PHÂN TÍCH CÁC ĐIỀU KIỆN ĐƯỢC HƯỞNG CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU THEO BẢO HIỂM
XÃ HỘI, THỰC TIỄN THỰC HIỆN VÀ BẤT CẬP
1. Chế độ bảo hiểm ốm đau:
Ốm đau là sự kiện được coi là một loại rủi ro dẫn đến người lao động bị mất thu nhập (tạm
thời) từ lao động . Theo Luật bảo hiểm xã hội thì bảo hiểm ốm đau là người (tham gia bảo hiểm xã
hội) tạm thời bị gián đoạn do phải nghỉ việc vì ốm đau, tai nạn, chăm sóc con ốm theo quy định của
pháp luật.
Bảo hiểm ốm đau là một chế độ rất quan rọng không chỉ đối với người lao động và gia đình
họ mà còn đối với người sử dụng lao động, Nhà nước và xã hội:
+ Đối với người lao động, bảo hiểm ốm đau là sự trợ giúp ngắn hạn hỗ trợ người lao động
và thành viên gia đình người lao động khi họ bị gián đoạn về thu nhập. Đây là sự bù đắp giúp người
lao động có khả năng phục hồi sức khỏe, duy trì cuộc sống của bản thân và gia đình người lao động.
Bảo hiểm ốm đau còn là cơ sở pháp lý động viên người lao động điều trị hiệu quả và khuyến khích
người lao động trong quá trình thực hiện công việc của mình.
+ Đối với người sử dụng lao động và Nhà nước, chế độ ốm đau phản ánh trách nhiệm của
nhà nước và người sử dụng lao động quan tâm đến nhân thân, đời sống người lao động . Điều này
hỗ trợ người lao động yên tâm trong hoạt động sản xuất giúp họ ổn định thu nhập, ổn định cuộc
sống. Đây cũng là yếu tố góp phần làm ổn định, hài hòa quan hệ lao động; hạn chế các tranh chấp,
bất đồng xảy ra; tạo sự ổn định cho nền kinh tế xã hội của đất nước.
2. Điều kiện được hưởng chế độ ốm đau:
Người lao động tham gia bảo hiểm xã hội là đối tượng áp dụng của chế độ bảo hiểm này.
Tuy nhiên, không phải đối tượng nào bị ốm đau đều hưởng chế độ ốm đau. Chỉ có những đối tượng
thỏa mãn các điều kiện theo quy định của pháp luật về chế độ ốm đau mới được hưởng, theo Điều
22 Luật Bảo hiểm xã hội (BHXH) 2006:
+ Bị ốm đau, tai nạn rủi ro phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở y tế.
Trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự huỷ hoại sức khoẻ, do say rượu hoặc sử
dụng ma tuý, chất gây nghiện khác thì không được hưởng chế độ ốm đau.
+ Có con dưới 7 tuổi bị ốm đau, phải nghỉ việc để chăm sóc con và có xác nhận của cơ sở y
tế.
2.1 Chế độ bảo hiểm đối với người lao động bị ốm đau, tai nạn rủi ro:
- Điều kiện bảo hiểm ốm đau là tổng hợp các điều kiện về nội dung và điều kiện về thủ

ng t 3 thỏng tr lờn. Nh vy cú nờn hiu l nhng ngi lao ng ang lm vic ti c
quan, n v, doanh nghip cú thi gian úng bo him xó hi t 3 thỏng tr lờn thỡ c
hng ch m au? Phỏp lut cn quy nh c th thi gian ti thiu úng bo him xó
hi c hng ch ny.Trong iu kin kinh t hin nay, khi qu BHXH hch toỏn
c lp vi ngõn sỏch Nh nc, vic cõn i thu chi tr thnh iu kin c bit quan trng
cho s tn ti v tng trng ca qu thỡ vic quy nh iu kin bt buc v thi gian tham
gia bo him xó hi ca ngi lao ng trc khi hng bo him li thc s cn thit.
+ iu kin v th tc: iu 112 Lut BHXH, Quyt nh 777/Q-BHXH ngy 17/5/2010
về việc ban hành quy định về hồ sơ và quy trình giải quyết hởng các chế độ bảo hiểm xã
hội.
õy l iu kin liờn quan trc tip ti h s hng bo him m au ca ngi lao ng.
Tựy tng trng hp c th m cỏc giy t trong b h s phi cú l vn bn ngh ngi
s dng lao ng, bnh ỏn, xỏc nhn y t, giy chng nhn bnh iu tr di ngy, quyt
nh cho hng BHXH ca c quan BHXH cú thm quyn Trong ú, xỏc nhn ca t
chc y t v s kin ngi lao ng ngh vic iu tr do m au, tai nn ri ro l iu
kin cú tớnh quyt nh v th tc.
