1
B GIO DC V O TO Bộ y tế
Trờng đại học y hà nội
LU TH HNH
ĐáNH GIá TáC DụNG BàI THUốC KHƯƠNG
HOạT NHũ HƯƠNG THANG TRONG ĐIềU TRị
Hỗ TRợ VIÊM KHớP DạNG THấP GIAI ĐOạN I-II
CHUYấN NGNH: Y HC C TRUYN
M S: 60.72.60
CNG LUN VN BC S NI TR
Ngi hng dn khoa hc:
TS. NGUYN TH THU H
TS. NGUYN TH VN ANH
hà nội 2012
2
B GIO DC V O TO Bộ y tế
Trờng đại học y hà nội
LU TH HNH
ĐáNH GIá TáC DụNG BàI THUốC KHƯƠNG
HOạT NHũ HƯƠNG THANG TRONG ĐIềU TRị
Hỗ TRợ VIÊM KHớP DạNG THấP GIAI ĐOạN I-II
CNG LUN VN BC S NI TR
hà nội 2012
3
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
ACR : American College of Rheumatology (Hội Thấp khớp Mỹ)
BC : Bạch cầu
BN : Bệnh nhân
BVYHCTTW : Bệnh viện Y học cổ truyền trung ương
CVKS : Chống viêm không Steroid
CLS : Cận lâm sàng

chống viêm giảm đau như: mobic, diclofenac, aspirin, hoặc prednisolon …
dùng kéo dài thường gây tác dụng phụ như viêm loét dạ dày hành tá tràng,
xuất huyết tiêu hóa, tổn thương chức năng gan thận.
Trong y học cổ truyền Viêm khớp dạng thấp là thuộc chứng tý.
Nguyên nhân của chứng này là do ngoại tà phong, hàn, thấp, nhiệt nhân khi
vệ khí suy yếu xâm nhập vào cân, gân, cơ nhục, kinh lạc làm cản trở sự lưu
thông của khí huyết kinh lạc gây ra các chứng sưng, nóng, đau tại các khớp và
vùng quanh khớp. Bệnh diễn biến lâu ngày và tái phát nhiều lần làm ảnh
hưởng đến can thận gây biến dạng khớp, teo cơ gây cản trở sự hoạt động của
khớp [28]. Trong YHCT đã dùng nhiều bài thuốc cổ phương để điều trị như
Quế chi thược dược tri mẫu thang (Kim quỹ yếu lược), Quyên tý thang (Y học
tâm ngộ), Độc hoạt ký sinh thang (Thiên kim phương). Bài thuốc Khương
5
hoạt nhũ hương thang có nguồn gốc trong Y tông kim giám gồm các vị thuốc
trừ phong thấp, hành khí hoạt huyết, bổ can thận đã được dùng từ rất lâu đời
và cho hiệu quả giảm sưng giảm đau, bổ thận mạnh gân cốt rất tốt nhưng chưa
có nghiên cứu đánh giá có hệ thống kết quả mà nó đem lại. Vì vậy chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Đánh giá tác dụng bài thuốc Khương hoạt
nhũ hương thang trong điều trị hỗ trợ bệnh viêm khớp dạng thấp giai đoạn
I và II”
Với mục tiêu:
1. Đánh giá tác dụng của bài thuốc “Khương hoạt nhũ hương thang”
trong điều trị hỗ trợ bệnh viêm khớp dạng thấp giai đoạn I và II.
2. Theo dõi tác dụng không mong muốn của bài thuốc.
6
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về bệnh viêm khớp dạng thấp
1.1.1. Quan niệm về bệnh VKDT theo YHHĐ
1.1.1.1. Sơ lược lịch sử nghiên cứu

thống kê thì khoảng 60-70% bệnh nhân VKDT mang yếu tố này .
