Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế
Trờng đại học y h nội sam reth. sokleang Nghiên cứu lâm sng, NộI SoI dạ dy - tá trng
trong hội chứng thận h tiên phát điều trị CORTICOID
tại khoa thận - tiết niệu, bệnh viện nhi trung ơng Chuyên ngnh: nHI
Mã số: 60.12.16

luận văn thạc sỹ y học

Ngời hớng dẫn khoa học:
P.GS.TS. trần đình long
h nội - 2009

LỜI CẢM ƠN Tôi xin gửi toàn bộ lòng biết ơn và kính trọng tới tất cả các thầy, cô giáo
Việt Nam.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ cảm ơn chân thành nhất tới: PGS.TS. Trần
Đình Long – Trưởng khoa Thận tiết niệu và Trung tâm lọc máu bệnh viện
Tác giả luận văn

SAMRETH SOKLEANG

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. HỘI CHỨNG THẬN HƯ 3
1.1.1. Định nghĩa 3
1.2. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 3
1.2.1. Vài nét lịch sử 3
1.2.2. Sơ lược tình hình nghiên cứu HCTH trên thế giới và trong nước 4
1.3. SINH LÝ BỆNH CỦA HỘI CHỨNG THẬN TIÊN PHÁT 6
1.3.1. Cấu tạo của màng lọc cầu thận 6
1.3.2. Chức năng lọc của cầu thận 7
1.3.3. Cơ chế protein trong HCTH 8
1.3.4. C
ơ chế phù trong HCTH 9
1.3.5. Thay đổi miễn dịch trong HCTHTP 9
1.4. BIẾN CHỨNG CỦA HỘI CHỨNG THẬN HƯ TIÊN PHÁT 11
1.4.1. Nhiễm khuẩn 11
1.4.2. Châm lớn và thiếu dinh dưỡng 11
1.4.3. Giảm canci máu 12
1.4.4. Rối loạn nước và điện giải 12

3.2.4. Chướng bụng 31
3.2.5. Tiêu chảy 32
3.2.6. Triệu chứng ợ hơi ợ chua 32
3.2.7. Liều Corticoit (Prednisolone) đang dùng gặp triệu chứng dạ dày –
tá tràng 33
3.2.8. Sự liên quan giữa đau bụng với sử dụng corticoid 33
3.3. CẬN LÂM SÀNG 34
3.3.1. ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI 34
3.3.2. NỘI SOI TIÊU HÓA 34
3.3.3. Liên quan tổn thương đại thể với triệu chứng lâm sàng 39
3.3.4. Liên quan tổn thương dạ dày – tá tràng v
ới các triệu chứng tiêu hóa 40

3.3.5. Liên quan liều corticoid với vị trí tổn thương đai thể 40
3.4. GIẢI PHẪU BỆNH 41
3.5. HP 44
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 46
4.1. Dịch tễ học 46
4.1.1. Tuổi 46
4.1.2. Giới 46
4.1.3. Lý do vào viện 47
4.1.4. Số lần vào viện 48
4.2. Triệu chứng tiêu hóa 48
4.2.1. Liên quan đau bụng với sử dụng corticoid 49
4.2.2.Tính chất đau bụng 49
4.2.3. Vị trí đau bụng 49
4.2.4. Cường độ đau bụng 50
4.2.5. Xuất huyết tiêu hóa 50
4.2.6. Chướng bụng 51
4.2.7. Tiêu chảy 51
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố tuổi. 26
Bảng 3.2: Phân bố lý do vào viện 27
Bảng 3.3: Phân bố số lần vào viện 28
Bảng 3.4: Biểu hiện triệu chứng tiêu hóa 28
Bảng 3.5: Tính chất đau bụng 29
Bảng 3.6: Vị trí đau bụng 29
Bảng 3.7: Cường độ đau 30
Bảng 3.8: Triệu chứng nôn, nôn máu 30
Bảng 3.9: Các bệnh nhân có triệu chứng ỉa phân đen 31
Bảng 3.10: Triệu chứng chướng bụng 31
Bảng 3.11: Triệu ch
ứng tiêu chảy 32
Bảng 3.12: Triệu chứng ợ hơi ợ chua 32
Bảng 3.13: Liều Prednisolone ở bệnh nhân HCTHTP có tổn thương TH 33
Bảng 3.14: Thời gian đau bụng so với sử dụng corticoid 33
Bảng 3.15: Kết quả soi có tổn thương 34
Bảng 3.16: Tổn thương trên nội soi 34
Bảng 3.17: Tổn thương dạ dày và tá tràng trên nội soi: 35
Bảng 3.18: Các vị trí tổn thương 37
Bảng 3.19: Tổn thương đại thể trên hình ảnh nội soi 37
Bảng 3.20: Liên quan tổn thương đại thể trên nội soi với triệu chứng dạ dày
– tá tràng: 39
Bảng 3.21: Liên quan liều corticoid với vị trí tổn thương đai thể 40
Bảng 3.22: Tổn thương vi thể 41
Bảng 3.23: Liên quan mức độ tổn thương viêm trên GPB và một số triệu
chứng lâm sàng 42


