1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
NGUYN TH THANH HNG
ĐáNH GIá NồNG Độ ALBUMIN Và PREALBUMIN ở BệNH NHÂN
MắC BệNH THậN MạN TíNH CHƯA ĐIềU TRị THAY THế
TạI KHOA THậN TIếT NIệU BệNH VIệN BạCH MAI
CNG LUN VN THC S Y HC
H NI - 2014
2
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
NGUYN TH THANH HNG
ĐáNH GIá NồNG Độ ALBUMIN Và PREALBUMIN ở BệNH NHÂN
MắC BệNH THậN MạN TíNH CHƯA ĐIềU TRị THAY THế
TạI KHOA THậN TIếT NIệU BệNH VIệN BạCH MAI
Chuyờn ngnh : Ni khoa
Mó s :
CNG LUN VN THC S Y HC
Hng dn khoa hc:
TS. ng Th Vit H
H NI - 2014
3
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập nghiên cứu, hoàn thành khóa luận tốt nghiệp,
tôi đã nhận được sự dạy bảo, giúp đỡ và động viên hết sức tận tình của các
thầy cô, gia đình và bạn bè.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
PGS.TS. Đỗ Thị Liệu – Trưởng Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại học Y Hà
Nội đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành
khóa luận.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thận mạn tính (Chronic Kidney Disease) là vấn đề sức khỏe có
tính toàn cầu. Đây là một tình trạng bệnh lý gia tăng nhanh chóng trên thế
giới và Việt Nam và đòi hỏi chi phí điều trị khổng lồ. Các nhà khoa học Mỹ
đã dự báo số người bị bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối cần phải điều trị lọc
máu và ghép thận sẽ tăng lên từ 453.000 vào năm 2003 lên đến 651.000 vào
năm 2010. Hiện nay trên thế giới có khoảng 1,5 triệu người suy thận mạn giai
đoạn cuối đang được điều trị thay thế thận (Thận nhân tạo, lọc màng bụng và
ghép thận) và số lượng người này ước đoán sẽ tăng gấp đôi vào năm 2020. Cơ
chế bệnh sinh của bệnh thận mạn được giải thích dựa trên cơ sở lý luận của
thuyết nephron nguyên vẹn. Mặc dù tổn thương khởi phát ở cầu thận, hệ mạch
thận, hay ở tổ chức ống kẽ thận thì các nephron bị thương tổn nặng sẽ bị mất
vai trò chức năng sinh lý. Chức năng của thận chỉ được đảm nhiệm bởi các
nephron nguyên vẹn còn lại. Khi khối lượng nephron chức năng bị tổn thương
quá nhiều, số còn lại không còn đủ duy trì sự hằng định của nội môi thì sẽ bắt
đầu xuất hiện các biến loạn về nước, điện giải, về tuần hoàn, về hô hấp, về
tiêu hóa, về thần kinh tạo nên hội chứng suy thận mạn. Mặt khác người ta
nhận thấy có hàng loạt các yếu tố tham gia thúc đẩy tổn thương thận tiến triển
bao gồm: chế độ ăn giàu đạm, hoạt hóa của hệ thống rennin-angiotensin trong
thận, tăng huyết áp và rối loạn các chất dinh dưỡng…
Rối loạn dinh dưỡng là một trong những biến chứng rất hay gặp ở bệnh
nhân bệnh thận mạn tính, và cũng là một trong những yếu tố để đánh giá tiên
lượng của bệnh
Sự giảm Prealbumin và Albumin máu ở các bệnh nhân bệnh thận mạn
tính là tương đối phổ biến. Nhiều nghiên cứu cho thấy Prealbumin và
Albumin máu là các chỉ số tiên lượng rất có giá trị về bệnh lý dinh dưỡng
6
cũng như tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính. Việc theo dõi và
quản lý tốt các thay đổi về dinh dưỡng sẽ góp phần cải thiện tỉ lệ bệnh và tử
vong ở các bệnh nhân này.

Tiểu cầu thận và hệ thống ống thận tạo thành đơn vị cấu trúc và chức
năng của thận gọi là “Nephron”. Mỗi thận có khoảng trên một triệu Nephron.
Tiểu cầu thận là một cuộn mao quản nằm trong một túi gọi là khoang
Bowman. Tiểu cầu thận hoạt động như là một bộ máy lọc máu để tạo ra dịch
lọc, tức là nước tiểu đầu tiên. Dịch lọc từ máu ra khoảng 120ml/phút được gọi
là mức lọc cầu thận (MLCT) và được chứa trong khoang Bowman rồi chảy
qua hệ thống ống thận. Hệ thống ống thận hoạt động như là một bộ máy gia
công qua tái hấp thu trở lại máu một số chất đã được lọc qua cầu thận (như
8
Glucose, Axít amin, Natri, Kali…) và bài tiết thêm một số chất cần loại khỏi
cơ thể (như Amonium, Creatinin…) để tạo nên nước tiểu cuối cùng đổ ra bể
thận xuống niệu quản, bàng quang rồi được thải ra ngoài mang theo nước, các
ion dư thừa trong máu để duy trì sự hằng định của nội môi và đào thải một số
sản phẩm chuyển hóa không cần thiết cho cơ thể cùng các chất độc nội sinh
và ngoại sinh [5],[6],[7].
1.1.2. Sinh lý
1.1.2.1. Quá trình lọc ở cầu thận
* Màng lọc cầu thận
Dịch lọc từ mạch máu đi vào bao Bowman phải qua ba lớp của màng
lọc cầu thận tại các lỗ lọc có kích thước nhỏ dần: lớp tế bào nội mô của mao
mạch cầu thận, màng đáy và lớp tế bào biểu mô thành bao Bowman. Tính
thấm của màng lọc cầu thận lớn hơn mao mạch các nơi khác từ 100-500 lần.
Màng có tính chọn lọc cao, tùy theo kích thước của các phân tử mà nó cho
qua. Tính chọn lọc của màng lọc phụ thuộc vào kích thước các lỗ của màng
lọc và lực tĩnh điện của thành lỗ lọc. Bình thường các chất có kích thước lớn
hơn đường kính lỗ lọc hoặc các chất mang điện tích âm sẽ không qua được lỗ
lọc. Trong trường hợp bệnh lý như: viêm cầu thận cấp, hội chứng thận hư…
lớp proteoglycan bị phá hủy làm điện tích màng đáy thay đổi, tính thấm của
màng lọc thay đổi. Hậu quả là các protein có trọng lượng phân tử rất lớn đi
qua được màng lọc ra nước tiểu, gây tăng nồng độ protein trong nước tiểu,

f
.(P
H
-P
B
-P
K
)
Trong đó hệ số siêu lọc K
f
=k.s (k khả năng lọc của màng lọc, s: diện
tích màng lọc). Như vậy MLCT phụ thuộc chủ yếu vào ba yếu tố: áp suất lọc
P
L
, khả năng lọc và diện tích của màng lọc cầu thận.
Mỗi ngày, hai thận lọc được 180 lít dịch, trong đó 99% lượng dịch đó
được tái hấp thu ở ống thận, chỉ có 1-1,5 lít tạo thành nước tiểu thải ra ngoài
cùng với một số sản phẩm phân hủy của cơ thể. Ở người bình thường, trong 1
phút có khoảng 1200ml máu chảy qua hai thận (chứa 650ml huyết tương)
bằng 21% lưu lượng tim, nhưng chỉ có 125ml huyết tương được lọc qua màng
lọc cầu thận vào bao Bowman- gọi là lưu lượng lọc cầu thận (hay mức lọc cầu
thận - MLCT, là thước đo đánh giá chức năng thận
MLCT được đo bằng nhiều phương pháp. Trong thực hành lâm sàng
thường đo bằng độ thải sạch creatinin nội sinh (creatinin clearance): creatinin
huyết thanh được lọc qua cầu thận không bị tái hấp thu và rất ít được bài tiết
thêm ở ống thận, đồng thời cũng ít bị ảnh hưởng bởi chế độ ăn nhiều hay ít
protein (đạm). Vì vậy creatinin huyết thanh phản ánh khá chính xác MLCT.
Bình thường MLCT trung bình bằng 120ml/phút hoặc 2ml/giây. Creatinin
huyết thanh trung bình là 1mg/dl. Khi MLCT giảm xuống dưới 60ml/phút,
creatinin huyết thanh tăng 1,5g/dl trở lên là thận đã suy rõ. Nitơ phi protein

lọc, một lượng lớn chất điện giải, các chất khác và bài xuất một số chất cặn bã
ra ngoài theo nước tiểu, trong đó có urê. Trong quá trình lọc, 100% urê huyết
thanh được đi qua màng lọc cầu thận. Nồng độ urê trong nước tiểu đầu tương
đương với trong huyết tương. Tại ống lượn gần, 50% urê đã lọc được tái hấp
thu theo phương thức thụ động. Do phân tử urê có kích thước rất nhỏ và ống
thận cho urê thấm qua một phần, nên khi nước được tái hấp thu từ ông lượn
gần sẽ có khoảng một nửa số urê trong dịch lọc được tái hấp thu thụ động
cùng với nước, một nửa còn lại đi vào nước tiểu. Tại nhánh xuống của quai
Henle nước và ure được tái hấp thu theo cơ chế khuếch tán thụ động nhờ áp
suất thẩm thấu dịch kẽ tăng cao. Tại phần đầu nhánh lên của quai Henle, tế
11
bào biểu mô mỏng dẹt, có tính thấm cao với Na
+
và urê nhưng không thấm
nước, vì vậy Na
+
và urê được tái hấp thu dễ dàng theo cơ chế khuếch tán thụ
động. Phần cuối nhánh lên quai Henle có tế bào biểu mô dày hơn. Đoạn này
không thấm nước và urê, do vậy nước và urê được giữ lại trong lòng ống,
nên dịch bị pha loãng, nhưng nồng độ urê cao do tế bào biểu mô đoạn này còn
bài tiết vào lòng ống thêm khoảng 60% urê. Ống lượn xa không tái hấp thu
urê. Tại ống góp, urê được tái hấp thu khoảng 70% theo phương thức khuếch
tán đơn thuần. Lượng urê tái hấp thu phụ thuộc vào chênh lệch nồng độ ở dịch
trong lòng ống thận- khoảng kẽ, và tính thấm của biểu mô ống thận. Cuối
cùng có 40% lượng urê lọc được bài xuất ra ngoài theo nước tiểu
Hai yếu tố quyết định tốc độ bài xuất urê là nồng độ urê trong huyết
tương và lưu lượng lọc cầu thận, trong đó lưu lượng lọc quan trọng hơn. Khi
chức năng thận bình thường, lưu lượng lọc cầu thận tăng hoặc nồng độ urê
huyết thanh tăng thì tốc độ bài xuất urê tăng và ngược lại
Chế độ ăn giàu chất đạm, tổn thương phủ tạng, sử dụng corticoit… có

+ Tổn thương tại nhu mô thận được phát hiện qua sinh thiết thận
+ Có bằng chứng của tổn thương thận qua xét nghiệm máu, nước tiểu,
hoặc bằng chẩn đoán hình ảnh
- Mức lọc cầu thận (GFR) giảm < 60ml/phút/1,73m
2
da, kèm hoặc không
kèm bằng chứng của tổn thương thận.
Trong đó protein niệu kéo dài và liên tục là một trong những dấu ấn
thường gặp và quan trọng trong việc xác định có tổn thương thận trong
thực hành lâm sàng.
