1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rung nhĩ là một trong những rối loạn nhịp tim thường gặp nhất trong
cộng đồng, gây ra những biến chứng nặng nề làm bệnh nhân có thể tử vong
hoặc tàn phế suốt đời [6].
Rung nhĩ có liên quan đến tổn thương van tim như hở hẹp chủ, hở hẹp
hai lá… và không tổn thương van tim như tăng huyết áp, bệnh mạch vành, các
bệnh cơ tim bệnh ngoài màng tim, tâm phế mạn, cường giáp, các nguyên nhân
vừa có tỉ lệ khác nhau, mỗi nguyên nhân lại có thể phần nào có liên quan đến
mức độ trầm trọng và biến chứng của bệnh []. Bên cạnh những hậu quả như
rối loạn nhịp thất, rối loạn huyết động, suy tim… thì một biến chứng đáng sợ
nữa của rung nhĩ đó là gây tắc mạch hệ thống.[]
Theo Framingham khi nghiên cứu về bệnh lý tim mạch ghi nhận tỷ lệ
rung nhĩ trong 22 năm theo dõi là 2,1% ở nam giới và 1,7% ở nữ giới. Tần
suất rung nhĩ tăng theo tuổi, khi tăng cứ mỗi 10 năm tuổi tỷ lệ bệnh tăng gấp
đôi và 70% rung nhĩ ở tuổi từ 65- 85 tuổi. Thậm chí ở nhóm người có nguy cơ
bệnh mạch vành ít nhất, tỷ lệ rung nhĩ cũng chiếm đến 1,3% ở người trên 60
tuổi [12], [25]. Ở Việt Nam, một nghiên cứu tỷ lệ rối loạn nhịp ở người trên
15 tuổi tại thành phố Huế nhận thấy tỷ lệ rối loạn nhịp tim chiếm 12,8% trong
đó rung nhĩ chiếm 0,44% [8]. Tại một xã ở đồng bằng Bắc Bộ ở người trên 60
tuổi nhận thấy tỷ lệ rung nhĩ chiếm đến 1,1% [8].
Theo thống kê của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ 2011, đột quỵ ở bệnh
rung nhĩ chiếm 4,5% mỗi năm. Nguy cơ đột quỵ thay đổi từ dưới 1% đến trên
20% mỗi năm, liên quan đến các yếu tố nguy cơ như suy tim sung huyết, tăng
huyết áp, độ tuổi, bệnh đái tháo đường. Từ đó đã khuyến cáo tất cả các bệnh
nhân bị rung nhĩ, cho dù kịch phát, dai dẳng hay vĩnh viễn, nên được phân tầng
nguy cơ đột quỵ, nguy cơ chảy máu và nên điều trị chống huyết khối [18].
2


2
DS
2
-VASc với chỉ số CHADS
2
ở nhóm bệnh nhân
rung nhĩ có và không có bệnh van tim, có dùng và không dùng thuốc chống
đông, có và không có biến chứng tắc mạch vành, tắc mạch não.

3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐỊNH NGHĨA RUNG NHĨ
Rung nhĩ là một rối loạn nhịp tim thường gặp, được đặc trưng bởi một
hoạt động điện của tâm nhĩ rất hỗn loạn và không đều, không có hiệu quả về
mặt huyết động, dẫn đến tình trạng tâm thất hoạt động không đồng bộ [7].

Hình 1. Sơ lược hình ảnh điện sinh lý của rung nhĩ
Chẩn đoán xác định rung nhĩ dựa vào điện tâm đồ bề mặt và cần thiết
phải có đủ 3 tiêu chuẩn sau [3],[12]:
-Các khoảng RR hoàn toàn không đều nhau.
-Không có sóng P rõ ràng. Một số hoạt động nhĩ có thể nhìn thấy ở một
vài đạo trình, thường nhất ở V1.
4