Trong quá trình điều trị hội chứng thận hư bằng corticoid, khi dùng liều cao
và dài ngày dễ gặp những tác dụng không mong muốn, trong đó prednisolon
ức chế tổng hợp Prostaglandin trên đường tiêu hoá tức là làm mất tác dụng ức
chế tiết acid dạ dày và bảo vệ niêm mạc dạ dày, nhiều tác dụng không mong
muốn có liên quan đến tác dụng này của glucocorticoid sẽ dẫn đến viêm loét
dạ dày – tá tràng, buồn nôn, nôn, chướ
ng bụng, viêm loét thực quản, viêm tụy
(Đ.T.N.Bính 1985 xuất huyết tiêu hóa, loét dạ dày – tá tràng, thủng dạ dày
chiếm 2%{17/853 ca bệnh nghiên cứu}, T.Đ.Long và CS [14] thấy tỷ lệ tác
dụng phụ của corticoid ở trẻ bị thận hư là 24%).

2
Phòng loét dạ dày – tá tràng, do sử dụng thuốc corticoid trong hội chứng
thận hư bằng các thưốc kháng Histamin, các thuốc ức chế bơm protein, hoặc
băng niêm mac dạ dày (Gastrofugits) khi dùng liều cao corticorticoid.
Biểu hiện tiêu hoá gặp trong 37 – 66% các trường hợp, đôi khi là khởi
đầu của bệnh, đau bụng lan tỏa hoặc khu trú, đau vùng quanh rốn thường ít dữ
dội, có thể đau thượng vị, và phản ứng hố chậu phải dẫn đế
n chẩn đoán nhầm
viêm ruột thừa, đau liên tục hoặc từng cơn dài hay ngắn, đau không liên quan
đến chu kỳ ngày đêm.
Kèm theo đau bụng thường có buồn nôn, nôn, có khi nôn ra máu, triệu
chứng này có thể tới cuờng độ tối đa. Ỉa phân có máu, ỉa chảy hoặc táo bón,
ngoài triệu chứng đường tiêu hóa đặc biệt hội chứng dạ dày – tá tràng, còn có
thể gặp các triệu chứng của tắc mật, biến chứ
ng gan mật, nhối máu đường
mật, thủng túi mật, rỉ nước mật, viêm tụy, nhiều lỗ dò mật – mật. [31,35].
Để có một nhận xét và đánh giá toàn diện về hình ảnh tổn thương
đường tiêu hóa (khu trú đường dạ dày – tá tràng trong HCTHTP). Chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu lâm sàng, nội soi dạ dày – tá tràng

hóa trong bệnh cầu thận đã trở thành một vấn đề đuợc nhiều người quan tâm
và nghiên cứu.
- Năm 1982, Richard Bright là người đầ
u tiên mô tả bệnh cảnh lâm
sàng của những bệnh nhân phù có protein niệu cao và protein máu giảm. Vì
vậy thời kỳ này người ta gọi bệnh cầu thận đó là Bright.
- Năm 1905, Priedrich Von Muller nhận thấy trên hình ảnh mô bệnh
học của cầu thận ở nhóm bệnh nhân có phù, có protein niệu cao không thấy
những tổn thương viêm, cầu thận gần như bình thường hoặc chỉ có thoái hóa.
- Từ năm 1912 đến 1937, Epstein qua hàng loạt công trình đã cho là các
biểu hiệ
n của thận hư nhiễm mỡ không phải chỉ là bệnh của thận mà có thể rối

4
loạn chuyển hóa như tổn thương tuyến giáp. Tuy nhiên lúc này các quan niệm
về lâm sàng, mô bệnh học, rối loạn chuyển hóa đều chưa được đầy đủ.
- Năm 1913, Munk tìm thấy có hiện tượng thoái hóa ở thận nên đưa ra
thuật ngữ “ thận hư nhiễm mỡ” (Lipoid nephrose).
- Năm 1914, Volhard và Farh cũng tìm thấy sự thoái hóa mỡ ở ống thận
nên cho rằng thận hư là bệnh lý của ống thận.
- Nă
m 1928, Govaerts (người Bỉ) và năm 1929, Bell (người Mỹ) cho
rằng tổn thương chủ yếu của bệnh nhân thận hư là ở cầu thận.
- Năm 1950, Perez là người đầu tiên sinh thiết thận qua da để xác định
các tổn thương thận và chẩn đoán mô bệnh học. Tác giả đã thông báo đây là
một phương pháp xét nghiệm lâm sàng đơn giản và là phương pháp duy nhất
đánh giá chính xác tổn thương hình thái của các bệnh thận. Sự ki
ện này được
các nhà lâm sàng và các nhà mô bệnh học đặc biệt quan tâm. Ngày sau đó,
năm 1951, Iversen và Brun đã ủng hộ và khẳng định vai trò của sinh thiết thận

sàng của viêm cầu thận như tăng urê máu, tăng huyết áp, hay đái ra máu.
Bên cạnh đó, người ta tiếp tục nghiên cứu các biện pháp điều trị khác
nhau như sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch thế hệ mới như trong các công
trình [20], [52], [55], [56]. Đặc biệt là người ta tập trung giải quyết những
trường hợp thận hư
kháng steroid bằng cách phối hợp nhiều biện pháp điều
trị, trong đó có sử dụng thuốc methylprednisolone trong công trình của các tác
giả [50], [51].
Tuy vậy, kết quả của các nhà nghiên cứu nêu ra cũng chưa nhất quán và
cơ chế bệnh sinh của bệnh vẫn là một vấn đề cần được nghiên cứu. Ở nước
Việt Nam nững năm 1974, nghiên cứu về HCTH con hạn chế về phương diện
mô tả
lâm sàng và sinh hóa trong giai đoạn toàn phát của bệnh qua các cong
trình của các tác giả: Nguyễn Gia Khánh và Nguyễn Phúc Nghị [12], Đặng
Phương Kiệt và Vũ Khánh [9], Đỗ Hoài Nam [24].
Từ năm 1975 đến nay, tai khoa thận Viện Nhi, có nhiều công trình
nghiên cứu về HCTHTP được tiến hành như:
- Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng [24].

6
- Các biến đổi sinh học và mối tương quan và các triệu chứng lâm sàng [8].
- Đối chiếu lâm sàng và tổn thường giải phẫu bệnh qua sinh thiết thận [23].
- Tiến triển, biến chứng và tiên lượng lâu dài.
- Ảnh hưởng của corticoid lên công thức máu ngoại biên của trẻ bị
HCTHTP.
- Biến đổi globulin miễn dịch ở trẻ em bị thận hư.
- Một số biến chứ
ng của liệu pháp corticoid trong HCTH ở trẻ em (Trần
Đình Long và Đỗ Bích Hằng) [14].
1.3. SINH LÝ BỆNH CỦA HỘI CHỨNG THẬN TIÊN PHÁT:

màng lọc cầu thận. Protein được giữ lại ở cầu thận cũng tương tự như việc giữ
lại các phân tử lớn khác [20], [28].
1.3.2. Chức năng lọc của cầu thận:
Trong cơ thể con ngườ
i, nước tiểu được thận bài tiết một cách thường
xuyên, liên tục nhằm loại bỏ các chất độc, thận cũng tái hấp thu các chất cân
thiết, duy trì hằng định nội mô. Chức năng này gồm hai quá trình là: Quá trình
lọc ở cầu thận và quá trình bài tiết, tái hấp thu ở ống thận.
Nước tiểu muốn được lọc ở cầu thận phải phụ thuộc vào những áp lực
được biểu di
ễn bằng công thức sau:
P
1
= P
c
– (P
k
+P
n
)
Trong đó:
- P
1
là áp lực lọc
- P
c
là áp lực máu tiểu động mạch đến cầu thận
- P
k
là áp lực keo huyết tương

số nghiên cứu khác cho thấy sự tăng dị hóa ở ống thận. Mất albumin qua
đường tiêu hóa cũng đưa ra nhữn không chắ
c chăn có đóng góp làm giảm
albumin máu.
+ Tăng lipid và cholesterol máu: cơ chế là do tăng tổng hợp lipoprotein ở
gan do giảm albumin máu. Do tăng apoliprotein B100, làm tăng protein vận
chuyển cholesterol. Giảm dị hóa lipid vì hoạt tính men lipoprotein lipazza và
lecithin – cholesterol acyltranferaza giảm do mất qua nước tiểu.
+ Hậu quả mất protein khác: ngoài albumin ra còn có một số protein
khác mất qua nước tiểu. Các protein đó có kích thước tương đương hoặc nhỏ

9
hơn albumin. Sự mất protein này có thể làm thay đổi chức năng của hệ thống
nội tiết hoặc chuyển hóa. Như mất yếu tố insulin – like growth làm cho trẻ bị
thận hư kém phát triển thể chất. Mất protein gắn thyroxin T
3
, T
4
qua nước tiểu
dẫn đến giảm T
3
, TBG (Thyroxin – binding – protein) huyết thanh. Mất
transcotin nước tiểu làm giảm nồng độ cortisol trong máu. Mất protein gắn
canci làm canci huyết thanh toàn phần giảm, kết hợp với liệu pháp corticoid
kéo dài gây loãng xương ở trẻ thận hư. Giảm albumin máu làm giảm sự gắn
vào một số thuốc, làm tăng tính độc của thuốc như furosemit, digoxin… Do
đó cần lưu ý khi sử dụng thuốc cho bệnh nhân thận hư [20], [26], [27],
[28], [55].
1.3.4. Cơ chế phù trong HCTH:
Cơ chế phù trong h

- Bệnh nhân HCTH dễ bị nhiễm khuẩn do phế cầu.
- Bệnh nhân HCTH thường đáp ứng với điều trị bằng glucocorticoid và
các thuốc ức chế miễn dịch khác.
- Sự thuyên giảm của HCTH sau khi bị bệnh sởi, một bệnh gây ức chế
miễn dịch qua trung gian tế bào.
- Sự phối hợp HCTH v
ới bệnh Hodgkin, một bệnh có rối loạn tăng sinh
tế bào lympho T và sự xuật hiện HCTH sau ghép thận.
Từ đó ông đưa ra giả thuyết về vai trò của miễn dịch qua trung gian tế
bào trong cơ chế bệnh sinh của HCTHTP là do biến đổi bất thường của
lympho T, tiết ra lymphokine gây tổn hại cho màng đáy cầu thận. Những
nghiên cứu của các tác giả tiếp theo đã góp phần chứng mình vai trò của miễn
dị
ch tế bào trong cơ chế bệnh dinh của HCTHTP.
Những năm gần đây, nhờ tiến bộ của miễn dịch học hiện đại, người ta đã xác
định biến đổi của các loại tế bào dưới nhóm tế bào lympho T. Việc xác định các
dưới nhóm lympho T bằng các kháng thể đơn dòng chống lại kháng nguyên biệt
hóa tế bào CD4
+
(lympho T điều hoà), CD8
+
(lympho T độc) đã được nêu lên là
có biến đổi. Đặc biệt là T ức chế.

11
* Yếu tố làm tăng tính thấm thành mạch: Việc tìm kiếm một yếu tố thể
dịch làm mất điện tích âm màng đáy cầu thận và có thể làm mất điện tích âm
trên các phân tử albumin huyết thanh đã được một số tác giả nghiên cứu theo
gợi ý của shalhoub, yếu tố này có lễ là một lymphokine [28].
1.4. BIẾN CHỨNG CỦA HỘI CHỨNG THẬN HƯ TIÊN PHÁT:

đầu, co giật, phù phổi cấp. Tình trạng hạ natri máu do an nhạt và dùng thuốc
lợi tiểu kéo dài.
1.4.5. Biến chứng tắc mạch:
Tuy ít gặp như
ng đôi khi gây tử vong như tắc nghẽn động mạch phổi,
động mạch não, động mạch mạc treo.
1.4.6. Biến chứng tiêu hóa:
Cơn đau bụng thường gặp trong đợt bột phát, cần phân biệt với viêm
phúc mạc, tắc nghẽn mạch mạc treo, mất kali máu và hội chứng bán tắc ruột.
1.4.7. Biến chứng ở thận:
Do phù toàn thân, giảm natri máu, giảm albumin máu có thể dẫn đến tình
trạng suy thận cơ
năng. Đồng thời do một tình trạng tăng đông nên dễ gây
huyết khối tĩnh mạch thận cấp, dẫn tới suy thận cấp. Nếu không xử lý kịp thời
rất dễ chuyển thành suy thận mãn và có thể tử vong.
1.5. TÁC DỤNG SINH LÝ VÀ TAI BIẾN CỦA CORTICOID:
1.5.1. Tác dụng sinh lý của Corticoid:
- Trên chuyển hóa:
+ Chuyển hóa glucid: corticoid thúc đẩy tạo glucose, tập trung thêm
glycogen ở gan, làm giảm sử dụng glucose của các mô, nên làm tăng
glucose máu.

13
+ Chuyển hóa protid: corticoid làm giảm nhập acid amin vào trong tế
bào, tăng acid amin tuần hoàn, dẫn đến teo cơ, thăng băng nitơ (-). Do tăng dị
hóa protid, nhiều mô bị ảnh hưởng: mô lien kết bền vững …
+ Chuyển hóa lipid: corticoid vừa có tác dụng hủy lipid trong các tế bào
mỡ, làm tăng acid béo tự do; vừa có tác dụng phân bố lipid trong cơ thể, làm
cho mỡ lắng động nhiều.
+ Chuyển hóa nước và điện giải:

* Nước: nước thường đi theo ion.
- Trên các cơ quan, mô:
+ Kích thích thần kinh trung ương, gây lạc quan (có thể là do cải thiện
nhanh đựoc tình trạng bệnh lý)
+ Làm tăng đông máu, tăng số lương hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu,
nhưng làm giảm số lượng tế bào lympho do hủy các cơ quan lympho.
+ Trên ống tiêu hóa: corticoid vừa có tác dụng gián tiếp, vừa có tác
dụng trực tiếp làm tăng tiết dịch vị acid và pepsin, làm gi
ảm sản xuất chất
nhày, giảm tổng hợp prostaglandin E1, E2 có vai trò trong việc bảo vệ niêm
mạc dạ dày.

14
+ Do ức chế cấu tạo nguyên bào sợi, ức chế các mô hạt, corticoid làm
chậm liền sẹo các vết thương.
- Các tác dụng được ứng dụng trong điều trị:
+ Tác dụng chống viêm
+ Tác dụng chống dị ứng
+ Tác dụng ức chế miễn dịch [3], [4].
1.5.2. Tác dụng phụ của corticoid:
Tác dụng phụ của corticoid phụ thuộc vào nhiều yếu tố: liều dùng, thời
gian dùng, đường vào, tính chấ
t từng loại thuốc và phụ thuộc vào từng cá thể.
Biến chứng thường xảy ra khi dùng corticoid kéo dài với liều lượng lớn lượng
glucocorticoid được sinh ra trong ngày. Tốc độ sinh corticoid ở trẻ khoảng
12mg/m
2
diện tích da/24 giờ (xấp xỉ 0.3 – 0.6 mg/24 giờ), trong thời kỳ sơ
sinh thì cao hơn.
Tỷ lệ tái biến và tác dụng phụ của corticoid ở trẻ là 10% [31]. T.Đ.Long

đoán chúng ta dựa vào hỏi tiền sử sử dụng corticoid và các biểu hiện lâm
sàng: béo phì ưu thế ở mặt và ngực. Khuôn mặt tròn như mặt trăng, gáy đầy,
mặt ửng hồng, có trứng cá. Lông tóc rậm và dày, vết rạn ở da, có thể tăng
huyết áp [17],[22],[40].
+ Đái đường corticoid: Người bệnh có biểu hiện đái thảo đường, tăng
đường huyết khi đ
ói. Tăng đường huyết ở đây có ba tính chất: không toan
huyết, hồi phục ngay khi ngừng corticoid, có tăng thải trừ nitơ.
+ Chậm lớn: Một trong những tác dụng phụ thường gặp nhất trong liệu
pháp corticoid kéo dài ở trẻ là chậm lớn. Cớ chế gây chậm lớn của liệu pháp
corticoid là:
- Ức chế sự tăng sinh và phân chia tế bào sụn đầu xương
- Tác dụng dị hóa, chống đồ
ng hóa protid và bè xương thừa
- Giảm hấp thu canci ở ruột, cố định canci ở khung xương giảm

16
- Bài tiết GH giảm do rối loạn tương tác giữa các trục nội tiết khác nhau.
• Loãng xương: Sự chậm lớn của xương kèm theo loãng xương, nguy
cơ này tăng lên khi có thêm một yếu tố tổn thương khớp do thấp, bất động.
Biểu hiện: Xương xốp, sụn tiếp hợp hẹp, vỏ thân xương mỏng, thân xương
hẹp, tổn thương đót sống ở gầ
n đầu xương. Gẫy xương ở cổ xương đùi, đầu
xương cánh tay. Người ta cho rằng những biến đổi ở xương là một trong
những nguyên nhân gây ra hoại tử vô khuẩn ở xương. Hiện tượng loãng
xương có liên quan với sự giảm hấp thu canci ở ruột, gây cường cận giáp
trạng thứ phát làm tăng huy động canci ở xương, tăng bài tiết phốt phát. Để
điều trị bi
ến chứng loãng xương có kết quả tốt nên cho thêm canci và các chất
chuyển hóa của vitamin D (1-alpha-oxycholecalxiferol).