Chương 1 : Các nguyên tắc của y học gia đình:
tổng quan

Edward J. Shahady
Phần lớn các chuyên khoa tự xác định bằng cách loại trừ hoặc giới hạn, thí dụ như
tuổi, giới tính hoặc các cơ quan hay hệ thống của cơ thể. Y học gia đình không có
giới hạn, đó là một chuyên khoa bao gồm các lĩnh vực. Y học gia đình tập trung
vào người bệnh chứ không tập trung vào bệnh.
Lần đầu tiên nghe nói về những lời trên đây tôi nghĩ có cái gì đó hời hợt và ít liên
quan đến những việc tôi làm với tư cách là một bác sĩ. Vì đã hành nghề y học gia
đình trên hai mươi nǎm qua tôi đã bắt đầu hiểu được và thấy rõ sự khác nhau cơ
bản giữa sự chǎm sóc bệnh nhân và sự quan tâm đến bệnh tật. Đối với một người
hành nghề y học gia đình thì ưu tiên đầu tiên là bệnh nhân chứ không phải là bệnh.
Bệnh nhân đến gặp bác sĩ chỉ vì lý do đơn giản họ là những con người. Họ không
cần phải có bất cứ vấn đề cụ thể hoặc đặc biệt nào. Y học gia đình được xác định
không phải bằng một trong các nguyên tắc của nó mà bằng tất cả các nguyên tắc.
Tất cả các nguyên tắc này cùng nhau tạo nên một tác nhân chữa bệnh rất mạnh và
có sức thuyết phục nên có thể sử dụng để giúp đỡ bệnh nhân bất kể bị bệnh gì, giới
tính nào hoặc tuổi nào.
Sáu nguyên tắc của y học gia đình là:
- Liên tục
- Toàn diện
- Phối hợp
- Cộng đồng
- Phòng bệnh
- Gia đình ( 1 )
Chúng ta hãy xem xét từng nguyên tắc và bàn luận về cách thức sử dụng chúng.
Để làm cho việc thảo luận thực tế và hữu ích hơn tôi sẽ sử dụng một tình huống để
minh họa các nguyên tắc này.
Người bệnh nhân này đến với tôi khi tôi là giáo sư đến làm việc tại một bệnh viện

bệnh nhân và gia đình họ trong thời gian dài. Các thầy thuốc gia đình sử dụng thời
gian như một công cụ chẩn đoán và điều trị và cam kết tiếp xúc với bệnh nhân để
chǎm sóc lâu dài. Người thầy thuốc hành nghề liên tục nhận biết được và chấp
nhận sự cam kết đối với tương lai của bệnh nhân.
Sự liên tục cũng cho phép người thầy thuốc sử dụng cá nhân mình như một
phương tiện điều trị. ý tưởng sử dụng bản thân mình như một công cụ điều trị là
do Michael Balint dựa trên nghiên cứu của ông về các thầy thuốc thực hành Anh.
Bác sĩ Balint phát hiện thấy là phương tiện điều trị được sử dụng phổ biến nhất để
giúp các bệnh nhân trong việc điều trị chung ở Anh là bản thân người thầy thuốc.
Các hành vi để tìm kiếm và những câu hỏi để biết liệu việc liên tục chǎm sóc có
được thực hiện không là:
- Người thầy thuốc có biết rõ tiền sử của bệnh nhân trước khi có một quyết định
không?
- Người thầy thuốc có giải thích cho bệnh nhân về sự quan trọng của việc theo dõi
không?
- Người thầy thuốc có bàn bạc với bệnh nhân về các mục đích sức khỏe lâu dài
cũng như chữa một bệnh cấp tính không?
- Có sự tin cậy giữa bác sĩ và bệnh nhân không?
- Nếu chúng ta xem xét sổ sách ghi chép liệu có thấy bệnh nhân được người thầy
thuốc đó thǎm khám nhiều không? Điều này đặc biệt quan trọng đối với các bệnh
mạn tính.