* Cơ chế bệnh sinh
Sinh lý bệnh học của bệnh VKDT còn chưa rõ. Tuy nhiên nhiều nghiên
cứu cho thấy phản ứng miễn dịch xảy ra ở màng hoạt dịch đóng một vai trò
cơ bản trong bệnh VKDT. Tổn thương xuất hiện sớm nhất, cơ bản nhất và là
nguyên nhân dẫn đến mọi tổn thương khác trong bệnh VKDT, là tình trạng
viêm không đặc hiệu mạn tính của màng hoạt dịch khớp. Tình trạng viêm
không đặc hiệu của màng hoạt dịch khớp lúc đầu là sự phù nề, xung huyết,
thâm nhập nhiều tế bào viêm. Sau một thời gian hiện tượng phù nề được thay
bằng quá trình tăng sinh và phì đại của các hình lông và lớp liên bào phủ. Các
hình lông của màng hoạt dịch tăng sinh và phì đại sẽ phát triển xâm lấn vào
đầu xương phần dưới sụn khớp gây nên các thương tổn phần mềm. Hậu quả
của quá trình viêm tiến triển này là tổ chức xơ phát triển thay thế tổ chức
viêm, dẫn đến tình trạng dính và biến dạng khớp. Có hai loại đáp ứng miễn
dịch là miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào. Đây là nguyên nhân chính giải
phóng ra các enzym gây ra phản ứng viêm và phá hủy khớp. Các tương bào
của màng hoạt dịch VKDT tiết quá mức các globulin miễn dịch. Một số trong
số này là các yếu tố dạng thấp, đa số thuộc nhóm IgG, một số thuộc nhóm
8
IgM. Các globulin miễn dịch do màng hoạt dịch tiết ra nó tham gia tạo lên các
phức hợp miễn dịch, được phát hiện bằng các phương pháp khác nhau, ở máu
và dịch khớp, dường như ở dịch khớp có nồng độ cao hơn ở huyết thanh.
Kháng nguyên là các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể gây khởi
phát một chuỗi các phản ứng miễn dịch, trong đó các tế bào lympho T đóng
vai trò then chốt. Các tế bào lympho T sau khi tiếp xúc với kháng nguyên sẽ
tập trung nhiều ở các khớp, bị ảnh hưởng và giải phóng ra các cytokin. Vai trò
của các cytokin này là tác động lên các tế bào khác, trong đó có 3 loại tế bào
chủ yếu: lympho B, đại thực bào và các tế bào nội mô mạch máu màng hoạt
dịch. Dưới tác động của các cytokin trên, các tế bào lympho B sẽ sản xuất ra
các yếu tố dạng thấp có bản chất là các immunoglobulin, từ đó tạo ra các phức

vật…
Hạt dưới da: khoảng 10-20% bệnh nhân có biểu hiện hạt dưới da (ở
Việt Nam thường khoảng 5%) các trường hợp, được coi như dấu hiệu đặc
hiệu và là một trong những tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT, có thể gặp một hoặc
nhiều hạt, vị trí thường gặp trên xương trụ gần khủy, trên xương chày gần
khớp gối hoặc quanh các khớp nhỏ ở bàn tay. Hạt chắc, không bao giờ vỡ.
Tổn thương cơ, gân, dây chằng, bao khớp: Teo các cơ cạnh khớp do
giảm vận động. Có thể gặp viêm gân (thường gặp gân Achile), đôi khi có đứt
gân. Các dây chằng co kéo hoặc lỏng lẻo. Thường gặp kén kheo chân (kén
Baker), kén này có thể thoát xuống cơ cẳng chân.
Viêm mao mạch: biểu hiện dưới dạng hồng ban ở gan bàn tay, bàn
chân. Một vài trường hợp có các đốm hoại tử vi mạch. Một số hiếm có tắc
mạch lớn thực sự gây hoại thư. Triệu chứng này báo hiệu tiên lượng nặng.
Tổn thương nội tạng: có thể gặp tràn dịch màng phổi, màng tim…
(hiếm gặp), thường xuất hiện trong các đợt tiến triển của bệnh.
10
Có một số triệu chứng khác có thể kèm theo như : viêm mống mắt, rối
loạn thần kinh thực vật, thiếu máu nhược sắc, chèn ép thần kinh do viêm xơ
dính phần mềm quanh khớp, nhiễm bột (thận) [3], [15].
1.1.1.5. Các dấu hiệu cận lâm sàng
- Xét nghiệm biểu hiện phản ứng viêm:
+ Tốc độ máu lắng tăng
+ Protein C phản ứng, fibrinogen, fibrin tăng
+ Điện di Protein: Albumin giảm, gama globulin tăng
- Xét nghiệm miễn dịch
+ Yếu tố dạng thấp (RF- Rheumatoi Factor) huyết thanh bằng phản ứng
Waaler-Rose và hoặc gamma latex dương tính.
+ Kháng thể anti-CCP (Cyclic Cirullinated Peptid) trong huyết thanh.
Giá trị của chúng là xuất hiện sớm, thậm trí trước khi có viêm khớp, và có giá
trị tiên lượng VKDT có hủy hoại khớp [15], [35].

sàng còn nghèo nàn, X quang chưa phát hiện được tổn thương. Ở bệnh nhân
VKDT giai đoạn sớm, tổn thương viêm màng hoạt dịch biểu hiện bởi sự tăng
tín hiệu trên T2, hình ảnh này sẽ rõ hơn khi tiêm gadolinium. Hiện tượng phù
tủy xương dưới mặt khớp là dấu hiệu cho biết hiện tượng bào mòn xương đã
xuất hiện [12], [25].
- Siêu âm
Trong VKDT giai đoạn sớm, siêu âm khớp có thể phát hiện hiện tượng
tràn dịch, viêm bao hoạt dịch, tổn thương vỏ xương, tổn thương bào mòn
12
xương ngay khi chưa có biểu hiện trên lâm sàng hay trên Xquang thông
thường. Kỹ thuật này còn có thể cho thấy hình ảnh của gân và mô mềm ở
quanh khớp [25].
1.1.1.6. Chẩn đoán xác định bệnh VKDT
Tiêu chuẩn theo ACR 1987 [3], [15], [34].
1. Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ.
2. Sưng đau (viêm) ít nhất 3 trong số 14 vị trí khớp: ngón gần, bàn ngón,
cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân 2 bên.
3. Sưng đau (viêm) ít nhất 1 trong 3 vị trí khớp: ngón gần, bàn ngón, cổ tay.
4. Có tính chất đối xứng
5. Có hạt dưới da
6. Yếu tố dạng thấp huyết thanh dương tính
7. XQ điển hình
Thời gian diễn biến của bệnh từ 6 tuần trở lên
Chẩn đoán xác định VKDT khi có ít nhất 4/7 yếu tố
1.1.1.7. Chẩn đoán giai đoạn bệnh VKDT
Theo Steinbroker, dựa vào chức năng vận động và tổn thương X quang
chia làm bốn giai đoạn sau [3], [14]:
+ Giai đoạn 1: Tổn thương mới khu trú ở màng hoạt dịch, sưng đau
chỉ ở phần mềm, X quang chưa có thay đổi, bệnh nhân còn vận động gần
như bình thường.

14
Công thức tính:
DAS 28 = 0,56√ (Số khớp đau) + 0,28√ ( Số khớp sưng) + 0,7ln(máu
lắng 1h)1,08 + 0,16
- Tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển (mức độ hoạt động của bệnh)
+ Tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển của bệnh theo ACR: có ít nhất 3
khớp sưng đau và ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
• Chỉ số Ritchie ≥ 9
• Cứng khớp buổi sáng ít nhất 45 phút
• Tốc độ máu lắng giờ đầu ≥ 28mm.
+ Tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển của bệnh theo hội chống thấp khớp
châu Âu (European League Against Rheumatism – EULAR) [44], [49].
Dựa theo chỉ số DAS:
DAS 28 ≤2,9: Bệnh không hoạt động.
2,9 < DAS 28 ≤ 3,2: Bệnh hoạt động ở mức độ nhẹ.
3,2 < DAS 28 ≤ 5,1: Bệnh hoạt động ở mức độ trung bình
DAS > 5,1: Bệnh hoạt động mạnh.
+ Tiêu chuẩn đánh giá cải thiện hoạt động bệnh theo EULAR – 2000 [39]
Dựa vào hiệu số của DAS trước điều trị với DAS 28 sau điều trị:
Hiệu số < 0,6: Không cải thiện
0,6 ≤ Hiệu số < 1,2: Cải thiện trung bình
Hiệu số ≥ 1,2: Cải thiện tốt
1.1.1.9. Điều trị
* Mục tiêu điều trị: là nhằm kiểm soát quá trình miễn dịch và quá trình
viêm khớp, phòng ngừa hủy khớp bảo vệ chức năng khớp, duy trì cuộc sống
bình thường của bệnh nhân, tránh các biến chứng của thuốc điều trị [3], [15], [49].
* Điều trị nội khoa
15
- Nguyên tắc điều trị:
+ Kết hợp nhiều nhóm thuốc: thuốc điều trị triệu chứng (thuốc chống

viêm, các thuốc như: diclofenac (Voltaren: 100mg/ngày); piroxicam (Felden:
20mg/ngày); meloxicam (Mobic 7,5mg/ngày); celecoxib (Celebrex: 200-
400mg/ngày). Liều dùng dựa trên nguyên tắc liều tối thiểu hiệu quả.
Nhóm thuốc này có các tác dụng phụ như loét dạ dày tá tràng, chảy máu
tiêu hóa … [3], [15], [33].
3.Thuốc giảm đau:
Sử dụng kết hợp thuốc giảm đau theo sơ đồ bậc thang của WHO, đối
với viêm khớp dạng thấp thường dùng thuốc giảm đau bậc 1 và bậc 2. Dùng
Paracetamol: 2-3g/ngày, Efferalgan codein 4-6 viên/ngày [3], [15].
4.Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm DMARD’s
- Thuốc chống sốt rét tổng hợp.
+ Biệt dược: Hydrochloroquin (Plaquenil viên nén 200mg) liều 200-600
mg/ngày.
- Methotrexate (Rheumatrex): do methotrexate có cấu trúc tương tự acid
folic, cơ chế chính của thuốc là tranh chấp với vị trí hoạt động của acid folic
trong quá trình tổng hợp pyrimidin, dẫn đến giảm tổng hợp DNA, ngoài ra
methotrexate có tính chất chống viêm và ức chế miễn dịch. Hiện nay là thuốc
chống thấp khớp tác dụng chậm hàng đầu được chỉ định đối với viêm khớp
dạng thấp và thấp khớp vẩy nến. Liều dùng khởi đầu bằng liều 10mg/tuần,
thường uống một lần cả liều vào một ngày cố định trong tuần. Tác dụng đạt
được thường sau 1-2 tháng, nên thường duy trì liều đã chọn trong 1-2 tháng
rồi mới chỉnh liều. Khi các triệu chứng đã thuyên giảm có thể giảm liều các
17
thuốc kết hợp: lần lượt giảm liều corticoid, thay bằng chống viêm không
steroid, thuốc giảm đau giảm cuối cùng. Thuốc này thường duy trì nhiều năm,
thậm chí suốt đời. Thuốc kết hợp là chống sốt rét tổng hợp.
Tác dụng phụ của methotrexate là loét miệng, nôn, độc tế bào gan.
Chống chỉ định: Hạ bạch cầu, suy gan, thận, tổn thương phổi mạn tính.
Trước khi cho uống thuốc phải cho xét nghiệm chức năng gan thận, đo chỉ
số hô hấp, dừng thuốc khi bạch cầu giảm dưới 2000/mm3. Ngừng thuốc ít

thông thường khác; thường kết hợp với methotrexate.
Tác dụng không mong muốn đáng ngại nhất của các thuốc này là lao
và các nhiễm khuẩn cơ hội.
* Các phương pháp điều trị khác:
- Giáo dục bệnh nhân hiểu rõ về bệnh tật của mình, nâng đỡ về mặt
tinh thần để bệnh nhân có thể sẵn sàng đối phó với bệnh mạn tính và tuân thủ
điều trị một cách hợp lý.
- Chế độ nghỉ ngơi xen kẽ với các bài tập luyện hợp lý để giảm cứng
khớp và đau khớp, chống dính khớp.
- Điều trị vật lý trị liệu nhằm phục hồi chức năng khớp.
- Đảm bảo chế độ dinh dưỡng hợp lý.
- Điều trị nước khoáng: sử dụng nước khoáng trong điều trị VKDT có
tác dụng giảm đau, giảm viêm, cải thiện chức năng vận động, cải thiện cứng
khớp và biến dạng, phục hồi cơ lực [11].
- Điều trị ngoại khoa.
1.1.2. Quan niệm về bệnh VKDT theo YHCT
Bệnh VKDT nằm trong phạm vi chứng tý của YHCT, do phong, hàn,
thấp, nhiệt làm bế tắc sự vận hành của khí huyết ở kinh mạch gây nên các
19
triệu chứng như: các khớp xương đau (do thống tất bất thông), co rút, tê bì
hoặc sưng và nóng. Bệnh diễn biến lâu ngày và tái phát nhiều lần làm ảnh
hưởng đến can thận gây biến dạng khớp và teo cơ gây cản trở sự hoạt động
của khớp [30].
Tài liệu ghi chép về chứng tý sớm nhất thấy trong sách nội kinh đã nêu:
“3 thứ tà khí: phong, hàn, thấp cùng hợp lại gây ra chứng tý”. Đồng thời trong
sách nội kinh lại ghi rằng: “ Sự cảm thụ 3 thứ tà khí đó lại có sự thiên thắng
nên khi biểu hiện bệnh có sự khác nhau”, được chia thành: phong tý (hành tý),
hàn tý (thống tý), thấp tý (trước tý) và trong đợt tiến triển, các khớp có sưng,
nóng, đỏ thì thành nhiệt tý.
1.1.2.1. Nguyên nhân

co duỗi khó khăn, sợ lạnh, gặp nóng đỡ, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch nhu hoãn.
Tính của hàn là ngưng trệ, ít di động. Trương Cảnh Nhạc nói: “Khí âm hàn
khi xâm nhập vào khoảng da thịt, gân xương thì ngưng kết lại, dương khí
không lưu hành được nên đau”.
- Nếu thấp thắng gọi là thấp tý (trước tý): Các khớp đau, đau cố định
mang tính co rút, chân tay nặng nề, khó vận động, khớp biến dạng, chất lưỡi
nhợt, rêu trơn, mạch nhu hoãn. Thấp tà tính năng trì trệ. Trương Cảnh Nhạc
nói: “Thấp tý thì thân thể nặng nề, đau nhức, tê dại, không di dịch, thấp tà là
theo thổ hoá nên phần nhiều phát ở cơ nhục”.
Bàn về tà khí phong hàn thấp, Tuệ Tĩnh nói: “Tê thấp là mình mẩy
khớp xương không nóng đỏ mà tự dưng phát đau, có khi không cựa được.
Nguyên nhân do nguyên khí hư yếu, phong thấp hàn xâm nhập vào mà sinh
bệnh. Ba khí ấy vào kinh lạc trước, sau đó vào xương làm cử động khó khăn,
21
vào mạch làm huyết trệ, vào gân làm co lại, vào nhục thì tê dại, vào da gây
lạnh” [26].
* Thể Phong thấp nhiệt tý.
Do phong thấp hàn uất lại hoá hoả, hoặc do nhiệt chứa ở kinh lạc,
phong hàn bế ở ngoài [8], [9], [30].
Sách Kim quỹ nói: “Chứng nhiệt tý là bế thấp nhiệt ở trong, nguyên
tạng phủ kinh lạc đã sẵn có nhiệt lại gặp phong thấp hàn lấn vào, nhiệt bị uất,
hàn khí không thông, lâu ngày hàn cũng hoá nhiệt thành “nhiệt tý”. Biểu hiện
các khớp xương ở bàn ngón tay- chân, cổ tay, khuỷu tay, đầu gối, cổ chân
sưng nóng đỏ đau, không co duỗi được, tại chỗ rát, phát sốt, ra mồ hôi, sợ
nóng, phiền táo, rêu lưỡi vàng, mạch hoạt sác.
Pháp điều trị: thanh nhiệt giải độc, khu phong trừ thấp.
