Điều trị ngoại khoa các bệnh tim

1. Nguyên tắc chung
-Phẫu thật tim đòi hỏi phải có một chẩn đoán thương tổn thật chính xác, cho nên
những thăm dò truớc khi mổvề huyết động học ( thông tim, đo áp lực các buồng
tim) hoặc về giải phẫu ( chụp buồng tim cản quang hoặc siêu âm hai bình diện ,
siêu âm doppler) phải được hoàn thiện để đặt ra những chỉ định về kỹ thuật mổ
xẻ. Hiện nay, với sự phát triển của siêu âm chẩn đoán , đặc biệt siêu âm doppler
màu đã thay thế rất nhiều cho thông tim và chụp buồng tim cản quang, kể cả trong
những bệnh tim bẩm sinh. -Điều trị chống suy tim, cân bằng điện giải là điều trị
bắt buộc trước mổ cho những bệnh nhân bị suy tim và những điều trị này phải
được ngừng trước khi mổ ít nhất là 48 giờ, đặc cho những bệnh nhân dùng
digoxin. Phát hiện và điều trị ổn định những ổ nhiễn trùng tiềm tàng ( đặc biệt lưu
ý các ổ mạn tính ở răng, họng, tai…) cũng như thăm dò về quá trình đông máu
cũng phải kiểm tra kỹ lưỡng trước khi mổ. -Gây mê trong mổ tim là gây mê nội
khí quản. Giai đoạn trong và sau mổ phải theo dõi liên tục các thông số điện tâm
đồ, áp lực động mạch , áp lực tĩnh mạch trung tâm- một số trường hợp cần thiết
phải thoe dõi cả áp lực nhĩ trái-, lượng nước tiểu hàng giờ, điện giải, thăng bằng
kiềm toan và áp lực khí trong máu. Sau mổ hạn chế lượng dịch truyền (500ml
huyết thanh ngọt đẳng trương cho 1m2 diện tích cơ thể ) và cho bệnh nhân ăn
uống sớm sau khi rút nội khí quản 3 giờ. - Tuần hoàn ngoài cơ thể bằng máy
tim, phổi nhân tạo giúp cho kéo dài thời gian tim ngừng đập hoàn toàn (từ 1 giờ
đến 1 giờ30 đối với loại phổi trao đổi oxy bằng bọt khí hoặc 4-6 giờ đối với loại
phổi trao đổi bằng màng mao dẫn) để xử lý thương tổn. Trong một số trường hợp
cuộc mổ kéo dài có thể hạ nhiệt độ cơ thể xuống sâu để bảo vệ cho sự thiếu oxy
của tổ chức và hỗ trợ tuần hoàn sau khi tim đập lại . - Các đường mổ thường
dùng là mở ngực trước-bên (phải hoặc trái), mở ngực sau- bên (phải hoặc trái)
hoặc mở dọc xương ức. Mở ngực hai bên kèm cắt ngang xương ức hiện nay ít
dùng. Cần nhấn mạnh là nguyên tắc vô trùng trong mổ phải được tôn trọng
tuyệt đối và không nên nghĩ rằng kháng sinh có thể thay thế được nguyên tắc vô
trùng và ngược lại .

thế tuyệt đối của siêu âm không phải chỉ là chẩn đoán mức độ hẹp của van mà còn
chính xác được cấu trúc của lá van ( dày, mỏng, vôi hoá) và cột van ( thanh mãnh,
di động tốt hay bị co rút) để đặt ra chỉ định mổ tách van hay tạo hình lại van , hay
thay van. Siêu âm doppler màu cho phép xác định hở van hai lá kèm theo xác định
rất chính xác. + Trước khi mổ, bệnh nhân phải được điều trị nội khoa ổn định
về thấp. Nên dùng thuốc chống đông trước khi mổ cho các bệnh nhân bị rung nhĩ
hay đã có tiền sử biến chứng tắc mạch để dự phòng biến chứng này trong và sau
khi mổ. Có hai phương pháp mổ trong bệnh hẹp van hai lá: mổ tim kín (
tách van hai lá bằng ngón tay hay bằng dụng cụ, tim vẫn đập )và mổ tim hở (dùng
tuần hoàn ngoài cơ thể, mở hẳn tim ra).
