1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
==========
PHM THU HNG
KHảO SáT ĐặC ĐIểM Z SCORE TRONG ĐO MậT Độ XƯƠNG
ở PHụ Nữ TRÊN 50 TUổI
CHUYấN NGNH: NI KHOA
M S:
CNG LUN VN BC S NI TR
HNG DN KHOA HC:
PGS.TS NGUYN TH NGC LAN
H NI - 2014
2
DANH MỤC VIẾT TẮT
BMI Chỉ số khối cơ thể - Body Mass Index
CSTL Cột sống thắt lưng
CXĐ Cổ xương đùi
DXA Dual energy X-ray absorptionmetry
FDGF Yếu tố tăng trưởng bắt nguồn từ tiểu cầu
LX Loãng xương
LX NP Loãng xương nguyên phát
LX TP Loãng xương thứ phát
MĐX Mật độ xương
PTH Hormon tuyến cận giáp – Parathyroid hormone
RANK Yếu tố nhân Kappa B
TGF - β Yếu tố tăng trưởng chuyển dạng β
TRAP Men phosphatase acid kháng tartrate
WHO Tổ chức Y tế Thế Giới
3
ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo Duetschmann và cộng sự (2002), có mối tương quan nghịch biến giữa
tổng số yếu tố nguy cơ gấy mất xương thứ phát với số điểm Z score, tức là số
yếu tố gây mất xương thứ phát càng nhiều thì điểm Z score càng thấp . Năm
2008, tác giả Swaminathan nhận thấy ngưỡng Z score dưới -1,0 có thể dự báo
bệnh nhân có nguyên nhân gây mất xương thứ phát với độ nhạy là 87,5% và
giá trị dự báo dương tính là 29,2% . Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào
được tiến hành để tìm hiểu đặc điểm của Z score trong đo mật độ xương và
mối liên quan của Z score với những nguyên nhân loãng xương thứ phát
thường gặp, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát đặc điểm
Z score trong đo mật độ xương bằng phương pháp DXA ở phụ nữ trên 50
tuổi” với hai mục tiêu chính như sau:
1. Mô tả đặc điểm Z score trong đo mật độ xương bằng phương pháp DXA
ở phụ nữ trên 50 tuổi.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa Z score và nguyên nhân loãng xương thứ phát.
5
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
Đặc điểm về cấu trúc và chức năng của xương bình thường:
Đặc điểm về cấu trúc của xương:
a. Cấu trúc đại thể :
- Phần ngoài: (vỏ xương, xương đặc) chiếm 80% khung xương , 20%
diện tích xương, khoảng 3% xương đặc được làm mới hàng năm: chức năng
chính là bảo vệ.
- Phần trong: (xương bè, xương xốp) chiếm 20% khối lượng, 80% diện
tích xương và khoảng 25% được tạo mới hằng năm: chức năng chính là tham
gia vào quá trình chuyển hóa.
b.Cấu trúc vi thể:
Gồm các tế bào và chất cơ bản (Bone matrix).
- Chất cơ bản của xương:
+ Khung Protein: 95% là sợi collagen typ I là những sợi protein dài xoắn

Sự tái tạo của mô xương và các yếu tố ảnh hưởng đến chu chuyển xương
a. Sự tái tạo mô xương:
- Bộ xương liên tục được sửa chữa và tự làm mới thông qua quá trình tái
tạo xương. Quá trình này tuần tự theo 4 bước: khởi động, phân hủy, tạm
ngừng và tạo xương :
- Trong giai đoạn khởi động: các dòng tế bào tạo xương tương tác với
các tế bào tạo máu sản sinh ra các tế bào hủy xương. Bắt đầu bằng việc kích
thích các tế bào xương từ những vi tổn thương của mô xương. Các tế bào này
tiết ra các chất hóa học được dẫn truyền tới tế bào liên kết và tế bào liên kết
7
phô diễn yếu tố RANK trên bề mặt kích hoạt sự tạo thành tế bào hủy xương
từ tế bào tạo máu.
- Đến giai đoạn phân hủy: các tế bào hủy xương đục bỏ những xương bị
tổn hại hay xương cũ bằng cách phân hủy các chất khoáng và để lại những lỗ
hổng trên bề mặt xương.
- Sau đó là giai đoạn ngắn tạm nghỉ để các đại thực bào thu dọn những
mảnh xương vụn. Các tế bào tạo xương xuất hiện và sửa chữa những xương
tổn hại bằng xương mới. Trong quá trình này một số các tế bào tạo xương còn
lưu lại trong mô xương và được chuyển hóa thành các tế bào xương thực sự.
Khi xương mới được khoáng hóa quá trình tái tạo xương được hoàn tất. Một
chu kỳ tái tạo xương kéo dài từ 6-9 tháng .
- Ở độ tuổi đang phát triển do tác dụng của các yếu tố tăng trưởng, quá
trình xây dựng xương diễn ra mạnh hơn giúp bộ xương phát triển để đạt khối
lượng đỉnh. Ở người trưởng thành quá trình hủy xương và tạo xương diễn ra
cân bằng [15].Sau khi đạt khối lượng tối đa, xương bắt đầu suy giảm với mức
độ khác nhau theo độ tuổi.
b. Các yếu tố ảnh hưởng đến chuyển hóa xương:
Estrogen và testosteron là hai hormon đóng vai trò quan trọng trong quá
trình tạo xương .
- Estrogen: hormone sinh dục nữ tăng hoạt động của tạo cốt bào (vì có

- Glucocorticoid: của vỏ thượng thận, có tác dụng với chuyển hóa và
chất khoáng của xương làm giảm khối lượng xương.
- Các thyroid hormon: Hormon tuyến giáp có vai trò chuyển mô sụn
thành mô xương, kích thích hủy xương
* Các yếu tố điều chỉnh tại chỗ:
- Yếu tố tăng trưởng giống insulin duy trì khuôn xương và khối lượng
xương. Yếu tố tăng trưởng chuyển dạng β (TGF-β) tăng số lượng tạo cốt bào,
giảm hủy xương. Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi làm lành tổ chức xương
và yếu tố tăng trưởng bắt nguồn từ tiểu cầu (FDGF) làm lành tổ chức xương.
- Các Cytokin: các interleukin, các yếu tố hoại tử u, prostaglandin E
2
kích thích sự tiêu xương và tái tạo tế bào xương.
* Các yếu tố khác: men phosphatase acid kháng tartrate (TRAP), yếu tố
nhân Kappa B (RANK), Interferon vừa kích thích vừa ức chế hoạt động tế
bào xương
Loãng xương và các yếu tố nguy cơ của loãng xương:
Cơ chế bệnh sinh của loãng xương :
9
Xương bình thường Loãng xương
Hình 1.1 Xương bình thường và loãng xương
Nguồn: Nicholas Pocock (2013)
Loãng xương là hệ quả của sự mất cân đối giữa hai quá trình tạo xương
và hủy xương: trong đó mức độ hủy xương tăng hơn mức độ tạo xương. Sự
mất cân đối dẫn đến việc cơ thể mất xương tăng dần, khiến lực của xương suy
giảm và làm tăng nguy cơ gãy xương.
Đó là khi các tế bào hủy xương tạo ra những lỗ phân hủy sâu, hoặc khi
các tế bào tạo xương không có khả năng lấp vào những lỗ hổng do các tế bào
hủy xương để lại. Quá trình được lặp đi lặp lại trong nhiều năm, lâu dần làm
xương yếu và dễ gẫy, đặc biệt ở những người cao tuổi. Với bề mặt rộng và
nằm sát với những tế bào tủy có tham gia vào chu chuyển xương nên sự mất

