HẸP KHÚC NỐI BỂ THẬN-NIỆU QUẢN TÓM TẮT
Mục tiêu: Bài viết này nhằm bước đầu đánh giá kết quả và rút kinh nghiệm
qua15 trường hợp cắt xẻ rộng khúc nối bể thận-niệu quản qua da bằng máy
cắt đốt nội soi tiêu chuẩn thực hiện tại Khoa-Phân môn Niệu bệnh viện Bình
Dân trong khoảng thời gian từ tháng 3/2002 đến tháng 4/2005.
Tư liệu và phương pháp nghiên cứu: trong vòng 3 năm chúng tôi đã thực
hiện 15 trường hợp cắt xẻ rộng khúc nối bể thận-niệu quản. Phương pháp
phẫu thuật là tạo đường hầm vào xoang thận bằng bộ nong bằng kim loại
của Alken, dùng máy cắt đốt nội soi tiêu chuẩn cắt xẻ rộng khúc nối bể thận-
niệu quản ở phía bên ngoài của khúc nối. Sau cắt xẻ đặt thông nòng niệu
quản là thông JJ 8 Fr. hoặc 7-14 Fr., lưu trong 6 tuần lễ. Đánh giá kết quả
sớm ngay hậu phẫu và sau mổ 3 tháng, 6 tháng đến 1 năm.
Kết quả: Có 5 bệnh nhân nam (33,3%) và 10 nữ (66,6%) tuổi từ 16 đến 55,
tuổi trung bình: 37,5. Năm trường hợp hẹp bên trái (33,3%) và 10 trường
hợp hẹp bên phải (66,6%). Có 9 trường hợp hẹp tái phát (60%) và 6 trường
hợp hẹp tiên phát (40%). Năm trường hợp hẹp khúc nối kết hợp với sạn thận
cùng bên (33,3%). Chụp hệ niệu có thuốc cản quang (UIV) trước mổ cho
thấy 1 trường hợp thận ứ nước độ một (6,6%), 12 (80%) ứ nước độ hai, 2
trường hợp thận ứ nước độ ba (13,3%). Chức năng thận: tốt: 10 (66,6%),
trung bình: 3 (20%), xấu: 2 (13,3%). Kết quả phẫu thuật: thời gian cuộc mổ
từ 60 đến 130 phút, trung bình 76 phút; lượng máu mất trung bình: 63,3 mL,
không có trường hợp nào phải truyền máu quanh mổ. Tai biến gặp phải lúc
mổ là 1 trường hợp chảy máu nhiều lúc mổ (6,6%). Biến chứng hậu phẫu
gồm 1 trường hợp sốt (6,6%), 1 trường hợp đái máu kéo dài (6,6%), 1
trường hợp dò đại tràng (6,6%), 1 trường hợp (6,6%) đái máu thứ phát. Thời
gian nằm viện trung bình sau mổ = 4,13 ngày. Kết quả xa (thời gian theo dõi
2 -30 tháng, trung bình 7,15 tháng) trên 13 bệnh nhân: Tốt: 7/13 (53,8%),
Trung bình: 2/13 (15,4%), Xấu: 4/13 (30,8%)

tháng): Good: 7/13 (53.8%), Mediocre: 2/13 (15.4%), Poor: 4/13 (30.8%).
Conclusion: Percutaneous endopyelotomy using the standard Iglesias
resectoscope is quite simple with available equipment. The outcome is
acceptable. It is a feasible choice of minimally invasive procedure for UPJ
obstruction when laparoscopic equipment is not available.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp khúc nối bể thận-niệu quản là bệnh lý niệu khá thường gặp tại Khoa-
Phân môn Niệu bệnh viện Bình Dân. Trong thời gian rất gần đây với sự phát
triển mạnh mẽ của phẫu thuật nội soi như nội soi thận-niệu quản qua da
(10)
,
nội soi ổ bụng
(11)
chúng tôi bước đầu áp dụng phẫu thuật nội soi thận qua da
trong điều trị hẹp khúc nối bể thận-niệu quản ở người lớn. Bài viết này nhằm
bước đầu đánh giá kết quả và rút kinh nghiệm qua 15 trường hợp cắt xẻ rộng
khúc nối bể thận-niệu quản qua da bằng máy cắt đốt nội soi tiêu chuẩn thực
hiện trong khoảng thời gian từ tháng 3/2002 đến tháng 4/2005.
TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH VÀ PHƯƠNG PHÁP THỰC HIỆN
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân người lớn bị hẹp khúc nối bể thận-niệu quản tiên phát hay thứ
phát sau phẫu thuật hở tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản hay mở thận lấy
sạn. Sạn thận đi kèm không là yếu tố loại trừ.
Chức năng thận giảm (thận ứ nước độ 3 trên siêu âm, chụp hệ niệu cản
quang đường tĩnh mạch thấy thận bài tiết kém, xạ hình thấy thận giảm chức
năng … ) không là yếu tố loại trừ, tuy nhiên trong trường hợp này sẽ cân
nhắc lợi điểm của phẫu thuật.
Phương pháp thực hiện
Xét nghiệm tiền phẫu
Công thức máu, đường huyết, chức năng thận, đông máu toàn bộ, ECG, X

