143

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

ĐINH VINH QUANG

NGHIÊN CỨU DIỄN BIẾN LÂM SÀNG
VÀ HÌNH THÁI Ổ MÁU TỤ Ở BỆNH NHÂN
CHẢY MÁU NÃO NHU MÔ TRÊN LỀU
TRONG 72 GIỜ ĐẦU
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
CÁN BỘ HƢỚNG DẪN LUẬN ÁN:
1. GS.TS. Nguyễn Văn Chƣơng
2. PGS.TS. Bùi Tùng Hiệp

HÀ NỘI - 2015

133
LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan:
Đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu
trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất cứ công trình
nào khác.

Tác giả luận án ĐINH VINH QUANG

134
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các từ viết tắt
Danh mục bảng

2.2. Phƣơng pháp thu thập số liệu 36
2.2.1. Các biến nghiên cứu 36
2.2.2. Một số thuật ngữ và định nghĩa biến 37
2.2.3. Tiêu chí đánh giá 43
2.2.4. Cỡ mẫu 43
2.2.5. Qui trình tiến hành thu thập số liệu và theo dõi bệnh nhân 44
2.2.6. Điều trị chảy máu não trong 72 giờ đầu 47
2.3. Xử lý và phân tích số liệu thống kê 48
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50
3.1. Đặc điểm chung của mẫu bệnh nhân nghiên cứu 50
3.1.1. Tuổi, giới, thời gian nhập viện 50
3.1.2. Các yếu tố nguy cơ 52
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân 52
3.2.1. Lâm sàng của bệnh nhân lúc nhập viện 52
3.2.2. Cận lâm sàng của bệnh nhân 56
3.3. Liên quan giữa huyết áp, các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng đến
sự thay đổi thể tích máu tụ trong não của bệnh nhân chảy máu
não trên lều trong 72 giờ đầu sau đột quỵ 67
Chƣơng 4: BÀN LUẬN 78
4.1. Đặc điểm chung của 183 bệnh nhân bị chảy máu não trên lều
có tăng huyết áp lúc nhập viện và diễn biến lâm sàng của bệnh
nhân chảy máu não trên lều trong 72 giờ đầu sau khởi phát 78
4.1.1. Tuổi 78
4.1.2. Giới 79

136
4.1.3. Thời gian nhập viện sau khởi phát 79
4.1.4. Về tiền sử tăng huyết áp 79
4.1.5. Về tiền sử đái tháo đƣờng 80
4.1.6. Về tiền sử bệnh tim mạch 80

Phần viết tắt
Phần viết đầy đủ
BN:
Bệnh nhân
Cholesterol TP:
Cholesterol toàn phần
CHT:
Cộng hƣởng từ
(MRI-Magnetic resonance imaging)
CLVT:
Cắt lớp vi tính
(CT.Scan-Computed Tomography scan)
CMN:
Chảy máu não
ĐTĐ:
Đái tháo đƣờng
HA:
Huyết áp
HATB:
Huyết áp trung bình
HATT:
Huyết áp tâm thu
HATTr:
Huyết áp tâm trƣơng
KTC:
Khoảng tin cậy
(CI- Confidence Interval)
NC:
NV:
Nghiên cứu

Magnetic resonance angiography
(Cộng hƣởng từ mạch máu)
mRS:
Modified Rankin scale
(Thang điểm Rankin hiệu chỉnh)
NIHSS:
National Institutes of Health Stroke Scale
(Thang điểm đột quị NIHSS)
OR:
Odds ratio (Tỷ số chênh)
PT:
Prothrombin time
(Thời gian prothrombin)
V :
Volume (Thể tích)
WHO:
World Health Organization
(Tổ chức y tế thế giới)
139
DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng
Tên bảng
Trang