Nu cỏc iu kin v ni dung c coi l iu kin cn thỡ iu kin v th tc l iu
kin . Xỏc nhn ca t chc y t cú thm quyn l cn thit, bi ú chớnh l nhng
chng c phỏp lý chng minh s kin bo him ó phỏt sinh v l cn c phỏp lý c
quan BHXH thanh toỏn tin bo him vi cỏc i tng th hng. Xỏc nhn y t ch
c coi l hp l khi t chc y t cp giy xỏc nhn c thnh lp v hot ng hp
phỏp theo quy nh ca B Y t. Theo Mc III.3.b Thụng t 19/2003/TT-BLTBXH
ngy 22 thỏng 9 nm 2003 hng dn thi hnh Hng dn thi hnh mt s iu ca Ngh
nh s 41/CP ngy 06 thỏng 7 nm 1995 ca Chớnh ph quy nh chi tit v hng dn
mt s iu ca B Lut Lao ng v k lut lao ng v trỏch nhim vt cht ó c
sa i, b sung ti Ngh nh s 33/2003/N-CP
ngy 02 thỏng 4 nm 2003 ca Chớnh ph thỡ: trng hp ngi lao ng ngh cú giy
ngh m ca c s y t cú thm quyn theo quy nh ca phỏp lut hoc cú xỏc nhn ca
c s y t c thnh lp hp phỏp khỏm v iu tr c coi l cú lý do chớnh ỏng. V
ti iu 6, iu l ca BHXH cng quy nh phi cú xỏc nhn ca c s y t cú thm

3. Thc tin thc hin v bt cp:
Vi nhng phõn tớch ó c nờu phn trờn thỡ ta thy mt thc t rt ph bin hin nay l
vic cp giy ngh m ca nhiu c s y t cũn d dói, tựy tin; thm chớ nhiu ngi c
cp vỡ quen bit. Theo mt cỏn b Phũng Thanh tra BHXH Tp H Chớ Minh, nhng trng
hp nh vy thỡ nh chu, khụng cú cỏch gỡ kim tra, ngn chn. ễng Quang Khỏnh,
Phú Giỏm c BHXH TPHCM, nhỡn nhn: Cỏc quy nh v BHXH vn cũn nhiu s h cú
th li dng gian ln, nhng vỡ s lng n v tham gia BHXH rt ln nờn vic kim tra,
phỏt hin khụng d. i vi cỏc trng hp sai phm ó phỏt hin, BHXH ch mi hy b
h s hoc yờu cu hon tr s tin ó nhn ch cha cú bin phỏp no mnh rn e.
+ Cng chớnh vỡ lý do ú cụng nhõn rt d dng xin c giy cho phộp ngh m au ca c
quan y t dự tht s l h chng m au gỡ. K lut h vỡ lý do trờn thỡ d dn n khiu ni
gõy phin h cho doanh nghip.
Vớ d in hỡnh:
Cụng ty Saigon F. (Khu Cụng nghip Linh Trung 2 TP H Chớ Minh) suýt b tr
n hng do cựng lỳc cú n 300 cụng nhõn ngh m. Phũng nhõn s ca cụng ty
cho bit rng: Cụng ty s dng 2.500 cụng nhõn, v khụng rừ lớ do gỡ cụng nhõn
3
đồng loạt nghỉ bệnh với số đông như thế. Song, chỉ 1, 2 ngày sau số công nhân trên
đã trở lại làm việc.
- Ông Lê Công Dũng, Gíam đốc Nhân sự Công ty A.T (Khu chế xuất Linh Trung I. TP
Hồ Chí Minh), cho biết: Việc nghỉ ốm tràn lan như trên không những thâm lạm nguồn
quỹ BHXH mà còn ảnh hưởng nghiêm trọng tiến độ sản xuất của doanh nghiệp. Tại
công ty này, trong một quý, số tiền thanh toán ốm đau của công nhân lên đến 250 triệu
đồng. Cơ quan BHXH TP Hồ Chí Minh cũng phải nhắc nhở công ty kiểm soát chặt chẽ
việc công nhân ồ ạt nghỉ ốm tùy tiện nhưng công ty cũng “bó tay” (
- Trước thực trạng xin cấp giấy nghỉ ốm diễn ra khá dễ dàng, thiết nghĩ pháp luật nên có
quy định cụ thể cơ sở y tế nào có thẩm quyền xác nhận vấn đề này nhằm tránh hiện
tượng lợi dụng việc này để xin hưởng chế độ ốm đau một cách tùy tiện.
- Bên cạnh đó, hiện nay, việc quy định các điều kiện để được hưởng chế độ bảo hiểm ốm
đau dường như còn chưa mấy rõ ràng mà chỉ tập trung vào mức hưởng và thời gian được