* Dù là thể phong thấp hàn hay phong thấp nhiệt, nếu diễn biến kéo dài
cũng đều ảnh hưởng đến công năng hoạt động của các tạng can, thận, tỳ gây
biến dạng, teo cơ, dính cứng khớp. Vương Chí Lan nói: “Ở những người âm hư,
ôn tà uất lại thành nhiệt gây chứng nhiệt thắng. Dương hư sinh chứng hàn thắng.

٠Pháp điều trị là thanh nhiệt giải độc, khu phong, trừ thấp.
٠Bài thuốc cổ phương:
Thể vừa: Quế chi thược dược tri mẫu thang (Kim quỹ).
Thể nặng: Quế chi bạch hổ thang (Kim quỹ).
- Đối với chứng tý lâu ngày ảnh hưởng đến khí, huyết, can, thận:
٠Pháp điều trị là bổ khí huyết, bổ can thận, khu phong, trừ thấp, thông
kinh hoạt lạc.
٠Bài thuốc cổ phương: Độc hoạt tang ký sinh thang (Thiên kim phương).
23
1.1.2.4. Tình hình nghiên cứu điều trị VKDT bằng YHCT
* Trên thế giới
Điều trị của YHHĐ là kết hợp các thuốc chống viêm, giảm đau và
thuốc điều trị cơ bản. Có rất nhiều các công trình nghiên cứu về điều trị
VKDT khác nhau trên thế giới, song các tác dụng phụ của các thuốc kể trên là
rất lớn. Chính vì vậy, hiện nay đang tìm kiếm hướng mới kết hợp điều trị
YHCT và YHHĐ để nhằm nâng cao hiệu quả điều trị bệnh VKDT và làm
giảm tác dụng phụ của các thuốc YHHĐ. Tại Trung Quốc, việc ứng dụng các
bài thuốc YHCT điều trị bệnh VKDT đã có những hiệu quả nhất định.
Khương Vĩ Châu (2007) tại Bệnh viện tỉnh Sơn Đông đã nghiên cứu tác dụng
của Bài thuốc Thanh nhiệt thông tý thang điều trị viêm khớp dạng thấp cho 57
bệnh nhân, thấy đạt hiệu quả là 52 ca (91,2%) [50]. Ngô Trí Hồng (2008) tại
Học viện trung y Hồ Bắc nghiên cứu tác dụng của bài thuốc Thanh tý thang
kết hợp với Methotrexate liều thấp điều trị cho 55 bệnh nhân viêm khớp dạng
thấp, thấy đạt có kết quả là 51 ca (92,7%) [51]. Lý Tinh Tinh (2009) tại Học
viện Trung y Nam Kinh nghiên cứu bài thuốc Việt tỳ thang gia vị điều trị cho
40 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, đạt hiệu quả 90% [52].
* Tại Việt Nam
- Năm 1986, Đỗ Thị Phương đánh giá bài thuốc của viên Hyđan (Hy
thiêm, Ngũ gia bì, Mã tiền chế) do xí nghiệp dược phẩm Thanh Hoá sản xuất.
Kết quả tốt, khá là 80% và thuốc có tác dụng tốt trên bệnh nhân thể phong

12g
12g
12g
Xích thược
Xuyên khung
Trần bì
Đào nhân
Hồng hoa
Đan bì
12g
12g
8g
8g
8g
12g
25
1.2.1.1. Khương hoạt
- Tên khoa học: Rhizoma Notopterygii, thuộc họ
Hoa tán Apiaceae ( Umbelliferae)
- Bộ phận dùng: thân và rễ cây Khương hoạt.
- Công dụng: Tán phong hàn, trừ phong thấp, chỉ
thống.
- Tính vị qui kinh: Tân, ôn, táo. Vào kinh bàng
quang, can, thận.
- Liều dùng: 4 – 12g/ngày
1.2.1.2. Nhũ hương
- Tên khoa học: Gummi resina Olibanu. Họ
Trám (Burseraceae).
- Bộ phận dùng: nhựa khô cây nhũ hương.
- Tính vị qui kinh: Tân, khổ, ôn mùi thơm. Vào