Nguyên nhân là do giảm chức năng tạo cốt bào, mất cân bằng giữa tạo
xương và hủy xương, tạo nên những cân bằng âm tại vị trí mất xương. Vì vậy
làm cho vỏ xương bị mỏng đi, liên kết giữa các bó xương bị đứt gãy do hậu
quả của sự thiếu hụt nhiều yếu tố kích thích tạo xương, gián tiếp làm các yếu
tố kích thích hủy xương tăng lên . Đồng thời có sự giảm hấp thu calci ở ruột,
giảm tái hấp thu calci ở ống thận, dẫn tới cường cận giáp thứ phát do đó
tăng bài tiết calci qua nước tiểu , gây mất chất khoáng toàn thể cả xương
xốp và xương đặc. Vì vậy loãng xương ở người cao tuổi biểu hiện chủ yếu
là gẫy cổ xương đùi với tỷ lệ nam/nữ là 1/2 và thường xuất hiện muộn .
Ngoài ra khi tuổi cao thì sự hấp thu các chất dinh dưỡng giảm, lượng
calci, vitamin D, phospho và tỷ lệ mắc các bệnh mạn tính tăng lên ảnh
hưởng đến sức khỏe xương.
b. Cơ chế loãng xương thứ phát :
• Cường cận giáp nguyên phát và thứ phát :
Cường cận giáp trạng gây tăng nồng độ parathyroid hormone liên tục
trong máu, dẫn đến tăng giải phóng calci từ xương vào máu do tác dụng lên
12
sự biệt hóa và hoạt động của các loại tế bào xương. PTH không tác dụng trực
tiếp lên các tế bào hủy xương mà thông qua các tín hiệu được chuyển vào từ
tế bào xương và tế bào tạo xương. PTH vừa kích thích lại vừa ức chế tổng
hợp các sợi collagen và khuôn xương. Tuy nhiên khi nồng độ PTH cao liên
tục trong huyết thanh thì quá trình ức chế tạo xương xảy ra nhanh hơn quá
trình kích thích tạo xương, và gây nên loãng xương.
• Cường giáp trạng :
Cường giáp được định nghĩa khi có sự gia tăng nồng độ thyroid hormone
trong huyết thanh. Hormon tuyến giáp có vai trò chuyển mô sụn thành mô
xương và đồng thời cũng kích thích hủy xương, vì vậy gây nên loãng xương.
• Đái tháp đường :
Insulin của tuyến tụy có tác dụng làm kích thích tổng hợp chất nền của
xương do tác dụng lên tạo cốt bào, rất cần thiết cho sự calci hóa và sự phát triển

• Lối sống :
- Ít vận động: Tập thể dục thường xuyên làm giảm bớt nguy cơ loãng
xương và làm chậm quá trình mất xương do tuổi già, đồng thời làm cơ thể
chắc khỏe và giảm nguy cơ ngã. Vận động kích thích quá trình tạo xương và
làm tăng khối lượng xương, giảm vận động sẽ gây mất xương nhanh.
- Hút thuốc lá: ở những người hút thuốc lá có khối lượng xương thấp hơn
ở những người không hút thuốc lá do làm tăng quá trình mất xương.
- Thói quen uống rượu và café: làm giảm hấp thu calci và các khoáng
chất ở ruột; các độc chất sinh ra trong quá trình chuyển hóa rượu ngăn cản sự
hoạt động của tạo cốt bào.
14
Định nghĩa, triệu chứng, chẩn đoán và phân loại loãng xương:
a. Định nghĩa :
- Năm 1991 WHO định nghĩa: Loãng xương là một bệnh lý của xương,
đặc trưng bởi sự giảm khối lượng xương kèm theo hư biến cấu trúc của xương
làm cho xương giòn và trở nên dễ gẫy.
- Năm 2001- Viện Y tế Hoa Kì chủ trì hội nghị chuyên đề về loãng
xương đã đi đến một định nghĩa mới về loãng xương: Loãng xương được đặc
trưng bởi sự thay đổi sức mạnh của xương. Sức mạnh này được đặc trưng bởi
mật độ xương và chất lượng của xương.
- Chất lượng xương được đánh giá bởi các thông số: cấu trúc của xương,
chu chuyển xương, độ khoáng hóa, tổn thương tích lũy, tính chất của các chất
cơ bản của xương. Tuy nhiên các thông số để đánh giá chất lượng xương hiện
đang được nghiên cứu để tìm ra các chỉ số có thể ứng dụng trên lâm sàng,
hiện nay mật độ xương vẫn là tiêu chuẩn vàng để đánh giá sớm nhất tình trạng
loãng xương trên lâm sàng.
b. Triệu chứng :
Triệu chứng lâm sàng xuất hiện muộn khi mật độ xương đã mất khoảng
30%, biểu hiện:
- Đau dọc các xương dài, đau cột sống thắt lưng, đau cột sống cổ.

g/cm2 không thể sử dụng cho mục đích này, vì vậy các nhà nghiên cứu đã tìm
cách chuẩn hóa MĐX bằng chỉ số T hay còn gọi là “T score”
T score là chỉ số so sánh MĐX hiện tại của đối tượng với MĐX lúc 20 –
30 tuổi, lứa tuổi đạt MĐX đỉnh. Trên thực tế đó là độ lệch chuẩn của MĐX
hiện tại so với MĐX đỉnh ở lứa tuổi 20-30 (SD hay standard deviations). T
score được ước tính theo công thức sau đây:
16
T score =
Trong đó, iMĐX là mật độ xương của đối tượng I, mMĐX là mật độ
xương trung bình của quần thể trong độ tuổi 20-30 (peak bone mineral
density) và SD là độ lệch chuẩn của mật độ xương trung bình của quần thể ở
lứa tuổi 20-30.
• Tiêu chuẩn chẩn đoán Loãng xương :
Dựa vào kết quả T score WHO đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương
như sau:
Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương do WHO đề nghị
Tiêu chuẩn T score Chẩn đoán
T score > -1 Bình thường – Normal
T score trong khoảng -2,5 đến -1,0 Thiểu xương – Osteopenia
T score thấp hơn hoặc bằng -2,5 Loãng xương – Osteoporosis
T score thấp hơn hoặc bằng -2,5 + tiền
sử gãy xương gần đây
Loãng xương nghiêm trọng –
Severe osteoporosis
Tiêu chuẩn của WHO ban đầu chỉ ứng dụng cho phụ nữ sau mãn kinh.
Tuy nhiên gần đây qua nhiều nghiên cứu, các chuyên gia đề nghị ứng dụng
tiêu chuẩn này cho chẩn đoán loãng xương ở nam giới sau 50 tuổi, với điều
kiện mật độ xương đỉnh của nam giới cần được khảo sát kỹ lưỡng hơn.
Các triệu chứng lâm sàng và hình ảnh trên phim X quang chỉ chẩn đoán
loãng xương ở giai đoạn muộn khi đã có biến chứng:

+ Bệnh ung thư: kaler, ung thư di căn.
+ Bệnh di truyền: nhiễm sắc tố sắt, bệnh marfan
+ Sử dụng corticoid kéo dài, heparin, thuốc chống động kinh, hay nằm
bất động lâu ngày.
Các yếu tố nguy cơ gây loãng xương
18
Tình trạng loãng xương phụ thuộc vào một hoặc cả hai yếu tố: khối
lượng xương đỉnh và sự mất xương sau khi đạt khối lượng xương đỉnh.
a. Khối lượng xương đỉnh:
Là khối lượng xương đạt được tại thời điểm trưởng thành 20-30 tuổi, đây
chính là ngân hàng dự trữ xương của cơ thể khi về già. Khối lượng xương
đỉnh càng cao thì nguy cơ loãng xương khi có tuổi càng thấp. Khối lượng
xương đỉnh được quyết định bởi các yếu tố sau:
Genetic

Dinh dưỡng Khối lượng xương đỉnh Các hormon

Lối sống
Sơ đồ 1.3. Các yếu tố quyết định khối lượng xương đỉnh
Nguồn Manolagas S.C (1995)
b. Những yếu tố nguy cơ gây loãng xương sau khi cơ thể đạt khối lượng
xương đỉnh :
Các yếu tố được nêu sau đây không có yếu tố nào là nguyên nhân đặc
biệt gây loãng xương mà mỗi yếu tố đều có một phần vai trò trong việc làm
cho xương mỏng và xốp dần, tất cả đều có nguy cơ làm giảm mật độ xương,
một cá thể hội tụ nhiều các yếu tố nguy cơ thì nguy cơ loãng xương cao hơn
những cá thể không có hay có ít yếu tố nguy cơ.
- Yếu tố chủng tộc : người da đen ít bị loãng xương hơn người da trắng
và người Châu Á
- Yếu tố di truyền và gia đình: tiền sử gia đình là yếu tố nguy cơ gây loãng

20
- Chỉ số khối cơ thể (BMI): có ảnh hưởng đến mật độ xương , BMI ≥ 25
như là yếu tố bảo vệ với mật độ xương, BMI <22 lại tăng nguy cơ loãng
xương; Nguyễn Thị Hoài Châu (2003) cũng kết luận có mối liên quan giữa
chỉ số khối cơ thể với tình trạng loãng xương.
- Vận động: tập thể dục thường xuyên làm giảm bớt nguy cơ loãng
xương và làm chậm quá trình mất xương ở người có tuổi, đồng thời làm cho
cơ chắc khỏe và giảm nguy cơ ngã, vận động của các cơ kích thích sự tạo
xương và tăng khối lượng xương, giảm vận động sẽ gây mất xương nhanh.
- Hút thuốc lá : làm tăng mất xương, ở những người có hút thuốc lá mật độ
xương thấp hơn những người chưa từng hút thuốc lá.
- Thói quen uống rượu và cafe: làm giảm hấp thu calci và các chất
khoáng ở ruột, các độc chất sinh ra trong quá trình chuyển hóa làm ngăn cản
sự hoạt động của tạo cốt bào.
- Loãng xương do thuốc: sử dụng corticoid kéo dài làm tăng nguy cơ
loãng xương và gãy xương.
- Yếu tố cơ học: nằm bất động lâu trên 6 tháng…
- Các bệnh lý ảnh hưởng tới loãng xương: cường giáp, cường cận giáp,
Cushing, đái tháo đường, sau cắt dạ dày, ruột, rối loạn tiêu hóa kéo dài, suy
thận, xơ gan, suy giáp, viêm khớp mạn tính.
Điều trị và dự phòng loãng xương :
a. Điều trị loãng xương nguyên phát:
* Các biện pháp không dung thuốc:
- Thể thao, hoạt động thể lực thường xuyên để củng cố chất lượng xương
- Các bệnh nhân có nguy cơ loãng xương cần tránh ngã
- Đảm bảo chế độ ăn giàu calci trong suốt cuộc đời.
- Tránh sử dụng thuốc lá và rượu
21
* Nhóm thuốc chống hủy xương:
- Biphosphonate: Là nhóm thuốc kinh điển, và được chỉ định đầu tay

22
a. Nguyên lý đo mật độ xương bằng DXA:
Sử dụng nguồn tia X phát năng lượng kép, với 2 đỉnh năng lượng riêng
biệt có thể tách phần hấp thu bởi mô mềm và phần hấp thu bởi mô xương. Ưu
điểm là độ chính xác cao, với thời gian thăm dò ngắn, ngoài CSTL và CXĐ
còn có thể đo tại các vị trí ngoại vi toàn cơ thể.
b. Các bước tiến hành:
- Chuẩn bị phương tiện máy móc: Kiểm tra nguồn điện, bật công tắc máy.
- Chuẩn lại máy: Tiến hành vào các buổi sáng hàng ngày.
- Chuẩn bị đối tượng đo: Đối tượng đo được hướng dẫn tỉ mỉ các bước
đo, cách thức tiến hành đo, có làm mẫu trước khi đo để giúp đối tượng làm
đúng kỹ thuật.
- Kỹ thuật đo: Do bác sĩ chuyên khoa đảm nhiệm.
Bệnh nhân nằm trên bàn, dịch chuyển máy đến vị trí cần đo và máy tự
động chọn các thông số đo như liều lượng, tốc độ đo, tất cả được thể hiện trên
màn hình điều khiển. Kỹ thuật viên điều khiển máy để thực hiện phép đo.
Hình 1.2. Đo MĐX tại cổ xương đùi Hình1.3. Đo MĐX tại cột sống thắt
lưng
c. Vị trí đo mật độ xương:
23
- Tại cột sống thắt lưng: Đo ở vùng L1, L2, L3, L4.
- Tại cổ xương đùi: Đo ở vùng cổ xương đùi, mấu chuyển lớn và điểm
giữa hai mốc trên.
Hình 1.4. Đo mật độ xương CSTL và CXĐ bằng phương pháp DXA
+ Kết quả đo mật độ xương được thu thập theo mẫu:
- Mật độ xương cột sống
Vị trí BMD (g/cm
2
) T - score Z - score
L1

xương trong thời kỳ dậy thì.
1.3.3 Một số nghiên cứu về ứng dụng của Z score trong lâm sàng:
Năm 2002, tác giả HA Deutschmann và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu
trên 377 bệnh nhân loãng xương chẩn đoán theo tiêu chuẩn T score dưới -2,5
hoặc có gãy đốt sống không do chấn thương, trong đó có 285 bệnh nhân nữ và
92 bệnh nhân nam. Kết quả nghiên cứu cho thấy có 241 bệnh nhân có ít nhất
một nguyên nhân loãng xương thứ phát, gồm 179 bệnh nhân nữ và 62 bệnh
25
nhân nam. Nguyên nhân thứ phát thường thấy nhất là rối loạn hấp thu lactose
(chiếm 18,6% ở nữ và 21,7% ở nam) và tăng calci niệu (7,7% ở nữ, 20,7% ở
nam). Tác giả đã chứng minh rằng có mối liên quan nghịch biến giữa tổng số
yếu tố nguy cơ gây loãng xương thứ phát và giá trị chỉ số Z score ở cả nam và
nữ, nghĩa là tổng số yếu tố gây loãng xương thứ phát càng lớn thì giá trị Z
score càng thấp với hệ số tương quan r = -0,43 ở nữ (p < 0,001) và -0,28 ở
nam (p < 0,05) .
Năm 2008, tác giả K Swaminathan và cộng sự đã thực hiện một nghiên
cứu hồi cứu cắt ngang trên 136 bệnh nhân bị loãng xương trong 4 năm từ
1998 đến 2002 tại Anh đế tìm hiểu liệu Z score có hữu ích trong việc dự báo
nguyên nhân loãng xương thứ phát. Kết quả nghiên cứu cho thấy có 55 phụ
nữ có nguyên nhân loãng xương thứ phát trong số 117 bệnh nhân nữ bị loãng
xương. Nguyên nhân loãng xương thứ phát chiếm tỷ lệ cao nhất là: thiếu
vitamin D (15/55), tiền sử dùng corticoid (12/55), cường cận giáp nguyên
phát (4/55). Nghiên cứu cũng đưa ra điểm cut-off Z score bằng -1,0 có thể xác
định được 21 trong số 24 bệnh nhân nữ bị loãng xương thứ phát, có độ nhạy
là 87,5% với giá trị dự báo dương tính là 29,2%. Còn với cut-off tại -2,0 thì
độ nhạy và độ đặc hiệu trong việc xác định loãng xương thứ phát lần lượt là
66,7% và 58,1% .
Tháng 3/2012 tác giả Chee Kwang Yung và cộng sự đã nghiên cứu 332
bệnh nhân loãng xương ở khu vực Đông Nam Á, cụ thể là tại đơn vị loãng
xương thuộc một trong những bệnh viện lớn nhất Singapore. Nghiên cứu cũng