Thảo luận trường hợp
Hãy trở lại với chị Maria và hỏi một số câu trong các câu hỏi nói trên để biết chị ta
có được hên tục chǎm sóc không? Vì Maria ở cách bệnh viện 30 dặm nên việc
chǎm sóc cho chị đã bị tách riêng. Không tìm thấy tên của thầy thuốc chữa bệnh
đầu tiên cho chị trong bất cứ chỗ nào trong phác đồ điều trị. Mỗi lần chị được
chuyển từ nơi đơn vị chǎm sóc tǎng cường trở lại bệnh phòng chung là một lần
thay đổi thầy thuốc. Theo thời gian các chuyên gia khác nhau cũng thay đổi trong
việc chǎm sóc chị. Hơn nữa khi tôi hỏi liệu có bất cứ ghi chép nào trong phác đồ
nói về mục đích lâu dài của sức khỏe đã được thỏa thuận với bệnh nhân không thì

hiện việc chǎm sóc toàn diện. Nhiều khi khó mà biết được thời gian biểu của bệnh
nhân nếu bác sĩ không cố gắng phát hiện.
Ngoài việc xem xét tất cả các vấn đề sinh học còn cần phải xem xét cả những vấn
đề tâm lý và pháp lý nữa:
- Bác sĩ có hiểu biết về khả nǎng bệnh nhân trả tiền cho các loại thuốc hay các xét
nghiệm chẩn đoán được chỉ định không?
- Bác sĩ có chứng minh được sự hiểu biết về những vấn đề tâm lý xã hội trong việc
chǎm sóc bệnh nhân này không?
- Được biết rõ ràng 50-60% số bệnh nhân bị suy sụp. Vậy chúng ta hỏi về tình
trạng này bao nhiêu lần?
- Chúng ta có biết những triệu chứng suy sụp ở các bệnh nhân có những bệnh đã
rõ ràng không? Thậm chí điều còn quan trọng hơn là chúng ta có thường luôn biết
đến các lời phàn nàn có tính chất tâm - thể ấy không? Thí dụ, chúng ta biết rằng
đau ngực trong điều kiện chǎm sóc ban đầu thường không phải do bệnh tim gây ra
(ngược lại với điều xảy ra ở phòng khám của bác sĩ tim mạch). Thật vậy, một bệnh
nhân đau ngực cấp tính đến chỗ bác sĩ gia đình thì chẩn đoán thường là rối loạn do
hoảng sợ hơn là do bệnh động mạch vành.
Thảo luận trường hợp
Hãy trở lại và xem xét bệnh nhân của chúng ta để biết việc chǎm sóc toàn diện có
được thực hiện không.
Bệnh nhân này đã được chǎm sóc rất tốt đối với các vấn đề sinh học của chị ta. Đã
có những xét nghiệm về chức nǎng của phổi, phân tích máu, nồng độ của
theophylline trong máu Không có bất cứ điều gì trong phác đồ điều trị nói đến
việc chẩn đoán suy sụp hay dấu hiệu lo lắng.
Thật vậy một bác sĩ nói rằng "Trước hết chúng tôi phải loại trừ bệnh thực thề, sau
đó mới nghĩ đến các vấn đề tâm lý - xã hội".
Tôi đã thách thức tất cả các bác sĩ, không sợ việc chẩn đoán lại. Một bệnh nhân có
thể bị suy sụp và bị ung thư.
Điều quan trọng là bạn phải phát hiện được và chữa cả hai bệnh này. Các bác sĩ
rất sợ rằng họ bỏ qua điều gì đó hiếm và lạ vì thế mà (đáng tiếc) họ lại bỏ qua cái

hiện ở một nơi sau đó lại được làm ở nơi khác, do đó giá chǎm sóc tǎng lên. Sự
thiếu trao đổi và thiếu phối hợp đã gây ra một gánh nặng to lớn cho hệ thống chǎm
sóc sức khỏe cũng như gánh nặng cho bệnh nhân và gia đình của chị ta.
