ĐẶT VẤN ĐỀ
Tiểu không kiểm soát (TKKS) hay són tiểu là hiện tượng thoát nước tiểu qua
miệng sáo không theo ý muốn, được Tổ chức Y tế Thế giới nhận định là một bệnh
lý phổ biến có tính chất toàn cầu nhưng là một trong những lĩnh vực còn ít được
ngành y tế ở nhiều quốc gia quan tâm đến. Ước tính có tới hơn 200 triệu người trên
toàn thế giới phải chung sống với chứng són tiểu [3 . ệnh gặp chủ yếu ở phụ nữ với
tỉ lệ khoảng 2 , 6% (dao động từ , 8 –5 , 4%)
[8 [3 . Với phụ nữ ở độ tuổi lao độn, TKKS chiếm tỉ lệ 25 - 40%[ 3, 3. Ở Việt
na, tỷ lệ mắc són tiểu là 2 . 4% [ . Tình trạng thừa câ, thai nghén (đẻ thai t, sinh đẻ nhiề,
tuổi tá, mãn kinh và bệnh lý phối hợp (táo bó, viêm đường tiết niệu) là các yếu tố nguy
cơ thường được nhắc tới
[1
Tuy không nguy hiểm đến tính mạng nhưng tiểu không kiểm soát là một gánh
nặng tâm lý làm giảm chất lượng sống. Người phụ nữ mắc chứng TKKS thường
cảm thấy buồn bã, kém tự tin, xấu hổ, mệt mỏi, rối loạn giấc ngủ, không muốn hồ
nhập với xã hội. TKKS cũng gây mất khả năng tập trung làm việc, giảm năng suất
lao động, các quan hệ xã hội, bạn bè bị hạn chế, hạnh phúc gia đình bị đe doạ.
TKKS còn gây tốn kém cho dịch vụ y tế và cá nhân người bị mắc có cuộc sống
giảm chất lượng về nhiều mặt do tâm lý lo lắng, xấu hổ, buồn chán, khó hồ nhập
cộng đồng. Không ít phụ nữ bị đau hay bị ra nước tiểu trong khi giao hợp khiến họ
mặc cảm, lảng tránh quan hệ tình dục, mất đi hạnh phúc gia đình
Hiện nay có 3 phương pháp chính để điều trị TKKS: nội khoa, tập phục hồi
chức năng (TPHCN) và phẫu thuật. Tập phục hồi chức năng cơ đáy chậu bằng bài
tập Kegel, kích thích xung điện, phản hồi sinh học có thể cải thiện và điều trị khỏi
cho khoảng 70% - 90% các trường hợp TKKS nên vẫn là lựa chọn đầu tiên do tính
an toàn, hiệu quả cao và ít tốn kém. Tập sớm trong thời kỳ mang thai và sau sinh có
khả năng phòng TKKS và sa sinh dục.
Mang thai, sinh đẻ làm tăng nguy cơ són tiểu nhưng đương nhiên chúng ta
không thể khuyên người phụ nữ từ bỏ thiên chức của mình là sinh ra những người
con cho xã hội. Làm sao hạn chế những yếu tố nguy cơ trong sản khoa, áp dụng tập
1

duy trì và điều khiển bởi sự phối hợp phức tạp của hệ thống bàng quang, niệu đạo,
cân, dây chằng, cơ đáy chậu và thần kinh. Quá trình chứa và lưu giữ nước tiểu được
kiểm soát một cách có ý thức và được điều chỉnh thông qua trung tâm tiểu tiện.
Mối liên quan của bàng quang, niệu đạo với các cơ quan và thành phần trong
tiểu khung được thể hiện qua thiết đồ đứng dọc qua tiểu khung (Hình 1. 1).
Hình 1. 1 - Thiết đồ cắt dọc qua hố chậu [9]
1. 2. 1. 1. Bàng quang
Bàng quang có thể giãn ra theo lượng nước tiểu chứa trong lòng (thể tích lấp đầy
sinh lý là khoảng 500 - 600ml) và thay đổi để tăng thể tích mà không tăng áp lực trong
lòng bàng quang. Cơ chế giãn này không gặp ở bất cứ cơ quan nào khác nhờ chức năng
đặc biệt của cơ trơn thành bàng quang và điều chỉnh thần kinh [1 .
. . . . Niệu đạo và các yếu tố tham gia tạo áp lực đúng cổ bàng quang - niệu đạ
Có nhiều yếu tố phối hợp: chiều dài chức năng niệu đạ, niêm mạc ph, tổ chức
liên kết chun giã, cơ trơ, mạch má, cơ vân quanh niệu đạo và cơ đáy chậu5
- Chiều dài niệu đạo: Niệu đạo phụ nữ bình thường dài 3 - 4 cm, giữ áp lực đủ
4
Cơ thắt ngoài
hậu môn
moommôn
Âm
đạo
Miệng
sáo
Xương mu
Cổ bàng
quang
Niệu đạo
Đáy chậu
Cơ thắt trong
hậu môn

. . . Sinh lý bệnh
. . . . Định nghĩa tiểu tiện không tự chủ (són tiểu)
Theo Hội quốc tế tự chủ đại tiểu tiện (International Continence Society - ICS)
“Tiểu tiện không tự chủ hay són tiểu là tình trạng thoát nước tiểu ra ngoài miệng
sáo không theo ý uốn , là một vấn đề xã hội và vệ sinh có thể xác định một cách
5
khách qu[ .
Tiểu không tự chủ hay són tiểu có 3 loại biểu hiện khác nhau:
-
Són tiểu khi gắng sức (STDGS) xảy ra khi có hoạt động gắng sức như h, hắt
hơ, cười t, mang vác vật nặng…
-
Són tiểu do mót tiểu khẩn cấp (STDMTKC): cảm giác buồn tiểu đến nhanh và
mạn, không có báo trướ, són tiểu xảy ra trước khi đến được nhà vệ sin .
-
Són tiểu phối hợp: bao gồm cả hai loại trê .
. . . . Sinh lý bệnh
Đáy chậu hay còn gọi là sàn chậu được tạo nên bởi một nhóm các cơ và dây
chằng có vai trò nâng đỡ các cơ quan như bàng uan, tử cun, trực tràn, giữ các cơ
quan này ở đúng vị tr . Các cơ sàn chậu cũng kiểm soát sự đún, mở của niệu đạo
(đường dẫn nước tiểu từ bàng quang ra ngoài) và hậmôn , giúp duy trì khả năng
kiểm soát tiểu tiện và rung , đạitiện . Ở một số pụ nữ , việc mang thai và sinh đẻ làm
tổn thương hệ thống nâng đỡ kểtrên , khiến cho âm đạorộng , các tạng trong tiểu
khung như bàng uang , tửcung , trực tràng bị sa xuốngthấp . Bên cạnh đó còn km th
eo sự mất tự chủ về tiểu tện ( són tiểu) và đại tiện (són hân) , giảm ham muốn hoặc
đau khi quan hệ vợ hồ
.
Són tiểu là do rối loạn chức năng của bàng quang hoặc niệ đ
.
* Són tiểu do gắng

Trực tràng
Cơ nâng
HM
Vách AĐ-TT tràng
Mặt
Căng cơ nâng HM
Đứt vách AĐ-TT
Tổn thương thần
kinh- mạch máu
Mạch máu và
thần kinh
Hnh1 . 3 -Nguy ên nhân són tiểu do gắng sc
9 ]
Hai cơ chế này có thể xuất hiện độc lập hoặc phối hợp với
* Són tiểu do mót tiểu khẩn cấp (STDMTK
Nguyên nhân do bàng quang cường hoạt động (BQCHĐ) hay bàng quang không
ổn định. Xuất phát điểm là do 1 cơn co thắt bàng quang tự phát, không bị ức chế, làm
tăng đột ngột áp lực trong lòng bàng quang. Cơn co này dẫn đến són tiểu nếu hệ thống
đúng của cổ bàng quang – niệu đạo thay đổi về giải phẫu hoặc suy yếu.
Suy yếu hệ thần kinh trung ương trong kiểm soát quá trình trữ nước tiểu cũng
gây són tiểu do mót tiểu khẩn cấp. Nhiều bệnh lý như tổn thương tuỷ sống, sang
chấn hộp sọ hay vùng tuỷ, đột quỵ cũng gây chứng BQCHĐ [1 .
* Các trường hợp phức tạ : nhiều nguyên nhân phối hợ .
Giảm lượng Estrogen khi mãn kinh ảnh hưởng đến chức năng của cả bàng
quang và niệu đạo gây són tiểu do nhiều nguyên nhân phối hợp ở người cao tuổ .
. . CÁC YẾU TỐ NGUY C
Nhiều yếu tố nguy cơ khác nhau đã được kể đến trong các nghiên cứu dịch t .
Những yếu tố được nói đến nhiều nhất là tuổi tá, các yếu tố sản kho, tiền sử mổ cắt tử
cung…Tuy nhiên có 3 nhóm nguy cơ lớn đối với TKKS là
- Thể trạng: tuổi tác và béo phì

tiểu sau đẻ được coi là yếu tố nguy cơ [,6 [ . Số lần đẻ liên quan đến són tiểu: OR =
, 2 (đẻ 1 lần, OR = , 9 (2 lần, OR = , 5 (sau 3 lần)
[8
1. 3. 3. Phụ khoa
Tổng hợp các tài liệu đã công bố, Brown (2000) thấy có sự phối hợp giữa tiền
sử mổ cắt tử cung và són tiểu [1 . ú thể do tổn thương thần kinh trong phẫu thuật hay
phá vỡ hệ thống cân cơ nâng đỡ bà g quang với thành tiểu khung [1 .
. . . Các yếu tố khá
10
* Hút thuốc:
Người hút thuốc có nguy cơ són tiểu tăng do hay h . Hút thuốc gây ho làm thay đổi
sự dẫn truyền áp lực vượt quá khả năng co thắt của các van niệu đạ, tác động đến tổ chức
liên kết và ảnh hưởng đến chức năng bàng quan, niệu đạo
[1
* Mãn kinh:
Giảm nội tiết nữ sau mãn kinh gây teo tổ chức mỡ, da, cơ, gây són tiểu, khô âm
đạo và đau khi giao hợp. Điều trị Estrogen thay thế có thể cải thiện được tình trang
trên [ .
* H ạt động thể lực mạnh
ập thể thao hay làm việc nặng gây tăng áp lực trong ổ bụn, dẫn đến KKS
[5
* Táo bón:
Táo bón là nguy cơ gây són tiểu và sa sinh dục [ . Ba nghiên ứu thuần tập lớn
tiến hành ở phụ nữ Úc thấy có mối liên quan giữa tăng áp lực ổ bụng và són tiểu như
táo bón và béo phì
[7
* Chủng tộc:
Theo Abrams và một số tác giả: phụ nữ da trắng bị són tiểu nhiều gấp 2, 3 lần
người da đen [ . ột số khác lại thông báo tỷ lệ tương đương giữa phụ nữ da trắng và
da đen

dây chằng vùng chậu. Việc phòng són phân cũng được giải thích tương tự [2 .
TPHCĐC cải thiện chất lượng h ạt động tình dục: tăng ham muố , dẻo da, dễ đạt
được sự thoả mãn
[1
- Sử dụng thuốc: Duloxetine đang được dùng ở giai đoạn 3 thử nghiệm lâm sàng
*Điều trị són tiểu phối hợp
Sử dụng phương pháp có tác dụng đối với cả hai loại són tiểu như: thay đổi
thói quen, điều chỉnh lượng nước, tập phục hồi cơ đáy chậu và dựng thuốc.
1. 4. 1. 2. Điều trị phẫu thuật
12
Chỉ định cho STDGS, STDMTKC thất bại với điều trị bảo tồn [1 .
- ố định niệu đạo hoặc cổ bàng quang vào dây chằng Cooper hay vào sau
xương mu (kỹ thuật Burch và Marchall - Marchetti - Krantz)
[4 (Hình 1. 5).

Hình 1. 4 - Kỹ thuật cố định sau xương mu
- Vòng đai dưới niệu đạo (suburetral sling): Kỹ thuật nâng đỡ cổ bàng quang -
niệu đạo được Giordano mô tả năm 1907 [2
(Hình . 6
ình .5 - Vòng đai dưới niệu đạ
Vòng đai tạo thành “vừng” nâng đỡ cổ bàng quang và sau đó cố định vào mạc
ngang bụng hay dây chằng Coope . Cải tiến mới về dải đai không ép vào niệu đạo giữa
(tension - free vaginal tape . Kỹ thuật vòng đai giữa niệu đạo đi qua hố bịt ( rans -
Obturator Vaginal tape - TOT) đang được nhiều nhà phẫu thuật thử nghiệm
13
Dây chằng
Copper
Xương mu
N
i