-Khoảng thời gian giữa hai hoạt động nhĩ thường thay đổi và < 200 ms
(> 300 nhịp/phút).
Rung nhĩ có thể kèm theo với rối loạn nhịp khác thường nhất là cuồng

cả tăng huyết áp. Những trường hợp này có tiên lượng tốt về nguycơ thuyên
tắc và tử vong. Tỉ lệ rung nhĩ đơn thuần chỉ chiếm khoảng 12% trong dân số
rung nhĩ [32].
1.2.4. Rung nhĩ không do bệnh van tim
Hầu hết các nghiên cứu đều định nghĩa rung nhĩ không do bệnh van tim
giới hạn cho các trường hợp rung nhĩ không kèm theo với bệnh van hai lá hậu
thấp (chủ yếu là hẹp van hai lá), sửa van hai lá hoặc van tim nhân tạo [32].
Thuật ngữ rung nhĩ không do bệnh lý van tim hậu thấp cũng thường được
dùng thay thế qua lại và có ý nghĩa tương tự.
Bất thường về huyết động do tổn thương quá mức độ quan trọng gây ra
bất kể nguyên nhân đều có thể góp vai trò trong sinh bệnh học của đột quỵ
liên quan đến rung nhĩ. Vì vậy, một số tác giả loại trừ cả các trường hợp tổn
thương van động mạch chủ hoặc kỹ càng hơn là tất cả những tổn thương van
gây ra rối loạn có ý nghĩa về động học dòng máu trên siêu âm tim [54]. .
1.3. DỊCH TỄ HỌC RUNG NHĨ [2],[32],[56],[82]
Rung nhĩ là loại rối loạn nhịp tim thường gặp nhất và có liên quan đến
tiên lượng xấu cho bệnh nhân. Theo thống kê năm 2008, rung nhĩ chiếm tỉ lệ
xấp xỉ 1% trong dân số. Ước tính có khoảng 2.3 triệu người Mỹ bị rung nhĩ.
Nguy cơ rung nhĩ tăng lên theo tuổi và khác nhau theo giới tính. Rung nhĩ
thường gặp ở nam hơn so với nữ.
Tăng huyết áp nguyên phát, bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim,
bệnh van tim và đái tháo đường là những tình trạng thường kèm theo với
rung nhĩ. Rung nhĩ xảy ra trên bệnh nhân không có bệnh tim căn bản chỉ
chiếm khoảng 12%.
6

Tại Việt Nam, tỉ lệ rung nhĩ ở người lớn tại Huế là 0.44%, tại miền Bắc
Việt Nam là 1.1%. Trong bệnh viện, tại khoa Tim mạch bệnh viện Bạch
Mai, rung nhĩ chiếm 6%, 15% trong nhồi máu cơ tim cấp. Tại bệnh viện
Trung ương Huế, rung nhĩ chiếm 28.7% rối loạn nhịp và 14.2% trong nhồi

và môi trường thuận lợi. Hai giả thuyết được đề ra bao gồm cơ chế “ổ tạo
nhịp tự động” và cơ chế nhiều sóng nhỏ [32].
Giả thuyết ổ tạo nhịp tự động [60],[69].
Cơ chế này được hỗ trợ bởi các bằng chứng từ nghiên cứu mô hình
động vật và việc cắt đốt ổ tạo nhịp này có thểchấm dứt tình trạng rung nhĩ. Ổ
tạo nhịp thường gặp nhất ở tĩnh mạch phổi, ngoài ra còn có thể phát hiện ở
tĩnh mạch, chủ trên, dây chằng Marshall, thành tự do thất trái, mào tận và
xoang vành. Mô cơ mang tính dẫn truyền có thể lan đến vùng tĩnh mạch phổi.
Mô nhĩ ở vùng tĩnh mạch phổi trên bệnh nhân rung nhĩ có thời gian trơ ngắn
hơn so với vùng khác của nhĩ (đặc biệt là vùng liên kết tĩnh mạch phổi và nhĩ
trái). Hiện tượng giảm dẫn truyền ở tĩnh mạch phổi cũng thường gặp. Tất cả
những sự không đồng nhất trong dẫn truyền này có thể tạo ra một vòng vào
lại và đây chính là môi trường giải phẫu thuận lợi để rung nhĩ duy trì.
Giả thuyết nhiều sóng nhỏ [3],[37].
Cơ chế của rung nhĩ do các sóng khử cực lan truyền trong nhĩ sẽ có một
phần tạo nên các sóng con. Theo mô hình này, số lượng sóng con phụ thuộc
vào thời gian trơ, khối cơ nhĩ và vận tốc dẫn truyền giữa trong nhĩ. Như vậy,
một tâm nhĩ lớn với thời gian trơ ngắn và có chậm dẫn truyền sẽ làm gia tăng
số lượng sóng nhỏ giúp duy trì rung nhĩ.
1.4.1.3. Cơ chế hình thành huyết khối
Theo Virchow, sự hình thành huyết khối khởi đầu bằng ba điều kiện:
rối loạn chức năng lớp nội mạc,tình trạng ứ trệ tuần hoàn và sự tăng đông [32].
8