4. Cộng đồng
Nghệ nghiệp, vǎn hóa và môi trường là những khía cạnh của cộng đồng tác động
đến việc chǎm sóc bệnh nhân. Sự hiểu biết về những bệnh nào hoặc những vấn đề
sức khỏe nào có tỷ lệ mắc cao nhất trong cộng đồng sẽ ảnh hưởng đến những chẩn
đoán của các bác sĩ gia đình và giúp họ đưa ra những quyết đinh về việc giáo dục
cộng đồng và cung ứng dịch vụ. Ngoài vai trò là công cụ chẩn đoán, cộng đồng
còn là tác nhân trị liệu. Trong cộng đồng có nhiều nguồn mà bác sĩ gia đình có thể
sử dụng để cung ứng chǎm sóc tối ưu cho bệnh nhân.
Các hành vi tìm kiếm và các câu hỏi để xác định xem có sự định hướng vào cộng
đồng không:
- Có phải là bác sĩ không những chỉ biết bệnh nhân làm việc gì mà còn biết cả về
nơi làm việc, có thể là quan trọng trong việc điều trị bệnh nhân và nguyên nhân
cǎn bệnh mà anh ta mắc phải?
- Bác sĩ có sử dụng các nguồn lực của cộng đồng không?
- Bác sĩ có sử dụng sự hiểu biết về tần suất bệnh tật trong cộng đồng khi chẩn đoán
không?
- Bác sĩ có là một thành viên tích cực trong cộng đồng tại đó họ hành nghề không?
- Các chẩn đoán và điều trị được thực hiện (thí dụ như điều chỉnh liều lượng
insulin) trên cơ sở lối sống của bệnh nhân bên ngoài công sở hoặc bệnh viện hơn
là trên cơ sở hành vi ở trong bệnh viện?
Thảo luận trường hợp
Chúng ta hãy trở lại với Maria và hỏi xem nguyên tắc cộng đồng có được thực
hiện không trong trường hợp của chị. Rõ ràng là đối với một người bị rối loạn hô
hấp thì môi trường ở và làm việc có thể ảnh hưởng đến bệnh. Tuy nhiên trong
trường hợp Maria phác đồ điều trị ở bệnh viện không nói gì đến nghề nghiệp hoặc
điều kiện nhà cửa của chị. Các bác sĩ cho rằng đã có bụi trong môi trường. Người
y tá chǎm sóc Maria cũng được hỏi ý kiến để đánh giá cộng đồng và tình trạng nhà

Chúng ta hãy xem việc dự phòng có được thực hiện không. Ngoài những thảo luận
về việc phòng ngừa bệnh hen không có bất cứ biện pháp dự phòng nào được ghi
chép. Phiếu đồ Papanicolaou đã không được làm trong suốt 5 nǎm. Không hướng
dẫn cách tự kiểm tra vú. Trong phác đồ không nói gì về chứng loãng xương hoặc
vai trò của chế độ ǎn uống và tập luyện trong việc phòng chống bệnh tim và ung
thư. Tóm lại sự chǎm sóc cho Maria là một ví dụ tết về chǎm sóc điều trị bệnh tật
chứ không phải là chǎm sóc bệnh nhân.
6. Gia đình
Các bác sĩ gia đình coi bệnh nhân như những thành viên chưa các hệ thống gia
đình và thừa nhận ảnh hưởng của bệnh tật đến gia đình cũng như ảnh hưởng của
gia đình đến bệnh tật. Chúng ta được đào tạo để làm việc với các gia đình vì họ
cần thích ứng với những giai đoạn chuyển tiếp có thể dự đoán trước của cuộc sống
và với các bệnh tật bất ngờ. Các bác sĩ gia đình hiểu sự khác nhau giữa gia đình
hoạt động bình thường và không bình thường và sử dụng sự hiểu biết này trong cả
hai việc chẩn đoán và điều trị bệnh nhân.
Chúng ta đang nói về một hệ thống hỗ trợ bệnh nhân khi định nghĩa các gia đình.
