BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO LÊ HỮU MỸ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT KẾT HỢP
XƯƠNG LỐI SAU KÈM HÀN XƯƠNG LIÊN THÂN
ĐỐT TRONG ĐIỀU TRỊ TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT
LƯNG MẤT VỮNG Chuyên ngành: CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH
Mã số: CK 62720725

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn 1: Bs.CKII Phan Hiền
Người hướng dẫn 2: PGS.Ts Phạm Như Hiệp

HUẾ - 2011
KÝ HIỆU VIẾT TẮT
BN: Bệnh nhân
C: Cùng
CHT: Cộng hưởng từ
CLVT: Cắt lớp vi tính
CS: Cột sống
CSTL: Cột sống thắt lưng
cs: Cộng sự

biệt là điều trị phẫu thuật, cùng với sự tiến bộ của các phương tiện chẩn đoán hình
ảnh như: X quang, CT-Scanner, MRI đã góp phần chẩn đoán và điều trị bệnh lý
này ngày một tốt hơn.
Điều trị bảo tồn được thực hiện trước khi phẫu thuật được đặt ra. Trước đây
việc điều trị phẫu thuật kinh điển cho những trường hợp có chẩn đoán mất vững
do trượt đốt sống thường chỉ dừng lại ở mức giải ép và hàn xương sau bên, kết quả
đem lại cho bệnh nhân không như mong muốn. Nhiều phương pháp phẫu thuật đã
được thực hiện: chỉ hàn xương liên thân đốt bằng lối sau, hàn sau bên hoặc hàn
xương liên thân đốt lối trước có hay không kèm cố định bằng phương tiện kết hợp
xương làm vững cột sống và kỹ thuật ghép xương kết quả điều trị trượt đốt sống đã
có những bước tiến đáng kể.
Hiệu quả của các phương pháp phẫu thuật, các kỹ thuật ghép xương đang
còn bàn cải, đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp xương lối sau kèm hàn
xương liên thân đốt trong điều trị trượt đốt sống thắt lưng mất vững” tập trung
nghiên cứu bệnh lý trượt đốt sống và làm vững bằng kết hợp xương lối sau kèm
hàn xương liên thân đốt Tại Bệnh Viện Trung ương Huế nhằm mục tiêu:
1. Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng góp phần chẩn đoán trượt đốt
sống thắt lưng mất vững
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật kết hợp xưong lối sau kèm hàn xương liên
thân đốt


Năm 1950 , Mc Nab đề cập đến các trường hợp trượt đốt sống thắt lưng không có
nứt eo cung sau và gọi là giả trượt.
Sau này, nhiều tác giả còn định ra nhiều nguyên nhân khác gây nên bệnh lý trượt
đốt sống thắt lưng, trong đó, Newman (1963) là tác giả đầu tiên đưa ra phân loại rõ
ràng các loại trượt đốt sống thắt lưng [28] .
Bảng phân loại này được điều chỉnh với sự kết hợp của Wiltse và Mc Nab năm
1973 để hoàn chỉnh và được chấp nhận rộng rãi [11][16][28].
Năm 1974, W.H. Kirkaldy - Willis báo cáo 281 trưởng hợp điều trị phẫu thuật hẹp
ống sống thắt lưng trong đó có 77 trường hợp do trượt thoái hóa [11] .
Năm 1976, Newman ghi nhận các trường hợp hẹp ống sống thắt lưng do trượt đốt
sống gồm 21 % bẩm sinh, 51 % do nứt eo cung sau và 25% do thoái hóa.
Năm 1984 , Speck và cs đã đưa ra phương pháp đo góc trượt để đánh giá sự mất
vững cột sống trong trượt đốt sống thắt lưng [28].
Về phương diện điều trị, từ năm 1961, Roy camille và cs đã áp dụng phương pháp
phẫu thuật lối sau, sử dụng các nẹp kim loại cố định vào các cuống cung để nắn và
làm vững các thương tổn vùng lưng và thắt lưng, phương pháp này trở nên thông
dụng trong thập niên 1970.
Nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị trượt đốt sống đã được áp dụng: hàn xương
không nắn trượt bằng lối sau (Turner và Bianco, 1981 ; Johnson và Kirwan, l983),
hàn xương lối trước (Flynn và Priae, 1984), hàn xương và nắn trượt bằng dụng cụ
(Steffee và Sitkowski, 1988) Năm 1992, Caputy sau 5 năm nghiên cứu đã kết
luận cắt bản sống giải ép là phương pháp chuẩn để giải ép ống sống trung tâm [11]
1.1.2. Trong nước
Năm 1989, phẫu thuật lối sau sử dụng nẹp kim loại cố định vào cuống cung theo
phương pháp Roy Camille đã dược áp dụng tại Bệnh viện Chợ Rẫy[7] .
Năm 1995, phương pháp này dược áp dụng để điều trị trượt đốt sống thắt lưng do
thoái hóa tại Khoa cột sống A - Trung tâm Chấn thương chỉnh hình TP HCM [4] .
Năm 1997, Vũ Văn Hòe và cs báo cáo 47 trường hợp trượt dốt sống thắt lưng được
điều trị phẫu thuật đường sau bao gồm 27 ca trượt độ I, 14 ca trượt độ II và 6 ca
trượt III [1] .

1.3.1.1. Giải phẫu học bên ngoài của một đốt sống
Mỗi đốt sống chủ yếu gồm hai thành phần : thân đốt và cung sau [6] [19].
Thân đốt: Thân đốt sống có phần trước hình cong lồi trong khi mặt sau cong lõm vì
là thành phần của ống sống tiếp xúc sát với tủy sống. Hai mặt trên và dưới của thân
đốt tương đối bằng phẳng và được phú một lớp sụn và thành phần tiếp xúc với đĩa
gian dốt sống.
- Cung sau: gồm từ trước ra sau:
- Cuống cung: ở hai bên và trên của mặt sau đốt sống, có hình dáng như một
hình trụ nằm ngang trong hướng trước sau nên trên phim X.quang chụp cột
sống thẳng có hình dáng trái xoan. Cuống cung nhỏ hơn thân đốt sống nên
để lại giữa hai đốt những khoảng cách được gọi là lỗ liên hợp, các rễ thần
kinh đi ra khỏi ống sống qua các lỗ liên nợp này [6] [10] .
+ Eo đốt sống: Là thành phần nối mấu khớp trên, mấu khớp dưới và mấu ngang
trong tất cả các đốt sống, cuống cung luôn ở ngay dưới mấu khớp trên và ở cùng
mức với mấu ngang và đây là điểm mốc quan trọng giúp chọn điểm khoan lỗ để
đặt vít cuống cung một cách chính xác [6][12].
+ Cung sau đốt sống: Gồm hai bản sống là hai thành phần mỏng và dẹp đi từ eo dốt
sống mỗi bên và gặp nhau ở đường giữa sau, nó bắt đầu của mấu gai.
1.3.1.2. Cấu trúc bên trong của đốt sống
Thân đốt sống có vỏ gồm một lớp xương đặc mỏng bao bọc chất liệu bên trong là
xương xốp. Các thớ xương xốp được sắp xếp dọc dày đặc hơn ở phía sau cận sát
với tủy sống và thưa thớt hơn ở phía trước thân đốt. Một hệ thống thớ xương chéo
bắt đầu từ hai mặt phẳng tiếp giáp đĩa gian đốt sống, hướng tập trung vào cuống
cung và kết thúc ở mấu khớp, như vậy chéo nhau hình chữ X ở phần sau thân đốt
lại càng làm tăng sự vững vàng ở phần tiếp giáp với ống sống và cuống cung đốt
sống [12].
1.3.1.3. Hệ thống nối các đốt sống
Cột sống được tạo nên bởi sự chồng lên nhau đều đặn và hài hòa của các đốt sống.
Các đốt sống được liên kết với nhau một cách chắc chắn nhưng mềm mại nhờ 3
thành phần: đĩa gian đốt sống, các mấu khớp và các dây chằng [6].

khi ra khỏi lỗ liên hợp và tạo thành chùm đuôi ngựa. Do đó khi trượt đốt sống thắt
lưng dưới mức L1 thì tổn thương do chèn ép sẽ là tổn thương thần kinh ngoại biên
thuần túy tức là tổn thu chùm đuôi ngựa [5]. Ở vùng thắt lưng các rễ thần kinh
càng xuống dưới càng có hướng đi chếch ra ngoài và xuống dưới rồi dựng đứng,
hạch thần kinh nằm ngay dưới bờ dưới của cuống cung. Rễ thần kinh chỉ bị giữ
chặt bởi các sợi cầu sơ khi ra khỏi lỗ liên hợp còn ở trong ống sống thì các rễ này
rất tự do
1.3.1.6. Mạch máu của tủy sống
Động mạch của tủy sống là các nhánh bắt nguồn từ động mạch đốt sống và các
nhánh của động mạch gian sườn, thắt lưng và cùng ở dọc cột sống. Các động mạch
này cho 3 nhánh để vào tủy, đó là các động mạch tủy trước các động mạch tủy sau
và các động mạch rễ. Đoạn cột sống thắt lưng là đoạn có nhiều nhánh đến nuôi
dưỡng, trong đó nhánh lớn nhất là động mạch Adamkiewicz đi theo rễ lưng 9 đến
lưng 11 bên trái. Động mạch này có thể bị tổn thương do phẫu thuật khi sự đụng
vào lối trước [5] [ 12] .

Hình 1.4 Động mạch của tuỷ sống
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh của trượt đốt sống thắt lưng
Các đốt sống liên kết vững chắc với nhau nhờ một hệ thống nối bao gồm đĩa gian
đốt sống, hai cặp mấu khớp và các dây chằng. Hệ thống dây chằng và mấu khớp
giữ vai trò hãm và giới hạn vận động, không cho phép các đốt sống vượt quá biên
độ cử động sinh lý. Holdsworth cho rằng đây là thành phần quan trọng nhất đem
lại sự vững vàng cho cột sống. Tổn thương các thành phần này sẽ gây nên trượt đốt
sống dưới tác dụng của trọng lực, và vì phần trước của đốt sống bao gồm thân đốt
và đĩa đệm là thành phần chịu lực nén của trọng lực nên các đốt sống có xu hướng
trượt ra trước. Cơ chế này đặc biệt thường xảy ra ở mức L5- S1 [21].
1.3.2.1. Trượt đốt sống do khuyết eo cung sau
Eo đốt sống là thành phần nối mấu khớp trên, mấu khớp dưới và mấu ngang trong
tất cả các đốt sống, khiếm khuyết eo là sự bất toàn của thành phần này làm mất đi
thành phần chịu lực căng giãn đóng vai trò hãm và giới hạn vận động, hậu quả là

cũng là nguyên nhân hay gặp [11] .
1.3.3. Những hệ quả về phương diện giải phẫu học trong phẫu thuật điều trị
trượt đốt sống thắt lưng
1 3.3.1. Vấn đề giải ép tủy sống và thần kinh
Tủy sống là một cấu trúc liên tục từ trên xuống dưới và nằm ngay sau thân các đốt
sống. Sự liên kết các đốt sống tạo nên ống sống và khi có sự biến dạng của cột
sống, mà cụ thể là trượt đốt sống, sẽ gây biến dạng ống sống và chèn ép tủy sống
[13]. Dùng lối vào sau để cắt bản sống làm rộng đường kính trước sau của ống
sống kết hợp mở rộng ngách bên để mở rộng phần bên của ống sống cũng như rễ
thần kinh là việc làm cần thiết
1.3.3.2 Vấn đề đặt vít vào cuống cung đốt sống
Cuống cung mặc dù nhỏ bé nhưng lại có cấu trúc rất chắc chắn và có những điểm
mốc giải phẫu học ổn định rất thích hợp cho việc gắn vít từ phía sau. Các rễ thần
kinh ở cột sống thắt lưng xuất phát từ cao đi xuống thắng đứng, ôm bờ dưới của
cuống cung để ra khỏi ống sống do vậy những sai sót vít đâm xuống dưới nguy
hiểm cho rễ thần kinh hơn. Ngoài nguy cơ thần kinh còn có nguy cơ tổn thương
mạch máu lớn, ở ngay phía trước của thân đốt sống là động mạch chủ bụng và tĩnh
mạch chủ dưới cho nên đầu mũi của vít cũng là một mối nguy hiểm về phía trước
nếu vít quá dài
1 3.3.3. Vấn đề đặt dụng cụ kết hợp xương cột sống
Các dụng cụ kết hợp xương đặt phía sau cột sống đều làm tổn thương cơ dựng
sống ở vùng đó. Ngoài ra những dụng cụ quá cồng kềnh hoặc lấn ra hai bên nhiều
quá vừa gây khó khăn cho việc may cơ dựng sống để đóng vết mổ, vừa để khoảng
chết lớn làm tăng nguy cơ nhiễm trùng sau mổ [10] .
1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Hậu quả của trượt đốt sống thắt lưng là sự mất vững cột sống và hẹp ống sống gây
chèn ép chùm đuôi ngựa, biểu hiện lâm sàng là biểu hiện của hai cơ chế này và
triệu chứng thường gặp nhất là đau thắt lưng, và đây cũng là lý do khiến bệnh nhân
vào viện. Để có chỉ định phẫu thuật, việc chẩn đoán lâm sàng là rất quan trọng [11

trường hợp, bệnh nhân có thể có dáng xấu khi đứng như vẹo thắt lưng. Khám phát
hiện các dấu căng rễ thần kinh như: nghiệm pháp Lasegue nghiệm pháp Neri [32].
Một số ít ca có thể có triệu chúng liệt rễ thần kinh thật sự
1.4.2. Triệu chứng cận sàng
1.4.2.1. X-quang cột sống thắt lưng thường qui
Đây là phương pháp cổ điển, được áp dụng rộng rãi nhất. Trượt đốt sống thắt lưng
có thể chẩn đoán dễ dàng trên phim X-quang cột sống thẳng nghiêng và cũng cho
phép ta đánh giá được độ trượt [11]. Chụp ở các tư thế thẳng, nghiêng và chếch 3/4
trái-phải có thể cho thấy được các hình ảnh: Trượt đốt sống ra trước ra sau, mức độ
trượt; Hẹp đĩa gian đốt sống hay đĩa sống nhô ra sau; Hình ảnh xương xơ dưới đĩa
sống; Há đĩa sống sang bên, gai bên trên phim thẳng. Dấu hiệu thoái hóa mấu
khớp: xương xơ, bờ không đều, gai trên khối mấu khớp, khoảng liên mấu khớp
không đều hay bị hẹp lại. Trên bình diện nghiêng và chếch 3/4 cho thấy hình ảnh
khiếm khuyết eo cung sau giúp chẩn đoán trượt do khuyết eo. Ngoài ra còn có thể
thấy hình ảnh vẹo cơ năng của cột sống.
1.4.2.2. X-quang động
Chụp ở bình diện ngang với tư thế ngồi bó gối cúi thắt lưng và đứng ngứa thắt
lưng. Từ năm 1944 , Nachemson đã có ý tưởng thực hiện phương pháp này để
đánh giá sự chuyển dịch của hai đốt sống trên và dưới. Sự xê dịch ra trước hay ra
sau của thân đốt sống, góc hợp của hai đốt sống không vững mở ra trước khi ngữa
và mở ra sau khi cúi, độ di động toàn diện của hai thân đốt, sự kẹp phần trước của
đĩa sống có thể là yếu tố không vững cột sống. Theo Saillant, sự chuyển dịch giữa
hai đốt sống trên 2mm chứng tỏ có sự mất vững cột sống thắt lưng [19]. Theo
P.R.Dupuis và W.H. Kirkaldy-willis sự xê dịch được đánh giá theo tỷ lệ giữa
khoảng cách chuyển dịch và chiều ngang trung bình của đốt sống thắt lưng, mất
vững từ thắt lưng 1 đến thắt lưng 5 khi xê dịch cúi quá 8% và xê dịch ngửa quá
9%, đối với thắt lưng 5 cùng 1 xê dịch khi cúi quá 6% và xê dịch khi ngửa quá 9%
[28] .
Đo góc hợp của hai đốt sống (góc hở ra trước hoặc ra sau, góc há có ý nghĩa đối
với sự mất vững cột sống thắt lưng [28].

giúp chẩn đoán bệnh như: chụp cắt lớp vi tính cản quang, chụp cắt lớp vi tính với
nghiệm pháp xoay thân, đĩa sống đồ.
1.5. Chẩn đoán và phân độ trươt đốt sống thắt lưng
1.5.1. Chẩn đoán xác định
- Chẩn đoán trượt đốt sống thắt lưng dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
- Chẩn đoán xác định và phân độ trượt bằng X.quang cột sống TL thường qui tư
thế nghiêng
- Chẩn đoán mất vững trên X.quang động
- Chẩn đoán hẹp ống sống TL trên phim MRI [11] .
1.5.2. Phân độ trượt đốt sống thắt lưng
Có một số cách phân độ trượt đốt sống TL trong đó cách phổ biến hiện nay trên thế
giới cũng như trong nước là phân độ theo phương pháp của Meyerding. Cách thứ
hai tương đối phổ biến là phân độ trượt theo phương pháp của Tailar [11][28]
1.5.2.1. Phân độ trượt theo pháp Meyerding
Phương pháp này chia mức độ trượt thành 4 độ tùy theo mức độ trượt ra trước của
thân đốt sống trên chiếm 25%, 50%, 75% hay toàn bộ thân đốt sống dưới
Độ I: < 25% thân sống.
Độ II: từ 25% đến < 50% thân sống.
Độ III: từ 50% đến < 75% thân sống.
Độ IV > 75% thân sống.

Hình 1.5 Phân độ trượt theo phương pháp Meyerding

1.5.2.2. Phân độ trượt theo phương pháp Tailard
Phương pháp này tính độ trượt theo phần trăm, được tính bằng cách lấy khoảng
cách trượt của đốt sống trên so với đốt sống dưới chia cho đường kính trước sau
của thân đốt sống dưới và nhân cho 100%.
1.6. Điều trị trượt đốt sống thắt lưng
1 6.1. điều trị nội khoa
Trước khi đặt ra vấn đề phẫu thuật cho bệnh nhân thì vấn đề điều trị bảo tồn và

định chính là phương thức tiếp cận và số tầng trượt, hoặc là giải ép, hoặc là
hàn xương, hoặc bao gồm cả cố định bên trong [11][22][23].
1.6.2.1. Phẫu thuật bằng lối vào trước
Lối vào phía trước đôi khi là sự lựa chọn hữu ích, nếu lối vào trước được lựa
chọn, làm cứng khớp liên thân đốt được đề nghị trong mọi trường hợp. Đĩa
đệm sẽ được lấy bỏ gần như hoàn toàn, nếu không hàn xương thì sẽ làm tăng
nguy cơ mất vững cột sống, bởi vậy đặt dụng cụ kết hợp xương để hổ trợ cho
hàn xương liên thân đốt là cần thiết. Tiếp cận cột sống bằng lối vào trước hữu
ích cho việc nắn trượt và cần thiết cho những trường hợp hàn xương thất bại
trước đó. Tuy nhiên, rất khó tiếp cận tủy sống và rễ thần kinh và có nhiều tai
biến như liệt dương, tổn thương niệu quản, tổn thương mạch máu [10].
1.6.2.2. Phẫu thuật bằng lối vào sau
Tiếp cận cột sống bằng lối vào sau là phổ biến nhất vả đơn giản nhất, bằng
đường mổ ở đường giữa phía sau dọc theo các mấu gai. Đặc biệt cần thiết cho
việc tiếp cận các đốt sống TL thấp như L4-L5, L5-S 1. Đường mổ phía sau là
phương thức tiếp cận cột sống gần nhất, thuận lợi cho việc quan sát tủy sống
và rễ thần kinh, dễ dàng cho việc đặt dụng cụ kết hợp xương cũng như rất ít
các tai biến như tổn thương thần kinh, mạch máu lớn. Tuy nhiên, nếu bệnh
nhân có mức độ trượt lớn thì cần thiết phải phối hợp cả hai đường mổ trước
và sau để nắn trượt được tối ưu [30].
1.6.2.3. Hàn xương
Một số trường hợp chỉ cần hàn xương làm cứng khớp liên thân đốt không cần giải
ép có thể làm giảm các triệu chứng. Điều này tùy thuộc và mức độ tăng lên của sự
chèn ép và căng dãn rễ thần kinh khi cột sống vận động. Đối với bệnh nhân đau cột
sống TL do mất vững không có triệu chứng rễ thần kinh thì chỉ làm cứng khớp
được lựa chọn [22]. Cho đến nay có 3 phương pháp hàn xương được áp dụng: hàn
xương liên thân đốt lối trước, hàn xương liên thân đốt lối sau và hàn xương sau
bên.
- Hàn xương liên thân đốt lối trước: được Burns áp dụng điều trị trượt đốt sống vào
năm 1933, phương pháp này phổ biến ở châu Âu hơn châu Mỹ. Hàn xương liên

thể phối hợp cả hai lối vào trước và sau.
Phẫu thuật đem lại sự cải thiện trong gần 90% trường hợp và là một biện pháp tốt
trong việc điều trị các trường hợp điều trị bảo tồn thất bại .

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Dự kiến trên 40 bệnh nhân mất vững do trượt đốt sống thắt lưng được phẫu thuật
tại bệnh viện Trung ương Huế từ 01/2011 đến 3/2013
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán mất vững do trượt đốt sống thắt lưng
- Chẩn do trượt đốt sống thắt lưng dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
- Chẩn đoán xác định và phân độ trượt bằng X.quang cột sống TL thường qui tư
thế nghiêng
- Chẩn đoán Chẩn đoán mất vững khi góc trượt >15 độ trên phim X quang CSTL
động
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Trượt đốt sống thắt lưng do các nguyên nhân: chấn thương, loạn sản và các bệnh
lý khác như lao, ung thư di căn
- Trượt đốt sống thắt lưng trên bệnh nhân bị các bệnh lý đi kèm: đái tháo đường,
cao huyết áp. . . chưa được điều trị ổn định
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu theo chiều dọc
Mọi dữ liệu của mỗi bệnh nhân bao gồm thông tin cá nhân, bệnh sử, đánh giá tiền
phẫu, chi tiết điều trị, các biến chứng sau mổ và theo dõi sau mổ đều được ghi
nhận vào một biểu mẫu thống nhất