BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI DƢƠNG NGỌC CHU NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI LÂM SÀNG VIÊM
THANH QUẢN MẠN TRẺ EM VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ
NGUY CƠ

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI – 2011
Lêi c¶m ¬n
Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này ngoài sự cố
gắng nỗ lực của bản thân, tôi đã nhận đƣợc nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô,
cơ quan, gia đình, bạn bè và đồng nghiệp.Tôi xin đƣợc gửi lời cảm ơn tới:
- Đảng ủy, Ban giám hiệu trƣờng Đại học y Hà Nội, Phòng Đào tạo sau
đại học, Bộ môn Tai Mũi Họng trƣờng Đại học y Hà Nội.
- Ban lãnh đạo và tập thể cán bộ nhân viên viện Tai Mũi Họng TW.
Với lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:
PGS. TS. Lƣơng Thị Minh Hƣơng, chủ nhiệm bộ môn Tai Mũi Họng,
Trƣờng Đại học Y Hà Nội là ngƣời thầy trực tiếp hƣớng dẫn tôi làm luận
văn này; ngƣời thầy luôn tận tụy với sự nghiệp giáo dục, luôn tạo mọi điều
kiện thuận lợi dìu dắt các thế hệ học sinh.
PGS.TS. Nguyễn Đình Phúc, nguyên trƣởng bộ môn Tai Mũi Họng,
Trƣờng đại học Y Hà Nội.
PGS.TS. Nguyễn Tấn Phong, phó chủ nhiệm bộ môn Tai Mũi Họng,
Trƣờng đại học Y Hà Nội.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đặc biệt tới lãnh đạo và nhân viên khoa
Phòng khám, Chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện đa khoa huyện Lạng Giang,
khoa Soi Nội Quản - bệnh viện Tai Mũi Họng TW đã giúp đỡ tôi trong suốt
quá trình học tập và công tác.
Tôi xin gửi lời cảm ơn bạn bè thân thiết và các bạn đồng nghiệp đã
động viên khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập.
Cuối cùng là lòng biết ơn vô hạn tôi xin đƣợc gửi tới cha mẹ, vợ và hai
con, những ngƣời thân yêu trong gia đình và các anh chị em luôn động viên,
giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

: Bệnh nhân
: Dạ dày- thực quản
: Khó thở thanh quản
: Tai mũi họng
: Thanh quản
: Triệu chứng
: Végétation Adénoides
: Viêm thanh quản MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 12
Ch-¬ng 1: tæng quan 14
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VTQ MẠN TÍNH 14

2.2.1. Phƣơng pháp nghiên cứu: 41
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu: 42
2.3. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 45
2.4. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 45
2.5. BIỆN PHÁP KHỐNG CHẾ SAI SỐ 46
2.6. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI 46
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47
3.1. HÌNH THÁI LÂM SÀNG CỦA VTQ MẠN TRẺ EM 47
3.1.1. Triệu chứng toàn thân 47
3.1.2. Triệu chứng cơ năng 47
3.1.3. Triệu chứng thực thể 49
3.1.4. Khó khăn trong thăm khám thanh quản. 52
3.2. MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ NGUYÊN NHÂN VỚI VTQ
MẠN TRẺ EM. 53
3.2.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 53
3.2.2. Phân bố bệnh nhân theo giới 54
3.2.3. Phân bố bệnh nhân theo địa dƣ 54
3.2.4. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi vào viện 55
3.2.5. Hoàn cảnh xuất hiện của bệnh 55
3.2.6. Thể trạng chung. 56
3.2.7. Yếu tố môi trƣờng 56
3.2.8. Yếu tố dị ứng 57
3.2.9. Các bệnh lý khác có liên quan. 57
3.2.10. Điều trị trƣớc khi đến viện. 58
Chƣơng 4: BÀN LUẬN 61
4.1. HÌNH THÁI LÂM SÀNG CỦA VTQ MẠN TRẺ EM. 61
4.1.1. Triệu chứng toàn thân. 61
4.1.2. Triệu chứng cơ năng. 61
4.1.3. Triệu chứng thực thể 63
4.1.4. Khó khăn trong thăm khám thanh quản trẻ em. 65

Bảng 3.13: Hoàn cảnh xuất hiện bệnh 55
Bảng 3.14. Thể trạng chung 56
Bảng 3.15: Môi trƣờng có khói thuốc và không khói thuốc 56
Bảng 3.16: Yếu tố dị ứng 57
Bảng 3.17: Các bệnh lý mũi họng 57
Bảng 3.18: Các bệnh lý hô hấp dƣới và tiêu hóa 58
Bảng 3.19: Điều trị nội khoa 58
Bảng 3.20: Các thuốc đã đƣợc điều trị 59
Bảng 3.21: Kết quả điều trị nội khoa trƣớc khi đến khám tại viện 60 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Mức độ khàn tiếng 48
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới 54
Biểu đồ 3.3: Thời gian mắc bệnh 55
Biểu đồ 3.4: Số lần điều trị nội khoa 59 DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1a: Thanh môn ở tƣ thế mở 17
Hình 1.1b: Thanh môn ở tƣ thế khép 17
Hình 1.2: Cấu trúc sụn thanh quản 18
Hình 1.3: Tác dụng của cơ nhẫn phễu sau 18
Hình 1.4: Tác dụng của cơ nhẫn 18
Hình 1.5a: Tác dụng của cơ nhẫn phễu bên 19
Hình 1.5b: Tác dụng của cơ liên phễu 19
Hình 1.6: Dẫn lƣu bạch huyết thanh quản 20

VTQ giai đoạn đầu thƣờng do các vi sinh gây ra, nguyên nhân có thể là
do virus nhƣ virus cúm hoặc á cúm hoặc do vi khuẩn nhƣ là: Hemophilus
Influenzae, liên cầu, phế cầu Bệnh tích do các vi sinh vật nêu trên gây ra
thƣờng là xung huyết, phù nề có khi có dịch mủ hoặc có những ổ trợt loét
nông hoặc có những tổn thƣơng xơ hóa ở vùng thanh quản sau đó những tổn
thƣơng này không thoái lui mà tiến triển kéo dài trở thành mạn tính.
VTQ đặc hiệu là do các vi sinh vật đặc biệt gây ra nhƣ trực khuẩn lao,
trực khuẩn giang mai, trực khuẩn bạch hầu và do nấm Bệnh tích do vi sinh
nào gây ra đặc trƣng theo từng loại căn nguyên. Trong nghiên cứu này không
đề cập tới các bệnh VTQ đặc hiệu nêu trên.
Việt Nam là nƣớc có khí hậu nhiệt đới gió mùa, nóng ẩm quanh năm,
thời tiết thay đổi liên tục nên dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn đƣờng hô hấp,

13
đặc biệt là bệnh lí đƣờng hô hấp trên nên tỉ lệ mắc viêm thanh quản mạn tính
trẻ em có xu hƣớng ngày càng gia tăng.
Việc khám, đánh giá tổn thƣơng ở thanh quản trẻ em thƣờng không dễ dàng
vì không có sự hợp tác, có thể xảy ra các phản xạ co thắt thanh quản làm khó thở,
ngạt thở nên trƣớc đây chẩn đoán viêm thanh quản trẻ em chủ yếu dựa vào triệu
chứng cơ năng hoặc soi thanh quản trực tiếp. Ngày nay, nhờ sự tiến bộ của khoa
học, kỹ thuật, nội soi ống mềm đƣợc ứng dụng nhiều giúp cho chẩn đoán các bệnh
lý tai mũi họng, đặc biệt thăm khám thanh quản trẻ em có nhiều ƣu điểm vƣợt trội
hơn các thiết bị khác. Chính vì vậy, ống soi mềm ngày càng chiếm vị trí quan
trọng trong thăm khám và xử trí trong chuyên ngành tai mũi họng.
Ở nƣớc ta, cho tới nay, tuy đã có một số nghiên cứu về VTQ nhƣng chƣa có
nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả nội soi của ống soi mềm trong chẩn đoán VTQ
mạn tính trẻ em. Do đó chúng t ôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu hình
thái lâm sàng VTQ mạn trẻ em và một số yếu tố nguy cơ” với hai mục tiêu sau:

1. Nghiên cứu hình thái lâm sàng VTQ mạn tính trẻ em.

mới về sự điều trị bệnh lý viêm nhiễm đƣờng hô hấp, do đó tỷ lệ mắc bệnh bạch
hầu giảm một cách đột ngột và hƣớng tới bệnh tật do nguyên nhân khác.
- Năm 1971, Germer-Rieux, Gervois đã soi thanh quản để nhận định tổn
thƣơng. Qua đó, tác giả lấy bệnh phẩm tìm vi khuẩn , tổn thƣơng ở phổi và phản
ứng Mantoux dƣơng tính góp phần xác định bệnh, theo [11].

15
- Năm 1975, Silverman E.M. và Zimmer C. Nghiên cứu tỷ lệ khàn giọng
mạn tính ở trẻ em lứa tuổi đi học [42].
- Năm 1985 Von Leden (1985) một trong những triệu chứng của rối loạn
giọng ở lứa tuổi học sinh là khàn tiếng đƣợc ƣớc tính tới 5% [43].
- Năm 1988 Hufnagle J. và Hufnagle K.K đã nghiên cứu tỷ lệ rối loạn
giọng phát âm s/z ở trẻ em có và không có hạt xơ dây thanh [39].
1.1.2. Ở Việt Nam:
- Lê Sỹ Nhơn và cộng sự (1991) đã nhận xét về đặc điểm dịch tễ học lâm
sàng và kết quả điều trị 252 ca rối loạn giọng đƣợc điều trị tại viện tai mũi
họng từ 1986-1990. Trong đó tác giả có nhận thấy số trƣờng hợp rối loạn
giọng có viêm mạn tính đƣờng hô hấp chiếm 60,3% và lƣu ý việc điều trị cần
giải quyết bệnh tích ở vùng mũi họng [19].
- Năm 1999 Lê Văn Lợi trong cuốn sách “Thanh học, các bệnh về giọng
nói, lời nói và ngôn ngữ” cũng đề cập đến nguyên nhân rối loạn giọng ở trẻ
em do viêm thanh quản [15].
Các nghiên cứu chủ yếu tập trung vào viêm thanh quản đặc hiệu:
- Năm 1985, Vũ Đình Quý [20] thấy tỷ lệ lao thanh quản chiếm tỷ lệ 1,24%
trong tổng số mắc lao điều trị tại bệnh viện Lao và bệnh Phổi trung ƣơng.
- Nghiên cứu của Đặng Thị Hƣơng (1994) [9] và Vũ Văn Minh (2001)
[17] thì chẩn đoán xác định lao thanh quản chủ yếu dựa vào có tổn thƣơng tại
thanh quản và xét nghiệm dịch đờm thấy vi khuẩn lao.
- Nghiên cứu của Lƣơng Thị Minh Hƣơng (2004) về “Nghiên cứu chẩn
đoán và điều trị VTQ do nấm” [10].
17
Hình 1.1a: Thanh môn ở tư thế mở
[Trích từ www.ykhoanet.com]
Hình1.1b: Thanh môn ở tư thế khép
[Trích từ www.ykhoanet.com]

- Thƣợng thanh môn: từ đƣờng vào thanh quản tới bình diện ngang qua
mặt trên dây thanh với tiền đình thanh quản (ở trên) và buồng thanh quản (ở
dƣới). Bao gồm: mặt thanh quản sụn nắp thanh thiệt, bờ tự do sụn nắp thanh
thiệt, nẹp phễu thanh thiệt, sụn phễu, băng thanh thất và buồng Morgagni.
- Thanh môn: nơi hẹp nhất của thanh quản, liên tiếp tầng trên thanh môn
đến phía dƣới bờ tự do dây thanh khoảng 5 mm, gồm dây thanh, mép trƣớc và
mép sau.
- Hạ thanh môn: tiếp theo tầng trên thanh môn đến bờ dƣới sụn nhẫn.
Tầng này tƣơng ứng vị trí sụn nhẫn.
Thành phần chủ yếu cấu tạo thanh quản: sụn, cơ, màng thần kinh, mạch máu.
Các sụn thanh quản: sụn giáp, sụn nhẫn, sụn nắp thanh môn, sụn phễu,
sụn sừng, sụn chêm.

18

Hình 1.2: Cấu trúc sụn thanh quản [21]
Các khớp thanh quản:
Khớp nhẫn giáp: là khớp giữa sừng dƣới sụn giáp với mặt khớp ở hai
bên mảnh sụn nhẫn.

Động mạch cấp máu cho thanh quản:
- Động mạch thanh quản trên: là nhánh của động mạch giáp trên.
- Động mạch thanh quản dƣới: động mạch thanh quản trƣớc dƣới là
nhánh tận của động mạch giáp trên. Động mạch thanh quản sau dƣới đƣợc
cung cấp từ động mạch giáp dƣới.
Tĩnh mạch thanh quản: đi kèm động mạch tƣơng ứng, tĩnh mạch thanh
quản trên đổ vào tĩnh mạch giáp trên rồi đổ vào tĩnh mạch cảnh trong hoặc

20
qua thân chung với tĩnh mạch mặt, tĩnh mặt lƣỡi thành thân tĩnh mạch giáp
lƣỡi mặt. Tĩnh mặt thanh quản dƣới đổ vào tĩnh mạch giáp dƣới.
Bạch huyết thanh quản: gồm hai mạng lƣới phân bố rõ rệt là mạng lƣới
thƣợng thanh môn và mạng lƣới hạ thanh môn, phân biệt bởi dây thanh.
Mạng lƣới thƣợng thanh môn: gồm bạch mạch từ tiền đình thanh quản
đổ về thân bạch mạch chủ qua phần bên của màng giáp móng và tận cùng ở
hạch cảnh trên.
Mạng lƣới hạ thanh môn: đổ vào một thân bạch mạch. Sau đó chia làm
hai nhánh: nhánh trƣớc xuyên qua màng nhẫn giáp đổ vào hạch trƣớc và bên
khí quản rồi đổ vào nhóm cảnh giữa (nhóm 3). Nhánh sau đi qua màng nhẫn
khí quản và tận cùng ở các hạch hồi quy rồi đổ vào các nhóm cảnh dƣới.
Riêng vùng ranh giới (tức dây thanh), hệ bạch mạch rải rác dọc theo dây
thanh sau đó sau đó nối với mạng lƣới của vùng tiền đình thanh quản hay hạ
thanh môn. Hình 1.6: Dẫn lưu bạch huyết thanh quản [16]

C¬ hai th©n
TÜnh m¹ch c¶nh trong
C¬ vai mãng

1.4. SƠ LƢỢC MÔ HỌC THANH QUẢN:
Thành thanh quản đƣợc cấu tạo từ ngoài vào bởi sụn trong, sụn chun, mô
liên kết thƣa, những bó cơ vân và niêm mạc với nhiều tuyến.
Niêm mạc thanh quản ở mỗi bên có hai nếp gấp lồi về phía lòng thanh
quản. Tại vùng nếp gấp trên (dây thanh giả hay băng thanh thất), lớp đệm của
niêm mạc là mô liên kết thƣa, trong đó có nhiều tuyến kiểu chùm nho tiết nhầy

22
hoặc pha. Ở vùng nếp gấp dƣới (dây thanh), có một trục liên kết và những bó cơ
vân (bó giáp phễu dƣới và trong là thành phần cấu tạo dây thanh). Dây thanh là
một cái nẹp gồm có niêm mạc, cân, cơ đi từ cực trƣớc (góc sụn giáp) ra cực
sau thanh quản (sụn phễu). Nó là một bộ phận di động, có thể khép mở hay
rung động. Tƣơng ứng với chiều dài khe thanh môn, dây thanh đƣợc mô tả
gồm 2/3 trƣớc thuộc phần niêm mạc và 1/3 sau thuộc phần sụn (sụn phễu) [6].
Cấu trúc mô học dây thanh (thuộc phần niêm mạc) theo Hirano [37] từ nông vào
sâu gồm các lớp:

Hình 1.8: Mô học thanh quản [37]
- Lớp biểu mô: toàn bộ niêm mạc thanh quản cấu trúc biểu mô trụ giả
tầng có lông chuyển riêng bờ tự do dây thanh niêm mạc có cấu trúc biểu mô
lát tầng không sừng hóa giống biểu mô miệng thích nghi với điều kiện đặc
biệt (cọ xát, rung động khi phát âm). Do đặc điểm này, khi khám thanh quản
chúng ta thấy có 2 màu sắc khác nhau: mầu hồng toàn bộ thanh quản riêng hai
dây thanh có mầu trắng bóng.
- Lớp đệm: gồm 3 lớp bao phủ cơ dây thanh.
Biểu mô lát tầng
không sừng hóa
Dây chằng thanh âm
Khoảng Reinke
Biểu mô giả tầng

- Lớp bao phủ: gồm biểu mô lát tầng và lớp nông mô đệm.
- Vùng chuyển tiếp: gồm lớp giữa và lớp sâu mô đệm.
- Lớp cơ dây thanh: cơ giáp phễu.
1.5. SINH LÍ THANH QUẢN:
Thanh quản có 4 chức năng chính: phát âm, hô hấp, nuốt và bảo vệ [9].
1.5.1. Chức năng phát âm:
Là kết quả của sự kết hợp ba quá trình cơ bản.
- Quá trình tạo luồng hơi từ ngực bụng trở lên gọi là luồng thở phát âm.
- Quá trình rung động hai dây thanh tạo ra âm thanh quản tức rung thanh.
- Quá trình điều tiết những rung thanh này để tạo nên tiếng nói.
Trong quá trình tìm hiểu cơ chế phát âm, ngƣời ta đã đƣa ra nhiều giả thuyết.
* Giả thuyết đàn hồi cơ của Ewald (năm 1898):
Đây là một giả thuyết cơ học. Sự rung động của dây thanh gây ra do sự
mất thăng bằng giữa trƣơng lực của dây thanh (do mức độ căng gây ra) và áp
lực của không khí ở hạ thanh môn. Khi bắt đầu nói, dây thanh khép lại, không
khí bị nén ở hạ thanh môn sẽ đè vào dây thanh làm hé mở thanh môn, một ít
không khí thoát lên họng, nhƣng dây thanh lại khép trở lại do sự giảm áp lực
và sự đàn hồi của dây thanh hay nói đúng hơn là của cơ căng nhƣ cơ giáp
phễu, nhẫn giáp. Áp lực tăng lên trở lại, thanh môn lại hé ra và chu kỳ cứ thế
tiếp diễn đến khi không còn không khí để tạo áp lực ở hạ thanh môn.
Tiếng nói lớn hay nhỏ tuỳ theo biên độ rung của dây thanh tức là tuỳ
theo áp lực của không khí ở hạ thanh môn. Giọng cao hay thấp tuỳ thuộc độ
căng của dây thanh hay chính là độ căng của cơ giáp phễu.

25
* Giả thuyết dao động thần kinh của Husson:
Theo Husson, sự khép thanh môn và sự rung động của dây thanh là hai
tác động sinh lý khác nhau, dây thanh có thể rung độc lập không cần có sự
khép của thanh môn. Dây thanh rung là do luồng thần kinh tác động vào các
bó cơ của cơ giáp phễu, cơ sẽ co theo nhịp kích thích của các xung động thần