BỆNH ÁN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
Posted 16/06/2009 by phucbacsi1983 in BỆNH ÁN ĐÔNG Y. 12 phản hồi
Xin các đồng nghiệp cho ý kiến và sửa lỗi.
I.PHẦN HÀNH CHÍNH
-Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ LẶNG
-Giới: Nữ
-Tuổi: 53
-Địa chỉ: 249 Nguyễn Sinh Cung, Vĩ Dạ, Huế
-Nghề nghiệp: Làm ruộng
-Số vào viện: 690
-Ngày giờ vào viện: ngày 18/05/2009
-Lí do vào viện: Đau nhức các khớp
II.BỆNH SỬ
1.Quá trình bệnh lý:
Khởi bệnh cách đây 3 năm với đau nhức khớp cổ tay trái, đau sưng nóng nhưng không
đỏ, đau nhiều hơn về đêm, khi trời lạnh và khi thay đổi thời tiết. Bệnh nhân đã điều trị tây
y có đỡ nhưng không hoàn toàn, thỉnh thoảng vẫn tái phát đau nhức cổ tay trái, chưa có
biến dạng khớp cổ tay trái. Cách đây 1 năm khớp cổ tay trái đỡ đau nhiều nhưng lại
chuyển sang đau nhức các khớp khác như khớp cổ tay phải, khớp khủy và khớp gối, khớp
cổ chân hai bên. Sưng đau nóng không đỏ, về đêm, trời lạnh, trở trời đau tăng, vận động
đau tăng, đi lại cử động khó khăn. Bệnh nhân đã điều trị tây y, đông y nhưng không đỡ,
lần này xin vào bệnh viện Y học cổ truyền điều trị.
Trong quá trình điều trị bằng châm cứu, dùng thuốc như Hoàn dưỡng cốt 15g 3 lần/ngày,
Hoàn thập toàn 30g 3 lần/ngày và Độc hoạt tang ký sinh gia giảm, bệnh nhân đỡ 50%.
Thăm khám khi vào viện:
•
o Mạch: 80 lần/phút
o Nhiệt: 37
0
C
o Tần số thở: 18 lần/phút

1.Tim mạch:
-Nhịp tim đều, tần số 85 lần/phút
-T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý
2.Hô hấp:
-Lồng ngực bình thường
-Không ho, không khó thở, nhịp thở 18 lần/phút
-Không nghe ran
3.Tiêu hóa:
-Bụng mềm, không chướng, không có u cục
-Đại tiện bình thường, gan lách không sờ thấy
4.Thận-tiết niệu:
-Tiểu bình thường, không tiểu buốt, tiểu rát
-Nước tiểu trong, số lượng bình thường
-Hai thận không sờ thấy
5.Thần kinh:
-Không có dấu thần kinh khu trú
-Phản xạ gân xương chi trên và chi dưới hai bên bình thường
-Không có rối loạn cảm giác
6.Cơ xương khớp:
-Biến dạng khớp cổ tay hai bên, hạn chế vận động
-Không có teo cơ hai chi trên, hai chi dưới
7.Tai mũi họng:
-Không đau tai, không nhức đầu
-Chưa phát hiện bệnh lý tai mũi họng
8.Các cơ quan khác:
-Chưa phát hiện bệnh lý
III.Cận lâm sàng
Công thức máu: 20/05/2009
• Hồng cầu 3,38×10
6

• Ketone (-)
• Glucose bình thường
• Protein 30 mg/dl
• Nitrite (-)
• Blood 5-10 ery/ul
• pH 7
• SG 1000
• Leuko (-)
Điện tâm đồ 19/05/2009
Nhịp xoang, tần số 100 lần/phút
Trục trung gian
Glucose máu 88mg/dl (19/05/2009)
HbsAg (-) (19/05/2009)
IV.Tóm tắt biện luận chẩn đoán:
Bệnh nhân nữ 53 tuổi, người gầy, tiền sử đau khớp cổ tay trái, vào viện vì đau các khớp,
qua hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng em rút ra các dấu chứng và hội chứng sau:
Dấu chứng đau:
• Đau nhức âm ỉ khớp cổ tay, khớp khủy, khớp gối, khớp cổ chân hai bên, đau tăng
nhiều về đêm, khi trời lạnh và khi thay đổi thời tiết
• Biến dạng khớp cổ tay hai bên
• Sưng đau đối xứng
Dấu chứng cận lâm sàng
• Bạch cầu Lympho chiếm nhiều hơn bạch cầu trung tính (1,6 x10
3
/mm
3
chiếm
23,8% so với 0,6 x10
3
/mm