Những bệnh nhân sau khi được ghép thận cũng được xếp loại là mắc
bệnh thận man tính, và được thêm ký hiệu T (Transplantation) trong
khi tiến hành phân loại [13]
1.2.2. Các giai đoạn bệnh thận mạn tính
Theo hội thận học Hoa Kỳ (2002), BTMT được phân thành năm giai
đoạn dựa vào mức lọc cầu thận.
13
Bảng 1.1. Các giai đoạn của bệnh thận mạn tính dựa vào MLCT theo Hội
Thận học Hoa Kỳ (2002)[14]
Giai đoạn Đánh giá MLCT (ml/phút/1,73m
2
)
I MLCT bình thường hoặc tăng 90
II MLCT giảm nhẹ 60 - 89
III MLCT giảm trung bình 30 - 59
IV MLCT giảm nặng 15 - 29
V MLCT giảm rất nặng < 15 (điều trị thay thế)
1.2.3. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thận mạn tính
Khái niệm bệnh thận mạn tính bao hàm cả suy thận mạn. Suy thận mạn
tương ứng với bệnh thận mạn giai đoạn III, IV và V.

hồng cầu, thiếu hụt Erythropoietin, mất máu trong quá trình điều trị thay thế
thận suy.
1.2.4.4. Các biến chứng khác
- Rối loạn nước, điện giải và thăng bằng kiềm toan
- Loạn dưỡng xương
- Biến chứng thần kinh
- Biến chứng tiêu hóa
- Rối loạn dinh dưỡng
- Rối loạn về nội tiết (T)
15
1.3. SỰ BIẾN ĐỔI ALBUMIN VÀ PREALBUMIN MÁU TRONG
BỆNH THẬN MẠN
1.3.1. Sự biến đổi của albumin
1.3.1.1. Đại cương về albumin
Albumin là một trong ba protein chính của huyết tương (albumin,
globulin, fibrinogen), chiếm 56,6% tổng lượng protein này. Cấu tạo của
albumin gồm một chuỗi polypeptid có 610 acid amin (M=79000), thành phần
chứa nhiều cystein, tyrozin, glycin Albumin đóng vai trò quan trọng trong
việc duy trì áp suất thẩm thấu của máu và tham gia vận chuyển các chất
không tan trong máu như bilirubin tự do, các acid béo, một số thuốc và
vitamin tan trong dầu
human serum albumin( )
1.3.1.2. Sơ lược về chuyển hóa albumin
* Sự hằng định của albumin huyết thanh
Hầu hết albumin được tổng hợp tại gan với tốc độ 12-15g/ngày.
Albumin huyết thanh được đổi mới tương đối nhanh với thời gian bán hủy
khoảng 16 ngày. Tổng lượng albumin trong cơ thể khoảng 4,5g/kg thể trọng
16
và có khoảng 40-50% lượng này lưu hành trong máu. Phần còn lại phân bố ở
khoảng kẽ của các mô, trong đó chủ yếu là ở da và cơ.

kém còn do bệnh nhân thường xuyên bị buồn nôn và nôn - một biểu hiện của
hội chứng urê máu cao rất hay gặp ở bệnh nhân BTMT giai đoạn cuối cần
phải xem xét lọc máu.
Xuất huyết tiêu hóa, và thủng tạng rỗng do loét có tiên lượng rất nặng.
Viêm loét dạ dày có xuất huyết chiếm gần 1/3 số bệnh nhân BTMT. Cơ chế
bệnh sinh rất phức tạp, một phần do các độc tố gây cho niêm mạc, một phần do
rối loạn đông máu gây ra. Tiết gastrin tăng lên ở những bệnh nhân có creatinin
máu cao trên 300µmol/l. Sự tăng tiết gastrin không được điều chỉnh lại sau khi
chạy thận nhân tạo chu kỳ, nhưng bình thường trở lại sau khi ghép thận.
