1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN DUY TÂN NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN
VÀ PHẪU THUẬT SỚM TỔN THƯƠNG
KHÍ PHẾ QUẢN DO CHẤN THƯƠNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC



CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI LỒNG NGỰC
Mã số: 62. 72. 07. 05 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN HOÀI NAM
PGS.TS. PHẠM ĐĂNG DIỆU
Thành phố Hồ Chí Minh – 2014
3
KPQ : Khí phế quản
NKQ : Nội khí quản
PQ : Phế quản
TKMP : Tràn khí màng phổi
TMMP : Tràn máu màng phổi
TKDD : Tràn khí dưới da
TKTT : Tràn khí trung thất
VTXT : Vết thương xuyên thấu 2
DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Phân bố số liệu tổn thương KPQ theo tuổi 58
Bảng 3.2: Phân bố số liệu theo giới 59
Bảng 3.3: Phân bố số liệu theo cơ chế chấn thương 59
Bảng 3.4: Mối liên quan giữa cơ chế CT và vò trí tổn thương 60
Bảng 3.5: Thời gian thiết lập chẩn đoán 62
Bảng 3.6: Các đặc điểm lâm sàng biểu hiện qua cơ chế chấn
thương 63
Bảng 3.7: Tỷ lệ tràn khí màng phổi 65
Bảng 3.8a: Tỷ lệ tràn khí dưới da 65
Bảng 3.8b: Tỷ lệ tràn khí dưới da tiến triển 66
Bảng 3.9 : Tỷ lệ tràn máu màng phổi 67
Bảng 3.10: Tổn thưởng dập phổi hoặc vỡ rách phổi 67
Bảng 3.11: Dấu hiệu bọt khí thoát ra ống dẫn lưu màng phổi 69
Bảng 3.12: Tổn thương đi kèm 71

DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ HÌNH Biểu đồ 3.1: Phân bố theo tuổi 58
Biểu đồ 3.2: Đặc điểm vò trí tổn thương 60
Biểu đồ 3.3: Mối liên quan giữa cơ chế chấn thương và vò trí tổn
thương 61
Biểu đồ 3.4: Mối liên quan giữa cơ chế chấn thương và
hình ảnh hẹp tắc KPQ 76
Hình 1.1: Phôi thai của hệ hô hấp 10
Hình 1.2: Phát triển phôi thai của phổi 10
Hình 1.3: Hình ảnh cấu trúc phân chia cây KPQ 12
Hình 1.4: Mạch máu nuôi KPQ 13
Hình 1.5 : Hình ảnh chi phối than kinh KPQ 15
Hình 1.6: Hình ảnh liên quan giữa KPQ với tim, mạch máu lớn,
thực quản 17
Hình 1.7: Thiết đồ ngang đốt sống C7 18
Hình 1.8: Thiết đồ ngang qua đốt sống ngực N2 18
Hình 1.9: Ống nội soi cứng KPQ 31
Hình 1.10: Nguồn sáng ống nội soi cứng 31
Hình 1.11: Ống nội soi KPQ mềm 31
Hình 2.12a: Hình ảnh khâu KPQ mũi rời dấu chỉ dưới niêm mạc 49
Hình 2.12b: Hình ảnh khâu KPQ từ mặt sau ra mặt trước 50
Hình 3.13: Hình ảnh TKMP lượng nhiều dạng phổi rơi 64
5
Hình 3.14: Hình ảnh rách S1, S2 thùy trên phổi trái do
chấn thương ngực kín 68
Hình 3.15: Hình ảnh rách phổi kèm đứt PQ thùy dưới phổi phải do
chấn thương ngực kín 68
Hình 3.16: Hình ảnh bọt khí thoát ra ống DLMP 68