thể trạng suy sụp, thiếu máu… Đồng thời cũng loại trừ thoái hóa khớp vì trong thoái hóa
khớp triệu chứng đau mỏi là dấu hiệu chủ yếu, ít khi thấy sưng nóng đỏ.
Chẩn đoán cuối cùng: Viêm khớp dạng thấp thể trung bình
Xét nghiệm đề nghị: phản ứng Waler Rose, test Latex, x-quang khớp cổ tay hai bên, khớp
khuỷu, khớp gối và khớp cổ chân hai bên.
V. Tiên lượng:
Dè dặt do bệnh nhân viêm nhiều khớp, khả năng tái phát cao, đã có biến dạng khớp cổ
tay hai bên, điều trị đáp ứng trung bình, đỡ khoảng 5/10
VI.Điều trị:
Nguyên tắc chung
• VKDT là bệnh mạn tính kéo dài hàng chục năm, đòi hỏi quá trình điều trị phải
kiên trì, liên tục có khi đến hết cả đời.
• Điều trị phải kết hợp chặt chẽ giữa nội khoa, lý liệu phục hồi chức năng
• Thời gian điều trị chia làm nhiều giai đoạn nội trú, ngoại trú và điều dưỡng.
• Trong quá trình điều trị cần theo dõi chặt chễ diễn biến của bệnh và các tai biến
biến chứng có thể xảy ra.
Điều trị thể trung bình, giai đoạn II
- Dùng một trong các loại thuốc chống viêm non-steroid sau:
• Aspirin 1-2g/ngày.
• Indomethacin 25mg x 2-6 viên.
• Phenylbutason 100mg x 1-2 viên.
• Voltaren 25mg x 2-6 viên.
• Felden 10mg x 1-2 viên.
• Tilcotil 10mg x 1-2 viên. v.v…
• Rofecoxib (Vioxx, Fecob) 25mg x 1 viên/ngày.
• Delagyl 0,2-0,4mg/ngày.
- Có thể dùng corticoid liều trung bình 40mg Prednisolon mỗi ngày rồi giảm dần, không
nên dùng kéo dài.
- Kết hợp điều trị vật lý, xoa bóp, châm cứu
VII.Phòng bệnh:

-Mạch đới sác, 85 lần/phút, trầm tế
- Người nóng, mình nóng, tay chân, lòng bàn tay bàn chân nóng
-Bụng không đau, không u cục
-Vận động đau khớp cổ tay hai bên, không thích xoa
V.Biện chứng luận trị
Bệnh nhân nữ 53 tuổi, người gầy, tiền sử đau khớp cổ tay trái, vào viện vì đau các khớp,
qua hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng em rút ra các dấu chứng và hội chứng sau:
Biểu chứng
-Bệnh ở nông, tại kinh lạc, ở cơ xương khớp
Lý chứng
-Bệnh ảnh hưởng đến tạng phủ Tỳ, Can, Thận
-Tỳ hư: ăn kém, không ngon, sắc môi nhợt
-Can: đau đầu, cứng khớp
-Thận: khó ngủ, tiểu đêm, mỏi lưng, biến dạng khớp cổ tay hai bên
-Mạch trầm
Nhiệt chứng:
-Rêu lưỡi vàng
-Khát nước
-Tiểu vàng, ít
-Đại tiện táo
-Người nóng, mình nóng, tay chân, lòng bàn tay chân nóng
-Mạch đới sác
Thực chứng
-Bệnh khởi phát đợt cấp với đau nhức các khớp: khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối,
khớp cổ chân, hạn chế vận động, đi lại khó, đau tăng khi trời lạnh, tăng về đêm và khi
thay đổi thời tiết.
Hư chứng
-Bệnh mạn tính
-Người mệt mỏi, tiếng nói nhỏ, yếu, sắc mặt nhợt
-Ăn kém, không ngon miệng, sắc môi nhạt