Trong rung nhĩ, người ta vẫn chưa chứng minh được vai trò của tình
trạng rối loạn chức năng nội mạc một cách rõ ràng so với hai điều kiện còn
lại. Nguyên nhân vì chức năng nội mạc chỉ có thể đánh giá gián tiếp thông
qua nồng độ các chất đánh dấu sinh hóa có nguồn gốc từ nội mạc.
Ví dụ như giảm nitric oxide hoặc tăng yếu tố von Willebrand huyết
tương [11],[22].

2 lá, hở 2 lá, hẹp hở 2 lá. Các tổn thương này thường làm cho nhĩ
trái dãn to dẫn đến rung nhĩ.
+ Tổn thương van động mạch chủ đơn thuần: hẹp chủ hay hở chủ ít gặp
rung nhĩ.
- Sa van 2 lá.
1.5.2.Rung nhĩ không do bệnh van tim
- Bệnh mạch vành
+ Nhồi máu cơ tim: Khoảng 11% có rung nhĩ.
+ Bệnh mạch vành mạn tính.
- Cường giáp: RN thường hay gặp ở người > 50 tuổi. Trong thể kín đáo
có khi rung nhĩ là triệu chứng duy nhất ở người lớn tuổi, đôi khi chỉ một dấu
hiệu duy nhất là rung nhĩ nhanh, nên xét nghiệm chức năng tuyến giáp (TSH,
FT3, FT4) để tránh bỏ sót bệnh lý cường giáp dẫn đến bão giáp.
- Viêm màng ngoài tim co thắt: Thường xuất hiện sau tràn dịch màng
ngoài tim do lao, nhiễm trùng.
- Tăng huyết áp: Bệnh tim do THA ở giai đoạn muộn, suy tim.
- Bệnh cơ tim và viêm cơ tim: Bệnh cơ tim giãn, bệnh cơ tim phì đại,
bệnh cơ tim chu sản, bệnh cơ tim do rượu, viêm cơ tim.
- Hội chứng nút xoang bệnh lý.
- Bệnh tim bẩm sinh: Thông liên nhĩ, còn ống động mạch.
- Bệnh phổi: Viêm phổi, nhồi máu phổi, suy hô hấp cấp trong viêm phế
quản mạn, thuyên tắc phổi.
- Bệnh hệ thống.
10

- Rung nhĩ không rõ nguyên nhân: Hay gặp ở người lớn tuổi.
- Sau phẫu thuật tim.
- Do thuốc.
- Do rượu.
- Lớn tuổi hơn 75.

tố của biến chứng đột quỵ nên nhiều tác giả đã cố gắng nghiên cứu để tìm ra
mô hình dự đoán vừa có tính chính xác vừa có thể áp dụng khả thi.
Các tác giả trong nhóm khảo sát rung nhĩ đưa ra mô hình AFI (Bảng 1.1 )
Bảng 1.1: Mô hình AFI (the AtrialFibrillation Investigators)
Nguy cơ
Tiêu chuẩn
Tần suất đột quỵ mỗi
100 người - năm
Thấp
Không có yếu tố nguy cơ
1.0-1.8
Trung bình
Tuổi > 65
2.7-4.3
Cao
Thiếu máu cục bộ não trước đó
Tăng huyết áp
Đái tháo đường
5.9-10.4
Nhóm nghiên cứu rung nhĩ và phòng ngừa đột quỵđã đề ra hệ thống
SPAF trên những người rung nhĩ đang điều trị bằng aspirin (Bảng 1.2). Có 4
yếu tố nguy cơ độc lập cho tình trạng đột quỵ: huyết áp trên 160-mmHg, tình
trạng thiếu máu não cục bộ trước đó, suy tim mới chẩn đoán (biểu hiện lâm
sàng trong vòng 100 ngày) hoặc chẩn đoán qua siêu âm tim và phối hợp giới
nữ với tuổi từ 75 trở lên.
12