3.18. So sánh các trị số huyết áp lúc nhập viện giữa hai nhóm không và có
tăng thể tích máu tụ. 67
3.19. So sánh các yếu tố lâm sàng giữa hai nhóm không và có tăng thể
tích máu tụ về các yếu tố nguy cơ đột quị. 68
3.20. So sánh các yếu tố lâm sàng giữa hai nhóm không và có tăng thể
tích máu tụ về giờ khởi phát và các triệu chứng lâm sàng. 70
3.21. So sánh các đặc điểm cắt lớp vi tính não giữa hai nhóm không và
có tăng thể tích máu tụ. 72
3.22. So sánh các thông số xét nghiệm máu giữa hai nhóm không và có
tăng thể tích máu tụ về huyết học và đông máu của bệnh nhân. 73
3.23. So sánh các thông số xét nghiệm máu giữa hai nhóm không và có
tăng thể tích máu tụ về các chỉ số sinh hoá máu của bệnh nhân 74
3.24. So sánh các đặc điểm lâm sàng về trị số trung bình giữa hai nhóm
không và có tăng thể tích máu tụ . 75
3.25. So sánh các đặc điểm cận lâm sàng về trị số trung bình giữa hai
nhóm không và có tăng thể tích máu tụ . 75
3.26. Kết quả phân tích hồi quy đa biến 77
4.1. Trị số huyết áp lúc nhập viện của các bệnh nhân 84
4.2. Huyết áp trong 72 giờ sau đột quỵ của các bệnh nhân 87
4.3. Tuổi trung bình, Glasgow, NIHSS, mRS lúc nhập viện trung bình
giữa hai nhóm bệnh nhân có và không có tăng thể tích máu tụ 92
4.4. So sánh các trị số HA trung bình trong 72 giờ đầu giữa hai nhóm
không và có tăng thể tích máu tụ. 95
4.5. Sự khác biệt về trị số trung bình các thông số xét nghiệm máu giữa
hai nhóm BN có và không có tăng thể tích máu tụ. 98
4.6. Tóm tắt các nghiên cứu khác về ảnh hƣởng của huyết áp đến tiên
lƣợng của bệnh nhân chảy máu não. 101

Trang
1.1. Số lƣợng bệnh nhân chảy máu thêm khi so sánh phim cắt lớp vi tính
não chụp lần 1 và lần 2. 17
3.1. Phân bố theo nhóm tuổi bệnh nhân nghiên cứu 50
3.2. Phân bố tỉ lệ nam và nữ 50
3.3. Thời điểm nhập viện của các bệnh nhân 51
3.4. Giờ khởi phát bị đột quỵ của các bệnh nhân. 51
3.5. Các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân đột quỵ chảy máu não 52
3.6. Các triệu chứng khi bệnh nhân bị đột quỵ chảy máu não 52
3.7. Tình trạng liệt dây VII trung ƣơng của bệnh nhân. 54
3.8. Tỷ lệ liệt nửa ngƣời bên phải và bên trái của bệnh nhân. 54
3.9. Mức độ liệt tay và chân của bệnh nhân. 55
3.10. Thiếu sót thần kinh của bệnh nhân khi nhập viện đƣợc đánh giá bằng
ba thang điểm 56
3.11. Phân bố thời gian chụp cắt lớp vi tính não lần 1. 59
3.12. Thể tích ổ máu tụ trên phim cắt lớp vi tính não lần 1 59
3.13. Vị trí ổ máu tụ trên phim cắt lớp vi tính não. 60
3.14. Bờ ổ máu tụ trên phim cắt lớp vi tính não lần 1. 61
3.15. Tỷ lệ có dấu hiệu đọng cản quang trên phim cắt lớp vi não có bơm
cản quang 61
3.16. Thời gian từ khi đột quỵ đến khi chụp phim mạch máu não cản quang 62
3.17. Thể tích máu tụ trên phim cắt lớp vi tính não lần 2 khi so với lần 1. 63 1
ĐẶT VẤN ĐỀ