Hình 1. B, thông JJ 7-14 Fr.
Kỹ thuật mổ
Vô cảm: gây mê nội khí quản.
Tư thế đặt bệnh nhân: bệnh nhân ở tư thế nằm sấp hoàn toàn. Dùng các
tấm đệm gối ở hai vai để nâng thành ngực, một gối dưới bụng để nâng vùng
lưng và cố định thận khi chọc dò, đùi gấp 10-15
o
để hạ nếp mông
(10)
.
Các bước phẫu thuật
-Soi bàng quang và đưa thông niệu quản lên (monter sonde): bệnh nhân nằm
thế sản khoa, bơm thuốc cản quang để chụp hình đài bể thận dưới C-arm
(UPR) để xác định hẹp khúc nối bể thận-niệu quản, độ dài và mức độ hẹp,
độ ứ nước của thận, có mạch máu cực dưới bắt ngang,… Nếu có sạn phối
hợp vùng khúc nối chúng tôi “flush” sỏi lên thận. Đẩy thông niệu quản lên
đài trên thận, đặt thông tiểu cố định thông niệu quản.
-Chọc dò đài thận: đặt lại bệnh nhân ở tư thế nằm sấp. Dưới C-arm, bơm
thuốc cản quang và dùng kim 16 gauge chọc dò đài thận sau giữa, nếu thận
nằm cao sẽ chọc đài sau dưới, nếu thận nằm thấp sẽ chọc dò đài sau trên.
Chỗ vào của kim là trên đường nách sau, giữa xương sườn 12 và mào chậu.
-Nong đường hầm: qua kim chọc dò, sẽ luồn một dây dẫn (guidewire) vào
đài trên hoặc niệu quản. Qua dây dẫn sẽ dùng cây nong kim loại kiểu ống
lồng (telescopic) để nong thành đường hầm vào thận đến 28-30 Fr. Khi nong
có thể luồn một dây dẫn thứ hai để làm dây dẫn an toàn (safety guide) mà về
sau dây này nằm ngoài bao Amplatz.
Dung dịch tưới rửa là sorbitol 3,3%, lực tưới rửa là trọng lượng dịch được
treo cao 60 cm so với mặt phẳng ngang qua thận, dịch chảy ra tự do giữa
máy soi thận và bao Amplatz.
Gắp sạn hoặc tán sạn thận đi kèm.

Đánh giá kết quả sau mổ
Rút thông nòng niệu quản sau mổ 6 tuần lễ. Tái khám bệnh nhân sau 3
tháng, 6 tháng, 1 năm. Hỏi bệnh nhân có triệu chứng đau, nhiễm trùng niệu,
… Kiểm tra sau mổ bằng chụp UIV và/hoặc UPR, chụp bể thận-niệu quản
xuôi chiều (PUD), thận đồ đồng vị phóng xạ, chụp thận cắt lớp (Multislice CT
– MSCT). Đánh giá kết quả: Tốt: khi chức năng hoặc hình thể đường tiểu trên sau
mổ tốt hơn trước mổ, bệnh nhân không đau; Trung bình: khi chức năng và hình
thể đường tiểu trên như trước mổ, bệnh nhân không đau; Xấu: khi chức năng hoặc
hình thể đường tiểu tiểu trên xấu hơn trước mổ hoặc bệnh nhân có đau.
KẾT QUẢ
Trong 15 trường hợp chúng tôi có kết quả sau:
Bệnh nhân
Giới
Nam: 5 (33,3 %); Nữ: 10 (66,6%)
Tuổi
Từ 16 đến 55, tuổi trung bình: 37,53.
Dạng bệnh nhân
ASA: I: 5; II: 9; III: 1
Hẹp
Hình thức hẹp
Hẹp nguyên phát: 4
Hẹp nguyên phát + sạn thận phối hợp: 2
Hẹp tái phát: Sau mổ sạn thận: 6
Sau mổ tạo hình khúc nối: 3
Hẹp bên trái: 5 (33,3%); Hẹp bên phải: 10 (66,6%)
Siêu âm,UIV, xạ hình thận
Siêu âm
Thận ứ nước độ I 4 (26,6%)
II 9 (60%)
III 2 (13,3%)