2.1.1.1. Mổ tim kín. Chỉ định duy nhất là để tách van hai lá. Phẫu thuật đơn giản,
tiết kiệm về kinh tế, không đòi hỏi về trang bị. Mục đích của phẫu thuật này nhằm
làm tách rộng hai mép van bị dính lại do viêm nhiễm, cho nên nó chỉ dành cho các
trường hợp hẹp van đơn thuần, không có vôi hoá và các dây chằng van trước
không bị co rút, nếu bệnh nhân nhịp xoang, ta mở ngực trái qua khoang liên sườn
VI trước bên, tách van bằng tay qua tiểu nhĩ trái hay phối hợp với dụng cụ qua tâm
thất trái. Đối với những trường hợp bị huyết khối tiểu nhĩ trái (rung nhĩ, loạn nhịp
hoàn toàn) hoặc đã mổ tách van bên trái, ta mở ngực phải để tách van hai lá qua
tâm nhĩ trái. Các biến chứng sau mổ là chảy máu, huyết khối hoặc tắc mạch, suy
tim trái (nếu gây hở sau tách van) hoặc suy tim phải. Lâu dài sau mổ, cần theo dõi
hẹp lại lỗ van hai lá (trên dưới 20% sau mổ 10 năm) vì vậy phòng và chống thấp
tái phát là biện pháp tốt nhất để duy trì kết quả lâu dài. Tỷ lệ tử vong trong mổ
bệnh này ở Bệnh viện Việt Đức là dưới 1%. (hình 1,2)
2.1.1.2. Mổ tim hở. Dùng tuần hoàn ngoài cơ thể rồi hạ nhiệt độ vừa phải và làm
tim ngừng đập, sau đó mở rộng tâm nhĩ trái để tạo hình lại van hoặc thay van chỉ
định mổ của phương pháp này dành cho những trường hợp hẹp lỗ van hai lá bị vôi
hoá, hoặc dây chằng van bị co rút hoặc hẹp lỗ hở van hai lá. Đường mổ thường
dùng là mở dọc xương ức và đôi khi có thể dùng đường mổ ngực phải trước bên.
Hiện nay hầu như chỉ áp dụng đường mở dọc xương ức. Trong trường hợp kết hợp
với sử dụng phẫu thuật nội soi có thể chỉ dùng đường mở ngực bên phải. + Tạo

van. Trong hẹp lỗ van hai lá, do thất trái làm việc ít nên thất trái thường bé. Trong
khi hở lỗ van hai lá, thất trái làm việc nhiều nên thường giãn rộng, vì vậy tuỳ
thuộc vào kích thước thất trái mà phẫu thuật viên sẽ lựa chọn loại van nào ít ảnh
hưởng đến sự co bóp của thất trái. Ví dụ: đối với van Starr do có lồng để viên bi
hoạt động nên ít dùng trong trường hợp hẹp lỗ van do bản thân lồng của van nhân
tạo ảnh hưởng đến chức năng thất trái trong trường hợp thất trái bé.
2.1.3. Hẹp hở lỗ van hai lá. Bệnh này chiếm 20% hậu quả của thấp tim, nếu hẹp
là chủ yếu thì có thể mổ tách van kín, còn lại kỹ thuật mổ giống như kỹ thuật mổ
hở lỗ van hai lá.
2.1.4. Hẹp lỗ van động mạch chủ.Hẹp lỗ van động mạch chủ ở người trẻ chủ yếu
do thấp tim, còn ở người già chủ yếu do vôi hoá. Trong bệnh thấp tim, bắt đầu là
hai mép van dính lại với nhau để biến van tổ chim thành van gần như van hai
cánh. Sau đó các van dày hoặc sùi lên, co lại, các mép van kết dính lại làm thu hẹp
lỗ van động mạch chủ. Do cánh van bị co lại nên ở thì tâm chương, lỗ van không
được đóng kín, vì vậy hẹp van động mạch chủ bao giờ cũng kèm với hở. Hẹp lỗ
van động mạch chủ, vôi hoá ở người già thường hay gặp ở những người có van
động mạch chủ hai cánh. Các mép van bị dính lại là lắng đọng vôi, điển hình của
bệnh này là những cơn đau thắt ngực (do thiếu máu ở tim), ngất (do thiếu máu
não), suy tim trái (do áp lực tăng cao ở thất trái) và chết đột tử. Chẩn đoán xác
định dựa vào tâm thanh cơ động đồ và siêu âm. Tâm thanh cơ động đồ cho hình
ảnh “mào gà” của động mạch cảnh đồ và siêu âm cho thấy hình ảnh trực tiếp của
mức độ mở van động mạch chủ dươí 8 mm (hẹp khít) hoặc trên 12 mm (hẹp vừa)
