BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
HOÀNG MINH QUANG
NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI DÒNG CHẢY QUA
VAN NHĨ THẤT BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER TIM
Ở BỆNH NHÂN TRÀN DỊCH MÀNG NGOÀI TIM
TRƯỚC VÀ SAU CHỌC HÚT DỊCH
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. NGUYỄN THỊ BẠCH YẾN
HÀ NỘI - 2009
Lêi c¶m ¬n
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cám ơn:
Đảng ủy, Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, phòng Đào tạo Sau
đại học.
Đảng ủy, Ban lãnh đạo Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai.
Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Việt Nam-Thuỵ Điển, Uông Bí,
Quảng Ninh.
Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới:
- TS. Nguyễn Thị Bạch Yến, Phó Viện trưởng Viện Tim mạch Việt
Nam, cô đã dành nhiều thời gian giúp đỡ, chỉ bảo, dìu dắt tôi ngày càng
trưởng thành hơn trong suốt quá trình học tập. Hơn tất cả cô đã dạy cho tôi
phương pháp nghiên cứu khoa học, đó là tài sản quý giá mà tôi có được và sẽ
giúp ích cho tôi trong những chặng đường tiếp theo.
- GS. TS. Nguyễn Lân Việt, Chủ nhiệm bộ môn Tim mạch, Trường Đại
học Y Hà Nội, Viện trưởng Viện Tim mạch Việt Nam.
- PGS. TS. Đỗ Doãn Lợi, PGS. TS. Đinh Thị Thu Hương, PGS. TS. Nguyễn
Quang Tuấn , TS. Phạm Mạnh Hùng, PGS.TS. Trương Thanh Hương, Ths. Khổng
Nam Hương, Ths. Phạm Tuyết Nga, Ths. Nguyễn T. Thu Hoài, Ths. Đỗ Kim Bảng
cùng các thầy cô trong bộ môn tim mạch đã dạy dỗ tôi trong suốt thời gian học
tập tại Viện, đã cho tôi những ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn này.
- Tập thể y bác sỹ Viện Tim mạch, đặc biệt phòng C4, C3 phòng Siêu


5

1.1.3. Tràn dịch màng ngoài tim không có dấu hiệu ép tim 8

1.1.4. Tràn dịch màng ngoài tim có dấu hiệu chèn ép tim 14
1.2. Siêu âm Doppler tim 22

1.2.1. Phương pháp siêu âm Doppler tim 22

1.2.2. Siêu âm Doppler tim trong thăm dò dòng chảy qua van
nhĩ thất.

26

1.2.3. Một số yếu tố ảnh hưởng tới thông số dòng chảy qua van
nhĩ thất.

27

1.2.4. Siêu âm trong bệnh lý màng ngoài tim 28
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32
2.1. Đối tượng nghiên cứu 32

2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân và chẩn đoán tràn dịch
màng ngoài tim.

32

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 32
50

3.2.2. Kết quả so sánh một số thông số siêu âm Doppler tim
của dòng chảy qua van nhĩ thất sau dẫn lưu dịch
màng ngoài tim ở hai nhóm ép tim và không ép tim. 53

3.2.3. Kết quả so sánh một số thông số siêu âm Doppler tim
của dòng chảy qua van nhĩ thất giữa trước và sau dẫn
lưu dịch màng ngoài tim. 56

3.3. Mối liên quan biến đổi về thông số dòng chảy qua
van nhĩ thất với một số triệu chứng lâm sàng và
một số thông số siêu âm khác.
59

3.3.1. Mối liên quan biến đổi về thông số dòng chảy qua
van nhĩ thất với dấu hiệu mạch đảo.

59

78

4.2. Mối liên quan biến đổi về thông số dòng chảy qua
van nhĩ thất với một số triệu chứng lâm sàng và
một số thông số siêu âm khác. 81

4.2.1. Mối liên quan biến đổi về thông số dòng chảy qua
van nhĩ thất với dấu hiệu lâm sàng mạch đảo.

81

4.2.3. Mối liên quan giữa vận tốc dòng chảy qua van nhĩ
thất với lượng dịch dẫn lưu màng ngoài tim.

84

4.2.4. Mối liên quan giữa vận tốc dòng chảy qua van nhĩ
thất với các khoảng trống siêu âm.

85
KẾT LUẬN 86
KIẾN NGHỊ 88
TÀI LIỆU THAM KHẢO

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN
Bệnh nhân

TTh
Tâm thu
TTr
Tâm trương
V
A
Vận tốc đỉnh dòng đổ đầy thất do nhĩ thu ( sóng A)
V
E
Vận tốc đỉnh dòng đổ đầy thất đầu tâm trương (sóng E)
VHL
Van hai lá
VBL
Van ba lá
(-)
Âm tính
(+)
Dương tính
DANH MỤC CÁC HÌNH Trang
Hình 1.1. Cấu trúc giải phẫu của khoang màng tim 3
Hình 1.2. Hướng đâm của kim trong chọc hút khoang màng ngoài tim 20
Hình 1.3. Hình minh hoạ hiệu ứng Doppler 23
Hình 1.4. Hình ảnh thành thất phải xẹp đi ở đầu thì tâm trương 30
Hình 2.1. Máy siêu âm Doppler Philips model IE 33 34
Hình 2.2. Tư thế bệnh nhân và bác sỹ khi làm siêu âm tim 35
Hình 2.3. Khoảng trống siêu âm (PE) ở mặt cắt trục dài cạnh ức trái 36
Hình 2.4. Mặt cắt 4 buồng tim nhìn từ mỏm ở bệnh nhân TDMNT

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang
Biểu đồ 3.1: Tần số thở trước và sau chọc dịch 47
Biểu đồ 3.2. So sánh vận tốc đỉnh sóng E (V
E
) thì hít vào, thở ra và tỷ
lệ % thay đổi theo hô hấp vận tốc đỉnh sóng E qua van hai
lá ở nhóm không ép tim và ép tim trước chọc hút dịch. 52
Biểu đồ 3.3. So sánh vận tốc đỉnh sóng E (V
E
) thì hít vào, thở ra và tỷ
lệ % thay đổi theo hô hấp vận tốc đỉnh sóng E qua van ba
lá ở nhóm không ép tim và ép tim trước chọc hút dịch. 52
Biểu đồ 3.4. So sánh vận tốc đỉnh sóng E (V
E
) thì hít vào, thở ra và tỷ
lệ % thay đổi theo hô hấp vận tốc đỉnh sóng E qua van hai
lá ở nhóm không ép tim và ép tim sau chọc hút dịch. 55
Biểu đồ 3.5. So sánh vận tốc đỉnh sóng E (V

61
Biểu đồ 3.9. So sánh vận tốc đỉnh sóng E (V
E
) thì hít vào, thở ra và tỷ
lệ % thay đổi theo hô hấp vận tốc đỉnh sóng E qua van ba
lá ở nhóm mạch đảo dương tính và nhóm mạch đảo âm tính. 61

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Tràn dịch màng ngoài tim là tình trạng tăng lượng dịch ở trong khoang
màng ngoài tim. Tràn dịch màng ngoài tim có thể là dịch vàng chanh, dịch máu,
dịch mủ, dịch dưỡng chấp. Tràn dịch màng ngoài tim do rất nhiều nguyên nhân
khác nhau gây ra.
Tràn dịch màng ngoài tim (TDMNT) là tình trạng bệnh lý khá thường gặp
trên lâm sàng. Bệnh có thể tiến triển hoàn toàn thầm lặng, không có triệu chứng
nhưng cũng có thể nguy kịch tới tính mạng bệnh nhân trong trường hợp ép tim
cấp [
8][9][16][32].
Tại Mỹ 3,4% các trường hợp giải phẫu tử thi có TDMNT số lượng ít và
TDMNT là nguyên nhân gây tử vong 86% ở những bệnh nhân ung thư [
76].
Ở Việt Nam theo nghiên cứu gần đây thì tỷ lệ bệnh lý màng ngoài tim
chiếm 2,4% trong tổng số những bệnh nhân điều trị nội trú tại Viện Tim mạch
Việt Nam trong thời gian 2003-2007 [
15].
Về mặt sinh lý bệnh, ảnh hưởng của tràn dịch màng tim đến hoạt động của

sàng và siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân TDMNT mức độ vừa và nhiều gợi ý
cho chẩn đoán chèn ép tim cấp [
54]
Các nghiên cứu đã cho thấy thay đổi các dòng chảy qua van hai lá, van ba lá
so sánh hít vào thở ra có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán ép tim.
Việt Nam đã có một số nghiên cứu về vấn đề bệnh lý màng ngoài tim [
3],
tuy nhiên chưa có nghiên cứu toàn diện nào về siêu âm tim trong TDMNT.
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu sự biến đổi dòng chảy
qua van nhĩ thất bằng siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân tràn dịch màng
ngoài tim trước và sau chọc hút dịch”. Với mục tiêu nghiên cứu là:
Mục tiêu nghiên cứu

1. Nghiên cứu sự biến đổi một số thông số dòng chảy qua van hai lá,
van ba lá bằng siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân tràn dịch màng ngoài tim
trước và sau chọc hút dịch màng tim.
2.Nghiên cứu mối liên quan giữa những thông số dòng chảy qua van
nhĩ thất với một số triệu chứng lâm sàng và một số thông số siêu âm khác.

3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tràn dịch màng ngoài tim
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu và chức năng màng ngoài tim

1.1.1.1. Giải phẫu học màng ngoài tim
Màng ngoài tim có cấu trúc từ lá phôi giữa gồm hai lá: lá tạng và lá thành .
Khoang nằm giữa hai lá được gọi là khoang màng tim.
- Lá tạng (ngoại tâm mạc hay thượng tâm mạc) là màng thanh dịch được
cấu tạo bởi một lớp tế bào trung biểu mô dính sát vào cơ tim chứa tĩnh mạch, dây

ngực và đổ vào hệ tĩnh mạch. Trong viêm màng ngoài tim, dịch tích tụ lại trong
khoang màng ngoài tim do hiện tượng viêm cả hai lá dẫn đến ngăn cản sự hấp
thu của bạch mạch [
1][6][12][16][45][76].
1.1.1.2. Chức năng màng ngoài tim
Ngăn cản sự giãn nở đột ngột của buồng tim khi có tăng thể tích máu hay
gắng sức.
Giúp đổ đầy nhĩ thì tâm thu thất do hình thành áp lực âm trong khoang
màng ngoài tim.
Giữ tim ở một giới hạn nhất định, ngăn sự di lệch của tim và xoắn các
mạch máu lớn.
Giảm sự cọ xát giữa tim và các tổ chức lân cận
Làm chậm sự lan rộng của nhiễm trùng từ
phổi, màng phổi đến tim
Tuy nhiên, thiếu toàn bộ màng ngoài tim không sinh ra bệnh lý lâm sàng
rõ rệt. Trong khiếm khuyết một phần màng ngoài tim trái, động mạch phổi
chính và nhĩ trái có thể lồi ra qua chỗ khuyết, nhưng rất hiếm khi, sự thoát vị và
nghẽn nhĩ trái có thể gây ra tử vong đột ngột [
1][6][12][45][76].

5
1.1.2. Định nghĩa, phân loại và nguyên nhân tràn dịch màng ngoài tim
1.1.2.1. Định nghĩa tràn dịch màng ngoài tim
Tràn dịch màng ngoài tim được xác định bởi sự hiện diện một lượng
dịch đáng kể trong khoang màng ngoài tim. Có rất nhiều nguyên nhân gây ra
TDMNT, đôi khi xẩy ra tự phát. Thời gian tiến triển của dịch có thể làm xuất
hiện các triệu chứng ở bệnh nhân. TDMNT có thể là cấp tính hoặc mạn tính;
điều trị đa dạng, đa hình thái bao g
ồm các phương pháp nội, ngoại khoa kết
hợp với chọc dẫn lưu dịch màng ngoài tim (MNT qua da và nong màng

cơ tim: đi kèm với viêm ngoại tâm mạc; phình tách động mạch chủ: khi bóc tách
ngay ở gốc động mạch chủ có thể gây tràn máu màng ngoài tim; nhồi máu phổi;
viêm phổi; bệnh lý tại thực quản; TDMNT trên bệnh nhân suy tim mạn tính;
viêm màng ngoài tim cận ung thư: thường gặp không thâm nhiễm u tân sinh trực
tiếp [
1][8][16][32].
* Tràn dịch màng ngoài tim trong các rối loạn chuyển hoá
Suy thận (tăng ure máu): thường gặp; do virus, độc tố hoặc tự miễn; phù
niêm: dịch thanh; TDMNT có nhiều cholesterol; bệnh Addison: hiếm, do suy
yếu màng ngoài tim; nhiễm ceton acid/ Đái tháo đường; TDMNT cholesterol: rất
hiếm gặp; thai kỳ: hiếm gặp [
1][8][16][32].
* Do chấn thương
Tổn thương trực tiếp: hiếm gặp, tổn thương ngực có xuyên thấu, thủng
thực quản, ngoại vật
Tổn thương gián tiếp: hiếm gặp, tổn thương ngực không xuyên thấu, tia xạ
vùng trung thất [
1][8][16][32].
* Do ung thư
U nguyên phát hiếm gặp