Bên cạnh đó qua các kết quả mổ tử thi cho thấy những biến đổi ở tụy
chiếm 60% số bệnh nhân BTMT. Các tổn thương nặng nề thường gặp ở
những bệnh nhân có nồng độ nội tiết tố tuyến cận giáp (PTH) cao. Viêm tụy
cấp thường gặp hơn ở những bệnh nhân lọc màng bụng chu kỳ với tỷ lệ tử
vong 20-30%.
Các yếu tố nêu trên làm giảm khả năng tiêu hóa và cung cấp protein
cho cơ thể. Trong khi đó nhu cầu dinh dưỡng và năng lượng của một bệnh
nhân lọc máu cần 1-1,2g protein/kg cân nặng/24h, cao hơn so với mức trung
bình của người khỏe mạnh (1g protein/kg cân nặng/24h), chính vì vậy suy
dinh dưỡng protein năng lượng ở người bệnh rất dễ xảy ra [19].
* Tình trạng viêm
Viêm được coi là một yếu tố nguy cơ quan trọng về dịch tễ học đối với
bệnh lý tim mạch trong quần thể dân cư nói chung. Ở trên 50% các trường hợp
18
bệnh thận mạn tính trước lọc máu có viêm. Viêm có thể gây nên và /hoặc được
tạo nên từ tổn thương nội mô, dẫn tới rối loạn chức năng nội mạc và sau cùng
là hình thành mảng vữa. Thêm vào đó viêm có thể là hậu quả của xơ vữa.
Nhiều nghiên cứu trên lâm sàng cho thấy viêm có liên quan chặt chẽ
với tình trạng suy dinh dưỡng, bệnh lý tim mạch như nhồi máu cơ tim, xơ vữa
mạch và các bệnh mạch máu ngoại vi. Viêm dự báo rất mạnh cho tỷ lệ tử
vong do mọi nguyên nhân và do bệnh lý tim mạch ở các bệnh nhân BTMT

protein bởi nó có thời gian bán hủy ngắn và thành phần tryptophan cao cũng
như chứa đựng nhiều acid amin cần thiết và không cần thiết. Đây là chất âm
tính của phản ứng pha cấp. TTR giảm trong phản ứng viêm, unh thư, xơ gan
và trong các bệnh lý gây mất protein
Gen mã hóa TTR nằm ở vị trí 18q của nhiễm sắc thể, có hơn 50 biến
thể khác nhau của kiểu gen này đã được mô tả và chỉ có một số kiểu có thay
đổi khả năng gắn hormon. Thay thế threonin thành alanin ở vị trí 109 làm
tăng ái lực của TTR đối với thyroxin [18].
1.4. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ NỒNG ĐỘ ALBUMIN MÁU VÀ CÁC
YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN TÍNH
TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM
 Một nghiên cứu được tiến hành trên nhóm bệnh nhân BTMT giai
đoạn cuối trong đó có 261 bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ và 171 bệnh
nhân lọc màng bụng được theo dõi tiến cứu trong vòng 41 tháng cho thấy [19]
- Sự giảm 10g/l albumin máu có mối tương quan tuyến tính nghịch biến
với sự tiến triển của các bệnh lý tim mạch mới phát sinh tại thời điểm nghiên
cứu (r = -0,384; p = 0,003) và các bệnh tim mạch đã có từ trước (r = -0,424; p
= 0,005); với tỷ lệ tử vong vì bệnh tim (r = -0,56; p = 0,001) và với toàn bộ tỷ
lệ chết (r = -0,433; p < 0,001).
- Ở những bệnh nhân lọc màng bụng thì sự giảm 10g/l albumin máu có
tương quan tuyến tính với sự tiến triển của dày thất trái, suy tim cơ hội và với
tỷ lệ tử vong chung.
- Trong số bệnh nhân BTMT giai đoạn cuối này có 259 bệnh nhân được
siêu âm tim cho kết quả: 39,4% bị phì đại thất trái; 25,1% có giãn thất trái;
22% có giảm chức năng tâm thu thất trái.
21
 Keane W.F và Collins A.J cũng đã chứng minh được có mối liên quan độc lập
giữa tình trạng giảm albumin máu và tỷ lệ tử vong do bệnh lý tim mạch [5].
 Ở một nghiên cứu khác của Harnett J.D và cộng đã thấy rằng suy tim và
bệnh lý mạch vành gây tử vong với tỷ lệ rất cao, chiếm 65% tổng số tử

hiện bằng
+ Tổn thương tại nhu mô thận được phát hiện qua sinh thiết thận
+ Có bằng chứng của tổn thương thận qua xét nghiệm máu, nước tiểu,
hoặc bằng chẩn đoán hình ảnh
- Mức lọc cầu thận (GFR) giảm < 60ml/phút/1,73m
2
da, kèm hoặc
không kèm bằng chứng của tổn thương thận.
23
Trong đó protein niệu kéo dài và liên tục là một trong những dấu ấn
thường gặp và quan trọng trong việc xác định có tổn thương thận trong thực
hành lâm sàng.
Những bệnh nhân sau khi được ghép thận cũng được xếp loại là mắc
bệnh thận man tính, và được thêm ký hiệu T (Transplantation) trong khi tiến
hành phân loại [13]
Bảng 2. Các giai đoạn của bệnh thận mạn tính dựa vào MLCT theo Hội Thận
học Hoa Kỳ (2002) [14]
Giai đoạn Đánh giá MLCT (ml/phút/1,73m
2
)
I MLCT bình thường hoặc tăng 90
II MLCT giảm nhẹ 60 - 89
III MLCT giảm trung bình 30 - 59
IV MLCT giảm nặng 15 - 29
V MLCT giảm rất nặng < 15 (điều trị thay thế)
2.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán nguyên nhân bệnh thận mạn tính
* Tiêu chuẩn chẩn đoán BTMT do viêm cầu thận mạn tính
- Có tiền sử viêm cầu thận cấp, hội chứng thận hư, phù tái đi tái lại.
- Triệu chứng lâm sàng: có thể có phù, tăng huyết áp, thiếu máu.
- Nước tiểu có protein niệu > 1g/24 giờ, có thể có hồng cầu niệu, trụ hạt.

2.3.1. Phần hành chính
- Họ tên, tuổi, giới.
- Nghề nghiệp: Chúng tôi chia thành 3 nhóm:
+ Lao động (LĐ) thể lực: làm ruộng, công nhân
25
+ Lao động (LĐ) trí óc: nhân viên văn phòng, kế toán, giáo viên
+ Nghề nghiệp khác: ở nhà, nghề nghiệp tự do
2.3.2. Khám lâm sàng
2.3.2.1. Hỏi bệnh
- Khai thác tiền sử bản thân, thói quen: hút thuốc lá, uống rượu, tăng
huyết áp
- Khai thác tiền sử gia đình: bệnh lý di truyền (ví dụ: thận đa nang)
- Phát hiện các triệu chứng, biến chứng: mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt,
phù, tiểu ít, đau mỏi hông lưng, khó thở, đau ngực
2.3.2.2. Khám bệnh
- Khám lâm sàng toàn diện
- Đo chiều cao, cân nặng, tính chỉ số BMI
2.3.3. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng
- Các mẫu máu nghiên cứu được lấy vào buổi sáng lúc đói, máu được
lấy cho vào ống có chống đông bằng heparin (ống nắp màu xanh lá cây), với
xét nghiệm Prealbumin thì máu được lấy vào ống không có chống đông (ống
có nắp màu đỏ), mỗi ống lấy 2mm máu, sau đó được đưa ngay tới phòng xét
nghiệm và được bảo quản ở nhiệt độ -30
0
C cho đến thời điểm định lượng.
- Ngày lấy nước tiểu 24h để định lượng một số chỉ số cùng ngày với lấy
máu làm xét nghiệm
* Các thông số huyết học
- Được thực hiện tại phòng Tế bào, Khoa Huyết học và truyền máu
Bệnh viện Bạch Mai