Kết quả phẫu thuật
Kết quả
Thời gian cuộc mổ (phút): từ 60 đến 130, trung bình: 76 phút
Lượng máu mất ước tính: từ 10 - 300 mL, trung bình: 63,3
Không có trường hợp nào phải truyền máu quanh mổ.
Tai biến:
1 trường hợp chảy máu lúc mổ đến 300 mL (điều trị nội khoa)
Biến chứng hậu phẫu
Sốt: 1
Dò đại tràng (điều trị nội): 1
Đái máu kéo dài (điều trị nội): 1
Đái máu thứ phát (điều trị nội): 1
Thời gian nằm viện sau mổ (ngày)
Từ 3 -13, trung bình: 4,13
Kết quả xa
Với thời gian theo dõi từ 2 – 30 tháng, trung bình: 7,15 tháng, trên 13 bệnh nhân
(2 bệnh nhân không tái khám sau mổ), chúng tôi có kết quả sau:
- Tốt: 7 / 13 (53,8%) (Hình 3.A,B).
- Trung bình: 2 / 13 (15,4%), 1 trường hợp phải nong lại sau 30 tháng.
- Xấu: 4 / 13 (30,8%), 2 trường hợp phải đặt lại thông JJ, 1 trường hợp mổ
hở cắm lại niệu quản vào đài thận dưới.

Hình 3A: Hẹp UPJ phải, UIV trước và sau mổ.

Hình 3B: Hẹp UPJ trái, UIV trước và sau mổ
BÀN LUẬN
Phương tiện cắt xẻ rộng khúc nối
Có nhiều phương tiện cắt xẻ rộng khúc nối: dao lạnh, đốt điện, hoặc dùng
thông bong bóng để nong rộng khúc nối. Trong loạt này chúng tôi dùng dao
điện Orandi của máy cắt đốt nội soi Iglesias tiêu chuẩn vì sẵn có và rẻ tiền.

phía bể thận do có nhiều mô xơ.
Kỹ thuật cắt xẻ khúc nối bằng phương pháp lồng niệu quản -bể thận thấy
nhanh chóng hơn nhưng rất tốn kém vì thông bong bóng rất đắt tiền.
Thông nòng niệu quản
Trong loạt này chúng tôi đặt thông JJ 8 Fr. hoặc thông JJ 7-14 Fr
Kletscher
(7)
trong loạt 50 trường hợp đã dùng thông JJ 7-14 Fr trong 25
trường hợp và thông JJ 8/8,5 Fr. trong 25 trường hợp. Segura
(17)
thấy thông
JJ 7-14 Fr. khó đặt hơn nhưng kết quả không tốt hơn nên sau này ông chỉ
dùng thông JJ 8 Fr. Vũ Văn Ty
(19)
dùng thông JJ 6 Fr. và 1 ống thông oxy 8
Fr.
Trường hợp mạch máu bắt ngang (crossing vessels)
Mặc dù đã có nhiều báo cáo cho rằng mạch máu bắt ngang làm giảm tỉ lệ thành
công của phương pháp cắt xẻ rộng khúc nối qua nội soi nhưng gần đây, các tác giả
thấy vai trò của nó không thực sự có ý nghĩa. Gupta
(5)
thấy mạch máu bắt ngang là
nguyên nhân thất bại của cắt xẻ rộng khúc nối qua nội soi chỉ trong 4% trường
hợp (13 trong 401 trường hợp). Ông cho rằng ngay cả khi mạch máu bắt ngang
được phát hiện trước mổ cũng có thể mổ cắt xẻ khúc nối qua nội soi do đó chỉ
định tìm mạch máu bắt ngang trước mổ (CT xoắn ốc, CTA,…)
(6)
là tùy thuộc vào
đánh giá và kinh nghiện của nhà Niệu khoa. Clayman
(1)

(1,17)
. Trong loạt
này tỉ lệ thành công của chúng tôi là 53,8%, thấp hơn của tác giả Vũ Văn Ty (62,5
đến 76,9%)
(19)
và thấp hơn các tác giả nước ngoài. Vì số lượng của loạt này còn
nhỏ (chỉ có kết quả 13/15 trường hợp), chúng tôi không phân nhóm hẹp nguyên
phát và hẹp thứ phát để so sánh kết quả.
Theo kinh nghiệm của một số tác giả
(11)
cho thấy cắt xẻ rộng khúc nối qua
nội soi có kết quả thấp hơn tạo hình khúc nối qua nội soi ổ bụng và tạo hình
khúc nối mổ hở: 96-100%.
KẾT LUẬN
Cắt xẻ rộng khúc nối qua nội soi qua da dùng máy cắt đốt nội soi tiêu chuẩn
chỉ cần dùng phương tiện sẵn có mà cho kết quả khá tốt, là một lựa chọn can
thiệp xâm lấn tối thiểu khả dĩ khi không có điều kiện hay khi chưa quen với
phẫu thuật nội soi ổ bụng.