Bảng 1.2: Mô hình SPAF (the Stroke Prevention and Atrial Fibrillation)
Nguy cơ
Tiêu chuẩn

13

RN mới xảy ra
RN mạn tính
RN kịch phát
RN tồn tại
RN thường xuyên
Rung Nhĩ Sơ đồ 1.1. Các thể lâm sàng rung nhĩ [11]
1.8. NGUY CƠ LẤP MẠCH TRONG RN
Vấn đề lấp mạch trong RN đã được đề cập đến từ năm 1923 bởi Viko
và cs [6]. RN đem lại nguy cơ cao cho lấp mạch hệ thống, đặc biệt là đột
quỵ.Nguy cơ lấp mạch tăng gấp 5 lần ở BN RN so với nhóm chứng I
[45],[26].Trong nghiên cứu Framingham, bệnh tim do thấp có RN làm tăng
nguy cơ đột quỵ lên đến 17.5 lần [25],[45],[12]. Nghiên cứu Framingham và
của Flegel và cs cho thấy RN mạn tính không do thấp cũng làm tăng nguy cơ
đột quỵ lên gấp 5.6 lần và 6.9 lần theo thứ tự. Điều này cũng phù hợp với
nghiên cứu của Kalman J.M (gấp 5 lần) [29], Kottkamp (gấp 5 lần)[35].
Hơn 1/3 các trường hợp đột quỵ do thiếu máu ở người già có liên quan với
RN và gần 1/3 các BN RN sẽ bị đột quỵ ít ra là 1 lần trong cuộc đời [6],[7].
Đa số các trường hợp lấp mạch xảy ra do mạch máu não. Tái phát của
lấp mach não lên đến 30%-70%, với tỉ lệ 10% cho mỗi năm và thường xuyên
hơn trong năm đầu[8],[38].
Các yếu tố suy tim ứ đọng, THA, đường kính nhĩ trái lớn, đái đường,
tiền sử lấp mạch, BMV, tuổi cao đều là các yếu tố nguy cơ của lấp mạch hệ


1.9.1. Các yếu tố nguy cơ đột quỵ
1.9.1.1.Tuổi
Tuổi tác là một trong những yếu tố nguy cơ chính của đột quỵ, nguy cơ
đột quỵ tăng lên rõ ràng sau 55 tuổi và cứ mỗi 10 năm tiếp theo, nguy cơ này
gia gấp đôi, trên bênh nhân rung nhĩ, nguy cơ đột quỵ tăng từ 1.5% đối với
người 50-59 tuổi lên đến 23,5 ở người 80-89 tuổi.
1.9.1.2.Giới tính
Đột quỵ thường xảy ra ở nam cao hơn nữ. nam giới còn có tương quan
cao hơn giữa tuổi tác và nguy cơ đột quỵ. Ở ngưỡng tuổi 35-44 và ≥85 tuổi,
nử giới có tần xuất cao hơn.phụ nữ chiếm 61,5% trường hợp tử vong do đột
quỵ.trong nghiên cứu ATRIA, nguy cơ huyết khối thuyên tắc hằng năm của
phụ nữ là 3,5% so với 1,8 % ở nam giới.
1.9.1.3.Suy tim
Đột quỵ thiếu máu cục bộ có mối tương quan với tình trạng suy tim.
theo witt B.J và cộng sự, nguy cơ đột quỵ thay đổi tùy theo thời điểm chẩn
đoán suy tim với nguy cơ tăng cao nhất là 17,4 lần trong vòng 30 ngày sau
chẩn đoán và giảm dần còn 2,9 lần sau 5 năm.
1.9.1.4.Tăng huyết áp
Có mối tương quan liên tục giữa huyết áp với đột quỵ thiếu máu cục
bộ, các phân tích gộp từ thử nghiệm lâm sàng khẳng định có thể giảm 30-40%
nguy cơ đột cùng với việc giảm huyết áp trong phòng ngừa tiên phát, đối với
phòng ngừa thứ phát, điều trị bằng thuốc huyết áp hạ áp giúp làm giảm đột
quỵ tái phát.
1.9.1.5.Đái tháo đường
Bệnh nhân đái tháo đường có gia tăng có xơ vữa động mạch và cũng
thường đi kèm tăng huyết áp, rối loạn lipid máu đái tháo đường là nguy cơ
độc lập của đột quỵ với nguy cơ tương đối tăng từ 1,8 lần cho đến gần 6 lần.
16


