Trường Cao Đẳng Dược Phú Thọ

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – tự do – Hạnh phúc
o0o

Báo cáo

Thực tập ược lâm sàng

Kính gửi:

- Trường Cao Đẳng Dược Phú Thọ

- Khoa Hoá Dược – Dược Lý trường Cao Đẳng Dược Phú Thọ

- Thầy Cô ạy bộ môn Dược lâm sàng

- Bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam – CuBa
Tên em là:ĐẶNG THỊ HÀ
Lớp : DSTH D4 – A13
HÀ NỘI - 2009

Đặng Thị Hà Lớp: D4 -
A13

Trường Cao Đẳng Dược Phú Thọ

Khoa nội

BỆNH ÁN1
Khám bệnh
1. Họ và Tên: Nguyễn Bách Việt Tuổi: 25 Nam
2. Nghề nghiệp: Công an
3. Địa chỉ: Hoàng Mai – Hà Nội
A. Bệnh án
Lý do vào viện: Đau bụng thượng vị
II. Hái Bệnh
1. Qua trình bệnh lý: Bệnh nhân đã 10 ngày nay đau bụng vùng thượng vị, ợ hơi, ợ
chua, ăn vào nôn, đi ngoài táo. Xin vào viện
2. Tiền sử bệnh:
- Bản thân:
- Gia đình: Khoẻ mạnh
III. Khám Xét:
1. Toàn thân:
- Tỉnh táo, bụng mềm
- Mạch: 80 lần/ phút
-Da xanh niêm mạc nhợt.
- Nhiệt độ: 37
0
C
- Người gầy yếu, hiện tại không nôn
- Huyết áp: 110/ 70 mmHg
- Đau bụng nhiều vùng thượng vị
- Nhịp thở: 18 lần/ phút
2. Các bộ phận:


- Bụng mềm, co phần hố chậu phải, - Bụng lõm lòng thuyền

Chuẩn đoán: Viêm ruột thừa, hẹp

môn vị.
17h30 - Bệnh nhân tỉnh táo, không đại tiệnXử trí:
10 ngày nay. - T - Microlac x 2 tuýp

- Đau bụng quanh rốn dọc khung đại ( Thụt hậu môn )
tràng. Khám bụng không chớng, ấn

đau vùng khung đại tràng.

- Gan lách không sờ thấy

- Hiện tại: phẫu thuật

19h30 - Sau khi thụt hậu môn xong bệnh

nhân đi ngoài đợc 1 ít phân rắn.

20h55 - Đau bụng nhiều vùng quanh rốn. - Atropin Sulfat 0,025 mg x 2 ống
Trường Cao Đẳng Dược Phú Thọ

nớc



( Uống 2 lần lúc đau )
17h40
- Bệnh nhân nôn, thể trạng yếu,
mệt - DD Natri Clorid 0,9% x 500ml
- DD Glucose 5% x 500ml

(Truyền TM 2 giọt/ phút)
- Tỉnh, không sốt - Megacef 1g x 2 lọ
29/5 - Còn đau thợng vị, bụng mền. Nớc cất 5ml x 4 ống
8h ( Text- TM 9h - 15h)

Đặng Thị Hà Lớp: D4 -
A13
Trường Cao Đẳng Dược Phú Thọ
Uèng 20h

-Asigastrogit x 03 gãi
(uèng chia 3 tríc ¨n 30p)

9/6 -§ì ®au, kh«ng n«n -Multivitamin x 02 viªn

-Tim ®Òu (uèng8h-16h)
-Phæi th« -Ome 20m x 01 viªn

Uèng 20h
-Asigastrogi x 03 gãi

(uèng chia 3 tríc ¨n 30p)


- Bản thân: Khỏe mạnh
- Gia đình: Bình thờng
Khám bệnh
- Trẻ tỉnh
- Da và niêm mac: Hồng
- Hạch: Không to
- Tuyến giáp: Không sờ thấy
- Các bộ phận khác: Bình thường
- Họng viêm đỏ
Y lệnh:
- xét nghiệm công thức máu
- Tiên lượng: Rè rặt
- Hướng điều trị: Kháng sinh, bù dịch, Vitamin

Phiếu thử phản ứng thuốc:
- Cloramphenicol: Âm tính

xét nghiệm máu ngoại vi:
- SL hồng cầu: Hơi thấp
- Huyết sắc tố: Bình thường
- Hemtocrit: Bình thường
- Máu chảy: Bình thường
- Máu đông: Bình thường
- SL Tiểu cầu: Bình thường
- SL Bạch cầu: Hơi cao
- Đa nhân trung tính: Bình thường
- ái toan: Bình thường
- ái kiềm: Bình thường
- Monocyte: Bình thường
- Lymphocyte: Bình thường

thể trạng, ổn định thần kinh ngoại vi, phục hồi chức năng ruột khi dùng kháng sinh
- Với liều đã dùng đã dùng liều chỉ định của thuốc uống
10- 20mg/ lần x 02 lần/ ngày
Đặng Thị Hà Lớp: D4 -
A13
Trường Cao Đẳng Dược Phú Thọ
Khoa truyền nhiễmBệnh án 1

Nguyễn Thị Bắc 59 tuổi
Giới tính: Nữ
Nhập viện: Ngày 30/ 05/ 2009
Lý do: Ho kéo dài
- Hái bệnh: Bệnh nhân ho kéo dài kèm theo tức ngực
nhiều ngày đã dùng kháng sinh theo đơn nhưng không khỏi đã
đi khám xin vào viện điều trị
- Chuẩn đoán: Lao
Tiền sử bệnh
- Bản thân: Khoẻ mạnh
- Gia đình: Khoẻ mạnh
Khám bệnh
- Bệnh nhân tỉnh táo
- Da và niêm mạc: Hồng
- Tim: Nhịp đều mạch 85lần/ phút
- Nhiệt độ: 36

Ngµy
31/05
H«× 8h

BÖnh nh©n: TØnh t¸o, ®i l¹i
®îc
Cßn ho
Kh«ng sèt
¡n kÐm
Streptomycin 1g x 15 lä tiªm b¾p
3/4 lä/ ngµy vµo 8h
RH 150/100 mg x 60 viªn uèng 03
viªn/ ngµy vµo 9h
P2A 0,5g x 60 viªn uèng 03 viªn/
ngµy vµo 9h
Ngµy
1/06
H«× 8h

BÖnh nh©n: TØnh t¸o, ®i l¹i
®îc
Cßn ho vÒ ®ªm
Kh«ng sèt
¡n ngñ kÐm
Streptomycin 1g x 15 lä tiªm b¾p
3/4 lä/ ngµy vµo 8h
RH 150/100 mg x 60 viªn uèng 03
viªn/ ngµy vµo 9h
P2A 0,5g x 60 viªn uèng 03 viªn/
ngµy vµo 9h


Bệnh án 2

Lưu Thượng Khánh 60 tuổi
Giới tính: Nam
Nhập viện: Ngà10/ 06/ 2009
Lý o:Ho kéo dài
Hái bệnh: Bệnh nhân ho kéo dài hơn 1 tháng đi khám và dùng thuốc theo đơn
nhưng không khỏi bệnh nay đi khám xin vào viện điều trị.
- Chuẩn đoán: Lao
Tiền sử bệnh
- Bản thân: Phát triển bình thường, chưa sống ở vùng có bệnh
- Gia đình: Khoẻ mạnh Bình thường
Khám bệnh
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Da và niêm mạc: Hồng
- Tim: Nhịp đều mạch 86lần/ phút
- Nhiệt độ: 36
0
5
- Huyết áp: 120/ 80mmHg
- Nhịp thở 19lần/ phút
- Cân nặng: 45 kg
- Tuần hoàn: Chưa phát hiện dấu hiệu gì đặc biệt.
- Hô hấp: Ho kéo dài
- Tiêu hoá: Chưa phát hiện dấu hiệu gì đặc biệt.
- Thận – Tiết niệu – Sinh dục: Bình thường
- Cơ - Xơng – Khớp: Đi lại nhanh nhẹn
- Tai – Mũi – Họng: Bình thường
- Răng – Hàm – Mặt: Bình thường

P2A 0,5g x 60 viên uống 03 viên/
ngày vào 9h
Tiếp tục điều
trị Tt c Bnh nhõn ang iu tr lao ó c iu tr ỳng phỏp iu tr, cn
tuõn th ỳng phỏp iu tr
Vi Bnh nhõn d ng st vi dỳt ó iu tr hp lý Đặng Thị Hà Lớp: D4 -
A13
Trường Cao Đẳng Dược Phú Thọ