1
Đặt vấn đề Răng khôn hàm dưới (RKHD) mọc lệch, ngầm rất hay gặp trong chuyên
ngành Răng - Hàm - Mặt (RHM). Răng mọc ở lứa tuổi trưởng thành khi các
răng khác đã mọc ổn định trên cung hàm vì vậy RKHD mọc lệch, ngầm do
thiếu chỗ có thể gây ra tai biến, biến chứng ảnh hưởng đến sức khoẻ cho bệnh
nhân như: Viêm tổ chức liên kết, viêm túi răng khôn, áp xe quanh răng ,viêm
hạch vùng dưới hàm, viêm lợi, viêm xương, sâu mặt xa răng 7, nặng hơn nữa
gây nhiễm trùng huyết có thể tử vong [2,3,5,7] [12,14].
Khi khám phát hiện ra RKHD mọc lệch, ngầm có nguy cơ hay đã gây ra
tai biến, biến chứng thì việc phẫu thuật nhổ RHKD mọc lệch, ngầm không
phải là dễ, vì RKHD lệch, ngầm thường đa dạng, rất phức tạp về vị trí, hình
thể thường kẹt ở răng 7 và cành lên xương hàm dưới hoạc ngầm sâu trong
xương, chân răng thường có hình thái phức tạp và bất định. Chính vì những
nguyên nhân trên nên việc phẫu thuật nhổ RKHD mọc lệch , ngầm gặp rất
nhiều khó khăn
Những bệnh nhân có RKHD mọc lệch , ngầm thường ở cả 2 bên việc
phẫu thuật nhổ răng trên ghế thường chỉ thực hiện được 1 răng trong 1 đợt
phẫu thuật .Những trường hợp răng có độ khó nhổ cao ngầm sâu trong xương
hoạc có biến chứng khít hàm thì việc nhổ răng trên ghế sẽ rất khó thực hiện
Hầu hết các bệnh nhân được chuyển đến điều trị tại khoa phẫu thuật
hàm mặt do tiên lượng khó như :
+ BiÕn chứng do mọc răng 8 ( ápxe cơ cắn , nang thân răng ,viêm mô tế
bào, viêm xương )
+ Răng mọc lệch, ngầm bÊt thường về vị trí ,chân răng và hình thể
2
+ Có chỉ định nhổ cả 4 răng hoạc 6 - 8 răng trong một thì nhằm rút ngắn
nhất và thứ hai. Từ tuần thứ 16 bào thai, từ bó tự do phía xa của lá răng
nguyên thuỷ hàm sữa thứ 2, xuất hiện một dây biều bì. Đó là nụ biểu bì của
mầm răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất (hình 1.1). Sau biểu bì vẫn tiếp tục
phát triển lan về phía xa, cho nụ biểu bì của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ 2 vào
tháng thứ 9 thai nhi. Cuối cùng nụ biểu bì của mầm răng khôn được hình
thành khoảng 4-5 tuổi, mầm răng này chỉ xuất hiện trên phim Xquang lóc 8-9
tuổi [1,5,15,17].
Hình 1.1. Sơ đồ lá răng ở vùng răng hàm
1. Lá răng tiên phát .
2. Lá răng thứ phát.
3. Đoạn kéo dài ra sau của lá răng để cho mầm các răng hàm lớn
1
3
2
4
- Chuyển động mọc lên: Bắt đầu từ khi hình thành chân răng, răng xoay
đứng dần, hướng về khoảng hậu hàm trượt theo mặt xa răng 7 để mọc vào ổ
miệng ổ độ tuổi 16-20 .[42]
Tuy nhiên do dây nang răng bị kéo và xương hàm có xu hướng phát triển
về phía sau, nên mặt nhai răng hàm thường có xu hướng húc vào cổ răng 7 ,
chân răng 8 thường có xu hướng kéo về phía sau
Liên quan của RKHD mọc lệch, ngầm với tổ chức giải phẫu lân cận
+ Liên quan trực tiếp:
- Phía sau: Liên quan với ngành lên xương hàm dưới, RKHD có thể nằm
ngầm một phần trong ngành lên.
- Phía trước: Liên quan với răng sè 7 đây là trở ngại tự nhiên cho mọc
răng 8.
- Hai bên: Liên quan với xương ổ răng.
Mặt trong: Qua lớp xương mỏng liên quan đến thần kinh lưỡi.
Mặt ngoài: Liên quan với một lớp xương dày
- Phía trên: Tùy từng trường hợp mà có sự liên quan với khoang miệng
hay còn một lớp xương, niêm mạc.
- Phía dưới: Liên quan với ống răng dưới, ở trong ống răng dưới có chứa
mạch máu và thần kinh, chân răng có thể nằm sát ống răng dưới. đôi khi ống
răng dưới đi qua giữa các chân răng nhưng thường nằm lệch về phía tiền đình
của chân răng.
6
- Liên quan dán tiếp:
+ Ngoài và trước : Liên quan với mô tế bào tiền đình và má.
+ Trong và trước : Liên quan với mô tế bào của sàn miệng.
+ Sau và trên : Liên quan với mô tế bào trụ trước vòm miệng và hố
bướm hàm.
+ Sau và ngoài: Liên quan với khối cơ nhai ở thấp, hố thái dương ở cao.
1.2 những nguyên nhân rkhd mọc lệch , ngầm
- Do những dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt
1.3. Phân loại RKHD mọc lệch , ngầm
RKHD mọc lệch , ngầm có rất nhiều cách phân loại, sắp xếp
Mục đích của việc phân loại là để tiên lượng và vạch ra kế hoạch phẫu
thuật cho từng loại cụ thể.
Theo quan điểm của Parant dựa vào kỹ thuật phẫu thuật phải sử dụng để
phân loại.
Theo Pell, Gregory và Winter dựa vào lâm sàng và X quang để phân loại.
1.3.1. Phân loại theo quan điểm phẫu thuật của Parant.
- Parant phân phẫu thuật RKHD lệch ,ngầm ra 4 loại [43].
8
Loại I: Nhổ răng chỉ cẩn mở một phần xương ổ răng, tạo điểm tựa cho
bẩy bằng cách khoan một rãnh ở mặt ngoài gần răng 8. Áp dông cho các
trường hợp kích thước và hình dạng chân răng cho phép dùng lực xoay và kéo
răng lên. Chỉ định cho:
+ Răng 8 dưới lệch gần, kẹt răng 7, hai chân tách rời nhưng thuôn và
thuận chiều bẩy răng (hình vẽ)
+ Răng 8 dưới lệch gần góc, kẹt răng 7 chân chụm, cong xuôi chiều bẩy. Loại II: Nhổ răng cần mở một phần xương ổ răng và cắt cổ răng: Dùng
mũi khoan Tungsten để cắt ngang qua cổ răng 8, sau đó dùng bẩy để lấy một + Răng 8 kẹt hai chân cong ngược chiều bẩy.
Loại IV: Răng nhổ khó phải kết hợp nhiều thủ thuật . chỉ định cho các
trường hợp.
+ Răng 8 nằm thấp sát với răng 7 đứng một mình do mất răng 6 .
11
+ Răng 8 nhiều chân, mảnh, xoè ra theo các hướng khác nhau, khó xác
định trên phim Xquang.
+ Răng 8 to, kích thước chân răng lớn hơn kích thước thân răng.
+ Răng 8 lệch gần Ýt, nhưng rất thấp
1.3.4.2. Răng ngầm dưới niêm mạc
Phần lớn thân răng đã mọc ra khỏi xương, nhưng vẫn bị niêm mạc bao
bọc một phần hay toàn bộ.
1.3.4.3. Răng kẹt
Một phần thân răng đã mọc ra khỏi xương, nhưng bị kẹt, không thể mọc
thêm được nữa.
13
1.3.5. Phân loại Pell, Gregory và Winter: Dựa vào 3 tiêu chuẩn.
1.3.5.1.Theo chiều ngang - Tương quan của thân răng khôn và khoảng rộng
xương, giữa mặt xa răng số 7 và phần cành cao xương hàm dưới phủ phía xa
răng khôn (4,31)
* Loại I:
- Khoảng a giữa bờ xa R7 và bờ trước cành cao bằng hoặc lớn hơn bề
rộng gần - xa của thân răng khôn (b) a b Hình 1.3. Tương quan khoảng rộng xương loại I
* Loại II
- Khoảng a < b: Khoảng giữa bờ xa răng số 7 và bờ trước cành cao nhỏ
hơn bề rộng gần - xa của thân răng 8.
14
Hình 1.4. Tương quan khoảng rộng xương loại II
* Loại III:
- Răng khôn hoàn toàn ngầm trong xương hàm
- Trục răng nằm ngang (Ngầm ngang)
- Răng lộn ngược (Ngầm ngược) 17
- Răng lệch gần – góc .
- Răng lệch xa – góc .
- Răng lệch má
- Răng lệch lưỡi
- Lệch gần : 68,7%
- Lệch má : 8,4%
- Lệch xa : 4,8%
- Lệch lưỡi : 3,6%.
- Mọc ngầm : 14,5%.
1.5. Tai biến và biến chứng RKHD mọc lệch , ngầm
19
- Biến chứng do mọc răng RKHD lệch, ngầm, thường xảy ra trước 25
tuổi. Khi cuống răng khôn chưa đóng xong, biến chứng là do quá trình mọc
không bình thường.
- Biến chứng do lộn túi răng, thường xảy ra sau 25 tuổi, khi cuống răng
đã vôi hoá xong. Tai biến thường biểu hiện nhiễm trùng khi tói quanh răng
thông với hốc miệng [2,4,6,7,8,9,22].
Trên lâm sàng thường biểu hiện bệnh cảnh sau:
1.5.1. Túi viêm răng khôn:
- Túi viêm có mủ là khởi đầu của các biến chứng viêm nhiễm khác.
- Túi viêm có thể đau vài ngày rồi dịu đau và trở lại bình thường, sau
một khoảng thời gian lại đau lại.
- Túi viêm chỉ có thể hết hẳn khi cắt lợi chùm hay nhổ răng số 8.
- Túi viêm có thể trở thành mãn tính và là nguồn gốc của mọi biến chứng
khác, viêm lợi miệng, viêm họng, , viêm mô tế bào, áp xe cơ cắn, nhiễm trùng
huyết
1.5.2. Tai biến niêm mạc:
- Tổn thương có thể khu trú viêm lợi miệng loét. Nhưng có thể lan rộng
nửa hàm dưới bên răng khôn mọc.
1.5.3. Tai biến hạch:
- Viêm túi răng khôn, viêm lợi miệng thường kèm theo viêm hạch dưới
hàm, góc hàm, hạch cạnh cổ có thể ápxe.
1.5.4. Tai biến mô liên kết:
+ Đủ thân, chân, chóp răng với tổ chức xung quanh
+ Bê xa của lồi củ xương hàm trên, đường cong trước dưới của cành lên
xương hàm dưới phải thấy rõ khi chụp 4 răng khôn.
Việc chụp phim Xquang RKHD để nghiên cứu trước phẫu thuật là rất quan
trọng. Tuỳ theo điều kiện, từng trường hợp có thể phải chụp các loại phim sau:
1.7.1. Một số loại phim chụp
1.7.1.1. Phim nhỏ cận cuống
Sẽ phát hiện được các tình trạng sau :
- Có tói quanh thân răng không, đôi khi có thể là một nang ở phía sau
thân răng
- Hướng, hình thể , số lượng chân răng và cuống răng
- Có tấm xương kẹt ở giữa chân răng
- Tương quan giữa chân răng và ống răng dưới
22 23
1.7.1.2. Phim Panorama:
- Phim Panorama là một phim Xquang tương đối chứa nhiều thông tin
đặc biệt là xương hàm dưới. Là một thủ tục đối với một bệnh nhân lần đầu
đến khám chuyên khoa RHM.
* Một số tính chất đặc biệt của phim Panorama.
- Các cấu trúc bị phẳng ra và trải rộng
- Các cấu trúc đường giữa có thể chiếu như hình ảnh đơn hoạc hình ảnh đôi
- Hình ảnh mờ
- Nhìn thấy bóng mô mềm
- Nhìn thấy các khoảng khí
- Nhìn thấy cản quang và thấu quang tương đối
* Đánh giá phim Panorama chuẩn: Phim chia làm 6 vùng
Điểm
- A1. Điểm cao nhất của RKHD nằm ngang hay cao hơn mặt
nhai răng 7 (nhưng không kẹt R7). 1
- A2. Điểm cao nhất của RKHD nằm như A1 (nhưng có kẹt R7). 2
- B. Điểm cao nhất của RKHD nằm ở giữa mặt nhai và cổ R7. 3
- C. Điểm cao nhất của RKHD nằm ở dưới cổ R7. 4
1.8.3. Trục răng lệch:
Điểm
- Gần góc hay thẳng ở vị trí A. 1
- Ngang hay lệch má, lưỡi hay xa góc ở vị trí A. 2
- Răng đứng ở vị trí B hoặc C. 3
- Xa góc vị trí B hoặc C. 4
1.8.4. Chân răng:
Điểm
- Một chân răng hay nhiều chân chụm thon xuôi chiều bẩy 1
- Hai chân dạng xuôi chiều hay một chân có phần chóp mảnh 2
- Ba chân dạng xuôi chiều, một hay nhiều chân chụm ngược
chiều, một chân phần chóp to hay mảnh móc câu 3
Copyright: Tài liệu đại học ©