yếu tố làm tăng thể tích máu tụ trong não một cách tốt nhất. Trong thực tế,
việc điều trị các bệnh nhân chảy máu não vẫn chƣa có kết quả khả quan, vì
một số bệnh nhân tƣởng nhƣ đƣợc cứu sống và tiên lƣợng tốt, nhƣng sau đó
lâm sàng lại xấu đi và tử vong. Hiện tại không có phƣơng pháp điều trị nội
khoa nào chứng minh có hiệu quả ở những bệnh nhân này. Tuy nhiên, trái với
việc thiếu các phƣơng pháp điều trị có hiệu quả, vẫn có những mô hình tiên
lƣợng tử vong và hồi phục chức năng cho chảy mu no. Những mô hình này
bao gồm những tiêu chuẩn liên quan đến tình trạng thần kinh, những thông số
lâm sàng và cận lâm sàng khác, và đặc điểm hình ảnh học. Vì những lý do
trên, việc nghiên cứu các yếu tố tiên lƣợng có vai trò rất quan trọng trong
chảy máu não. Nhằm xác định các yếu tố làm tăng thể tích máu tụ sau chảy
máu não trong giai đọan cấp, giúp điều trị và chăm sóc tốt hơn cho bệnh nhân
bị chảy máu não trong những giờ đầu, có những cơ sở để tiên lƣợng sớm các
bệnh nhân chảy máu não, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu này.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1- Khảo sát diễn biến lâm sàng của bệnh nhân chảy máu não trên lều
trong 72 giờ đầu sau khởi phát.
2- Nhận xét sự thay đổi thể tích ổ máu tụ trong não, hình ảnh cắt lớp vi
tính não không cản quang và có cản quang của bệnh nhân chảy máu não trên
lều trong 72 giờ đầu.
3- Đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với
sự thay đổi thể tích ổ máu tụ của bệnh nhân chảy máu não cấp trên lều trong
72 giờ đầu.

3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN

1.1. Đột quỵ não
1.1.1. Khái niệm đột quỵ não

1.1.3. Các động mạch não
Não đƣợc nuôi dƣỡng bởi hai hệ thống động mạch: hệ động mạch cảnh
trong và động mạch đốt sống - thân nền.
1.1.3.1. Hệ động mạch cảnh trong
Động mạch cảnh trong: xuất phát từ động mạch cảnh chung, đi vào hộp
sọ qua ống cảnh, vào xoang hang, ra khỏi xoang hang, động mạch cảnh trong
chia các nhánh tận, quan trọng nhất là các nhánh động mạch não giữa, động
mạch não trƣớc, động mạch mạch mạc trƣớc và động mạch thông sau.
Động mạch não giữa: Các nhánh sâu từ chỗ xuất phát của mạch
chính vào tƣới máu cho bao trong, thể vân, và phía trƣớc đồi thị. Một trong
các nhánh này to hơn các nhánh khác đƣợc gọi là động mạch Charcot hoặc
động mạch ƣa chảy máu vì hay bị vỡ do huyết áp cao hoặc do xơ vữa động
mạch gây chảy máu não lớn. Các nhánh nông ở vỏ não tƣới máu cho phần
bên của diện hố mắt thuộc thùy trán, thùy trƣớc trung tâm thấp, phần giữa
cuốn trán lên, thùy đỉnh. Có 2-3 nhánh thái dƣơng tƣới máu cho diện bên
của thùy thái dƣơng.
Động mạch não trƣớc: xuất phát từ động mạch cảnh trong, đi ra phía
trƣớc. Ở sâu, động mạch não trƣớc có một nhánh là động mạch Heubner tƣới
máu cho phần trƣớc của bao trong, phần đầu của nhân đuôi và nhân bèo sẩm.
Động mạch Heubner còn tƣới máu cho chất trắng dƣới diện Broca bên bán
cầu ƣu thế. Ở nông, động mạch não trƣớc tƣới máu cho mặt trong vỏ não của
thùy trán và đỉnh, thùy cạnh trung tâm.
Động mạch mạch mạc trƣớc: Bắt nguồn từ động mạch cảnh trong phía