7
U di căn thứ phát hay thường gặp như: carcinoma phổi: chiếm tỉ lệ 40%
trong nhóm bệnh nhân TDMNT do ung thư phổi, carcinoma vú, ung thư dạ dày
và đại tràng, carcinoma khác, ung thư máu và lymphoma, u tế bào hắc tố,
sarcoma và các khối u khác [
1][8][16][26][32][52][61].
* Do thuốc và chất độc
Các thuốc gây lupus ban đỏ: procainamide, tocainide, hydralazine,
methyldopa, mesalazine, reserpine, isoniazide, hydantoins.

lượng ít hơn nhưng tập trung nhanh có thể xẩy ra chèn ép tim.
Tràn dịch có vách ngăn thường gặp hơn khi quá trình lành sẹo xảy ra như
viêm màng ngoài tim sau phẫu thuậ
t, sau chấn thương, sau viêm mủ.
Tràn dịch mạn tính, lượng rất lớn thì hiếm [
1][2][3][6][8] [32] [76].
1.1.3.1. Lâm sàng
* Triệu chứng cơ năng.
Các triệu chứng của TDMNT có thể không đặc hiệu và là biểu hiện bệnh
lý của các nguyên nhân. Tuỳ thuộc vào mức độ tiến triển cấp tính hay mãn tính
mà TDMNT biểu hiện các triệu chứng khác nhau, trong đó quan trọng nhất là
các triệu chứng của hệ tim mạch.
Các triệu chứng tim mạch:
Đau ngực, nặng tức ngực; tăng lên khi bệnh nhân nằm ngửa và đỡ h
ơn khi
bệnh nhân ngồi thẳng hoặc ngồi cúi người ra phía trước. Đau có thể lan lên cằm,
hàm, lan xuống tay trái. Đau có tính chất kiểu màng phổi, đau tăng và nặng hơn
khi hít vào, khi ho.
Choáng váng, ngất do giảm tưới máu não
Hồi hộp đánh trống ngực.

9
Các triệu chứng hô hấp:
Khó thở do chèn ép phổi.
Ho do chèn ép khí, phế quản và ho không có đờm.
Khàn tiếng do chèn ép dây thần kinh quặt ngược thanh quản.
Các triệu chứng tiêu hoá:
Nuốt nghẹn do chèn ép thực quản.
Nấc cụt do chèn ép dây thần kinh hoành.
Buồn nôn, đầy bụng do chèn ép nội tạng trong ổ bụng.

1][2][6][8][9][12][35][76].
* Siêu âm tim
Trong giai đoạn sớm, dịch màng tim được phát hiện chủ yếu ở vùng phía
sau, khi lượng dịch tăng dần sẽ phát triển sang hai bên và ra phía trước.
Qua siêu âm 2D cần tìm các dấu hiệu sau:
Khoảng trống siêu âm giữa lá thành và lá tạng của khoang màng ngoài tim
Tăng vận động các thành tim
Khi lượng dịch nhiều có thể thấy quả tim lúc lắc trong khoang màng ngoài
tim. Đó chính là cơ chế của luân phiên điện học thấy được ở trên điện tâm
đồ.
Bằng cách xác định khoảng cách giữa lá thành và lá tạng của khoang
màng ngoài tim ta có thể tính được số lượng dịch màng ngoài tim.
Siêu âm tim qua thực quản có thể được dùng để xác định TDMNT khu trú.
Trên siêu âm tim cần chú ý một số bệnh lý có thể cho chẩn đoán dương tính giả
như: mỡ màng ngoài tim, tràn dịch màng phổi, xẹp phổi, u trung thất, nang màng
tim, u tuyến ức [
1][2][8][9][12][32][56][76].
* Chụp CT và MRI
CT và MRI được chỉ định để chẩn đoán TDMNT có một số đặc điểm khác
biệt so với siêu âm tim:
- Có thể phát hiện được lượng dịch rất nhỏ trong khoang màng ngoài tim
(50ml đối với CT và 30ml đối với MRI).
- Tỉ lệ dương tính giả thấp hơn.

