằng cơ cắn có tác dụng gây di chứng thứ
phát sau điều trị gãy xương GMCT.
* Cơ gò má lớn: Từ xương gò má, phía trước đường khớp gò má hàm
trên xuống bám vào góc miệng. Khi co, cơ gò má lớn kéo góc miệng lên trên
và ra ngoài biểu lộ sự vui tươi. Thần kinh chi phối là nhánh của dây VII.
* Cơ gò má nhỏ: Từ mặt ngoài xương gò má, ngay sau đường khớp gò
má-hàm trên chạy xuống dưới vào trong bám vào môi trên
1.1.1.5. Mạch - thần kinh vùng gò má cung tiếp.
* Mạch máu vùng gò má cung tiếp và các vùng phụ cận được cấp máu bởi
động mạch thái dương nông (ở phía sau), động mạch mặt và động mạch dưới
ổ mắt (ở phía trước). Những nhánh này không gây cản trở đáng kể nào trong
lúc phẫu thuật, nhưng thường gây chảy máu do xương gãy làm dập hoặc đứt.
Hai nhánh của động mạch thái dương nông đến từ phía sau, chạy dọc
theo cung tiếp. Động mạch ngang mặt tách ra từ động mạch thái dương nông

xương xốp.
- Xương gò má khi bị gãy thường vỡ một hoặc nhiều khớp tự nhiên của
nó gọi là:
+ Mấu gò má - trán
+ Mấu gò má - thái dương (vỡ cung tiếp)
+ Mấu gò má - ổ mắt (bờ dưới của mắt)
Formatted: Font: Times New Roman, Font
color: Auto, English (U.S.)
Formatted: Font color: Auto, English (U.S.)
Formatted: Font: Times New Roman
Formatted: Font: Times New Roman
Formatted: Font: Times New Roman
Formatted: Font: Times New Roman
Formatted: Font: Times New Roman
Formatted: Font: Times New Roman
Formatted: Font: Times New Roman
Formatted: Font: Times New Roman, French
(France)
Formatted: French (France)13
+ Mấu gò má - hàm
- Vỡ cả bốn mấu gọi là vỡ phức hợp gò má (ZMC)
(Fracture: Zygomatico - Maxillary Complex Fracture) hay còn gọi là gãy
chân kiềng gò má (Tripod fracture)
1.2.2. Phân loại gãy xương gò má
Phân loại của Knight & North [48]: Trên cơ sở phân tích 120 người bị
gãy xương gò má chia ra 6 nhóm chính và 4 nhóm phụ như sau:
* Loại 1: Gãy không có dấu hiệu di lệch biểu hiện trên phim Xquang sọ

French (France)
Formatted: Font: Times New Roman, Font
color: Auto, French (France)
Formatted: Font color: Auto, French (France)14
phim Xquang mấu gò má xoay vào trong và bờ dưới ổ mắt xoay lên trên hoặc
di lệch ra ngoài ở đường nối trán gò má. 15
* Loại 6: Gãy phức tạp. Bao gồm gãy tất cả các đường gãy ở thân xương
như loại 3 kèm theo đường gãy ở thân xương, loại 4 kèm theo 2 đường gãy
làm tách rời bờ dưới ổ mắt và đường nối trán gò má.
Ellis [37] trên cơ sở phân tích 2067 trường hợp gãy xương gò má ở
Scotlen thành 7 nhóm như sau:
Nhóm 1: Gãy xương gò má không di lệch
Nhóm 2: Gãy cung tiếp
Nhóm 3: Gãy xương gò má không di lệch ở đường nối trán - gò má
Nhóm 4: Gãy xương gò má có di lệch ở đường nối trán - gò má
Nhóm 6: Gãy bờ ổ mắt
Nhóm 7: Gãy nát thân xương, nhiều đường
Các phân loại của Knight & North và Ellis dựa vào sự di lệch vào giải
phẫu đường gãy thông qua phim Water, Blondeau, Hirtz do đó đơn giản, dễ
áp dụng trong hoàn cảnh Việt Nam hiện nay.
Phân loại của Rowe & Killey [56] phân tích sâu hơn phân loại của
Knight & North [48] và dựa vào hai trục đứng dọc và ngang để phân loại gãy
xương gò má cung tiếp thành 8 loại (Types) và 7 loại nhỏ.
Yanasawa [57] khi nghiên cứu 200 bệnh nhân bị gãy xương gò má, trên

xương gò má gãy thành nhiều mảnh.
- Loại 2: Gãy xương gò má do lực tác động trung bình.
- Loại 3: Gãy xương gò má do lực tác động yếu.
Đây là cách phân loại mới, hiện đại có thể đánh giá các tổn thương phối
hợp kèm theo gãy xương GMCT như tình trạng sọ não, thành trong hốc mắt. 17 Hình 1.5.Hình ảnh Xquang gãy xương gò má và sàn ổ mắt.

1.2.3. Lâm sàng và ảnh hưởng đến vùng lân cận khi gãy phức tạp xương
gò má
Khi gãy xương gò má có những triệu chứng chính sau:
Gãy xương gò má có di lệch làm biến dạng mặt, cụ thể làm lõm bẹt gò
má. Mất sự nhô lồi của gò má, triệu chứng phù nề che lấp phần lõm bẹt ở một số
trường hợp.
- Sờ đường gãy hình bậc thang.
- Đau chãi khi Ên vào vùng gãy.
- Tụ máu kết mạc, tụ máu quanh ổ mắt, mắt có thể bị đẩy lồi.
- Khi gãy xương gò má có thể ảnh hưởng đến vùng lân cận biến dạng
mặt biểu hiện bằng các triệu chứng sau:
1.2.3.1. Ảnh hưởng về chức năng:
Khít hàm: Biểu hiện bằng há miệng hạn chế, đau khi há, khi đưa hàm ra
trước, sang hai bên khó khăn. Cơ chế gây khít hàm có thể do kẹt mỏm vẹt của
xương hàm dưới vào mảnh gãy có thể gây co thắt cơ thái dương do các mảnh
Formatted: Font: Times New Roman, Font
color: Auto, Portuguese (Brazil)
Formatted: Font: Times New Roman, Font

Formatted: Font: Times New Roman, French
(France)
Formatted: French (France)19
- Vỡ phức hợp hàm gò má thường đi kèm với sa góc mắt xuống dưới và ra
ngoài.
Dây thần kinh V2:
- Rãnh thần kinh dưới ổ mắt có thể bị tổn thương. Dây V2 có thể bị đứt,
chèn Ðp hoặc xương vụn cắm vào, gây ra đau, mất hoặc giảm cảm giác vùng má,
vùng cánh bên mũi, môi trên và tê các răng hàm trên, có thể kẹp dưới ổ mắt hoặc
sàn hốc mắt.
Xoang hàm: Có thể gây nên vỡ thành trước xoang hàm, rách niêm mạc
xoang gây tụ máu trong xoang, viêm xoang hàm sau chấn thương do nhiễm
trùng máu tụ trong xoang, giập niêm mạc xoang, xương chết.
1.2.3.2. Ảnh hưởng về thẩm mỹ
Mất cân xứng của mặt: Lõm gò má một bên, lồi cung gò má hoặc vừa
lõm má vừa lồi cung gò má.
Lõm mắt sự di lệch góc mắt ngoài về phía thấp cũng là những vấn đề
thẩm mỹ quan trọng .
1.2.4. Cận lâm sàng
Chụp phim để phát hiện tổn thương.
Phim Blondeau sẽ thấy được hình ảnh:
+ Thấy đường gãy bờ dưới ổ mắt.
+ Đường gãy ở chỗ khớp nối gò má trán.
+ Đường gãy ở xương hàm trên gò má.
+ Xoang hàm trên.
- Phim Hirtz sẽ thấy được tổn thương:
+Tổn thương của cung tiếp

Formatted: Font: Times New Roman, Spanish
(International Sort)
Formatted: Spanish (International Sort)
Formatted: Font: Times New Roman, Font
color: Auto, English (U.S.)
Formatted: 03
Formatted: Font: Times New Roman, Font
color: Auto, English (U.S.)
Formatted: Don't keep with next
Formatted: None, Indent: First line: 0.39"20

Hình 1.7. Triệu chứng sa góc mắt ngoài

H×nh 1.8. Vì sµn æ m¾t: Tho¸t vÞ mì æ m¾t vµo trong xoang hµm
Với điều kiện phải lấy phim to rộng ra 2 bên để xem cung gò má, các
bờ ổ mắt, đặc biệt bờ ngoài, bờ dưới và tình trạng xoang hàm.
- Một số trường hợp có tổn thương sọ não: Bệnh nhân được chụp phim
cắt lớp, qua đó sẽ thấy được tổn thương xương gò má đặc biệt là phần sàn ổ mắt.
Formatted: Centered, Indent: First line: 0",
Line spacing: Double
Formatted: Centered, Indent: First line: 0",
Line spacing: Double
Formatted: Portuguese (Brazil)
Formatted: Hi, Indent: First line: 0", Line

xương, kiểm soát được thần kinh dưới ổ mắt, kết hợp bằng miniplate.

Formatted: 33, Space Before: 6 pt
Formatted: 03
Formatted: Indent: First line: 0.39"
Formatted: Font: Times New Roman, 14 pt,
Norwegian (Bokmål)
Formatted: Font: Times New Roman, 14 pt,
Norwegian (Bokmål)
Formatted: Font: Times New Roman, 14 pt,
Norwegian (Bokmål)
Formatted: Font: Times New Roman, 14 pt,
Norwegian (Bokmål)
Formatted: Font: Times New Roman, 14 pt,
Norwegian (Bokmål)
Formatted: Font: 14 pt, Norwegian (Bokmål)
Formatted: Font: Times New Roman, Not Bold,
English (U.S.)
Formatted: Don't keep with next
Formatted: Font: Times New Roman, Not Bold,
English (U.S.)
Formatted: Font: (Default) Times New Roman,
14 pt, Not Bold, Font color: Auto
Formatted: Line spacing: Multiple 1.4 li, Don't

Bê d-íi
mi m¾t
§-êng xuyªn qua
da ®Ó mãc n¾n
chØnh gß m¸
§-êng trªn
sôn mi 23
Hình 1.10. Đường rạch trong phẫu thuật gãy gò má

-

- Đường rạch vào bờ dưới ổ mắt: Đường
rạch ở bờ mi dưới (subciliary), đường rạch qua kết
mạc mi dưới(conjunctival), đường rạch qua da ở
bờ dưới ổ mắt.

Hình 1.11. Đường rạch kết mạc mi dưới trong phẫu thuật gãy gò má

§-êng r¹ch kÕt m¹c
mi d-íi
Formatted: Indent: Left: -0.09", Hanging:


25

- Đường rạch trong gãy phức hợp cung tiếp
§®ường coronal qua thái dương hai bên, cách chân tóc 2 tới 3 cm, sử
dụng đường rạch này sẽ tránh được các nhánh của dây thần kinh mặt, bộc lộ
để kết hợp xương ở vị trí như mấu ngoài ổ mắt, thành trước xoang trán, xương
chính mũi.
Điều trị gãy sàn ổ mắt:
Trong thể gãy xương gò má mức độ vừa (midle-energy) xương di lệch
nên có sự thoát vị của tổ chức quanh ổ mắt xuống xoang hàm qua tổn thương
sàn ổ mắt. Có chỉ định can thiệp khi có dấu hiệu lõm ổ mắt (enophthalmos),
hạn chế vận động của nhãn cầu, dấu hiệu nhìn đôi. Với gãy phức hợp mức độ
nặng (hight-energy) sàn ổ mắt cần được phẫu thuật tái tạo. Hình 1.13. Sàn ổ mắt trong gãy blow-out
Formatted: Space Before: 6 pt, Don't keep
with next
Formatted: Font: Times New Roman
Formatted: Font: Times New Roman
Formatted: Font: Times New Roman
Formatted: Font: Times New Roman