hoặc hình ảnh gián tiếp của hẹp lỗ van động mạch chủ là do chiều dày của thành
sau thất trái: dài hơn 14 mm (hẹp khít), dưới 12 mm (hẹp vưà). Đo áp lực buồng
tim có giá trị chẩn đoán quyết định, dựa vào chênh lệch áp lực tâm thu giữa thất
trái và động mạch chủ. Đo áp lực buồng tim và đánh giá sự chênh áp thất trái -
động mạch chủ trước đây hoàn toàn dựa vào thông tin nhưng ngày nay hoàn toàn
có thể thay thế bằng siêu âm doppler.Chỉ định mổ dựa vào siêu âm khi độ mở van
động mạch chủ dưới 8 mm và thành sau thất trái dày trên 14 mm hoặc áp lực thất
trái tăng cao trong thì tâm thu. Chỉ định mổ cũng đặt ra nếu như sự chênh áp thất

chiến. Vết thương do đạn bắn hay vết thương vào tâm nhĩ hoặc cuống mạch, bệnh
nhân thường chết trước khi đến bệnh viện do thương tổn rộng và cơ tim ở tâm nhĩ
mỏng, co bóp yếu không tạm tự bít lại được,trong khi vết thương do đâm hoặc ở
khối thất do cơ tim dày co bóp mạnh giữ vai trò hạn chế mất máu. Về lâm sàng
bệnh nhân thường vào viện trong hai bệnh cảnh sốc tim ( do chèn ép tim cấp tính)
hoặc sôc trắng (do mất máu khong màng phổi). Chẩn đoán xác định dễ dàng trong
những trường hợp điển hình: bệnh nhân khó thở, vật vã, không nằm được; hai tĩnh
mạch cổ nổi căng. Nghe tiếng tim mờ và xa. Huyết áp động mạch giảm và huyết
áp tĩnh mạch tăng- ST chênh và giảm điện thế trên điện tâm đồ. Chọc dò có máu
không đông. Trong những trường hợp không điển hình hoặc nghi ngờ, siêu âm
chẩn đoán hoặc cắt bỏ sụn sườn 5 trái để kiểm tra màng tim có giá trị quyết định.
Chỉ định mổ tuyệt đối để cầm máu. Tuỳ thuộc vào vị trí thương tổn mà mở ngực
trước bên trái, bên phải hay mở dọc xương ức. Vết thương tim, phải được khâu lại
bằng các mũi rời, chỉ không tiêu. Nếu vết thương song song với động mạch vành,
sử dụng các mũi khâu chữ U xuyên dưới mạch vành. Nếu bệnh nhân bị ngừng
tim,bỏ qua mọi nguyên tắc vô trùng để mở ngực bóp tim và khâu tim. Nếu phát
hiện có tổn thương van tim hoặc vách tim thì sau khi xử lý khâu vết thương tim
xong phải chuyển ngay đến các trung tâm có thể triển khai phẫu thuật tim hở để
tiến hành xử lý cấp cứu những tổn thương này là tổn thương cấp tính, chức năng
tim không thể đáp ứng bù trừ như những trường hợp bệnh tim bẩm sinh hay do
thấp khớp.
2.2.2 Thiếu máu cơ tim do bệnh mạch vànhChít hẹp mạch vành do thiếu máu cơ
tim là một trong những thương tổn của bệnh xơ vữa động mạch. Lâm sàng thể
hiện bằng những cơn đau thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim. Chẩn đoán duy nhất là
dựa vào chụp cản quang mạch vành. Chỉ định mổ được đặt ra nếu như có chít hep
động mạch liên thất trước thì có tác dụng rõ rệt. Đối với hẹp động mạch vành phải
đơn thuần thì kết quả mổ sẽ không hơn mấy so với điều trị nội khoa. Hiện nay, bắt
đầu điều trị thường người ta sử dụng nong vành bằng bóng chuyên dụng qua
thông tin hoặc đặt sten rồi theo dõi để đặt rađiều trị tiếp là nong lại hoặc chỉ định
mổ bắc cầu khi bị hẹp lại. Kỹ thuật mổ sẽ: Có thể nối động mạch vú trong vào

sau xương ức( kỹ thuật Diêu-Lafoy). + Dẫn lưu màng tim: dẫn lưu màng ngoài
tim do đường Marfan ( đi từ mũi ức lên) hoặc cắt bỏ đầu trong của sụn sườn thứ 5,
đẩy màng phổi ra ngoài để vào thẳng màng tim. Có thể chỉ dẫn lưu đơn thuần hoặc
phối hợp dẫn lưu tới rửa để di chứng màng tim.
2.3.1.2 Cắt bỏ màng tim
Một số trường hợp mủ màng tim lâu ngày, dùng nhiều kháng sinh nên mủ co đặc
và đóng bánh trong màng tim , chọc hút hoặc dẫn lưu không kết quả, nên mổ cắt
bỏ màng tim bên trái để tránh di chứng dày dính màng tim; gây mê nội khí quản,
mở ngực trái phía trước khoang liên sườn 5, cắt bỏ phần màng tim phía trước thần
kinh hoành và phía sau xương ức, dẫn lưu màng tim vào màng phổi bằng một
đường rạch màng tim sau thần kinh hoành.2.3.2 Viêm màng ngoài tim co thắtlao
màng ngoài tim hoặc còn gọi là hội chứng pick) hoặc dày dính màng ngoài tim (di
chứng của viêm mủ màng ngoài tim hoặc tràn máu màng tim). Lâm sàng thể hiện
Viêm màng ngoài tim co thắt có thể do vôi hoá màng tim (di chứng của bệnh iên
hội chứng suy tim phải tăng dần mà không có biểu hiện bệnh lý van tim. Chụp
điện quang có thể thấy hình ảnh vôi hoá màng tim hoặc khi soi không thấy co bóp.
Điện tâm đồ thể hiện giảm điện thế, rối loạn tái cực, blốc nhánh và nếu như quá
trình bệnh diển biến lâu, cơ tim bị ảnh hưởng, thể hiện rung nhĩ và loạn nhịp hoàn
toàn. Siêu âm thấy màng tim dày hoặc vôi hoá, không có dịch màng tim, thất trải
giãn và thất trái nhỏ. Thông tim cho biết áp lực nhĩ phải tăng và điển hình là
đường biểu diễn áp lực thất phải có hình ảnh cao nguyên ở cuối thì tâm
trương.
Kỹ thuật mổ xẽ: mổ dọc xương ức, cắt bỏ màng tim tối đa phái trước, phải giải
phóng được thất phải, động mạch phổi, nhĩ phải và hai lỗ tĩnh mạch chủ trên và
chủ dưới, thất trái. Lưu ý và giải phóng đến sát lớp thượng tâm mạc của cơ tim.
[newpage]3. Phẫu thuật các bệnh tim bẩm sinh Bệnh tim bẩm sinh được chia
làm hai loại : các loại bệnh không tím và các loại bệnh có tím .3.1. Các bệnh tim
bẩm sinh không tím .Các bệnh tim bầm sinh không tím gổm những bệnh tim bầm
sinh không có hiện tượng trộn máu của tim phải ( máu đen ) sang máu buồng tim
trái . Thương tổn giải phẫu nhóm bệnh này thường đơn giản và nói chung bệnh

loạn sinh lý bệnh của nhóm này là cơ tim phía trên chỗ hẹp phải làm việc nhiều sẽ
giãn dần và dẫn đến suy tim. Chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm doppler
hoặc thông tim, cho biết chênh lệch áp lực phía tim và phía dưới chỗ hẹp; chụp
buồng tim bơm thuốc cản quang. Điều trị ngoại khoa là làm rộng chỗ bị hẹp.
Hiện nay do bệnh được chẩn đoán rất sớm ở giai đoạn sơ sinh và nhũ nhi nên một
số tác giả dùng kỹ thuật thông tim để nong rộng những chổ bị hẹp bằng cách bơm
áp lực vào bóngở đầu ống thông (áp lực từ 7-8 atm trong30 giây ) đã mang lại
nhiều kết quả khả quan bước đầu.