Bệnh nhân không cần là một bộ phận của một gia đình truyền thống mà thường là
còn có sự hỗ trợ nào đó, dù hôn nhân có tồn tại hay không. Một gia đình được định
nghĩa rộng rãi như là những cá nhân mà bệnh nhân trông mong ở họ sự hỗ trợ với
nhận thức rằng sự hô trợ này có cả quá khứ và tương lai.
Các hành vi tìm kiếm và câu hỏi để xác định xem việc chǎm sóc dựa vào gia đình
có được thực hiện không:
- Các số liệu y học có bao gồm bản đồ gen, sơ đồ gia đình, thang điểm Apgar của
gia đình
và có nhắc đến tình trạng hiện nay trong sơ đồ gia đình không?
Sơ đồ gia đình được sử dụng trong những tình huống đặc biệt, nhưng bản đồ gen
và tình trạng gia đình là cần thiết trong tất cả các phác đồ điều trị bệnh nhân.
- Hệ thống hỗ trợ bệnh nhân có được ghi chép không?
- Có bằng chứng nào cho thấy bác sĩ đang đánh giá ảnh hưởng của bệnh tật đến
các thành viên trong gia đình và ảnh hưởng của gia đình đến bệnh tật không?

ngǎn cản họ đánh con trai chị không? Tất nhiên, Maria bắt đầu thở khò khè. Càng
đi sâu vào câu chuyện thì càng trở nên rõ ràng là mỗi cơn bệnh của Maria đều đã
bùng nổ từ việc uống rượu trong gia đình. Một lần Maria bắt đầu thở khò khè và
bắt đầu ốm nặng, việc đau ốm của chị đã bảo vệ cho con cái chị. Nhưng việc bảo
vệ chúng chỉ là nhất thời, chị đang rất lo ngại không biết điều gì đã xảy ra với các
con vì chị vắng nhà, không bảo vệ chúng được.
KếT LUậN
ở Mỹ có nhiều trường hợp chỉ được chǎm sóc từng phần như trường hợp Maria.
Trong nhiều thập kỷ các trường y hầu như chỉ dạy về những ưu điểm của kỹ thuật
cao, chǎm sóc đặc biệt, quan niệm này vẫn còn được nhấn mạnh quá mức. Trong
một số thập kỷ qua các nguyên tắc của y học gia đình đã bắt đầu được công nhận,
được coi là có giá trị, được dạy và được học. Nhưng vẫn còn việc để làm. Hệ
thống chǎm sóc sức khỏe ban đầu cần được củng cố và các nguyên tắc của y học
gia đình cần được áp dụng rộng rãi hơn. Nếu các nguyên tắc của môn tim học, nội
tiết học hoặc ngoại khoa có thể sử dụng được trong các môn học khác thì các
nguyên tắc của y học gia đình cũng có thể sử dụng được trong các môn học khác.
Cũng như trong các chuyên khoa khác, việc nghiên cứu, phát triển kỹ thuật cắt
ngang, dạy học và mô hình hóa việc thực hành các nguyên tắc này của y học gia
đình đang được thực hiện trong môn y học gia đình.
Những nguyên tắc này (sáu nguyên tắc nói trên) giúp tôi hiểu và làm chuyên môn
của mình. Chúng tạo ra cơ sở cho tôi sử dụng khi giải quyết các vấn đề lâm sàng.
Tôi không áp dụng các nguyên tắc này đối với từng bệnh nhân trong mỗi lần thǎm
khám nhưng tôi sử dụng đồng thời tất cả trong mọi lúc. Bệnh nhân ốm nặng phải
nằm viện hoặc bệnh nhân có bệnh mạn tính thường cần áp dụng các nguyên tắc
này nhiều hơn.
Chúng ta đã biết các nguyên tắc của y học gia đình cả về mặt lý thuyết và thực
hành. Theo tôi các nguyên tắc này là sống còn đối với y học gia đình. Đối với một
số nguyên tắc nghe ra không có gì lạ nhưng thực hiện tốt được còn là vấn đề thách
thức và cần được thỏa mãn.
TàI LIệU THAM KHảO