1
B GIO DC V O TO B Y T
TRUNG I HC Y H NI
INH NGC TUN
NGhIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, THíNH LựC
Và NHĩ LƯợNG CủA TúI CO KéO THƯợNG NHĩ
Chuyờn ngnh: Tai Mi Hng
Mó s: 60.72.53
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hoc:
TS. CAO MINH THNH
H NI 2012
2
ĐẶT VẤN ĐỀ
Túi co kéo thượng nhĩlà tình trạng màng chùng bị mỏng, teo và co lõm
về phía trong hòm nhĩ[59]. Nếu co lõm chỉxảy ra ở màng căng thì gọi là xẹp
nhĩ khu trú màng căng (thườngở góc sau trên), nếu xảy ra ở toàn bộ màng nhĩ
thì được gọi là xẹp nhĩ toàn bộ [25].
Mặc dù đã có nhiều nỗ lực trong việc nghiên cứu để tìm hiểu cơ chế bệnh
sinh, phân loại và điều trị xẹp nhĩ nói chung và túi co kéo thượng nhĩ nói riêng
nhưng đến nay vẫn còn nhiều tranh cãi [59],[65]. Túi co kéo thượng nhĩ còn
được gọi bằng nhiều thuật ngữ khác như xẹp nhĩ khu trú màng chùng, viêm tai
dính khu trú màng chùng Các nghiên cứu cho thấy xẹp nhĩ là bệnh lý về tai
khá phổ biến và đã được quan sát thấy trong 1/4 học sinh tại Anh[48], nhưng túi
co kéo thượng nhĩ gặp tỷ lệ thấp hơn túi co kéo ở màng căng [24].
Túi co kéo thượng nhĩ tiến triển qua nhiều giai đoạn với sự rối loạn thông
khí của thượng nhĩ tạo ra áp lực âm hút màng chùng vào phía trong của hòm
tai. Hậu quả là tiêu một phần hoặc toàn bộ tường xương thượng nhĩ. Nếu tổn
thương khu trú, túi co kéo ăn sâuvào thượng nhĩ ngoài hoặc thượng nhĩ
trong(ngăn Kertschman hoặcngăn Prussack). Nhưng khi tổn thương lan rộng,
túi co kéo có thểăn sâu vàocảthượng nhĩ trong, vào sàođạo thậm chí cả sào

1.1.1. Thế giới
Năm 1891, Bezold đã giải thích sự hình thành cholesteatoma trong tai
giữa là do sự di cư của biểu bì mặt ngoài của màng nhĩ vào hòm tai do sự hình
thành túi co kéo màng nhĩ gây ra bởi hiện tượng tắc vòi[13].
Năm 1933, Wittmack cho rằng túi co kéo ở thượng nhĩ thường gặp hơn
cả là do thượng nhĩ kém thông khí so với trung nhĩ. Chính vì lý do này mà
thượng nhĩ dễ bị áp lực âm hơn các ngăn khác của hòm tai[13].
Năm 1976, Sadé và Berco đã chia xẹp nhĩ toàn bộ và xẹp nhĩ khu trú ra
làm 4 mức độ [59].
Năm 1980, Tos và Poulsen đã nghiên cứu và phân chia túi co kéo thượng
nhĩ thành 4 loại [65].
Đến năm 1981, Sadé lại bổ sung thêm độ V là tình trạng giống như thủng
tự nhiên ở vị trí màng nhĩ bị co lõm [60].Sau đó Tos, Charachon, Borgstein đã
bổ sung thêm các phân loại của riêng giúp cho việc chẩn đoán, tiên lượng và
điều trị xẹp nhĩ chính xác hơn [33], [36], [66],
Năm 1992, Ruah CB. nghiên cứu về cơ chế của hình thành xẹp nhĩ và
thấy rằng sự tồn tại của lớp trung mô và các hoạt động viêm diễn ra nhiều hơn
ở phần màng chùng và góc phần tư sau trên của màng căng cũng như các thay
đổi về cấu trúc tổ chức sợi tạo keo và sợi đàn hồi là các lý do có tính tiền đề
cho sự xuất hiện xẹp nhĩ ở các vị trí này [58].
Các tác giả sau này đã nêu lên tương đối thống nhất về tình trạng co kéo
của màng nhĩ về phía trong hòm tai, hay gặp ở màng chùng và góc sau trên
màng căng là hậu quả của sự rối loạn chức năng vòi, dẫn đến hình thành áp
5
lực âm trong hòm tai, cùng sự biến loạn xảy ra ở lớp sợi màng nhĩ do quá
trình viêm mạn tính kéo dài, thường xảy ra sau một viêm tai tiết dịch dai dẳng
[44],[48],[59].
Năm 2003, Cinamon và Sadé chứng minh vai trò khoảng đệm của xương
chũm và màng nhĩ, theo đó, tai giữa có xương chũm kém thông bào dễ bị tổn
thương bởi sự thay đổi áp lực, phát triển theo hướng làm giảm cơ chế đệm như :

phẫu thuật, góp phần làm giảm sự tạo thành cholesteatoma thượng nhĩ [22].
1.2. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TAI GIỮA
1.2.1. Giải phẫu tai giữa
Hình 1.1. Giải phẫu tai giữa [73]
Tai giữa bao gồm: Hòm tai, vòi tai, xoang chũm và đuợc ngăn cách với
tai ngoài bởi màng nhĩ[11],[19],[27]. Hòm tai được chia thành 3 tầng
- Tầng trên hay còn gọi là thượng nhĩ, có hệ thống xương con
- Tầng duới hay hạ nhĩ là phần thấp nhất của hòm nhĩ
- Trung nhĩ ở giữa thượng nhĩ và hạ nhĩ
7
1.2.1.1. Thượng nhĩ
Thượng nhĩ là phần tai giữa trên mức mấu ngắn xương búa.Thượng nhĩ
rất kém thông khí và có nhiều ngăn và ngách riêng biệt. Giữa thượng nhĩ và
trung nhĩ được ngăn cách với nhau bởi eo nhĩ.
Thượng nhĩ đuợc ví như “ ngôi nhà “ của tiểu cốt.
• Các thành của thượng nhĩ
Hình 1.2. Thành ngoài của hòm nhĩ[40]
Thượngnhĩ có 6 mặt [17], [21]
- Mặt ngoài: Liên quan với tường thượng nhĩ ở trên và màng nhĩ ở duới
+ Tường thượng nhĩ: Phần cao ởgần trần thượng nhĩ, dầy có nhiều
thông bào, phần duới mỏng hơn phần cao nhưng xuơng đặc ngà.
+ Màng nhĩ: Ở đây là phần màng chùng Schrapnell không có cấu trúc
xơ ở lớp giữa nên có dễ bị co lõm vào phía trong hòm nhĩ duới áp
lực âm tính của tai giữa.
8
- Mặt trong: Là mặt tiền đình bao gồm ống bán khuyên và dây thần kinh VII
- Mặt dưới: Thông với hạ nhĩ qua eo nhĩ rất hẹp, làm sự thông thương
giữa thượng nhĩ và hạ nhĩ kém tạo điều kiện hình thành túi co kéo thượng nhĩ
- Mặt trên: Có khớp đá trai, qua trần thượng nhĩ là màng não thùy thái
dương có nhánh động mạnh màng não giữa đi qua,có tĩnh mạnh đi đến tĩnh

4. Túi Prusack
5. Ngăn Kretschman
6. Dây chằng cổ xương búa
Các nếp niêm mạc hòm nhĩ
7. Dây chằng truớc
8. Dây chằng sau
9. Vành nhĩ
10. Mạc treo cơ búa
11. Mạc treo xương đe
12. Mạc treo đe đạp
Hình 1.4. Các túi & các nếp niêm mạc hòmnhĩ [2]
+ Ngăn Kretschman:
o Thành ngoài: Tuờng thượng nhĩ (xương xốp )
o Thành trong: Vách liên thượng nhĩ
o Thành duới: Dây chằng ngang cổ xương búa
o Thành sau: Sào đạo
+ Ngăn Prussack:
o Thành ngoài: Phần cao là tường thượng nhĩ (xương đặc) phần dưới
là màng Shrapnell.
o Thành trong: Dây chằng cổ xuơng búa
o Thành dưới: Liên quan trên với túi Troltsch trước vàtúi Troltsch sau
10
- Thượng nhĩ trong: Liên quan với sào đạo ở phía sau và tầng dưới của hòm
nhĩ ở phía truớc. Có 4 thành liên quan.
+ Thành ngoài: Là vách liên thượng nhĩ
+ Thành trong: Tiền đình (ống bán khuyên trong và ống bán khuyên đứng)
+ Thành duới: Thông với trung nhĩ.
+ Thành trên: Thông với trần thượng nhĩ.
1.2.1.2. Eo nhĩ
A : Dây chằng nhĩ búa trước

5. Rốn nhĩ
6. Vòng sụn sợi
7. Nón sáng
Ảnh 1.2. Màng nhĩ [62]
Ngăn cách với màng căng bởi dây chằng nhĩ búa trước và nhĩ búa sau, nằm ở
phía trên màng căng, qua rãnh Rivinus gắn vào phần xương của thành trên ống
tai. Độ dầy khoảng: 0,4-0,8 mm. Có 2 lớp:
- Lớp ngoài gồm có 5-6 lớp tế bào biểu mô liên tiếp với lớp tế bào biểu
mô vảy của ống tai ngoài.
- Lớp trong là lớp tế bào trụ lông chuyển. Màng chùng không có lớp sợi,
chính vì đặc điểm giải phẫu này mà dưới tác dụng của áp lực âm trong
hòm nhĩ, màng chùng dễ bị co lõm vào phía trong .
12
1.2.1.4. Vòi nhĩ
Vòi nhĩ gồm có 2 phần
- Phần xương: Ở1/3 sau ngoài, nằmdưới và cách cơ căng màng nhĩ bởi
vách ống cơ vòi. Phần xương nối với phần sụn ở eo vòi.
- Phần sụn: Ở 2/3 trước trong, nằm trong rãnh vòi tai ở nền xương bướm.
Phần sụn tận cùng ở lỗ hầu của vòi nhĩ sau xương xoăn dưới.
Vòi nhĩ được lót bằng một lớp niêm mạc liên tiếp với niêm mạc của mũi
hầu và hòm tai.Bình thường vòi nhĩ đóng kín, nó chỉ mở ra khi nuốt hoặc ngáp
nhờ tác động của cơ căng màn hầu và cơ vòi hầu.
1. Phần xương vòi nhĩ.
2. Phần sụn vòi nhĩ
3. Sụn vòi .
4. Lỗ đổ vào vòm mũi họng
5. Cơ búa.
Hình 1.5. Vòi nhĩ[72]
Vòi nhĩ có vai trò cân bằng áp lực không khí giữa bên trong và bên ngoài hòm
tai. Khi vòi nhĩ bị tắc, sẽ làm cho áp lực trong hòm tai thấp hơn so với áp lực

màng nhĩ. Khi áp lực cân bằng là lúc người ta nghe tốt nhất[17].
• Xương con: Tác dụng của xương con như là các đòn bẩy, nó làm giảm biên
độ và tăng cường độ rung động cơ học. Xương con vận động theo trục
trọng lượng khi dẫn truyền sóng âm cao, theo trục xoay khi dẫn truyền
14
sóng âm trầm. Xương bàn đạp di động theo 2 hướng khác nhau: Cường độ
nhỏ di động như một cánh cửa mà bản lề ở bờ sau cửa sổ bầu dục. Với
cường độ lớn di động theo trục nằm trước sau. Như vậy sóng âm vào đến
cửa sổ bầu dục: Biên độ giảm đi mà cường độ tăng lên. Có 2 yếu tố làm
tăng cường độ đó là tỷ số thuỷ lực 17 /1, tỷ lệ đòn bẩy của chuỗi xương
con: 1,3. Tác dụng của cả 2 yếu tố này là 17 x 1,3 =22 lần. Nếu tính bằng
cường độ thính lực thì thấy rằng hệ thống màng nhĩ tiểu cốt giúp cho tai
phục hồi được 28 dB trong số 30 dB bị mất do rung động đi từ không khí
vào chất dịch của tai trong (ngoại và nội dịch).
• Vai trò của các cửa sổ: Chức năng chung của 2 cửa sổ mang tính chất hợp
lực tính. Năng lượng sóng âm đến 2 cửa sổ khác nhau làm 2 cửa sổ luôn
hoạt động ngược pha làm cho năng lượng sóng âm được dẫn truyền trong
nội dịch và ngoại dịch của tai trong.
1.2.2.2. Vai trò bảo vệ của tai giữa
• Màng nhĩ:Đóng vai trò ngăn chặn sóng âm tác động trực tiếp lên cửa sổ
tròn, làm triệt tiêu sự lệch pha giữa hai cửa sổ.
• Cơ búa: Khi co làm căng màng nhĩ và cơ bàn đạp co làm màng nhĩ bớt
căng. Khi cường độ thấp chỉ có cơ bàn đạp co bảo vệ loa đạo chống lại
những rung độngquá mạnh của chuỗi xương con. Khi cường độ quá cao 2
cơ có kết quả cộng lực.
• Vòi nhĩ: Bình thường vòi nhĩ đóng lại. Khi chúng ta nuốt, ngáp vào mở ra
cho không khí ở mũi vào hòm nhĩ. Vòi nhĩ có ba chức năng cơ bản đối với
việc bảo vệ tai giữa:
- Bảo vệ chống áp lực âm và chất xuất tiết từ mũi họng lên hòm nhĩ
- Dẫn lưu các chất xuất tiết ở hòm nhĩ vào mũi họng

cứng của hệ thống rung động. Khối lượng lớn trở ngại cho rung động
của tần số thấp, thuận lợi cho tần số cao.
16
1.3. THÍNH LỰC VÀ NHĨ LƯỢNG
Có nhiều phương pháp đánh giá hoạt động của hệ thống truyền âm trong
đó 2 phương pháp cơ bản đó là: Đo thính lực chủ quan (đo thính lực đơn âm
tại ngưỡng) và đo thính lực khách quan (đo nhĩ lượng) [3],[10].
1.3.1. Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng
Đây là kỹ thuật cơ bản trong đo sức nghe bằng máy cho phép xác định
đuợc mức độ nghe kém và thể loại nghe kém. Thông thường máy sẽ phát ra
các âm có tần số: 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000, 8000 Hz và có thể có các
tần số trung gian 3000, 6000 Hz ở các cường độ từ 0 đến 100 dB [17].
- Ngưỡng nghe bình thường từ 0- 15 dB
- Máy đo giảm sức nghe so với bình thường ở từng mức 5dB.
- Giảm sức nghe càng nhiều cường độ càng lớn
Đo ĐK bằng chụp tai phản ánh sức nghe thực tế. Đo ĐX bằng khối rung
phản ánh dự trữ ốc tai. Khi nối ngưỡng nghe ở các tần số khác nhau lại với
nhau ta có TLĐ.
Khoảng cách giữa ngưỡng nghe ĐK với ĐX ở cùng tần số gọi là khoảng
Rinne. PTA là trung bình ĐK ở cùng 1 lần đo ở 4 tần số 500, 1000, 2000 và
4000 Hz. ABG là khoảng cách ĐK vàĐX trung bình của 4 tần số trên.
Thính lực đơn âm của các dạng nghe kém:
- TLĐ nghe kém dẫn truyền có dạng: ĐX bình thường (không nhiều hơn
20 dB HL), và đường khí bị giảm sút (nhưng không quá 60 dB HL).
- TLĐ nghe kém tiếp nhận: ĐX và ĐK trên thính lực đồ thường trùng
nhau hoặc cách nhau khoảng 5dB.
- TLĐ nghe kém hỗn hợp: ĐK giảm sức nghe ở mọi tần số (thường giảm
tần số cao nhiều hơn). ĐX giảm, tần số trầm thuờng tốt, giảm nhiều
hoặc rất nhiều ở tần số cao.
17

100daPa ở người lớn, ở trẻ em TW từ 60 - 150 daPa trung bình là 80daPa.
- Grad (Gradient) tạm dịch là độ dốc của nhĩ đồ. Grad trung bình
0,52ml, nếu Grad = 0,2 - 0,3 ml ta có nhĩ lượng thấp, nếu Grad = 0,7 - 0,8ml
ta có nhĩ lượng đỉnh quá nhọn.
1.3.2.2. Phân loại theo Jerger, 1970 nhĩ đồ được chia ra các dạng sau
- Nhĩ đồ dạng A: Nhĩ đồ bình thường có đỉnh nhọn, cân đối, áp lực đỉnh,
độ thông thuận bình thường;Nhĩ đồ dạng As: Thể hiện hệ thống tai giữa cứng,
áp lực đỉnh bình thường, độ thông thuận thấp. Có thể gợi ý có dịch keo trong
hòm tai, màng nhĩ sẹo dày, cứng khớp xương con, xốp xơ tai;Nhĩ đồ dạng A
D
:
Đỉnh nằm trong khoảng áp lực bình thường, độ thông thuận cao. Gặp ở bệnh
nhân trật/lỏng khớp xương con, màng nhĩ nhẽo, [43].
Hình 1.7. Phân loại nhĩ đồ theo Jerger, 1970[43]
- Nhĩ đồ dạng B: Nhĩ đồ là đường thẳng. Khi diễn giải dạng này phải
tùy theo thể tích ống tai. ECV ở trẻ em là 0,4 - 1 ml, người lớn là 0,5 - 1,5ml.
+ Nếu ECV bình thường gợi ý ứ dịch hòm tai
+ Nếu ECV nhỏ: Bít ống tai do ráy tai, do đầu do chạm thành ống tai.
+ Nếu ECV lớn: Màng nhĩ thủng, đặt ống thông khí
19
- Nhĩ đồ dạng C: Đỉnh nhọn, nhưng áp lực đỉnh âm, độ thông thuận có
thể cao, bình thường, thấp tùy trường hợp. Thể hiện áp lực âm trong hòm tai
do rối loạn chức năng vòi, có thể kèm hoặc không kèm tiết dịch trong hòm tai.
1.3.2.3. Phân loại theo Nguyễn Tấn Phong
Các cách phân chia trên có ưu điểm trong từng trạng thái bệnh lý của tai
giữa, nhưng chỉ phản ánh tại một thời điểm nhất định, không thể hiện được cả
một quá trình bệnh lý (nhĩ đồ chết). Do đó tác giả phân loại nhĩ đồ biến động
theo 2 nhóm: Tung đồ nhĩ lượng và hoành đồ nhĩ lượng, đồng thời đưa ra các
hình thái biến động của nhĩ đồ: Nhĩ đồ sơ cấp, thứ cấp, tam cấp. . .[14].
Lỏng khớp xương con Bình thường Cứng khớp xương con

kéo do cấu trúc thiếu lớp sợi ở giữa. Thượng nhĩ thông với trung nhĩ qua eo
nhĩ, là một vùng hẹp bất thường giữa thượng nhĩ và trung nhĩ, eo nhĩ bị các
dây chằng che một phần càng làm cho kém thông khí.
21
1.4.1.3. Tăng diện tích màng nhĩ
Lớp biểu bì màng nhĩ liên tục được thay thế và làm mới. Các tế bào chết
khô đi, bong vẩy và đào thải ra ngoài ống tai. Nếu sự vận chuyển này bị tắc
lại, các tế bào mới liên tục phát triển vào trong làm tăng diện tích bề mặt
màng nhĩ. Quá trình này có thể dẫn đến hình thành, mở rộng túi co kéo làm
màng nhĩ mở rộng và tiến sâu vào tai giữa.
1.4.2. Mô bệnh học
Màng nhĩ tăng sừng hóa ở vùng bị co kéo, biểu mô dày lên, mất chức
năng tự làm sạch. Dưới ảnh hưởng quá trình viêm sẽ dẫn đến tăng sinh các
nón biểu mô ở lớp đáy của lớp biểu mô sừng hóa. Tại đây, quá trình bong vẩy
của các tế bào vảy bị đảo lộn, không theo hướng ra bề mặt bên ngoài như sinh
lý bình thường mà theo hướng vào phía trong[64].
Hình 1.11. Mô bệnh học túi co kéo[41]
Màng chùng bị co kéo vào phía trong hòm tai, giảm hay mất sự rung động
bình thường [50].Nếu lớp biểu bì tiếp xúc trực tiếp với các cấu trúc xương,
gây nên tiêu hủy cấu trúc này [27].Sự tăng sừng hóa do quá trình viêm mạn
tính thể hiện bằng bong vảy cùng sự mất đi chức năng tự làm sạch là tiền đề
tạo nên cholesteatoma túi, khiến cho túi co kéo từ thụ động chuyển thành chủ
động do quá trình tăng sừng hóa và tích lũy bong vảy[68].
22
1.4.3. Triệu chứng cơ năng
- Nghe kém : Xuất hiện vài tháng hoặc có thể vài năm. Nghe kém tăng
dần, mức độ nặng hay nhẹ tùy vào giai đoạn của túi co kéo
- Ù tai: Ù không liên tục, ù tiếng trầm.
- Đau tai: Ít gặp, thường đau sâu nhói sâu trong tai, không liên tục
1.4.4. Triệu chứng thực thể

- Độ 1: Nhĩ đồ có dạng "cánh trái" (1a) hoặc nhĩ đồ chuyển về bên âm
dạng tắc vòi không hoàn toàn (1b và 1c).
- Độ 2: Nhĩ đồ chuyển về bên âm và có dạng "cánh trái" thể hiện sự tắc
vòi không hoàn toàn và dính đáy túi co kéo vào hòm nhĩ.
- Độ 3: Nhĩ đồ chuyển về bên âm, đỉnh thấp dưới 0,5 so với các dạng nhĩ
đồ trên, thể hiện sự cố định chuỗi xương con và giảm vận động màng nhĩ.
- Độ 4: Nhĩ đồ có dạng phẳng gần như song song với trục hoành, thể
hiện mất hoàn toàn sự rung động của màng nhĩ. Trên lâm sàng ứng với hiện
tượng dính toàn bộ màng nhĩ vào trong hòm tai.
Sự thay đổi của nhĩ lượng đồ rất quan trọng trong việc chẩn đoán, theo
dõi và tiên lượng những giai đoạn của túi co kéo thượng nhĩ[15].
1.4.5.3. Chụp phim cắt lớp vi tính
Phim chụp cắt lớp vi tínhcho biết tình trạngtổn thương thực thể, vị trí của túi
co kéo, gồm 2 tư thếchụp[17]:
- Tư thế axial: Cắt theo bình diện nằm ngang cho phép đánh giá được mốiquan
hệ giữa thượng nhĩ trong với thượng nhĩ ngoài, với sào đạo, với sào bào.
- Tư thếcoronal:Cắt theo bình diện đứng dọc cho phép đánh giá được
mối quan hệ mối quan hệ thượng nhĩ trung nhĩ hạ nhĩ.
Hình 1.14. Túi co kéo thượng nhĩ trên phim CLVT- Coronal
Bn: Nguyễn Thị B (SBA: 12363996)
25
1.4.6. Phân loại túi co kéo thượng nhĩ
Có nhiều cách phân loại của nhiều tác giả, chúng tôi chọn phân loại của Tos
năm 1980xẹp nhĩ khu trú phân theo 4 độ[65].
0: Màng nhĩ bình
thường
I: TCK loại 1
II: TKC loại 2
III: TCK loại 3
IV: TCK loại4