11
- Có thể chẩn đoán dịch màng ngoài tim khu trú hay dày thành màng tim
- Có thể chẩn đoán tổn thương ở màng phổi và tổn thương ở khoang màng
phổi phối hợp.
Tuy nhiên thời gian tiến hành lâu hơn, do đó có thể ảnh hưởng tới tiến
triển và tiên lượng nếu TDMNT xẩy ra cấp tính [

viêm màng ngoài tim cấp chưa rõ nguyên nhân có đáp ứng với aspirin và các
NSAID.
Ibuprofen thích hợp hơn vì tác dụng phụ hiếm gặp, hiệu quả thuận lợi trên
dòng máu mạch vành. Có thể bắt đầu với liều 300-800mg/6-8h, dùng được nhiều
ngày, nhiều tuần, đến khi dịch biến mất.
Aspirin: 300-600mg/4-6h là thuốc thay thế, Aspirin cũng có hiệu quả đối
với TDMNT sau nhồi máu cơ tim mà không làm ảnh hưởng đến sự lành sẹo ở
vùng tổn thương của cơ tim như các NSAID [
1][2][56][76].
Indomethacin: tránh ở bệnh nhân lớn tuổi do giảm lưu lượng mạch vành.
Phải bảo vệ đường tiêu hoá cho tất cả bệnh nhân [
1][2][12][56][76]
- Colchicine
Chỉ định cho các trường hợp tràn dịch màng tim cấp tính, không rõ nguyên nhân,
phòng tái phát, hội chứng sau cắt mở màng tim, bệnh lý mô liên kết toàn thân…
Colchicine thêm vào với một thuốc NSAID hoặc như là một đơn trị liệu
Liều: 0,5mg x 2 lần/ngày. Thuốc dung nạp tốt và ít tác dụng phụ hơn so với
NSAID [
1][2][12][32][38][56][57][76].
- Steroid
Việc sử dụng steroid qua đường toàn thân được cân nhắc đến đối với các trường
hợp tràn dịch màng tim tái phát hay không đáp ứng với aspirin và colchicine.
Steroid cũng có thể được sử dụng tại chỗ (trong khoang màng tim) và cho hiệu
quả đối với các trường hợp tràn dịch màng tim cấp tính.

13
Điều trị Steroid toàn thân nên giới hạn cho những bệnh mô liên kết, TDMNT do
ure huyết cao hay tự phản ứng.
Liều Presnisone: 1-1,5mg/kg trong ít nhất 1 tháng, nếu bệnh nhân không đáp
ứng, có thể kết hợp Azathioprine 75-100mg/ng hay Cyclophosphamide. Steroid

TDMT tiến triển chậm có thể không có biểu hiện lâm sàng, trong khi đó
TDMT lượng ít nhưng tiến triển nhanh có thể có biểu hiện ép tim. Trong trường
hợp cấp tính, lượng dịch trong khoang màng tim 100-200mL đã đủ gây chèn ép
tim. Trường hợp mãn tính, khoang màng tim có thể chứa đến 1000 mL dịch
trước khi sự chèn ép tim xảy ra.
Ép tim (tamponade) là tình trạng mất bù gây ra do tăng lượng dịch và áp
lực trong khoang màng ngoài tim, là một hiện tượng bệnh lý trong đó sự đổ
đầy
của tâm thất bị cản trở, dẫn đến biến đổi huyết động học. Sự biến đổi huyết động
học tiến triển qua ba giai đoạn:
Tăng áp lực trong tim
Hạn chế sự đổ đầy thất
Giảm cung lượng tim
Những yếu tố thúc đẩy cho chèn ép tim bao gồm:
Giảm thể tích máu
Loạn nhịp tim nhanh kịch phát
Viêm màng ngoài tim cấp tái đi tái lại nhi
ều lần
Đôi khi không xác định được yếu tố thúc đẩy nào
Ba nguyên nhân ép tim thường gặp nhất:
Bệnh ung thư
Viêm màng ngoài tim vô căn
Tăng ure máu

15
Ngoài ra chèn ép tim có thể do chảy máu vào khoang màng ngoài tim,
chấn thương tim ( bao gồm thủng tim trong khi làm thủ thuật chẩn đoán hoặc do
lao gây tràn máu màng ngoài tim) [
1][2][3][6][8] [32][65][66][76].
1.1.4.1. Lâm sàng