5
trên động mạch thông sau. Ở sâu, nhánh này tƣới máu cho hạnh nhân, thùy
hải mã, phần đuôi của nhân đuôi, phần giữa của bèo nhạt, phần bụng bên của
đồi thị, phần bên của thể gối và đám rối mạch mạc của sừng thái dƣơng não
thất bên.
Động mạch thông sau: Xuất phát ngay chỗ động mạch cảnh trong đi ra

- Mức thứ hai là đa giác Willis: giữ vai trò chủ yếu trong việc lƣu thông
giữa các động mạch não của 2 bán cầu và nối hệ động mạch cảnh với hệ động
mạch đốt sống - thân nền.
- Mức thứ ba ở trên vỏ não với sự nối thông giữa các nhánh nông của
các động mạch não.
1.1.4. Nguyên nhân, yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh trong chảy máu não
1.1.4.1. Nguyên nhân
-Tăng huyết áp: là nguyên nhân gây chảy máu não nhiều nhất (60-75%)
-Bệnh mạch máu não dạng bột là nguyên nhân quan trọng ở bệnh nhân
lớn tuổi (Cerebral amyloid angiopathy)[116]
-Vỡ túi phình động mạch hoặc túi phình động-tĩnh mạch.
- Bệnh Moyamoya [108].
-Chảy máu trong ổ nhồi máu não.
- Chảy máu trong u.
-Chảy máu não do viêm động mạch hoặc tĩnh mạch não.
-Nghiện amphetamine hoặc cocain.
-Chảy máu não trong viêm não chất trắng (Hemorrhagic Leukoencephalitis).
- Rối loạn đông máu.
-Chảy máu não tiên phát chƣa rõ nguyên nhân.
1.1.4.2. Các yếu tố nguy cơ đột quỵ chảy máu não
Đối với đột quỵ, mỗi quốc gia đều có những yếu tố nguy cơ khác nhau
tùy thuộc vào hoàn cảnh kinh tế, tập quán… WHO 1989 đã thống kê một số y
ếu tố nguy cơ chính của tất cả các thể đột quỵ não nhƣ sau [119]:

7
Bảng 1.1. Tóm tắt các yếu tố nguy cơ chung cho các thể đột quỵ não

Các yếu tố nguy cơ
Châu
Mỹ

Tâm thu
+
+
+
+
+
0
+
+
3
Tâm trƣơng
+
+
+
+
+
0
+
+
4
Đái tháo đƣờng
+
+
0
-
-
0
0
+


+
8
Tăng dính tiểu cầu
+/-
+
0
0
0
0
0
0
9
Rƣợu
+/-
+
0
0
+
0
0
0
10
Hút thuốc lá
+/-
+/-
0
+/-
+/-
0
-

0
14
Tăng acid uric
máu
+/-
+
-
+
-
-
-
-
15
Nhiễm khuẩn
0
0
0
0
0
0
+
0
16
Yếu tố di truyền
+/-
+
0
0
+
+/-

0
0
20
Hoàn cảnh kinh tế
0
+/-
0
+
+
0
0
0
21
Tăng Hematocrit
+/-
0
0
+/-
0
0
0
0
22
Giảm Hematocrit
0
0
0
+/-
0
0

- Loại I: Là các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi đƣợc.
- Loại II: Là các yếu tố nguy cơ không thay đổi đƣợc.
Theo Nguyễn Văn Chƣơng và cộng sự [2], khi nghiên cứu 150 bệnh
nhân đột quỵ não thấy có 72,67% bệnh nhân đƣợc xác định là có yếu tố nguy
cơ trong tiền sử, bệnh nhân có từ hai yếu tố nguy cơ trở lên chiếm tỉ lệ
23,87%.
Những yếu tố nguy cơ có thể thay đổi đƣợc
-Tăng huyết áp: Theo Vestergard K. (1993) [115], tăng huyết áp có mối
liên hệ và tính dịch tễ học và căn nguyên với tất cả các thể của đột quỵ não.
Huyết áp tâm thu đóng vai trò quan trọng hơn. Theo Jaana M., khi huyết áp tâm
thu ≥160mg/Hg khả năng bị đột quỵ não tăng từ 2,5 đến 4 lần [69].
Tăng huyết áp đƣợc xem là yếu tố nguy cơ hàng đầu trong cơ chế bệnh
sinh của đột quỵ não [36],[112],[115]. Trong 61 nghiên cứu gần đây với
khoảng 1 triệu bệnh nhân đƣợc khảo sát, tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ độc
lập, ổn định và ảnh hƣởng rõ rệt tới đột quỵ não ở tất cả các độ tuổi. Khi
huyết áp tâm thu tăng 20mmHg và huyết áp tâm trƣơng tăng 10mmHg, khả
năng bị đột quỵ não tăng 2 lần, và 3/4 số bệnh nhân bị đột quỵ lần đầu có
huyết áp ≥160/95mmHg [114].
Khi nghiên cứu đột quỵ não theo tuổi và giới tính, tỉ lệ mới mắc tăng
cao hơn ở những bệnh nhân có tăng huyết áp. Đối với tuổi trên 65, đột quỵ là
biến chứng chính của tăng huyết áp.
Với kết quả nghiên cứu trên, ngƣời ta đều thống nhất rằng điều trị tăng
huyết áp là ƣu tiên hàng đầu cho việc giảm tỉ lệ mắc đột quỵ não. Từ 1970
đến 1980 có 48.000 bệnh nhân tham gia chƣơng trình thử nghiệm và lợi ích
của việc kiểm soát huyết áp đã đƣợc chứng minh [120].

9
Aronow nghiên cứu về điều trị dự phòng cao huyết áp ở ngƣời già bình
thƣờng và ngƣời có tiền sử đột quỵ não, cho thấy để phòng ngừa đột quỵ não
tái phát, cần phải kiểm soát huyết áp chặt chẽ và số đo huyết áp lý tƣởng nên

chứng cho thấy mức cholesterol trong huyết tƣơng cao có thể làm giảm nguy
cơ chảy máu não [112].
- Nhiễm virus viêm gan C cũng có thể là một yếu tố nguy cơ của chảy
máu não: là kết quả của rối loạn đông máu không triệu chứng hoặ
giảm cholesterol máu [75].
- Bệnh tiểu đƣờng: Trƣớc đây theo tổ chức y tế thế giới năm 1989 tại các
nƣớc Bắc Mỹ và Châu Âu có bằng chứng cho thấy chắc chắn đái tháo đƣờng là
yếu tố nguy cơ của đột quỵ nhồi máu não, nhƣng đái tháo đƣờng là yếu tố nguy
cơ của chảy máu não còn phải xem xét thêm [119]. Đái tháo đƣờng thƣờng gắn
liền với chảy máu trong não hơn với chảy máu dƣới nhện [72].
Thomas Jeerakathil đã thống kê có 2 nghiên cứu tại Scotland chứng
minh rằng đái tháo đƣờng làm tăng tỉ lệ mắc đột quỵ não gấp 2 lần ở nam và 3
lần ở nữ [111]. Một nghiên cứu khác ở Phần Lan năm 1996 trên ngƣời có độ
tuổi từ 30-60 cũng cho thấy đái tháo đƣờng type 2 làm tăng tỉ lệ mắc đột quỵ
não gấp 3 lần ở nam và 4,5 lần ở nữ. Thomas Jeerakathil nhấn mạnh việc
kiểm soát bệnh đái tháo đƣờng là biện pháp làm giảm nguy cơ mắc đột quỵ
não [111]. Thomas Jeerakathil cũng cho thấy đái tháo đƣờng làm tăng tỉ lệ
hiện mắc đột quỵ não với 642/100.000 dân ở nhóm có bệnh, và 313/100.000
dân ở nhóm không bị đái tháo đƣờng [111].
Sahla - Eddin Megherbi (2003) chứng minh trên bệnh nhân đái tháo
đƣờng, triệu chứng liệt và nói khó nặng nề hơn khi bị đột quỵ não, tỉ lệ nhồi
máu não lỗ khuyết cao hơn, mức độ tàn phế nặng nề hơn nhƣng chƣa thấy sự
khác nhau về tỉ lệ tử vong sau 3 tháng [101].
- Bệnh tim: Với hầu hết các vùng địa lý, bệnh lý tim mạch (nhƣ bệnh
tim do thấp, bệnh mạch vành có nhồi máu cơ tim, loạn nhịp tim…) là yếu tố