phong, hàn, thấp xâm nhập, không biết giải trừ đi, thì nó sẽ lưu trú tại kinh lạc, lâu ngày
thành chứng tê thấp”.
Nguyên nhân ở đây là do phong thấp nhiệt. Phong với đặc điểm là cấp là động, là thay
đổi, biểu hiện trên bệnh nhân là khởi phát cấp, lúc nhẹ lúc nặng, đau khớp di chuyển từ
khớp này sang khớp khác. Thấp biểu hiện đau tăng khi thay đổi thời tiết, đau tăng về
đêm. Mặc khác, bệnh nhân thể trạng gầy, người gầy thì hỏa nhiều, cộng với ăn uống kém
hoặc ăn uống không điều độ dẫn đến tì vị vận hóa không mạnh mà sinh ra thấp, thấp
trong cộng với thấp ngoài mà gây nên bệnh. Nhiệt tý hình thành là do ngoại cảm phong,
hàn, thấp tà ứ đọng lâu ngày hóa nhiệt, hoặc phong thấp nhiệt tà từ ngoài xâm nhập, vào
người mà cơ thể vốn có dương thịnh, trong người vốn đã ôn nhiệt.
Cho nên Y Học Cổ Phương nói: “… Tạng, phủ, kinh lạc, trước vốn đã tích nhiệt, sau còn
bị phong, hàn, thấp ở ngoài kinh nhập vào, nhiệt bị hàn làm ứ đọng lại, khí không thông
được, lâu quá hàn hóa nhiệt mà thành Phong thấp Nhiệt”.
Bệnh mắc đã lâu, phong hàn thấp lâu ngày không giải xâm nhập vào tạng phủ, ảnh hưởng
khí huyết dẫn đến các biểu hiện bệnh lý của Tỳ Can Thận, khí, huyết như đã nói ở trên.
Vậy thể bệnh ở đây là thể phong thấp nhiệt.
Vì bệnh khởi phát đợt cấp trên nền mạn tính đã ảnh hưởng đến tạng phủ, nguyên nhân
phong hàn thấp xâm nhập lâu ngày mà chủ yếu là phong thấp nhiệt nên nguyên tắc điều
trị vẫn là điều trị đợt cấp kèm điều trị tạng phủ bị thương tổn.
Trị phong tiên trị huyết, huyết hành phong tự diệt. Can chủ cân, thận chủ cốt, tỳ vận hóa
thủy thấp, chứng tê thấp thường làm tổn thương gân cốt. Cho nên bổ can ích thận là làm
mạnh gân cốt, thì trợ cho việc trừ phong, hàn, thấp, nhiệt, đồng thời tỳ kiện vận cũng trợ
lực cho việc trừ thấp. Cho nên pháp điều trị là thanh nhiệt trừ thấp khu phong, hành khí,
hoạt huyết, kiện tỳ bổ khí, bổ can thận, cường gân cốt
VII.Điều trị
PHÁP ĐIỀU TRỊ
Thanh nhiệt trừ thấp khu phong, hành khí, hoạt huyết, kiện tỳ bổ khí, bổ can thận, cường
gân cốt
CHÂM CỨU
• Thanh nhiệt: các huyệt tại chỗ và a thị huyệt

Đẳng sâm 16g (Bổ khí)
Phục linh 10g (Lợi thấp)
Chích thảo 06g (Điều hòa vị thuốc)
Bạch truật 12g (Kiện tỳ bổ khí)
Đỗ trọng 12g (Bổ thận, cường gân cốt)
Ngưu tất 12g (Hoạt huyết, bổ can thận, cường gân cốt)
Tang ký sinh 12g (Khu phong thấp, bổ can thận, cường gân cốt)