BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

Tên đề tài:
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH NHIỄM TRÙNG LIÊN QUAN ĐẾN
CATHETERR DÙNG CHO CHẠY THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ

Chủ nhiệm đề tài: TS Hà Phan Hải An
Bộ môn Nội Tổng hợp, trường Đại học Y Hà nội

Cơ quan chủ trì: Trường Đại học Y Hà nội

Hà nội 2010

II. TỔNG QUAN
Suy thận mạn tính và bệnh thận giai đoạn cuối đang được coi là một vấn
đề sức khỏe có tính toàn cầu do số lượng BN ngày càng tăng, nhu cầu được điều
trị và đặc biệt là chi phí cho điều trị cũng ngày càng tăng. Theo số liệu thống kê
ghi nhận được ở Hoa kỳ, châu Âu, Nhật bản và hầu hết các khu vực trên thế giới
được Hội Thận học Quốc tế thông báo, hiện nay có khoảng trên 1,5 triệu người
sống nhờ vào lọc máu hay ghép thận, và con số này có thể tăng gấp đôi trong
vòng 10 năm tới.
Mặc dù ở Việt nam hiện nay còn chưa có thống kê đầy đủ, có thể dựa vào số
liệu tại một vài quốc gia trong khu vực để có thể hình dung sơ bộ tình hình trong
nước.
Ở Nhật bản, theo số liệu của Hội Thận học Nhật bản năm 2003, số lượng BN
suy thận mạn tính được lọc máu là 237.710 người, trung bình hàng năm tăng
thêm khoảng 5% (xem đồ thị 1).
(Nguồn: “Bài giảng Chương trình đào tạo liên tục chuyên ngành Thận học của
Hội Thận học Quốc tế, Hà nội 2003)

3
Tại Thái lan, năm 2005 có 14.060 BN bệnh thận giai đoạn cuối được lọc
máu và 4.687 người được ghép thận. Dự báo con số này sẽ tăng gấp hơn 10 lần
vào năm 2024 (xem đồ thị 2).
4

20.000
Đồ thị 2. Dự báo tần suất BN điều trị thay thế thận ở Thái lan 2005-2024
(Nguồn: “Bài giảng Chương trình đào tạo liên tục chuyên ngành Thận học của
Hội Thận học Quốc tế, Hà nội 2005)
Các phương pháp điều trị thay thế thận suy gồm có lọc máu (chạy TNT
hay lọc màng bụng) và ghép thận. Trên thế giới cũng như tại Việt nam, hầu hết
các BN bị bệnh thận giai đoạn cuối được điều trị bằng chạy TNT.
Sơ đồ 1. Các biện pháp điều trị suy thận mạn tính


100 PMP
300 PMP
8
6
Từ đầu thế kỷ 20 các nhà khoa học đã có ý tưởng về việc lọc máu qua một
hệ thống thận nhân tạo bắt chước cấu trúc của hệ thống mao mạch cầu thận, với
cơ chế chủ yếu là khuếch tán quan màng bán thấm [4], [20]. Kỹ thuật này ngày
càng trở thành hoàn thiện nhờ sự ra đời của đường dẫn máu Scribner năm 1960
và sau đó là thông động-tĩnh mạch Cimino-Brescia năm 1966, cho phép thực
hiện việc lọc máu dài hạn qua đường vào mạch máu dài hạn. Tuy nhiên, đường
vào mạch máu vẫn luôn là trở ngại chính cho kỹ thuật TNT. Do vậy năm 1976
Mohaiduen, Avram và Mainzer đã thông báo giải pháp sử dụng đoạn mạch nhân
tạo để tạo đường vào mạch máu cho các trường hợp không làm được thông
động-tĩnh mạch [15], [21].
Việc sử dụng catheter TMTT lần đầu tiên được Aubaniac mô tả vào năm
1952 để hồi sức cho các chiến sĩ bị thương ở chiến trường [13] và từ cuối những
năm 1970 việc sử dụng đường vào mạch máu này đã giúp cho TNT phát triển
thêm nữa. 5

Hình 1. Thông động-tĩnh mạch



Hình 3. Catheter ngắn hạn (trái) và dài h
Vị trí đặt catheter
Tĩnh mạch cảnh trong/
tĩnh mạch dưới đòn

Tĩnh mạch đùi

Hình 4. Các vị trí đặt catheter TMTT cho chạy TNT

7
K thut t ng vo qua tnh mch ựi d lm, ớt nguy him nhng d
gõy nhim khun nu phi catheter lu t 72 gi tr lờn. Trong nhng trng
hp nh v i, bin
chng t a tnh
mch d
Vi ho
chy TNT cú th rột run,
mt, hi ch au,
chy dch, s ng hm
di da; d u a
Tuy nhiờn, tiờu chun chn
oỏn
ngoi vi hoc kt qu cy mỏu ly qua catheter v mỏu
ngo
trng hp, khi cú nghi ng, catheter c rỳt b v s ci thin cỏc triu chng
y, ng qua tnh mch cnh trong l thớch hp nht. V lõu d
c mch v hp mch d gp hn nhng BN dựng ng vo qu
i ũn [21].
c chn oỏn tỡnh trng nhim trựng liờn quan n catheter dựng c

này lên tới
y TNT có
ột yếu tố
động-tĩnh
],
ử dụng
đích nuôi
nh trạng
- Nhiễm khuẩn tiết niệu
ốt (>
Tần suất mới mắc của nhiễm trùng máu do sử dụng catheter tĩnh mạch
trong lọc máu được thông báo ở mức 2,5-5,5 trường hợp/1000 ngày
hay 0,9-2,0 đợt nhiễm trùng/bệnh nhân/năm. Tần suất mới mắc của nhi
máu ở bệnh nhân chạy TNT sử dụng thông động-tĩnh mạch chỉ
khi đó ở bệnh nhân sử dụng catheter làm đường vào mạch máu tỷ lệ
84,8% [12]. Kết quả nhiều nghiên cứu ngoài nước trên nhóm BN chạ
sử dụng catheter làm đường vào mạch máu đều nhận thấy đây là m
nguy cơ gây NKH, cao gấp 7,64 lần so với những BN sử dụng thông
mạch, và vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất là tụ cầu, trong đó có S.Aureus [5
[10], [12]. Các nghiên cứu trong nước mới chỉ đề cập đến nhóm BN s
catheter TMTT trong đơn vị Hồi sức và Chăm sóc tích cực nhằm mục
dưỡng, truyền thuốc-dịch [2], chưa có nghiên cứu nào đánh giá tì
nhiễm trùng liên quan đến catheter ở nhóm BN chạy TNT.

III. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu 81 BN hồi cứu và 12 BN tiến cứu ở độ tuổi trưởng
thành cả 2 giới, được chạy TNT qua đường vào là catheter TMTT, không phân
biệt nguyên nhân gây suy thận.
Tiêu chuẩn loại trừ: các BN bị nghi ngờ có nhiễm trùng từ trước khi đặt
catheter hoặc có các biểu hiện rõ ràng của nhiễm trùng tại vị trí khác như:

bệnh án của các BN được chạy T
TMTT từ tháng 1/2005 đến hết tháng 12/
từ tháng 1/2008 đến hết tháng 6/2008.
Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Thận và Lọc Máu bệnh viện Hữu
nghị Việt Đức, Hà nội.
Thông tin của từng BN được ghi nhận vào một mẫ
Albumin huyết thanh được coi là giảm khi < 35g/l [7], [8]; Hemoglobin được
coi là giả
Hb<120 g/l, giảm vừa khi 70<Hb<90, giảm nặng khi
n đến catheter TMTT, chiếm 24,8%; tất cả 12 BN nhóm Hb<70g/l [1].
Số liệu được xử lý theo phần mềm SPSS 16.0, kiểm định Student để so
sánh 2 trung bình, kiểm định χ2 để so sánh 2 tỷ lệ, sự khác biệt được coi là có ý
nghĩa thống kê với p< 0,05.
IV. KẾT QUẢ
Trong số 125 lần đặt catheter cho 81 BN nhóm hồi cứu có 31 lần BN sốt nghi
do nhiễm trùng liên qua
tiến cứu đều có sốt nghi do nhiễm trùng liên quan đến catheter TMTT. Các nhận
xét về đặc điểm lâm sàng của chúng tôi dựa trên tổng số 43 BN bị sốt này.
4.1. Dấu hiệu tại chỗ đặt Catheter (chân catheter)
chân catheter (15/43 BN, chiếm 34,9%). Tuy nhiên vẫn có 11 người trong số
này (chi24
3
14
3
15
4
12
1
7
91
0%
20%
40%
60%
80%
100%
§au NÒ §á Ch¶y dÞch Kh« s¹ch
Nhãm 1: Kh«ng sèt
Nhãm 2: Sèt

ồ thị
27 BN được cấy máu (19 BN sốt nhóm hồi cứu và 8 BN sốt nhóm tiến
cứu) và 20 BN được cấy đầu trong catheter (12 BN sốt nhóm hồi cứu và 8 BN
sốt nhóm tiến cứu). Kết quả nuôi cấy được trình bày trong bảng 1 và 3.
Bảng 1. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn từ đầu trong catheter và máu ngoại vi
Kết quả (+) Kết quả (-)

66,7
18,2
Không có, n=3
Cấ
y (-) 1 33,3 9,1
* ường hợp không lấy được bệnh phẩm để cấy do catheter tự rơi ra ngoài
và bị nhiễm bẩn.
Bảng3. Loại vi khuẩn phân lập được
Đầu catheter, n=16
Một tr
Máu ngoại vi, n=17
Vi khuẩn
n % n %
S.Aureus 12 75,0 15 88,2
Khác* 5 31,2 2 11,8
* Một trường hợp phân lập được 2 c ng vi khuẩn t ph
Loại vi kh lập đư ường gặp rong ngh ứu này là
S.Aureus.
ố ởng đế tình trạng n trùng uan đến
catheter
ố chỉ số sinh học của nhóm 81 BN hồi cứu
trung bình +
hủ rên 1 bệnh ẩm
Nhận xét: uẩn phân ợc th nhất t iên c
4.3. Một số yếu t ảnh hư n hiễm liên q
Kết quả phân tích chi tiết 81 BN hồi cứu được trình bày trong bảng 4& 5.
Bảng 4. Một s
Trị số
SD P Chỉ số
Nh BN

Vị trí đặt
T.mạch cảnh trong, n=118 24,6** 89 29
T.mạch dưới đòn, n=1 1 0 0
T.mạch đùi, n=6 4 2 33,3**
<0,05

Nhận với
catheter ngắn hạn thấp m BN được đặt
vùng cao (tĩnh mạch cảnh trong) so v nhóm đượ ặt ở vùng thấp (tĩnh mạch
đùi).

nhân gây suy thận m ính
Nhóm BN
ốt
sốt
Chung
xét: Tỷ lệ BN sốt ở nhóm sử dụng catheter dài hạn thấp hơn rõ rệt so
nhóm dùng . Tỷ lệ này cũng hơn ở nhó
ới c đ

Bảng 6. Nguyên ạn t
không s
Nhóm BN
Nguyên nhân
(n) (
%) (n) (%)
p
(n) (%)
VCTM 32 58,2 15 57,7 47 58,0
> 0,05

ấn thương, vì thế nguy cơ nhiễm khuẩn rất cao, BNn rất có thể
ã bị nhi
đoán còn dựa vào các
ết quả cấy đầu catheter âm tính,
ưng có 2 b
Đối với cá N được đặt catheter
ệu lâm sàng t ỗ, đa là biểu hiện th g gặp nhất và có ể gợ ình trạ
hiễm khuẩn li ua n cat r. nhiên ó tới 2 %
ấu h ại khi bị t, điều n nh ở ng
hăm só cảnh ác, bở ả khi k ng có d hiệu hỗ gợ
trừ c khả ng b iễm k
T
với kết quả mà Vũ Thị Hằng nhận xét thông qua việc nghiên cứu 31 BN được
đặt Catheter ở khoa hồi sức tích c
BN trong nghiên c
bệnh cảnh đa ch
đ ễm khuẩn từ trước khi đặt Catheter.
Theo Issam Raad MR [9], để khẳng định chẩn đoán nhiễm khuẩn là do
catheter, cần phân lập được cùng một loại vi khuẩn từ đầu catheter và từ máu
ngoại vi. Mặc dù tỷ lệ kết quả dương tính khi cấy đầu catheter cao hơn so với
cấy máu ngoại vi (80,0% so với 63,0%), tỷ lệ này trong nghiên cứu của chúng
tôi không đạt mức 100%. Do vậy, việc khẳng định chẩn
nhận định lâm sàng, và nhất là dựa theo kết quả xử trí. Kết quả nghiên cứu cũng
gợi ý rằng nếu không có điều kiện làm đủ cả 2 xét nghiệm thì nên ưu tiên cấy
đầu trong Catheter để xác định loại vi khuẩn gây bệnh.
Tỷ lệ cho kết quả cấy đầu catheter dương tính ở nhóm BN có dấu hiệu tại
chỗ gợi ý nhiễm khuẩn cao hơn rõ rệt so với nhóm không có dấu hiệu gợi ý.
Không có BN nào có dấu hiệu tại chỗ cho k
nh ệnh nhân không có dấu hiệu tại chỗ gợi ý nhưng lại có kết quả cấy
dương tính. Như vậy, việc chẩn đoán không thể chỉ dựa vào dấu hiệu lâm sàng,

nhưng albumin huyết thanh rất thường được sử dụng. Khi albumin huyết thanh
thấp, thể hiện tình trạng dinh dưỡng của BN chưa đầy đủ, nguy cơ bị nhiễm
trùng tăng.
Catheter dài hạn có cấu trúc đặc biệt, được vùi trong một đường hầm với
một vòng chặn (cuff) bằng Dacron để ngăn vi khuẩn xâm nhập qua vết thương
vào máu, và vị trí đặt catheter ở vùng cao sẽ đảm bảo vệ sinh hơn trong sinh
hoạt hàng ngày. Oliver MJ & CS nghiên cứu 318 trường hợp dùng catheter tạm
thời nhận thấy nếu sử dụng tĩnh mạch cảnh trong thì tỷ lệ vãng khuẩn huyết sau