11
nguy cơ chắc chắn của đột quỵ não [119]. Dầy thất trái đƣợc coi là yếu tố
nguy cơ của tất cả các thể đột quỵ não. Tại Nhật Bản và Châu Đại Dƣơng, các
tác gỉa đã chứng minh rằng, bệnh lý tim mạch là yếu tố nguy cơ của chảy máu

- Chủng tộc
- Vùng địa lý
- Yếu tố di truyền, gia đình: Theo Staton J. (2005) nghiên cứu về gen
protein Z, là một loại Glycoprotein phụ thuộc vào vitamin K trong huyết
tƣơng, có tác dụng ức chế sự hoạt hóa của yếu tố X trong quá trình đông máu
[107]. Trên lý thuyết tăng nồng độ protein Z trong huyết tƣơng dẫn đến hậu
quả tăng sự ức chế quá trình đông máu, dễ dẫn tới chảy máu, và ngƣợc lại,
giảm nồng độ protein Z trong huyết tƣơng dẫn đến hậu quả giảm sự ức chế
quá trình đông máu, dễ dẫn tới huyết khối. Về vấn đề này còn nhiều ý kiến
ngƣợc nhau. Để có kết quả rõ ràng về gen trong đột quỵ não cần có nhiều
công trình nghiên cứu trong tƣơng lai.
- Mùa và khí hậu: Khi nhiễm lạnh đột ngột, mạch máu bị co lại dẫn đến
huyết áp tăng cao đột ngột, dễ gây nên chảy máu ở những ngƣời có tiền sử
tăng huyết áp và vữa xơ động mạch. Theo Đào Ngọc Phong (1994), khi nhiệt
độ càng thấp nguy cơ đột quỵ càng cao và áp suất không khí tăng cao càng dễ
bị đột quỵ não [19].
Theo Phạm Khuê, những trƣờng hợp tử vong do đột quỵ não thƣờng
xảy ra vào tháng 1, tỉ lệ tử vong tăng cao ở những ngƣời >60 tuổi [13].
Vi Quốc Hoàng nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa trung ƣơng Thái
Nguyên thấy rằng đột quỵ não do nhiễm lạnh chiếm tỉ lệ 16,49%. Nguyễn
Văn Đăng nghiên cứu tại Hà Nội thấy tỉ lệ này là 12,5% [5]. Tác gỉa Hoàng
Khánh nghiên cứu tỉ lệ đột quỵ não ở Huế cũng nhận xét rằng: Đột quỵ não
có xu hƣớng tăng lên vào những tháng của mùa lạnh và những tháng chuyển
mùa [12].

13
Tại Phần Lan nghiên cứu của Dimitrije Jakovljevic cho thấy tỉ lệ xuất
hiện đột quỵ não ở mùa đông cao hơn mùa hè 11% [49]. Tại Isarel, một
nghiên cứu cho thấy đột quỵ não xuất hiện trong những ngày nắng nóng cao
gấp hai lần trong những ngày lạnh. Điều này gợi ý rằng thời tiết dù nóng hay