0
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BÉ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
VIỆN ĐÀO TẠO RĂNG- HÀM- MẶT

VŨ ĐỨC NGUYỆN

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG XQUANG
VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT RĂNG KHÔN HÀM
DƯỚI
MỌC LỆCH ,NGẦM DƯỚI GÂY MÊ NỘI KHÍ
QUẢN

Chuyên nghành : phẫu thuật hàm mặt
Mã sè : CK 62.72.28

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học
TS: PHẠM DƯƠNG CHÂU

HÀ NỘI -2010
1

Đặt vấn đề

bác sỹ có kinh nghiệm,sức khỏe và sự hơp tác tốt của bệnh nhân mới thực
hiện được
Hầu hết các bệnh nhân được chuyển đến điều trị tại khoa phẫu thuật
trong miệng do tiên lượng khó như :
+ Răng mọc lệch,mọc ngầm
+ Bất thường về vị trí ,chân răng và hình thể
+ Có chỉ định nhổ cả 4 răng hoạc 6 - 8 răng trong một thì nhằm
rút ngắn thời gian điều trị chỉnh nha
Hầu hết, sự nhận biết về mối nguy cơ gây biến chứng RKHD lệch ,ngầm
của bệnh nhân còn rất hạn chế. Đa số bệnh nhân tâm lý thường sợ phẫu thuật
nhổ răng khôn vì sợ đau , gây tai biến, biến chứng.có hại cho sức khoẻ ,lên
hầu hết bệnh nhân tự điều trị nếu không khỏi mới đến khám tại các cơ sở
RHM do đó dẫn đến các biến chứng nặng hơn ảnh hưởng nhiều đến sức khoẻ
cũng như tốn kém về kinh tế
Tới nay đã có nhiều đề tài tập trung nghiên cứu về hình thái lậm sàng ,X
quang các tai biến và kết quả phẫu thuật RKHD mọc lệch,mọc ngầm .Tuy
nhiên việc nghiên cứu tiếp tục là cần thiết
Nhằm khắc phục các yếu tố nêu trên .nâng cao hiệu quả và tính an toàn
cho phẫu thuật nhổ RKHD mọc lệch ,mọc ngầm .Chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài
3
< Nhận xét đặc điểm lâm sàng ,X quang và đánh giá kết quả phẫu
thuật RKHD mọc lệch ,mọc ngầm dưới gây mê nội khí quản > với hai
mục tiêu
1 – Mô tả đặc điểm lâm sàng ,X quang của RKHD mọc lệch ,mọc
ngầm
2 - đánh giá kết quả phẩu thuật RKHD mọc lệch ,mọc ngầm dưới gây

1. Niêm mạc lợi.
2. Lá răng.
3. Túi răng
4. Nhó trung bì
5. Cơ quan men.
Nh- vậy các nụ biểu bì răng hàm lớn vĩnh viễn không phát sinh trực tiếp
từ lá răng, mà hình thành từ giai đoạn phát triển kéo dài về phía xa của nó.
Mỗi một nụ biểu bì của răng hàm lớn vĩnh viễn, đều lần lượt xuất hiện ở vị trí
giữa mặt xa của mầm răng phía gần kế cận, và cành lên xương hàm dưới.
Quá trình hình thành, phát triển RKHD qua các giai đoạn, hình thành
mầm răng giai đoạn hình chuông, giai đoạn hình thành túi răng (hình 1.2).
- Giai đoạn hình thành thân răng: Can xi hoá lúc khoảng 12-15 tuổi,
- Giai đoạn hình thành chân răng: Lúc khoảng 18-25 tuổi [33,34].
+ Quá trình phát triển của cành lên xương hàm dưới sẽ bị lùi về phía xa,
Nh- vậy, mầm răng cũng bị xoay chuyển theo, thường ở giai đoạn hình thành
thân răng từ 4-13 tuổi [1,5,41].
- Thời kỳ hình thành chân răng, thân răng xoay dần đứng, ở phía xa răng
7 để mọc.
Quá trình này có thể có nhiều yếu tố tác động đến RKHD, có thể chúng
không mọc được ở những vị trí bình thường, như vị trí thẳng đứng các răng
khác. Mà nó có thể mọc lệch, lạc chỗ, kẹt, thậm chí không mọc được lên.
Chính vì vậy nó sẽ gây ra nhiều rối loạn bệnh lý.
1
4
2
3
5

RKHD lệch , ngầm có rất nhiều cách phân loại, sắp xếp
Mục đích của việc phân loại là để tiên lượng và vạch ra kế hoạch phẫu
thuật cho từng loại cụ thể.
Theo quan điểm của Parant dựa vào kỹ thuật phẫu thuật phải sử dụng để
phân loại.

theo Pell, Gregory và Winter dựa vào lâm sàng và X quang để phân loại.
1.3.1. Phân loại theo quan điểm phẫu thuật của Parant.
- Parant phân phẫu thuật RKHD lệch ,ngầm ra 4 loại [43].
Loại I: Nhổ răng chỉ cẩn mở một phần xương ổ răng, tạo điểm tựa cho
bẩy bằng cách khoan một rãnh ở mặt ngoài gần răng 8. Áp dông cho các
trường hợp kích thước và hình dạng chân răng cho
phép dùng lực xoay và kéo răng lên. Ví dụ như:

+ Răng 8 dưới lệch gần, kẹt răng 7, hai chân
tách rời nhưng thuôn và thuận chiều bẩy răng
(hình vẽ) + Răng 8 dưới lệch gần góc, kẹt răng 7 chân
chụm, cong xuôi chiều bẩy. 7

Loại II: Nhổ răng cần mở một phần xương ổ răng và cắt cổ răng: Dùng
mũi khoan Tungsten để cắt ngang qua cổ răng 8, sau đó dùng bẩy để lấy một


+ Răng 8 kẹt hai chân cong ngược chiều bẩy.

Loại IV: Răng nhổ khó cần mở xương, chia cắt răng tuỳ từng trường hợp.
9
+ Răng 8 nằm thấp sát với răng 7 đứng một mình do mất răng 6 .

+ Răng 8 nhiều chân, mảnh, xoè
ra theo các hướng khác nhau,
khó xác định trên phim Xquang.

+ Răng 8 to, kích thước chân
răng lớn hơn kích thước thân răng.

+ Răng 8 lệch gần Ýt, nhưng rất thấp

+ Răng 8 nằm ngay trên ống răng dưới, hay
ống răng dưới xuyên qua răng 8, hoặc có
một chân răng 8 uốn cong vào ôm vào ống răng dưới.
+ Chân răng 8 dính vào xương ổ răng.

1.3.2. Về thuật ngữ, ủy ban phẫu thuật miệng của Mỹ năm 1971 chia ra
làm 3 loại [35].
1.3.2.1. Răng mọc ngầm
Là răng không mọc một phần hoặc hoàn toàn, do răng khác, xương hay
mô mềm ngăn cản sự mọc lên của răng đó. Tuỳ theo tư thế giải phẫu của răng
mà có các kiểu ngầm ( chìm )

11
1.3.5. Phân loại Pell, Gregory và Winter: Dựa vào 3 tiêu chuẩn.
1.3.5.1. Tương quan của thân răng khôn và khoảng rộng xương, giữa mặt
xa răng số 7 và phần cành cao xương hàm dưới phủ phía xa răng khôn (4,31)
* Loại I:
- Khoảng a giữa bờ xa R7 và bờ trước cành cao bằng hoặc lớn hơn bề
rộng gần - xa của thân răng khôn (b) a  b

Hình 1.3.
* Loại II
- Khoảng a < b: Khoảng giữa bờ xa răng số 7 và bờ trước cành cao nhỏ
hơn bề rộng gần - xa của thân răng 8.

Hình 1.4.
* Loại III:
- Răng khôn hoàn toàn ngầm trong xương hàm
12

Hình 1.5
1.3.5.2. Độ sâu của răng khôn so với mặt cắn răng 7
- Vị trí A:

Khi điểm cao nhất (H) nằm ngang hay
cao hơn mặt cắn răng số 7. - Vị trí B: Điểm H nằm ở giữa mặt cắn và cổ răng
- Răng lệch má
- Răng lệch lưỡi
Có thể có 3 tư thế xoay phối hợp.
- Xoay phía má
- Xoay phía lưỡi.
14
- Xoay vặn trên trục chính của răng số 8.
1.4. TỶ LỆ RKHD LỆCH , NGẦM:
1.4.1. Theo Mai Đình Hưng tổng kết 83 trường hợp phẫu thuật RKHD.
Tại khoa Răng - Hàm - Mặt (RHM, Bạch Mai từ 6/1971 - 10/1972 [11].
Tư thế răng khôn nh- sau:
- Lệch gần : < 45
0
là 25,3%.
- Lệch gần : 45 -90
0
là 44,6%
- Lệch má : 7%
- Lệch xa : 1,2%.
- Ngầm đứng : 6%.
- Lệch gần ngầm trong xương : 2,4%
- Thẳng thường: 13,5%.

- Tổn thương có thể khu trú viêm lợi miệng loét. Nhưng có thể lan rộng
nửa hàm dưới bên răng khôn mọc.
1.5.3. Tai biến hạch:
- Viêm túi răng khôn, viêm lợi miệng thường kèm theo viêm hạch dưới
hàm, góc hàm, hạch cạnh cổ có thể ápxe.
1.5.4. Tai biến mô liên kết:
- Có thể chỉ viêm mô liên kết khu trú, có thể mạn tính
1.5.5. Tai biến phản xạ:
16
- Đau vùng dây thần kinh răng dưới.
- Đau tê vùng cằm thậm chí gây liệt mặt.
1.5.6. Một số tai biến khác:
- Tai biến sâu răng: Đặc biệt sâu phía xa răng 7 kế cận rất hay gặp, có thể
tiêu chân tăng, tiêu xương, viêm quanh răng 7 cấp và mãn.
- Quá trình viêm nhiễm, có thể gây u hạt hay u nang.
- Gây sai lệch khớp cắn do răng khôn xô đẩy các răng khác.
- Có thể gây loét lưỡi hay niêm mạc má.
- Viêm màn hầu, amydal.
- Biến chứng nhiễm trùng xa: Thấp khớp, nhiễm khuẩn huyết.
- Tai biến xương: Rất Ýt gặp, sau khi viêm mô liên kết để lại viêm dày
màng xương, gây dò xương hàm
1.6. LIÊN QUAN CỦA RKHD LỆCH ,NGẦM VỚI TỔ CHỨC GIẢI
PHẪU LÂN CẬN:
1.6.1. Liên quan gần:
- Phía xa: Với góc hàm, ngành lên xương hàm dưới.
- Phía gần: Liên quan mặt xa răng số 7.
- Phía ngoài: Lớp xương hàm dưới đặc dày.

18 1.7.1.2. Phim cắn: Nếu răng lệch má hay lệch lưỡi.
- đánh giá vùng cuống răng,xương ổ răng,chân răng
1.7.1.3. Phim cánh cắn: Khi thân răng thấp kẹt dưới cổ răng 7.
1.7.1.4. Phim hàm chếch: Dùng để đánh giá các thương tổn hoạc bất
thường ở góc hàm nh- răng mọc lạc chỗ ở góc hàm hay cành cao.
1.7.1.5. Phim Panorama:
Được sử dụng khá phổ biến trên lâm sàng nhờ tính chất toàn cảnh của
nó được chỉ định rất rộng rãi
- Xem toàn cảnh liên quan răng 8 với các răng.
- Xem có yếu tố gì bất thường ở các răng và xương hàm.
-Phát hiện bệnh lý về răng và mô quanh răng cả hàm trên và hàm dưới
:nh- sâu răng,răng thừa,răng ngầm,răng lệch ngầm,viêm quanh răng
-Tổn thương U, Nang : Nang chân răng,U men đặc biệt ở xương hàm
dưới
-Chấn thương gẫy xương :toàn bộ xương hàm dưới,một phần xương hàm
trên
- Trong điều trị : Chỉnh nha,Implant,nội nha,kiểm tra sau phẫu thuật
- Trường hợp bệnh nhân không chụp được phim trong miệng do đau,khó
há miệng 20
- Ngang hay lệch má, lưỡi hay xa góc ở vị trí A. 2
- Răng đứng ở vị trí B hoặc C. 3
- Xa góc vị trí B hoặc C. 4

1.8.4. Chân răng:
Điểm
- Một chân răng hay nhiều chân chụm thon xuôi chiều bẩy 1
- Hai chân dạng xuôi chiều hay một chân có phần chóp mảnh 2
- Ba chân dạng xuôi chiều, một hay nhiều chân chụm ngược
chiều, một chân phân chóp to hay mảnh móc câu 3
- Hai hay nhiều chân dạng ngược chiều nhau 4
Đánh giá tiên lượng sự khó nhổ của RKHD lệch ,ngầm:
+ Ýt khó 1- 5 điểm
+ Khó trung bình 6 -10 điểm.
+ Rất khó 11- 15 điểm
Răng có độ khó nhổ cao nhất là 15 điểm (100%)
- Trục răng lệch hay tương quan vị trí, đa số RKHD lệch theo hướng gần
góc: Thân và mặt nhai hướng về phía gần: chóp răng hướng về góc hàm. Hay
gặp nhất là trục răng khôn làm với trục răng số 7 một góc (45
0
). Tư thế này
khi phẫu thuật tương đối dễ, khi bẩy răng nếu răng không kẹt.
Ở tư thế RKHD nằm ngang, răng mọc thẳng, nhưng ở thấp ở vị trí B hay
C cũng rất khó bẩy lấy răng vì dễ bị trượt bẩy.
Những trường hợp RKHD lệch xa góc: thân và mặt nhai hướng về phía
xa, ở tư thế này rất khó bẩy răng, việc mở xương cần rộng, chia cắt thân răng



22
- Đau có thể sau vài giờ ở vùng răng nhổ.
- Có thể tê môi dưới cùng bên nhổ răng vài ngày.
- Ăn đau: khi ăn thức ăn vào vết nhổ đau.
- Sốt nhẹ: có thể sốt nhẹ.
- Có thể tụ máu vùng góc hàm, sàn miệng, má: Xuất hiện sau ngày thứ 2
và mất dần sau khoảng ngoài 1 tuần.
- Có thể có khít hàm nhẹ.
1.10.3. Biến chứng sau phẫu thuật:
- Chảy máu: Có thể xuất hiện sau vài giờ hay ngày sau. Do phẫu thuật
tổn thương rộng, khâu không đúng, do lợi, cuống răng viêm, do bệnh toàn thân,
bệnh máu, cao huyết áp, đái đường, cần xác định nguyên nhân để điều trị.
- Nhiễm trùng:
+ Viêm huyệt ổ răng, viêm mô tế bào, viêm xương tuỷ hàm
.
24
-Để thực hiện khám xét, nhổ răng, theo dõi, chúng tôi chọn những bệnh
nhân đến khám nhổ răng phẫu thuật tại khoa hàm mặt bệnh viện RHM -TW
Hà Nội
-Thời gian : Từ tháng 1 / 2010 đến 10 / 2010
2.2. Phương pháp nghiên cứu :
2.2.1. Thiết kế chung:
Nghiên cứu theo phương pháp tiến cứu mô tả cắt ngang
2.2.2. Chuẩn bị bệnh nhân :
2.2.2.1. Khám lâm sàng nhận xét, đánh giá bệnh nhân trước rồi đưa ra
phương án phẫu thuật
* Khám toàn thân:
+ Bệnh lý toàn thân, tiền sử mắc bệnh gì, đã điều trị chưa.
+ Trạng thái tâm sinh lý: Sợ, thần kinh tâm thần, hành kinh.
+ Khám các cơ quan bộ phận: Tim mạch, huyết áp
+ Đặc biệt phải tư vấn, giải thích, động viên thật tốt, để bệnh nhân yên
tâm và tin tưởng vào cuộc phẫu thuật.
* Khám chuyên khoa răng hàm mặt:
+ Mặt, môi, mức độ há miệng.
+ Hàm, xương hàm, khớp thái dương hàm.
+ Miệng, lưỡi, lợi, hàm Õch.
+ Tình trạng vệ sinh răng miệng.
+ Khám răng: Toàn bộ các răng.
+ Khám răng 7: Tình trạng R 7, có sâu, tổ chức quanh răng.

Trích đoạn Đạo đức trong nghiên cứu

---