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1. NGHIÊN CỨU LỊCH SỬ 4
1.1.1. Trên thế giới 4
1.1.2. Ở Việt Nam 6
1.2. XUẤT ĐỘ TỔN THƯƠNG KHÍ PHẾ QUẢN DO CHẤN THƯƠNG 7
1.3. GIẢI PHẪU HỆ KHÍ PHẾ QUẢN 8
1.4. SINH LÝ HỆ HÔ HẤP 21
1.5. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA CHẤN THƯƠNG KHÍ PHẾ QUẢN 22
1.6. CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG KHÍ PHẾ QUẢN DO CHẤN THƯƠNG 27
1.7. ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG KHÍ PHẾ QUẢN 34
1.8. THEO DÕI TÁI KHÁM BỆNH NHÂN 37
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38
2.1. ĐỐI TƯNG NGHIÊN CỨU 38
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh 38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh 38
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38
2.3. CÁCH THỨC TIẾN HÀNH 40
2.4. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU MỔ CỦA BỆNH NHÂN 54
2.5. PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU THỐNG KÊ 56
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NHĨM NGHIÊN CỨU 58
3.2. CÁC TỔN THƯƠNG ĐI KÈM 70
3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG CỦA NHĨM NGHIÊU CỨU 72
3.4. KẾT QUẢ ỨNG DỤNG NHỮNG NGUN TẮC VÀ KỸ THUẬT
KHÂU NỐI KHÍ PHẾ QUẢN DO CHẤN THƢƠNG 80
8
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 99
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CÓ GIÁ TRỊ TRONG
CHẨN ĐOÁN SỚM TỔN THƯƠNG KPQ DO CHẤN THƯƠNG 99

các tỉnh lân cận, tỷ lệ tổn thương khí phế quản do chấn thương có khuynh
hướng gia tăng nhiều hơn, đặc biệt gặp ở những bệnh nhân tuổi còn rất trẻ.
Nguyên nhân chủ yếu vẫn là do tai nạn giao thông, tai nạn lao động và tai
nạn xã hội.
Có hai nguyên nhân chính gây nên tổn thƣơng KPQ: vết thương xuyên thấu
và chấn thương kín trực tiếp vào vùng cổ và ngực. Vết thương xuyên thấu do
vật sắc nhọn gây nên như: dao, cây nhọn, thanh kim loại, hoặc do thầy
thuốc khi soi khí phế quản , thường gặp ở khí quản đoạn cổ chiếm tỷ lệ 70
% đối với loại vết thương xuyên thấu KPQ và có tỷ lệ tử vong 6- 18 %
[30], [61]. Tổn thương có thể rách đơn thuần khí phế quản hoặc xuyên thấu
vào các cơ quan lân cận như: thực quản, tuyến giáp, bó mạch cảnh, thần
kinh quặt ngược… Ngược lại, chấn thương kín thường gây nên tổn thương
KPQ ở vùng sụn số 1, 2 hoặc sụn nhẫn nếu ở khí quản cổ và tổn thương khí
10
phế quản xảy ra cách carina khoảng 2,5 cen- ti- met nếu ở trong ngực [23],
[25], [30], [38], [40], [61], [62]. Theo Riyad Karmy- Jones và Douglas E.
Wood ( 2008) loại tổn thương KPQ trong ngực do chấn thƣơng kín gây nên có
tỷ lệ chết trước nhập viện trên 75 % [30], [62].
Khi tổn thƣơng khí phế quản xảy ra, sẽ có những hiện tƣợng: lƣu lƣợng oxy
mất qua vết thƣơng KPQ, dịch máu chảy vào trong lòng KPQ, khơng khí từ
trong lòng KPQ đi vào xoang màng phổi, trung thất, mơ dƣới da… gây nên
tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, hoặc dị vật và mơ xung quanh có thể
làm hẹp hoặc bít tắc đƣờng thở qua vết thƣơng KPQ.Từ đó có thể gây tử vong
cho bệnh nhân trong vài giờ hoặc một vài ngày đầu do suy hơ hấp cấp tính
nguy kịch. Nếu bệnh nhân đƣợc xử trí với dẫn lƣu màng phổi, thở máy hỗ
trợ…, thì có thể tạm thời qua khỏi cơn suy hơ hấp, nhƣng sau đó bệnh nhân
có nguy cơ viêm và nhiễm trùng trung thất rất cao vào ngày thứ 10- 14 [23],
[25], [62]. Ở giai đoạn trễ hơn, từ 3- 4 tuần trở đi sẽ có nguy cơ gây chít hẹp
KPQ do tạo mơ hạt hoặc xơ sẹo nơi tổn thƣơng, từ đó gây xẹp phổi và nhiễm
trùng phổi mạn tính [30], [61], [62].

Năm 1927, Krinitzki đã báo cáo một trường hợp rách phế quản chính phải ở phụ
nữ 30 tuổi do thùng rượu đè trúng ngực. Nhưng Krinitzki thấy không phải bất cứ
trường hợp tổn thương khí phế quản nào cũng gây tử vong. Ông còn khẳng đònh
vết rách khí phế quản có khả năng tự lành vết thương [30], [62].
Năm 1931, Nissen mô tả tổn thương sẹo hẹp phế quản chính ở vò trí bò rách và
gây xẹp phổi mạn tính. Sau đó ông đã mổ cắt bỏ toàn bộ bên phổi xẹp [30], [62].
Năm 1945, Sanger thực hiện thành công khi khâu vết rách phế quản. Hai
năm sau (1947) Kinsella và Johnsrud cũng đã khâu tạo hình thành công vết
rách phế quản do chấn thương kín [30], [62].
13
Năm 1949, Griffith đã tiến hành cắt bỏ đoạn sẹo hẹp phế quản chính do chấn
thương, và nối trực tiếp hai đầu phế quản để phục hồi lại chức năng phổi.
Năm 1957, Beskin cũng đã khâu thành công vết rách khí quản cổ [30], [61].
Theo Symbas đã báo cáo từ năm 1976- 1982. Trong 17 bệnh nhân bò vết
thương xuyên thấu KPQ tỷ lệ tử vong 6- 18%. Có một trường hợp khàn
giọng do tổn thương dây thần kinh quặt ngược và 1 trường hợp phải mở khí
quản ra da vónh viễn do khâu nối KPQ thất bại [30], [62].
Theo Edwards (1987), Flynn (1989), Symbas (1992) tỷ lệ tử vong của chấn
thương KPQ từ 10- 25% [30], [62].
Năm 1986 Gussack cùng cộng sự đã báo cáo trong nhóm bệnh nhân được
nghiên cứu: có 92% cần phải xử trí cấp cứu đường thở (đặt nội khí quản, mở
khí quản…) ở những bệnh nhân chấn thương KPQ. Trong đó 73% được cứu
sống khi đặt ống nội khí quản( NKQ) qua đường miệng và 3% đặt ống
NKQ qua vết thương ở cổ [37], [62].
Năm 1998 Rossbach và Jonhson đã báo cáo trong 32 bệnh nhân chấn
thương KPQ có 59% do vết thương xuyên thấu và 41% do chấn thương kín
gây nên. Có 78% bệnh nhân cần phải thở máy hỗ trợ sau mổ, trong đó thời
gian thở máy từ 1- 3 ngày đối với vết thương xuyên thấu và từ 3- 9 ngày với
chấn thương kín. Thời gian bệnh nhân nằm ở hậu phẫu trung bình 4 ngày
với vết thương xuyên thấu và 9 ngày với chấn thương kín. một bệnh nhân (

ngoại khoa. Trần Quyết Tiến đã báo cáo đề tài " Vỡ khí- phế quản trong
chấn thương khí ngực kín" Trong đó có 12 trường hợp tổn thương khí phế
quản đã được chẩn đoán và phẫu thuật. Tại hội nghò trên, Nguyễn Duy Tân
và Phạm Thọ Tuấn Anh đã báo cáo đề tài "Chẩn đoán và xử trí 10 trường
hợp vỡ phế quản do chấn thương ngực". Tháng 12 năm 2006 tại Hội nghò
Ngoại khoa toàn quốc lần thứ XII tại Đà Nẵng, Đồng Lưu Ba và Nguyễn
Duy Tân đã báo cáo đề tài " Tổn thương khí phế quản trong lồng ngực- Một
số kinh nghiệm chẩn đoán và điều trò phẫu thuật". Tổng kết có 46 trường
hợp tổn thương khí phế quản ( khí quản cổ và KPQ ngực) do chấn thương từ
tháng 4 năm 2002 đến tháng 5 năm 2005 tại khoa ngoại Lồng ngực BV.
Chợ Rẫy. Có 23 trường hợp tổn thương khí phế quản trong lồng ngực, trong
đó 21 trường hợp ( 91,3%) nguyên nhân do chấn thương kín và 2 trường hợp
( 8,7%) do vết thương xuyên thấu gây nên.
Vào tháng 12 năm 2010 Hội nghò khoa học toàn quốc lần thứ III tại Huế về
chuyên đề " Phẫu thuật tim mạch và lồng ngực" Trần Trọng Kiểm đã báo
cáo đề tài " Kết quả điều trò phẫu thuật cắt nối khí quản tận- tận tại bệnh
viện trung ương quân đội 108". Trong đó có phẫu thuật 23 trường hợp cắt
nối khí quản cổ nguyên nhân chủ yếu do u nguyên phát hoặc thứ phát, chỉ
có một trường hợp sau chấn thương KPQ biến chứng sẹo hẹp. Cũng trong
hội nghò này Vũ Hữu Vónh đã báo cáo đề tài ‘ Xử trí tổn thương sẹo hẹp khí
16
quản và rò khí quản - thực quản bằng nối khí quản tận- tận trực tiếp và
khâu đường rò thực quản.
Năm 2010 trên trên tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 14 số 2.
Nguyễn Duy Tân và Nguyễn Hoài Nam đã đăng bài " Tổng quan của chấn
thương khí phế quản do chấn thương".
1.2. XUẤT ĐỘ TỔN THƯƠNG KHÍ PHẾ QUẢN DO CHẤN THƯƠNG
Tỷ lệ tổn thương khí phế quản do chấn thương chưa thống kê. Bởi vì, tổn
thương khí phế quản thường nằm trong bệnh cảnh đa thương nên dễ bỏ sót,
hơn nữa ở những bệnh nhân tử vong có nguyên nhân do đa chấn thương

Tỷ lệ tổn thương khí quản ngực do vết thương xuyên thấu từ 0.5-2% và khí
quản đoạn cổ 3-8%. Trước đây, theo một số tác giả trên thế giới nguyên
nhân vết thương xuyên thấu do đạn bắn là chủ yếu, nhưng ngày nay vết
thương xuyên thấu khí phế quản chủ yếu do vật sắc nhọn như: dao, thanh
sắt, cọc nhọn… gây nên [30], [52], [62].
1.3. GIẢI PHẪU HỆ KHÍ PHẾ QUẢN
18
1.3.1. Sự phát triển của khí phế quản phổi [12]
Mầm của khí phế quản và phổi bắt đầu có từ tuần thứ ba của đời sống bào
thai. Nó là một nghách lồi ra ở thành trước của đoạn đầu của ruột nguyên
thủy. Như vậy khác với mũi có nguồn gốc ngoại bì, các thành phần còn lại
của hệ hô hấp có nguồn gốc từ trung bì và nội bì. Đầu tiên của ngách sẽ
phát triển thành thanh quản còn đầu dưới tòt lại và chia ngay thành hai
thành bên: mầm phôi phải và mầm phôi trái. Mầm phôi phải lại phình ra
thành ba bọng và mầm trái thành hai bọng. Các bọng này sẽ trở thành các
thùy phổi sau này. Mỗi bọng thùy phổi lại chia thành các bọng nhỏ hơn và
cứ chia dần mãi cho tới cuối cùng thành các túi phế nang. Nội bì của ruột
đầu sẽ trở thành thượng mô niêm mạc khí phế quản, còn trung mô ở xung
quanh sẽ phát triển thành các mô liên kết, các sụn, các dây chằng cũng như
cơ của cây phế quản.
Hình 1.1: Phôi thai của hệ hô hấp.

vòng sụn khác. Giữa các vòng sụn được nối bởi cơ trơn bao gồm hai lớp: lớp
cơ dọc ở phía ngoài, và lớp cơ ngang mỏng hơn ở phía trong.
Phế quản chính phải dài khoảng 2.5 cm, phế quản chính trái dài khoảng từ
3- 5 cm. Đường kính lớn nhất của phế quản chính từ 1.5- 2cm. Phế quản
chính phải to, xuôi và ngắn hơn phế quản chính trái. Vì thế dò vật thường
rơi vào phế quản chính phải. Khí quản nằm trên đường giữa, bắt đầu từ thân
đốt sống cổ C6- C7 kéo dài đến thân đốt sống ngực N4 chia làm hai phế
quản chính. Mỗi phế quản chính sau khi chui vào rốn phổi sẽ chia thành
phế quản thùy, mỗi phế quản thùy dẫn khí cho một thùy phổi và chia thành
các phế quản phân thùy dẫn khí cho một phân thùy phổi. Mỗi phế quản
phân thùy lại chia thành phế quản hạ phân thùy. Các phế quản hạ phân
thùy lại chia thành nhiều lần nữa cho tới tận phế quản tiểu thùy dẫn khí cho
một tiểu thùy phổi. Tiểu thùy phổi là một đơn vò cơ sở của phổi gồm: các
tiểu phế quản hô hấp dẫn khí vào ống phế nang rồi vào túi phế nang sau
cùng là phế nang. Bề mặt phế nang có các mao mạch phổi để trao đổi Oxy
và CO2.
21