1.9.2.1. Thang điểm CHADS
2

Trong số các phương pháp phân tầng nguy cơ dành cho bệnh nhân rung
nhĩ không do bệnh van tim, thang điểm CHADS
2
(CHADS
2
score) thường
17

được dùng nhất vì có giá trị đã được kiểm chứng. Chữ C là viết tắt của
Congestive heart failure (bệnh nhân có suy tim hoặc phân suất tống máu thất
trái ≤ 40%), H là viết tắt của Hypertension (tăng huyết áp), A là viết tắt của
Age (tuổi cao > 75), D là viết tắt của Diabetes (đái tháo đường) và S là viết tắt
của Stroke (tiền sử đột quị hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua). Số 2 ở sau
chữ S (S
2
) nhằm nhấn mạnh là yếu tố nguy cơ này có tầm quan trọng gấp đôi
các yếu tố còn lại. Cách tính điểm dựa vào thang điểm CHADS
2
như sau: ứng
với từng thành phần C, H, A hoặc D là 1 điểm, còn ứng với S2 là 2 điểm.
Tổng điểm CHADS2 thấp nhất là 0 điểm, cao nhất là 6 điểm.
Nhóm bệnh nhân 0 điểm hoặc ≥ 2 điểm trở lên được khuyến cáo rõ
ràng mức độ ưu tiên lựa chọn thuốc điều trị dự phòng là Aspirin hoặc
AVK. Nhóm bệnh nhân 1 điểm không được khuyến cáo lựa chọn rõ ràng.
Và như vậy, sự lựa chọn thuốc sẽ tùy thuộc vào nhiều yếu tố khác như
bệnh lý đi kèm, kinh nghiệm dùng thuốc của bác sĩ, sự hiểu biết của người
nhà, sự tuân trị của bệnh nhân, khả năng tiếp cận cơ sở y tế để kiểm tra

điểm cũ, tính thêm 3 yếu tố nguy cơ mới là bệnh lý mạch máu, tuổi 65 - 74 và
giới tính nữ. Một sự thay đổi khác là yếu tố nguy cơ tuổi ≥ 75 trở thành 1
trong 2 yếu tố nguy cơ chính cùng với tiền căn đột quỵ/TIA, tính bằng 2 điểm.
Yếu tố khó đánh giá nhất trong thang điểm này là yếu tố bệnh mạch máu, bao
gồm tiền sử nhồi máu cơ tim, bệnh động mạch ngoại vi hoặc mảng xơ vữa
phức tạp trong động mạch chủ.
Hướng dẫn 2010 đưa ra một thang điểm mới là thang điểm CHA
2
DS
2
-
VASc, việc phân tầng nguy cơ chỉ định điều trị chống đông cho những trường
hợp trong "vùng xám" được nêu lên một cách chi tiết hơn. Trong thang điểm
này có 2 yếu tố nguy cơ chính (major risk factor) là A
2
và S
2
. A
2
(Age ≥ 75) là
tuổi ≥ 75 và S
2
(Stroke/TIA/Systemic embolism) là tiền sử đột quị, cơn thiếu
máu não thoáng qua hoặc thuyên tắc mạch hệ thống. Ứng với mỗi yếu tố nguy
cơ chính là 2 điểm. Có 6 yếu tố nguy cơ quan trọng về mặt lâm sàng (clinically
relevant risk factor) là: C (Congestive heart failure/LV systolic dysfunction -
suy tim hoặc phân suất tống máu thất trái ≤ 40%), H (Hypertension - tăng
huyết áp), D (Diabetes - đái tháo đường), V (Vascular disease - bệnh mạch
máu, gồm tiền sử nhồi máu cơ tim, bệnh động mạch ngoại vi hoặc sự hiện
diện mảng xơ vữa phức tạp trong động mạch chủ), A (Age - tuổi 65-74) và Sc

2
D: Đái tháo đường
1
S
2
: Đột quị/cơn thiếu máu não thoáng qua/thuyên tắc mạch
hệ thống
2
V: Bệnh mạch máu (tiền sử nhồi máu cơ tim/bệnh động mạch
ngoại vi/mảng xơ vữa động mạch chủ)
1
A: Tuổi 65-74
1
Sc: Giới nữ
1
Điểm tối đa
9
Nguồn: The 2009 Birmingham Schema Expressed as a Point-Based Scoring
System [51]
Thang điểm này chia bệnh nhân RN thành ba nhóm nguy cơ thấp (0
điểm), nguy cơ trung bình (1 - 2 điểm) và nguy cơ cao (≥ 3 điểm). Từ đó
hướng dẫn chỉ định và lựa chọn liệu pháp điều trị phòng huyết khối trên bệnh
nhân RN không do bệnh van tim.
Như vậy, thang điểm mới không thay thế thang điểm cũ, mà bổ sung
20

thang điểm cũ, với ý nghĩa ứng dụng trong lâm sàng khác nhau. Có thể hình
dung đơn giản qua sơ đồ sau.

Nguồn: Khuyến cáo 2008 của Hội tim mạch học Việt Nam về chẩn

2
DS
2
-
VASc cũng sẽ gặp khó nếu muốn triển khai thường quy tại tuyến y tế cơ sở,
do tiêu chuẩn bệnh lý mạch máu là một tiêu chuẩn khó đánh giá, trong một
vài trường hợp cần những kỹ thuật chẩn đoán cao cấp như điện tâm đồ gắng
sức, CMR, chụp mạch vành hoặc siêu âm mạch máu ngoại biên.
Dựa theo phân tầng CHADS
2
nguyên thủy, bệnh nhân rung nhĩ không
do bệnh van tim được phân vào một trong ba nhóm nguy cơ: thấp (0 điểm),
trung bình(1-2 điểm) và cao (3 điểm trở lên). Nhóm nguy cơ thấp, cóthể dùng
hoặc không dùng chống tiểu cầu. Nhóm nguy cơ cao cần sử dụng chống đông.
Riêng nhóm nguy cơ trung bình, tùy theo nguy cơ chảy máu có thể chọn
chống tiểu cầu hoặc chống đông [33].
Tuy nhiên, thang điểm CHADS
2
được nhận định chưa đủ mạnh để xác
định đối tượng thực sự có nguy cơ thấp. Hội tim mạch châu Âu đã điều chỉnh
lại mức độ phân tầng và chiến lược điều trị tương ứng. Với CHADS
2
từ 2
điểm trở lên, nguy cơ được xem là cao và có chỉ định chống đông uống. Khi
CHADS
2
bằng 0 hoặc 1 (nguy cơ thấp và trung bình), cần sử dụng thêm
những mô hình chi tiết hơn (CHA
2
DS

đông của thuốc.Một số thuốc thường gặp gồm Amiorone, heparin và thuốc ức
chế ngưng tập tiểu cầu, các chống sinh nhóm Cephalosporin, Sulfamid
- Giảm tác dụng chống đông: gồm các thuốc Barbiturates, Coticosteroi
thuốc ngừa thai đường uống
- Thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu:
Cơ chế tác dụng: ức chế ngưng tập tiểu cầu và kéo dài thời gian chảy
máu do:
- Ức chế thromboxan A2(TXA2): Đối với ASPIRIN
- Ức chế phức hợp Glýcoprotein (IIB/IIIA) Đối với Ticlopidine (ticlid).
23

Việc nối các proterin có tính dính như fibrinogene vào GPIIB/IIIA ngưng tập
tiểu cầu.
* Dược động học: Tính chất dược động học của Ticlopidine chưa rõ
ràng, tác dụng tối đa sau 8-11 ngày.
1.10.2. Một số đặc điểm dược lý thuốc chống đông tác dụng nhanh
Bao gồm HEPARIN và các chế phẩm
* Cơ chế tác dụng: tác dụng chính của HEARIN là tăng sự tương tác của
antithrombin III với các yếu tố đông máu. Có tác dụng cả invivo và invitro.
Liều thấp có tác dụng dự phòng thành lập thrombin từ prothombin
* Dược động học: không hấp thu qua đường tiêu hóa. Tác sau tiêm tĩnh
mạch và 2 giời sau tiêm dưới da không qua được hàng rào nhau thai và không
bài tiết vào sữa mẹ.
* Các chế phẩm: Heparin sodium: ống 5ml chứa 25.000UI. Heparin
calcium (calciparine): ống 1ml chứa 25.000UI. Riêng Nadroparine (fraxiparine)
là loại Heparin trọng lượng phân tử thấp, có hoạt tính chống yếu tố xa, 1ml
chứa 10.250 anti xa units.
* Tương tác thuốc: tác dụng hiệp đồng với thuốc chống đông đường
uống. Hiệu quả của thuốc bị trung hòa bởi protamine.
Chỉ định dùng chống đông trong rung nhĩ

 Không có một liều lượng thuốc chuẩn nào cho tất cả bệnh nhận rung
nhĩ.Hiệu quả thuốc khác nhau ở mỗi bệnh nhân, tùy theo chế độ ăn, chức
năng gan, thận, các thuốc dùng kèm theo và cả khả năng hấp thu qua đường
tiêu hóa, đối với dicuma. Liều lượng thuốc được điều chỉnh qua việc theo dõi
các biến chứng trên lâm sàng và các thông số cận lâm sàng.
 Hai thông số cận lân sàng thường dùng là thời gian prothrombin
(PTT) và INR (Internatinal Normalized Ratio). Ít sử dụng hơn là thời gian
25

quick (TQ). Riêng thông số Aptt(activated partial thrombolastin time) được
dùng khi chỉ dụ Fraxiparine).Các mức điều trị tối ưu được xác định qua việc
cân nhắc giữa hiệu quả điều trị và nguy cơ chảy máu. Ở bệnh nhân rung nhĩ
không do thấp và có thiếu máu não gần đây, mức chọn lọc của INR là 2.0-
3,9 các mức 5.0<INR<2.0 nên tránh. Một Nghiên cứu khác của klein (1995)
ở 101 bệnh nhân cho thấy một hiệu quả tương đương giửa mức INR2.0-3.0
VÀ 1.4-2.0. Mức PTT hợp lý là 1.5 lần.mức PTT>2.5 lần chứng làm tăng
nguy cơ chảy máu.
 Tóm lại, mức INR được khuyên dùng là 2.0-3.0.Nếu bệnh nhân có
huyết áp cao khó kiểm sát và tuổi cao, INR nên từ 1,6-2,8. mức PTT thường
là từ 1,3-1,5 lần chứng.mức tq thường từ 20%-30%.Đối với ngưng tập tiểu
cầu,aspirin từ 75mg-325mg /ngày, tùy theo nghiên cứu, là có hiệu quả và ít
biến chứng.Ticlopine liều thông thường là 250 mg x2 lần / ngày.
 Tai biến của liệu pháp chống đông
Ngoài các tác dụng phụ khác nhau riêng cho từng loại thuốc, chảy máu
là nguy cơ cần được lưu ý khi chỉ định liệu pháp.Nguy cơ tăng cao ở mức
PTT > 2,5lần chứng hoặc INR >5.0. Tỉ lệ này là 0 % trong nghiên cứu
EAFT(European atrial Fibrillation trials) với INR Từ 2,5 -4.0.Tuy nhiên, tỉ lệ
này lên đến 1,5% trong nghiên cứu SPAF và không có sự khác nhau giữa 3
nhóm Aspirin, warfarin và giả dược.Như vậy, hầu hết các nghiên cứu cho
thấy nguy cơ chảy máu là thấp nếu mức INR trong khoảng 2.0-3-0 và PTT