tranh cãi. Một số bệnh lý phối hợp với són tiểu là: tiểu đường, ho kéo dài, viêm
đường tiết niệu mạn.
- Điều trị bảo tồn (không phẫu thuật) chỉ định cho phần lớn các trường hợp sỉn
tiểu, mổ chỉ áp dụng cho một số trường hợp són tiểu do gắng sức không đáp ứng với
tập PHCĐC. Tập phục hồi chức năng cơ đáy chậu vẫn được khuyến cáo như là biện
pháp đầu tiên và trụ cột trong điều trị do tính an toàn, rẻ tiền và hiệu quả điều trị cao.
1. 5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC
Nghiên cứu đầu tiên năm 1996 tại Phòng khám Khoa Sản Bệnh viện Bạch Mai
thấy tỷ lệ TKKS ở phụ nữ trên 20 tuổi đã từng sinh đẻ là 12, 5% [2]. Són tiểu gặp ở
33, 9% phụ nữ trên 50 tuổi và 37, 3% ở những người đã mãn kinh. Tỷ lệ TKKS là
25, 4% trong nghiên cứu năm 2007 ở nhân viên nữ bệnh viện Bạch Mai, trong đó
11% có phối hợp với són tiểu khi giao hợp [3]. Chưa có thông báo nào về áp dụng
tập phục hồi trong điều trị TKKS ở phụ nữ Việt nam. Tại lớp tiền sản bắt đầu từ
năm 2004 ở Bệnh viện Bạch Mai một số bài tập cơ đáy chậu đã được hướng dẫn
cho phụ nữ mang thai thực hành.
Gần đây, một vài trung tâm ngoại khoa thông báo bước đầu áp dụng kỹ thuật
Burch [
14
và kỹ thuật vòng đai dưới niệu đạo không kéo căng (Tension free vaginal tape)
qua hố bịt (Trans - obturator - tape - TOT) nhưng chưa có kết quả theo dõi lâu dài1. Vì
các nguyên liệu phải nhập từ nước ngoài nên giá thành cho một cuộc mổ còn khó chấp
nhận với mức sống của người Việt nam nói chung (khoảng 1000$)

Ở Việt am , hiện tại chưa có một cơ sở Sản - Phụ khoa nào có phòng khám Tiết
nệu , TKKS ở phụ nữ cho tới nay chưa thu hút được sự quan tâm của các nhà hoạch định
chiến lược chính sách Y tế cũng như các thầy thuốc Niệu khoa và Sản - Phụ koa

CHƯƠN
2
NỘI DUNG CH

ai .
+ Tình trạng dinh dưỡng gầy (BI < 18 , 5): mức tăng cân nên đạt 25% cân
nặng trước khi ó
ai .
+ Tình trạng dinh dưỡng thừa cân – béo phì (25 ≤ BMI): mức tăng cân nên đạt
15% cân nặng trước khi ó
ai .
hư vậy , mức tăng cân thai kỳ ở mỗi người không giốg nhau , với người gầy
khác ngời béo . Cần đánh giá tình trạng dinh dưỡng của từng người để tính ra mức
tăng cânhợp lý . Nếu người phụ ữ ca1 , 6m , nặng 45 – 55kg (BMI nằm trong mức
bình hường) , chỉ nên tăng 9–
16
.
Hình 2 . 1 - Kiểm soát cân năng trong thời kỳ
ang thai
ttp://www. denthan . com/thamkhao/
5/576494
Một khuyến nghị của Viện Y dược Hoa Kỳ đưa ra 1990 là: Hãy đạt cân nặng
chuẩn trước khi bắt đầu chai [43 ] . Đây là cách đảm bảo sức khỏe tốt nhất chthai
phụ , hạn chế được tình trạng huyết áp cao hay tiểu đường thai kỳ hay phi sinh mổ .
Những đứa trẻ sinh ra từ những sản phụ thừa cân sẽ có nguy csinh non , bị thừa cân
cũng như mắc tiểu đườg
u này .
Dưới đây là những khuyến nhịm
: [ 43 ]
- Lên cân bình thường trong suốt quá trình mang thai là khi chỉ số BMI nằm
trongkhoảng 1 , 5 - 24 , 5 trước thời điể m
g bầu .
- Với người có chỉ số BMI ừ 25 - 29 , 9 thừa cân) , chỉ nên tăng t
6 - 11kg

ơ sàn chậu
Thông thường tiểu không kiểm soát là do suy yếu hệ thống nângđỡ sàn chậu .
Các tác giả đưa ra giải thích về nguyên n
n như sau:
- Đầu thai khi lọt xuống âm đạogây chèn ép , làm căng giãn và chuyển dời
vtrí các cơ , làm tổn thươg thần kinh , mạch máu nằm trong tổ chức liên kết do đó
làm yếu hệ thống nâng đỡ cbàng quan
, đáy chậu
- Tổn thương đáy chậu do sang chấn vùng tầng sinh môn trong quá trình đẻ
(cắt tng sinh môn đẻ fóc xé, gác hú , th ai to ) cũng dẫn đến suy giảm hệ thống
nâng đỡ các tạng trontiểu khung ,là
tạng .
- Không tập phục hồi chức năng sau đẻ càng làm cho những thương tổn trên
không đượ sachữ [2 ] , [ 36 ] . Một số nghiên cứu so sánh tỷ lệ són tiểu ở những
người trước và sau đẻ có tập phục hồi chức năng cơ đáy chậu (bài tập Kegel) thấy
nhóm có tập bị só tiểu ít hơ n có ý nghĩa hng kê [47 ] . Đây là cơ sở cho nhiều trung
19
Cơ sàn chậu
Niệu đạo
Âm đạo
Hậu môn
Cơ sàn chậu
Đùi
Trựctràng
Tử cung
ccccungc
xươngmu
u mu mu
Bàngquang
Cơ sàn chậu

Trong thời gan mang thai , chuẩn bị cho các cơ âm đạo sẵn sàng với “nhiệm
vụ” sinh con sắp tới là một điều nên lm do tập Keg el giúp kiểm soát tốt hơn các cơ
trong hời gian sinh , tránh bị tổn thưng
20
à đau rát .
Nhiều phụ nữ đã tìm được lợi ích thực sự từ việc tập Kegel vì nó có thể giảm
thiểu những cơn co thắt do việc iãncơ gây ra . S au sinh âm đạo cũng sẽ không
“rỗng hóc” mà khít lại như hồi cư
si nh em bé .
.

ình 2 . 3 - C ú thể tập Kegel ở m
lúc mọi ni
http:/www . denthan . com/thamkhao/c35/576494/bai - tap - kegel - truoc - va - sa
-khi - sinh
B ài tập Kegel còn giúp cho những phụ nữ mang thi giảm bị trĩ . Nó trợ giúp
tuần hoàn cho hu
ựctiê hó .2 . 2 . 1 . 2. Lợi ích của t ập Ke
l sau khi sinh
Trong thời gian 4tuần mang thai , các cơ bị gãn ra rất nhiu , trở nên yu ,kém
đàn hồi . T iếp tục tập Kegel sau
hi snh giúp:
- K iểm soátđượ bàng quang , g iảm chứng tiểukh
gkiểm soát .
21
- Giúp các vết thương (khâu tầng sih môn) mau lành , giảm đau do tăng
cường máutớ
vùng âm đạo .
- Giảm nguycơ bịsa
ạ con , trĩ .

n
Hìh 2 5 - B ài
ập Kegel
http:/www .google . com . vn/imglanding?q=
23
+kegel
*Tập bằng dụng cụ Kegelma
(USA) . Hình 2 . 6 - Dụng cụ KgelMastr . ( ttp ://www . ectasyty
x .om )
- Đ ặt dụng cụ vo âm đạo g iúp nhận biết chính xác ơ sàn chậu . Co thắt cơ
như ập với tay . Dụng cụ được thiết kế để thay đổi theo kích cỡ và tăng dầnmức độ
tập . Dễ làm sạch sau hi sử dng Có th ể d uy trì tự ập tại nhà . Hiện có nhiều triệu
phụ nữ trên khắp thế giới dựng Kge
Mster .
* Kích thích x
g điện:
24

Hình 2 . 7 - Máy tạo
ng điện
Máy tạo xung điện đặt trong âm đạo để kích thích làm tăng sức mạnh và độ săn
chắc các cơsàn chậu . Khôngây đau , giúp nhận biết chính xác cơsàn chậu . Người tập
có thể biết được sự tiến bộ của bản thân hiển thị bằng vạch đotr
máy .
Tóm lại đây là một bàiđơn giản , chỉ cần tập vài phút mỗi ngày và có thể tập
bất klúc nào : sánngủ dậy , trong lúc co con bơ , trêxe buýt , trong phònglàm việc ,
khi xem Tivi hay ngay cả lú
á ân
. 2 . 3 . Những điểm quan trọng
ần nhớ: