Bé Y Tế
Trường Đại học Y Hà Nội
Hồ Văn Bình
ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG KHUNG CỐ ĐỊNH
NGOÀI FESSA TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ
XƯƠNG CẲNG CHÂN
TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II
Hà Nội - 2005
Bé Y Tế
Trường Đại học Y Hà Nội
Hồ Văn Bình
ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG KHUNG CỐ ĐỊNH
NGOÀI FESSA TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ
XƯƠNG CẲNG CHÂN
TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
Chuyên ngành: Ngoại - Chấn thương chỉnh hình
Mã sè: CK62720725
luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS. Nguyễn Đức Phúc
Hà Nội - 2005
Các chữ viết tắt trong luận văn
FESSA: Fixateur Externe Du Service de Sante des Armees
KXBN: Kết xương bên ngoài
KXBT: Kết xương bên trong
CĐN: Cố định ngoài
ĐNT: Đinh nội tủy
BN: Bệnh nhân
CERNC: Cọc Ðp răng ngược chiều
1/3 T: 1/3 trên

sử dụng khung cố định ngoài điều trị gãy hở hai xương cẳng chân chủ yếu là

khung F.E.S.S.A. Khung F.E.S.S.A không những cố định vững chắc xương
gãy, kỹ thuật đặt khung không mấy phức tạp và là loại khung một bên đơn
giản gọn nhẹ giúp cho việc chăm sóc vết thương sau mổ dễ dàng, điều trị các
khuyết hổng phần mềm, xương và thiếu da thuận lợi.
Để có một đánh giá đầy đủ về khung cố định ngoài FESSA trong điều trị
gãy hở phức tạp hai xương cẳng chân chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
Đánh giá tác dụng khung CĐN FESSA trong điều trị gãy hở xương cẳng
chân tại Bệnh viện Việt Đức trong năm 2004 - 2005.
Mục tiêu đề tài:
1. Đánh giá kết quả điều trị gãy hở xương cẳng chân bằng khung
CĐN FESSA tại Bệnh viện Việt Đức.
2. Nhận xét chỉ định sử dụng khung FESSA trong điều trị gãy hở
xương cẳng chân.

Chương 1
Tổng quan
1.1. Đặc điểm giải phẫu cẳng chân liên quan đến tổn thương gãy xương và kỹ thuật
điều trị.
Hình 1.1. Xương cẳng chân [17]

- Cẳng chân gồm 2 xương, xương chầy là xương chính ở phía trước,
xương mác ở phía sau ngoài là xương phụ. Xương chầy là xương hơi cong
chữ S, tiếp khớp ở trên với xương đùi, một mình chịu sự tỳ nén của cả thân
người. Thân xương chầy hình lăng trụ tam giác trên to dưới nhỏ gồm 3 mặt
(trong, ngoài, sau) và 3 bờ. Bờ trước cứng nên thuận lợi cho việc bắt các
cọc vít (fiche) [17,2].

Hình 1.2. Cơ cẳng chân [17]

kết xương (theo N. Han, cộng sự -1984)

Hình 1.3. Thiết đồ ngang ngay trên điểm giữa cẳng chân trái [17]
- Hệ thống tĩnh mạch trong ống tuỷ qua các vi tĩnh mạch trong vỏ
xương nối với hệ tĩnh mạch màng xương. Với phương pháp chụp tĩnh mạch
cản quang, I.F. Connolly và cộng sự (1980) đã chứng minh được rằng chừng
nào tuần hoàn tĩnh mạch còn bị tắc thì chưa có sự liền xương [2]. Các động
tác lọc cốt mạc rộng khỏi thân xương, đóng đinh nội tuỷ sẽ làm ảnh hưởng tới
sự nuôi dưỡng vỏ xương cứng và gây tổn thương hệ vi tĩnh mạch là yếu tố
không lợi cho quá trình liền xương.
- Xương chầy có hình dáng thay đổi từ trên xuống dưới nên khi bị gãy
rất khó nắn chỉnh. Đặc biệt xương luôn chịu một lực uốn bẻ khoẻ hơn là lực
xoắn vận. Sự phân bổ cơ không đều làm xương chầy chịu sự uốn bẻ lớn nhất
về phía sau và phía ngoài lại chịu sự kéo tối đa khi tỳ nén còn phía trước

trong chịu sự nén Ðp là chủ yếu (theo T.Kimura - 1977). Đây là điểm cần lưu
ý để chọn vị trí đặt khung CĐN cho hợp lý.
1.2. Thương tổn giải phẫu trong gãy hở hai xương cẳng chân
Đối với gẫy hở hai xương cẳng chân, lực chấn thương gây gãy xương
cũng gây tổn thương da, cơ, mạch máu thần kinh. Có nhiều cách phân loại
gãy hở khác nhau.
- Couchoix (1957) dựa vào thương tổn da đã phân ra 3 loại [40].
- Duparc và Huten (1981) dựa trên cách phân loại của Couchoix đã đề
nghị một bảng phân loại có tính tiên lượng. Cách phân loại này cũng chủ yếu
dựa vào thương tổn phần mềm [40].
Bảng 1.1. Phân loại gãy hở của Duparc
Loại Mô tả
Loại 0 Gẫy xương kín nhưng có nguy cơ hoại tử da.
Loại I
Vết thương không kèm theo lóc da rộng hoặc đụng giập, các

Lực sang chấn lớn: Gãy di lệch nhiều, có nhiều mảnh vụn,
hoặc gãy hai ổ, hoặc mất đoạn xương. Mất da, cơ, mất tưới
máu. Tưới máu nội tủy và màng xương bị gián đoạn.
Loại IV
Lực sang chấn rất lớn: Loại gãy xương giống loại III, nhưng
cơ chế thương tích do lực cực mạnh: do hỏa khí, do nghiền Ðp,
hoặc do thương tổn động mạch phải phục hồi. Toàn bộ ổ gãy bị
mất tưới máu.
Đa số các tác giả ở Việt Đức, Saint-Paul, 108, 103, v.v đều dựa theo
cách phân loại của GUSTILO (Mỹ). Cách phân loại này tính đến cả tổn
thương phần mềm và xương [7,34, 54].

Bảng 1.3. phân loại của Gustilo
Phân loại Mô tả thương tổn
Độ I Vết thương sạch đường kính < 1cm
Độ II
Vết thương đường kính > 1cm nhưng không có tổn thương
phần mềm rộng
Độ IIIA
Chấn thương nhiều tổn thương phần mềm rộng nhưng xương
vẫn được che phủ thích hợp bởi các mô mềm
Độ IIIB Vết thương mất mô mềm rộng, lộ xương và nhiễm bẩn nặng
Độ IIIC
Thương tổn như độ IIIB nhưng kèm theo tổn thương mạch
máu thần kinh
1.3. lịch sử phát triển của phương pháp CĐN
Thời Hypocrate, để điều trị các gãy xương cẳng chân phức tạp có tổn
thương phần mềm rộng, ông đã đề ra phương pháp cố định ngoài ổ gãy với 2
vòng đai da đặt dưới gối, trên mắt cá và 4 thanh gỗ đặt dọc theo trục cẳng
chân. Qua thử thách thấy phương pháp này Ýt kÕt quả [9, 56].

Ngoài ra tại các trung tâm chấn thương chỉnh hình của nhiều nước trên
thế giới đang rất phổ biến các loại khung cố định ngoài như: Khung Wagner,
ASIF, Verona, Wolkov, Gudousari, FESSA.

Mặc dù khung Hoffmann được áp dụng trong lâm sàng từ năm 1938,
nhưng do tính chất cồng kềnh phức tạp nên trong chiến tranh thế giới lần thứ
hai nó cũng Ýt được sử dụng [42, 56]. Hai nhà ngoại khoa người Mỹ là:
Anderson và Bradrond (1942) đã cho công bố tài liệu về kinh nghiệm của họ
trong sử dụng khung cố định ngoài để điều trị các gãy xương hoả khí, nhưng
lại nhanh chóng bị lãng quên vì thiếu tính năng vững chắc [42]. Trong cuộc
chiến tranh của Mỹ ở Việt Nam, theo tài liệu của NATO thì có tới 54% số
thương binh bị thương ở các chi, trong đó một số lớp bị gãy xương hở hoả
khí. Rồi đến cuộc chiến tranh ở LiBăng, thì khung cố định ngoài đã trở thành
một thứ phương tiện chủ yếu để kết xương trong gãy xương hở hoả khí.
Các chuyên gia về chấn thương của quân y Pháp nhận định rằng: "Trong
bất cứ cuộc chiến tranh nào thì cũng có khoảng 1/3 số thương binh cần được
điều trị bằng khung cố định ngoài" [42, 56].
Từ đầu những năm 1980, người ta đã ủng hộ việc sáng tạo ra những loại
khung mới và liên tục hoàn thiện các khung sẵn có. Các cố gắng này đều dựa
trên cơ sở các nghiên cứu về cơ sinh học và luyện kim để làm cho các bộ
phận của khung ngày càng đạt tới gần nguyên nhân chỉ tiêu lý tưởng [40, 42].
Có hai xu hướng chính trong nghiên cứu hoàn thiện và áp dụng điều trị bằng
khung cố định ngoài.
- Trường phái đơn giản hoá về cấu tạo của khung theo các công bố của
Meyrueis (1979) và Alain Locta Jacov (1982). Những dụng cụ càng đơn giản,
độ vững càng cao [40, 42].
- Xu hướng giảm nhẹ việc sử dụng nhưng lại đa dạng hoá cách lắp ghép.
Điều đó cho phép các nhà phẫu thuật mở rộng chỉ định cố định ngoài, đặc biệt
trong gãy xương hở. Đồng thời là việc thay thế các thanh liên hợp đơn bằng


ngoài ổ gãy.
Độ cứng C của xương gãy có gắn khung CĐN được tính theo công thức:
C = C
1
+ C
2
+ C
3
+ C
4
Trong đó:
C
1
: Độ cứng của xương lúc mới gãy bằng 0
C
2
: Độ cứng do cơ, lúc mới gãy gần bằng 0
C
3
: Độ cứng do mô can chỗ gãy, lúc mới rất nhỏ.
C
4
: Độ cứng của khung
Như vậy, khi mới gãy xương, độ cứng của khung (C
4
) là thành phần
chịu lực chủ yếu. Độ cứng của khung được nâng cao nhờ có sự phân bố lực ra
ngoại vi của trung tâm mặt cắt qua các đinh. Do vậy, điểm yếu nhất của
khung cố định ngoài chính là các đinh [15, 42, 45].
Marotte và cộng sự (1989) cho rằng độ cứng của khung phụ thuộc

tháp tam giác là tốt nhất về mặt cơ học, nó giúp cho khoan nhanh, xương đỡ
bị hỏng [38].
Vị trí của các đinh khi cắm vào xương cũng rất quan trọng. Các đinh p
phải đứng song song với nhau, số lượng mỗi đầu từ 2 - 3 đinh [42, 59]. Theo
Judet thì khi bố trí một khung 6 đinh sẽ để 2 đinh ở gần đường gãy, 2 đinh ở
xa đường gãy nhất, 2 đinh nữa ở vị trí giữa hai đinh mỗi đầu [42].







Hình 1.6. Liên quan giữa cách bố trí đinh và mức độ
cố định vững chắc ổ gãy
Thành phần thứ hai là thanh liên kết, nó bảo đảm tính vững chắc cơ bản
của khung cố định ngoài. Các đinh đứng song song, một đầu cắm chặt vào
xương, một đầu được cố định vào thanh liên kết đặt song song với trục xương
tạo ra một hệ thống cố định vững chắc. Các thanh liên kết có thể hình trụ hoặc
mặt cắt hình chữ U, hình trụ rỗng. Độ bền vững cao nhất là những thanh liên
kết hình trụ rỗng có d = 18mm, dày 2mm. Độ bền (R) của khung:
R = E x I
Trong đó: E: modun của young
I: tính trơ của kim loại
Thanh liên kết hình trụ đặc có d = 8mm thì độ bền vững kém hơn
thanh làm bằng ống hình trụ rỗng d = 18mm, dày 2mm [40, 42].
Theo Meyrucis (1979) các loại khung liền khối (monobloc) có độ ổn
định cao hơn loại có khớp nối từ 3 - 6 lần [33].



thể viêm xương xung quanh chân đinh. Nguyên nhân thường do không làm
đúng kỹ thuật khoan xương, không bảo vệ da hoặc không chăm sóc chân
đinh hàng ngày.
- Biến chứng di lệch thứ phát có thể gặp. Di lệch này có thể lớn nhưng
có khi nhỏ và phải so sánh tỷ mỷ qua các phim XQ với thời gian khác nhau
mới rõ. Thường nguyên nhân là do lỏng đinh [15].
- Biến chứng do xuyên đinh làm tổn thương mạch máu, thần kinh hiếm
gặp [25].
- Gãy đinh trong xương là biến chứng có thể gặp mà nguyên nhân
thường do các khuyết tật kim loại ở đinh [58, 12].
- Biến chứng bàn chân thuổng cũng có thể gặp khi xuyên đinh qua cơ làm
bệnh nhân không tập vận động khớp cổ chân sớm được vì đau [15, 42].
- Biến chứng cuối cùng mà có tác giả đã nêu là đau ở xung quanh chân
đinh nào đó và chỉ khi rút bỏ đinh đó mới hết đau. Theo Rindenko và Best thì
đây có thể là do xuyên đinh gần điểm hoạt động sinh học [8, 12].
1.8. Các chỉ định điều trị của cố định ngoài
Phần lớn các tác giả trên thế giới, thống nhất có thể dùng phương pháp
CĐN trong những trường hợp sau:
- Cấp cứu chấn thương:
+ Gẫy thân xương hở phức tạp hoặc kèm theo những thương tổn
động mạch.
+ Gẫy nội khớp hở.

+ Võ toác khung chậu kèm theo thương tổn tiết niệu, tiêu hóa
- Chỉnh hình:
+ Khớp giả nhiễm trùng
+ Khớp giả bẩm sinh.
- Các chỉ định khác:
+ Viêm xương khớp
+ Kéo dài chi

trường hợp gãy thân xương chầy bằng khung CĐN một bên gồm có 70 gãy
xương kín và 132 gãy xương hở. Thời gian liền xương trung bình từ 15,4 đến
18,4 tuần. Tỷ lệ nhiễm trùng trong gãy hở là 5,1%, gãy kín là 0%. Nhiễm
trùng chân đinh 2,5%, không liền xương là 8,85 %[49].
Ở Việt Nam từ những năm 1976, Nguyễn Văn Nhân đã sáng chế ra bé
CERNC để điều trị các trường hợp gãy xương hở, đặc biệt là gãy hở nhiễm
trùng và khớp giả nhiễm trùng thu được kết quả tốt. Hiện nay bé CERNC vẫn
đang sử dụng rất rộng rãi ở các bệnh viện quân y và dân y trong cả nước.
Từ những năm 1977 đến 1986, tại Trung tâm chấn thương chỉnh hình
thành phố Hồ Chí Minh, Vò Tam Tỉnh và cộng sự đã sử dụng khung tự tạo
theo mẫu khung Judet điều trị cho 57 trường hợp gãy xương hở cẳng chân thu
được kết quả tốt.

Tại Viện quân y 108, quân y 103, Bé CERNC và khung Ilizarov đã được
sử dụng khá phổ biến để điều trị gãy xương hở cẳng chân và di chứng. Từ
tháng 5/1993 - 5/1994 tại khoa chấn thương chỉnh hình Viện quân y 108 đã
điều trị cho 42 bệnh nhân gãy 2 XCC bằng CERNC và khung Ilizarov. Kết
quả liền xương tốt là 71,7% nhiễm trùng chân đinh là 38% [15].
Trong 3 năm 1991 - 1994 tại bệnh viện Saint-Paul đã sử dụng khung
CĐN để điều trị cho 20 bệnh nhân gãy hở 2 XCC, kết quả liền xương tốt
trong đó có 10 bệnh nhân nhiễm trùng chân đinh. Thời gian liền xương trung
bình là 20 tuần. Trong đó có 4 trường hợp ghép xương sớm, liền xương sau 6
- 7 tháng [26].
Riêng khung cố định ngoài kiểu FESSA tuy mới được áp dụng nhưng do
tính chất cố định vững chắc nên đã có triển vọng được sử dụng rộng rãi ở các
bệnh viện: Việt Đức, Saint-Paul, 108. 103. [6, 12, 23].
1.10. Vài nét về khung cố định ngoài fessa
Chữ F.E.S.S.A là viết tắt của chữ:
Fixateur Externe du Service de Sante' des Armées
1.10.1. Cấu tạo: