BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
PHẠM NGỌC HẢO
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM
SÀNG
VÀ VAI TRÒ CỦA PCR DỊCH RỬA PHẾ QUẢN
TRONG CHẨN ĐOÁN LAO PHỔI AFB ÂM TÍNH
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI – 2013
1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
PHẠM NGỌC HẢO
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM
SÀNG
VÀ VAI TRÒ CỦA PCR DỊCH RỬA PHẾ QUẢN
TRONG CHẨN ĐOÁN LAO PHỔI AFB ÂM TÍNH
Chuyên ngành: Lao – Bệnh phổi
Mã số: 60.72.24
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. Trần Văn Sáu
2. PGS.TS Lê Ngọc Hưng
2
HÀ NỘI - 2013
3
CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÝ HIỆU TRONG ĐỀ TÀI
AC: Độ chính xác ( Accuracy )
AFB Vi khuẩn kháng cồn, kháng acid ( Acid Fast Bacilli)
AIDS Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ( Accquired
Immune Deficiency Sydrome)
Sp Độ đặc hiệu ( Specificity)
TNF α Yếu tố hoại tử u ( Tumour Necrosis Facteur – α)
4
TCYTTG Tổ chức y tế thế giới
5
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lao hiện nay là một bệnh xã hội, đang là vấn đề thời sự ảnh hưởng
tới vấn đề sức khỏe cộng đồng trên thế giới, không một quốc gia nào, cộng
đồng nào trên thế giới lại không có người mắc bệnh lao và chết vì lao. Tỷ lệ
mắc lao trên toàn cầu ước tính mỗi năm khoảng 1% dân số thế giới, trong đó
số người mắc lao ở độ tuổi từ 15 đến 49 chiếm 60 – 75%, đây là lực lượng lao
động chính, khi bị bệnh là ảnh hưởng đến nền kinh tế, xã hội toàn cầu [40].
Theo TCYTTG [2007] có khoảng 1/3 dân số thế giới bị nhiễm lao, mỗi năm
có thêm gần 9 triệu người mắc bệnh lao và khoảng 2 triệu người chết vì lao [17].
Chẩn đoán xác định lao phổi phải dựa vào tìm AFB trực tiếp trong đờm, tuy
nhiên theo các nghiên cứu gần đây cho thấy phương pháp nhuộm soi đờm trực tiếp
tìm AFB chỉ phát hiện được 30-50% các trường hợp có AFB trong đờm [24, 54, 71],
tỷ lệ AFB âm tính trong đờm có xu hướng tăng lên hiện nay và đã cao hơn lao phổi
AFB dương tính trong đờm [99], nhiều trường hợp đã chẩn đoán nhầm với các bệnh
phổi không lao như viêm phổi, ung thư phổi do đó sẽ bỏ sót bệnh nhân và khi phát
hiện thì bệnh đã nặng lên nhiều.
Lao phổi AFB âm tính trong đờm trong quá trình phát triển có thể thành AFB
dương tính và là nguồn lây mạnh, theo các nghiên cứu dịch tễ thì nguồn lây từ lao
phổi AFB âm tính chiếm khoảng 1/4 tổng số nguồn lây [27, 71].
Các kỹ thuật để chẩn đoán lao phổi AFB âm tính trong đờm hiện nay
chủ yếu dựa vào nuôi cấy trên môi trường Lowenstein – Jensien nhưng đòi
hỏi phải có môi trường nuôi cấy chuẩn và thời gian ít nhất 1 tháng.
Nuôi cấy MGIT 960 theo nguyên tắc phát huỳnh quang, sử dụng môi
trường lỏng ( Mycobacterium Growth indicator tube) làm môi trường nuôi
6
1.1.Tình hình bệnh lao hiện nay:
1.1.1.Trên thế giới: Bệnh lao được biết từ trước công nguyên và được coi là
bệnh không thể chữa được, từ 1882 khi Koch R tìm ra trực khuẩn lao và một
loạt thuốc chống lao ra đời thì người ta hy vọng có thể phòng và điều trị lao
như các bệnh nhiễm trùng khác, tuy nhiên khi đại dịch HIV/AIDS xuất hiện
thì bệnh lao không những không giảm mà còn gia tăng nhiều nước, kể cả các
nước phát triển [6].
Theo số liệu của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) năm 2005 trên thế
giới có khoảng 1/3 dân số bị nhiễm lao, mỗi ngày có 5000 người chết do lao
(2triệu người mỗi năm), trong 20 năm quancó khoảng 35 triệu người chết vì
lao thì 98% nằm ở các nước đang phát triển [77].
Ở Mỹ, từ 1953 – 1985 hàng năm số người mắc lao giảm trung bình
5,3% ( từ 84304 xuống còn 22255), nhưng đến năm 1993 số bệnh nhân lao lại
tăng lên 63800 người [31].
Châu Phi là nơi có chỉ số nhiễm lao cao nhất thế giới, nhưng Châu Á lại
có số người mắc lao cao nhất, chiếm hơn một nửa số người mắc lao. Do suy
thoái kinh tế và kiểm soát kém, các nước thuộc Liên Xô cũ từ 1991 nguy cơ
bùng phát lao trở lại cao. Ở Estonia, Latvia và một số nước khác có khoảng
10% lao kháng thuốc, đại dịch HIV/AIDS làm cho nguy cơ bùng phát bệnh
lao, trung bình có khoảng 11% bệnh nhân lao đồng nhiễm HIV (38% ở Châu
Phi, 14% ở các nước đang phát triển, 1% khu vực Tây Thái Bình Dương, 60%
ở Zimbabue, Zambia, Botswana), mỗi năm có khoảng 2 triệu người chết do
lao thì 13% là lao đồng nhiễm HIV [40].
8
Lao kháng thuốc là một trong những nguyên nhân làm bệnh lao gia
tăng và khó kiểm soát, khi bị kháng thuốc thì hiệu quả điều trị sẽ kém và
những bệnh nhân này trở thành nguồn lây nguy hiểm, dai dẳng cho cộng
đồng, ước tính mỗi năm có khoảng 425000 bệnh nhân kháng thuốc, Liên Xô
cũ và Trung Quốc là 2 nơi có nhiều trường hợp kháng thuốc nhất[73].
Tử vong do lao: Trước khi có hóa trị liệu chống lao thì có tới 50-60%
Bacillus Kock (BK), thuộc họ Mycobacteriaccae dài từ 2-4µm , rộng 0,3-0,5
µm, không có lông, hai đầu tròn, thân có hạt, đứng riêng rẽ hoặc thành đám
trên tiêu bản nhuộm Ziehl-Neelsen, không bị cồn và axit làm mất mầu đỏ của
Fucsin. Người ta chia trực khuẩn lao thành 4 loại[11]:
- M. Tuberculosis homonis gây bệnh cho người.
- M. Bovis gây bệnh cho động vật có sừng.
- M. Avium gây bệnh cho chim.
- M. Mircoti gây bệnh cho chuột.
Vi khuẩn lao là loại ưa khí tuyệt đối, gây bệnh trong tế bào, phổi là vị
trí thích hợp cho chúng phát triển, vi khuẩn lao có thể tồn tại trong đại thực
bào[48], chúng sinh sản chậm, khoảng 20 giờ 1 lần, có cấu trúc vỏ đặc biệt
với thành phần lipid chiếm tỷ lệ cao, đây là thành phần đóng vai trò chính
trong cơ chế bệnh sinh của vi khuẩn lao[11].
Đường lây: Bệnh lao lây chủ yếu do người hít phải các hạt nước bọt có
chứa ci khuẩn lao từ các bệnh nhân lao phổi, trong đó bệnh lao có AFB dương
tính là nguồn lây mạnh nhất[24], ngoài ra còn có thể lây qua đường tiêu hóa,
da, niêm mạc bị tổn thương, thậm chí cả đường sinh dục[11,64].
10
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ:
Theo Phạm Khắc Quảng (1994) thì những người tiếp xúc với nguồn lây,
cuộc sống khó khăn, nơi ở chật hẹp, lưu thông không khí kém, mức sống thấp…
làm tăng khả năng lây nhiễm lao, tác giả cũng cho rằng yếu tố HLA- A34, B12,
DRW8 ở bệnh nhân lao cao hơn người bình thường một cách rõ rệt [10].
Theo Rossman MD và cs (1999): Vi khuẩn lao gây bệnh cho người khi
độc tố của chúng mạnh và sức đề kháng con người giảm.
Trong đó:
- Suy giảm sức đề kháng không đặc hiệu: người già, suy dinh dưỡng,
cắt đoạn dạ dày, đái tháo đường, nghiện rượu…
- Suy giảm sức đề kháng ảnh hưởng do hocmon: Có thai, điều trị
corticoid kéo dài.
4 giai đoạn đầu thuộc về lao tiên phát [33].
*Giai đoạn 1 ( Khởi phát của lao tiên phát): Khi vi khuẩn lao vào đến
phế nang sẽ bị tiêu diệt bởi đại thực bào phế nang, nếu độc tính của vi khuẩn
mạnh thì sẽ chuyển sang giai đoạn 2, nếu khả năng tiêu diệt vi khuẩn của đại
thực bào mạnh thì bệnh sẽ dừng lại ở giai đoạn này.
* Giai đoạn 2( Trực khuẩn lao sống cộng sinh): Từ ngày thứ 7 đến ngày thứ 21.
Trực khuẩn lao có độc tính cao sẽ phá vỡ các đại thực bào phế nang, thu
hút các đại thực bào trong tuần hoàn đến nơi tổn thương, nhưng các đại thực bào
này cũng chưa được hoạt hóa đặc hiệu nên vi khuẩn lao tiếp tục phát triển.
Ở giai đoạn này, chưa có tăng mẫn cảm muộn và miễn dịch trung gian
tế bào, chỉ có tế bào NK ( Diệt tự nhiên) có vai trò trong đáp ứng miễn dịch
sớm để ức chế vi khuẩn lao nhưng không đủ mạnh vì vậy vi khuẩn lao tiếp tục
phát triển [33].
12
* Giai đoạn 3 ( Hoại tử bã đậu sớm): Đáp ứng miễn dịch của cơ thể bắt
đầu xuất hiện sau 2-3 tuần bị nhiễm bệnh, đó là miễn dịch qua trung gian tế
bào và tăng mẫn muộn, hình thành nên hoại tử bã đậu và phá hủy tổ chức.
Ở trong chất bã đậu đậm đặc, vi khuẩn lao còn sống song không thể
nhân lên được ( còn gọi là vi khuẩn ngủ) do thiếu oxy, pH thấp và có nhiều
acid béo tự do[38].
* Giai đoạn 4 ( Sự tương tác giữa tăng mẫn cảm muộn và miễn dịch
trung gian tế bào).
Ở đây xẩy ra hai tình huống:
- Nếu đáp ứng miễn dịch trung gian yếu: Thì vi khuẩn lao sẽ vượt qua
tổ chức hoại tử và nhân lên trong đại thực bào, tăng cảm muộn tiếp tục phát
triển và gây lên phá hoại tổ chức, vi khuẩn lao lan tràn theo đường phế quản,
mạch máu và bạch huyết gây tổn thương ở các vị trí khác [ 42].
- Nếu đáp ứng trung gian miễn dịch mạnh: Thì có nhiều đại thực bào
hoạt hóa để tiêu diệt vi khuẩn lao, tổn thương sẽ thu gọn dần, không có triệu
chứng lâm sàng ngoại trừ phản ứng Mantoux dương tính [4,42].
này phản ứng của cơ thể với kháng nguyên đặc hiệu của vi khuẩn lao ( Phản
ứng Mantoux trở nên dương tính), nơi tổn thương mạch máu bị dãn, tổ chức
phù nề và có nhiều tế bào viêm thường gây nên hoại tử tổ chức [34,70].
Khi đại bào hoạt hóa bị kích thích mạnh tiết ra chất kích thích nguyên
bào sợi sản xuất ra nhiều Colagen dẫn đến xơ hóa tổ chức phổi [10,32].
* Mối liên quan giữa miễn dịch trung gian tế bào và tăng cảm muộn:
- Nếu đáp ứng miễn dịch trung gian tế bào yếu, vi khuẩn lao phát triển
nhân lên trong đại thực bào và tăng cảm muộn tiếp tục phát triển, gây hủy
hoại tổ chức tạo điều kiện cho lao phát triển.
14
- Nếu đáp ứng miễn dịch trung gian tế bào mạnh: Có nhiều đại thực bào
được hoạt hóa để tiêu diệt vi khuẩn thì tổn thương thu gọn, bệnh nhân không
có biểu hiện lâm sàng, chỉ có phản ứng Mantoux dương tính, tuy nhiên vi
khuẩn lao vẫn còn sống trong trạng thái ngủ,nếu có điều kiện sẽ bùng phát
thành bệnh [32,34].
1.2.6. Phân loại bệnh lao phổi:
1.2.5.1. Phân loại của Lopo de Carvalho: chia tổn thương lao thành 4 thể:
1. Lao thâm nhiễm a. Không có hang
2. Lao thể nốt b. Có hang
3. Lao kê
4. Lao xơ
1.2.5.2. Phân loại của hội lồng ngực Hoa Kỳ:
Dựa vào tổng thể tích tổn thương lao của hai phổi và tổng đường kính
các hang lao, người ta chia ra:
- Lao nhẹ: Không có hang, diện tích nhỏ hơn một phân thuỳ phổi
- Lao vừa: Các hang nhỏ hơn 4cm, diện tích tổn thương nhỏ hơn một
phân thuỳ phổi.
- Lao nặng: Các hang lao, hoặc một hang lơn hơn 4cm, diện tích tổn
thương lơn hơn một phân thuỳ phổi.
1.2.5.3. Phân loại của tổ chức Y tế thế giới 1998:
ho, tức ngực…các triệu chứng ngày càng rõ hơn [21,26].
- Khởi phát cấp tính: Chiếm khoảng 10-20% trường hợp, các triệu
chứng rầm rộ giống như viêm phổi cấp hoặc giống triệu chứng cúm cấp, viêm
long đường hô hấp trên cấp, đôi khi đột ngột bằng ho ra máu, tràn khí màng
phổi, viêm thanh quản cấp hay gặp trong thùy viêm lao [32].
16
- Khởi phát lặng lẽ (không có triệu chứng): Chiếm khoảng 5% các
trường hợp, bệnh nhân được phát hiện do khám sức khỏe định kỳ, chụp phim
phổi hàng loạt [45, 46].
* Triệu chứng lâm sàng:
+/ Triệu chứng toàn thân:
- Sốt: Là triệu chứng hay gặp trong lao phổi [26,51], bệnh nhân có sốt
nhẹ, khi sốt cao thường tổn thương rộng [67] hay có bội nhiễm vi khuẩn khác
mà qua cấy vi khuẩn ở dịch rửa phế quản, phế nang phát hiện ra [13].
- Gầy sút cân: Là triệu chứng toàn thân hay gặp ở bệnh nhân lao phổi,
thường sút cân từ từ, khác với một số bệnh khác như ung thư sút cân nhanh .
- Ra mồ hôi trộm: Thường xuất hiện về đêm có khi ra nhiều làm bệnh
nhân khá mệt do mất điện giải và do mất ngủ [26, 32, 51].
+/Triệu chứng cơ năng:
- Ho: Theo nhiều tác giả thì >90% bệnh nhân lao có ho, từ ho khan, ho
có đờm đến ho ra máu, vì vậy TCYTTG khuyến cáo nên thử đờm tìm AFB
cho những người ho > 2 tuần.
Ho khan là triệu chứng hay gặp ở bệnh nhân lao AFB âm tính trong
đờm, do bệnh nhân không khạc được đờm nên việc tìm AFB bằng phương
pháp trực tiếp khó khăn, phải lấy dịch rửa phế quản-phế nang để xét nghiệm
[37,49].
- Đau ngực:Là những triệu chứng hay gặp khi có những tổ thương phối
hợp như tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, nếu tổn thương rộng có thể
gây khó thở, thậm chí suy hô hấp [24,32,54].
+/ Triệu chứng thực thể: Thường nghèo nàn, phần lớn bệnh nhân không
thể có hang nhưng tổng đường kính hang không vượt quá 4 cm.
Diện rộng: Tổng diện tích tổn thương vượt quá một thùy phổi, nếu có
hang thì tổng đường kính hang > 4 cm.
18
- Đặc điểm tổn thương lao trên Xquang phổi chuẩn:
Thường có 4 hình thái tổn thương hay gặp: Tổn thương nốt, thâm
nhiễm, hang, vôi xơ (3,18,68). Theo Wolinsky E (1989) thì tổn thương lao
thường gặp ở vùng cao ( phân thùy đỉnh và phân thùy sau của thùy trên) tổn
thương thấp hay gặp ở bệnh nhân đái tháo đường, người già, suy giảm miễn
dịch [78].
Tổn thương nốt: Là một bóng mờ có kích thước < 1 cm, hình tròn hay
bầu dục, có thể gặp nhiều nốt khác nhau với kích thước 1-2mm, đậm độ cản
quang và phân bố đều nhau ở hai bên phế trường (lao kê), các nốt có kích
thước và đậm độ khác nhau, phân bố rải rác và ỵâp trung thành đám, gọi là
đám thâm nhiễm, thực chất là các hình chiếu của các nốt nằm ở độ sâu, nông
khác nhau [4,15].
Tổn thương thâm nhiễm: Là bóng mờ thuần nhất hoặc không thuần
nhất, đường kính >1cm, thường ở thùy trên và có hang, các loại thâm nhiễm
như: Thâm nhiễm tròn Assman, thâm nhiễm dạng tinh vân, thâm nhiễm tam
giác, có thể gặp ở thùy, phân thùy viêm lao, viêm phổi bã đậu, hoặc các nốt
rải rác trong phế quản phế viêm lao [15,56].
Tổn thương hang: Là hình sóng giới hạn rõ rệt bởi một bờ cản quang
liên tục, độ dày của bờ thay đổi, mỏng từ 1-3mm, hơi đậm, đậm độ cản quang
thấp hơn xương, trong lòng chứa khí hay có dịch, xung quang hang ở tổn
thương lao mới thường có tổn thương nốt hay thâm nhiễm gọi là tổn thương
vệ tinh, hang cũ thường méo mó, tổn thương xơ phát triển làm co kéo tổ chức
lân cận, hang lao là đièu kiện tốt cho vi khuẩn lao phát triển. [15,44].
Tổn thương vôi xơ: Vôi là tổn thương có đậm độ cản quang đậm hơn cả
xương, thường tròn hoặc bầu dục, đường kính 2-5cm, hay gặp ở đỉnh phổi,
tổn thương xơ là các dải mờ trong phổi, đậm đọ thấp hơn vôi, nhận biết gián
tuần, khuẩn lạc của trực khuẩn lao mọc chậm, sặc sỡ, màu vàng nhạt, mủn,
nhờ nuôi cấy mà phân biệt được với Mycobacteri không điển hình mọc nhanh
hơn, khuẩn lạc nhẵn, màu đỏ gạch [11].
Chỉ định của nuôi cấy là những trường hợp lao phổi AFB âm tính trong
đờm và lao kháng thuốc, độ nhậy kỹ thuật cao hơn nhuộm soi trực tiếp , theo
các nghiên cứu thì Se khoảng 82%, Sp 98%, tuy nhiên cũng có trường hợp
dương tính giả do lây chéo và hay gặp trong giai đoạn đầu khi sử lý bệnh
phẩm [11,15,41,57,61].
1.3.2.3. Kỹ thuật nuôi cấy nhanh ( Bactec, MGIT).
Đây là hai kỹ thuật mới để phát hiện AFB nhanh (7-14 ngày), làm được
kháng sinh đồ, được chỉ định để chẩn đoán lao phổi âm tính và lao kháng
thuốc, tuy nhiên còn hạn chế do trang thiết bọ còn đắt tiền nên không phổ cập
[16,20,60].
Kỹ thuật sử dụng hệ Bactec: Người ta gắn cacbon phóng xạ vào acid
palmitric và acid formic trong môi trường nuôi cấy vi khuẩn lao, khi vi khuẩn
chuyển hóa sẽ lấy các acid béo này và giải phóng ra CO2(có cacbon phóng
xạ) được đo bằng máy Bactec -460 TB systerm. Kỹ thuật này cho kết quả
nhanh (5-7 ngày).
Kỹ thuật MGIT ( Mycobactetie Growth Indicator Tube).
Sử dụng các chất đặc biệt để kích thích vi khuẩn lao sinh sản nhanh.
Khi chúng phát triển sẽ sử dụng oxy và thải ra CO2 trong môi trường nuôi
cấy. Dùng bộ phận nhận cảm có phát quang có thể nhận biết được CO2(môi
trường nuôi cấy chuyển từ màu xanh lục sang màu vàng). Phương pháp này
cũng cho kết quả nhanh từ 3 đến 10 ngày.
1.3.2.4.Kỹ thuật PCR.
PCR là kỹ thuật nhân trình tự AND đích đặc hiệu của vi khuẩn cần xác
định trong một chuỗi các chu kỳ tổng hợp lặp lại gồm 3 giai đoạn của phản
21
ứng: Biến tính, lai ghép, tổng hợp với sự trợ giúp của men AND Polymerase
chịu nhiệt với các đoạn mồi Oligonucleotide đặc hiệu và các
AFB ở những bệnh nhân lao phổi AFB âm tính bằng các phương pháp cổ
điển, để phát hiện rò hạch vào phế quản trong lao hạch phế quản, để chẩn
đoán mô bệnh bằng sinh thiết xuyên thành phế quản trong u lao, lao tản mạn,
để chẩn đoán ung thư phổi phát triển trên tổn thương lao hoặc ung thư kèm
theo lao để phân biệt lao với ung thư hay bệnh khác giống lao, ngoài ra còn để
chẩn đoán ho máu chưa rõ nguyên nhân, ngoài mục đích chẩn đoán soi phế
quản còn mục đích điều trị như làm lưu thông phế quản, cắt bỏ u sùi trong phế
quản[14,15,30,43,50,59].
Theo Rimmer J và cs (1998) thì soi phế quản ống mềm kết hợp rửa phế
quản phế nang tìm AFB trong dịch rửa đã mang lại chẩn đoán xác định những
trường hợp lao phổi mà Xquang không điển hình hoặc tổn thương phổi tối
thiểu mà xét nghiệm AFB đờm âm tính và nuôi cấy đờm âm tính [66].
Kỹ thuật rửa phế quản phế nang (RPQPN) làm tăng khả năng tìm thấy
AFB cũng như thực hiện kỹ thuật PCR trong dịch RPQPN, nghiên cứu của
Charoenratanukul S và cs (1993) thực hiện kỹ thuật PCR trong dịch RPQPN
thấy Se 77%, Sp 83% [29].
Kỹ thuật sinh thiết xuyên thành phế quản (STXTPQ) với mục đích là
chẩn đoán mô bệnh, đặc biệt có giá trị trong u lao và lao tản mạn, nghiên cứu
của Chawlar K và cs cho thấy khi sinh thiết xuyên thành phế quản đã chẩn
đoán mô bệnh học cho 9/30 trường hợp [30].
Ngoài ra khi soi phế quản còn phối hợp các kỹ thuật như vậy làm tăng
khả năng chẩn đoán lên nhiều [15,30,59].
23
1.4. Chẩn đoán xác định lao phổi theo tiêu chuẩn của Chương trình
chống lao quốc gia[2]:
1.4.1. Lao phổi AFB(+):
Thoả mãn 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:
+ Tối thiểu có 2 tiêu bản AFB(+) từ 2 mẫu đờm khác nhau.
+ Một tiêu bản đờm AFB(+) và có hình ảnh lao tiến triển trên
phim Xquang phổi.
25
Copyright: Tài liệu đại học ©