3.1.3 Bất thương giải phẫu của lỗ động mạch vànhBất thương giải phẫu của
động mạch vành hiếm gặp, chiếm khoảng o,23% các bệnh tim bẩm sinh. Thương
tổn thường gặp là lỗ động mạch vành phải sinh từ thân động mạch phổi. Như vậy,
động mạch vàng bên phải giãn to và cấp máu sang cho động mạch vành trái qua
các vòng nối. Lâm sàng thường gặp là những biểu hiện nhồi máu cơ tim ở trẻ nhỏ
hoặc chết đột tử trẻ lớn. Chẩn đoán xác định dựa vào chụp động mạch vành cản
quang. Điều trị ngoại khoa ghép lại động mạch chủ dưới tuần hoàn ngoài cơ thể
3.2 Các bệnh tim bẩm sinh có tímBệnh tim bẩm sinh có tím là những bệnh tim có
sự pha trộn máu mất bão hoà ôxy (máu đen) của buồng tim phải qua các lỗ thông
sang buồng tim trái .Thương tổn giải phẫu của nhóm bệnh này rất phức tạp .Bệnh
dung nạp kém và bệnh nhân thường chết sớm trong lứa tuổi nhỏ nếu như không
được điều trị.Bệnh tim bẩm sinh có tím được chia làm 2 nhóm chính: nhóm bệnh
tim bẩm sinh có tím ít máu lên phổi ( do bị cản trở về giải phẫu của động
mạchphổi) và bệnh tim bẩm sinh có tím qúa nhiều máu lên phổi. Sự khác nhau
giữa 2 nhóm này có thể phân biệt trên phim chụp ngực không chuẩn bị , cho nên
còn gọi là nhóm bệnh tim bẩm sinh có tím phổi sáng ( ít máu lên phổi) và nhóm
bệnh tim bẩm sinh có tím phổi đậm( nhiều máu lên phổi).Chẩn đoán xác định dựa
vào siêu âm doppler và chụp buồng tim cản quang trong một số dị tật phức
tạp.3.2.1 Các bệnh tim bẩm sinh có tím phổi sángNhóm này gồm các bệnh :·
Teo van ba lá ( bao giờ cũng kèm theo thông liên nhĩ)· Tam chứng Fallot ( hẹp
động mạch phổi + thông liên nhĩ )· Tứ chứng Fallot ( hẹp động mạch phổi +
thông liên thất + động mạch chủ cưỡi ngựa và phì đại thất phải )· Teo động

sinh ra từ thất trái , thất phải teo nhỏ và thông với thât trái bằng lỗ thông liên thất
to.· Chỉ có một tâm thất .· Thân chung động mạch. · Rối loạn sinh lý
bệnh nhóm này nặng nề vì máu đm bị trộn máu tĩnh mạch từ buồng tim phải sang
và do quá nhiều máu lên phổi dẫn đến tăng áp lực phổi nặng nề làm bệnh nhân
chết vì phù phổi cấp, hoặc tăng sức cản của mao mạch phổi làm mất khả năng trao
đổi khí của phổi. Bệnh nhân thương chết trong năm đầu tiên của cuộc đời nếu như
không được điều trị.Nhóm này cũng có hai phương pháp điều trị : phẫu thuật tạm
thời và phẫu thuật triệt để .3.2.2.1 Phẫu thuật tạm thời.+ Nếu áp lực phổi tăng cao
gây phù phổi :phẫu thuật đánh đai thân động mạch phổi làm hẹp bớt đường động
mạch phổi để giảm bớt máu lên phổi.+ Nếu các dị tật này có kèm theo động mạch
phổi gây thiếu oxy thì tiến hành các phẫu thuật tạm thời như trong bệnh tim –phổi
sáng.+ Trong dị tật đổi chỗ động mach chủ và động mạch phổi ; phẫu thuật cắt
vách liên nhĩ( phẫu thuật Blalock – Hanlon) hoặc mở rộng lỗ thông liên nhĩ bằng
bóng thông tim (kỹ thuật Rashkin) để đưa máu từ nhĩ trái sang nhĩ phải xuống thất
phải và vào động mạch chủ cung cấp o xy cho cơ thể3.2.2.2 Phẫu thuật triệt để
.Nhằm tạo lại tuần hoàn theo nguyên tắc sinh lý.+ Đổi chỗ động mạch chủ và động
mạch phổi.· Phục hồi sinh lý ở tâm nhĩ : đưa máu của hai tĩnh mạch chủ chảy
về nhĩ trái và đưa máu các tĩnh mạch phổi về nhĩ phải( phẫu thuật Mustard và phẫu
thuật seining) · Phục hồi sinh lý ở tâm thất : nếu như đổi chỗ hai động mạch
có kèm theo thông liên thât sẽ lợi dụng lỗ thông liên thất để làm đường hầm đưa
máu thất trái lên động mạch chủ và nối động mạch phổi vào thất phải.· Phục
hồi sinh lý ở gốc động mạch : chuyển lại động mạch chủ về lỗ đmộng mạch phổi
và lỗ động mạch phổi về lỗ động mạch chủ.+ Thất phải 2 đường ra :Tuỳ theo vị trí
của lỗ thông liên thất mà tạo đường hầm thất phải- động mạch phổi hoặc thất trái-
động mạch chủ để tách riêng luồng máu thất phải chỉ lên động mạch phổi và thất
trái chỉ lên đđộng mạch chủ ( phẫu thuật Rastelli ) + Các dị tật khácTuỳ từng
trường hợp cụ thể mà đóng van ba lá và nối tiểu nhĩ phải lên động mạch phổi bằng
ống dacron có đặt van nhân tạo bên trong hoặc phẫu thuật Rastelli dựa trên nguyên
tắc chung là đưa dòng máu tĩnh mạch lên phổi và máu từ nhĩ trái lên động mạch
chủ.Kết quả của những trường hợp nầy còn hạn chế và vì vậy có những xu hướng