15
ặt ở vị trí tĩnh mạch cảnh trong sẽ giúp cho BN giảm được tỷ lệ
nhiễm
ận lợi cho sự phát
triển c
hạy TNT chu kỳ ngoại trú tại khoa Thận và Lọc Máu bệnh
viện V
tố làm tăng nguy cơ
uan đến catheter ở nhóm BN chạy TNT chu kỳ trong nghiên
ứu nà
n thức của nhân viên y tế về kiểm soát nhiễm khuẩn và
3 tuần là 5,4%; còn nếu sử dụng tĩnh mạch đùi thì tỷ lệ này là 10,7% chỉ sau 1
tuần [17]. Nhiều tác giả đã khuyến cáo rằng nếu cần lưu catheter quá 72 giờ thì
tĩnh mạch cảnh trong là vị trí thích hợp nhất [14], [21].
Như vậy, duy trì tình trạng dinh dưỡng tốt cho BN, lựa chọn loại catheter
có cuff và đ
trùng liến quan đến catheter theo khuyến cáo của nhiều tác giả ngoài
nước [6], [15], [18].
Nhiều nhóm nghiên cứu nhận thấy BN ĐTĐ có nguy cơ bị nhiễm khuẩn
cao gấp 3 đến 4 lần so với người bình thường [19], và BN ĐTĐ dung nạp tình
trạng nhiễm khuẩn kém hơn. Catheter TMTT là yếu tố nguy cơ cao hơn đối với

5. C dialysis Catheter-related infection: time for
6. D
related Infections:
y, 14: 335-358.
wazoc N, Fukiyamark (1993), Serum albumin is a strong
8. Ik
dialysis patients, Compl Dialysis: 405-425.
- Cần tăng cường các biện pháp để chẩn đoán phát hiện bệnh sớm trong
cộng đồng, tạo đ
đ vào mạch máu chủ động cho bệnh nhân có bệnh thận mạn tính, nhờ đó
tránh phải đặt catheter TMTT cho chạy TNT cấp cứu. Hướng dẫn những bệnh
nhân có catheter TMTT các biện pháp giữ vệ sinh cá nhân tốt.

VIII. TÀI LIỆU TH
TIẾNG VIỆT
1. Nguyễn Thị Thu Hà (2005). Bước đầu đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở
bệnh nhân lọc máu chu kỳ. L
trường Đại học Y Hà nội, tr. 16
2. Vũ Thị Hằng (2005). Nghiên cứu về nhiễm trùng do catheter tĩnh mach trung
ương tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Việt Đức. Luận văn tốt nghiệp cử
nhân điều dưỡng, trường Đại học Y Hà nội, tr. 1-37
3. Nguyễn Thị Thúy Vân (1996). Góp phần nghiên cứu nhiễm khuẩn huyết do
tụ cầu vàng và tình trạng kháng kháng sinh hiện nay. Luậ
TIẾNG ANH
4. Abel J, Ro
substances from the circulating blood of living animals by dialysis,
J.Pharmacol EXP, 275-316.
anaud Bernard (1994), Haemo
action, Nephrology Dialysis Transplantation 14: 2288-2290.
onald L.Miller, MD and Naomi P.O

12. Katneni R, Hedayati S (2007), Central venous catheter-related bacteremia
in chronic hemodialysis patients:epidemiology and evidence-bas
management, Nature Clin Pract Nephrol 3, No.5: 256-266
ess H. Polderman, Armand R. J. Girbes (2002). Central venous catheter
use. Intensive Care Medi
14. Levy Jermey, JuliecMorgan, Edwina Brown (2007), Oxford Hand book
of Dialysis – second edition: 89, 162-178.
Mohaiduen AH, Avram MM, Mainzer RA (1996), Polytetra fluor
ethylene grafts for Arterio venous fistulae: Preliminary report, NY state,
76: 2152-2155.
16. Nasia Safdar et al (2005), Meta-Analysis: Methods for Diagnosing
Intravascular Device- related Bloodstream Infection, Ann Intern Med, 142:
451-466.
17. Oliver MJ, Callery SM, Thorpe KE, Schwar SJ, Churchill DN (2000),
Risk of bacteremia from temporary
insertion and duration of use: a prospective study, Kidn Int 58: 2543-2545.
eter J.Blankestijn (2001), Treatment and
infections in haemodialysis patient, Nephrology Dial Transplant 16: 1975-
1978.

18
21. W Wikiera I, Klinger M, Moraws leaz (1997), Prolouged use of

20. Winsett OE; Wolma FJ (1979), Complications of Vascular access for
hemodialysis, Southern Med J, 66: 23-28.
eyde W,
the femoral Catheter as a temporary access for hemodialysis, Przegleki 54:
171-172.