Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế
Trờng đại học y H Nội
Trần thanh luận
đánh giá tác dụng điều trị hỗ trợ của cồn
Thuốc đắp boneal cốt thống linh trong
thoái hoá khớp gối luận văn thạc sỹ y học H Nội 2009
Trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu, tôi đã nhận được nhiều sự
giúp đỡ, tạo điều kiện của các tập thể, cá nhân, các thầy cô, gia đình, bạn bè
và đồng nghiệp.
Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới:
- PGS-TS. Nguyễn Nhược Kim - Trưởng Khoa Y học cổ truyền Trường
Đại học Y Hà Nội người thầy đã tận tâm dạy dỗ và giúp đỡ tôi trong suốt quá
trình học tập và hoàn thiện luận văn.
- PGS-TS. Đỗ Thị Phương - Phó trưởng Khoa Y học cổ truyền Trường
Đại học Y Hà Nội, người thầy trực tiếp hướng dẫn khoa học, đã tận tâm
giảng dạy, giúp đỡ và chỉ bảo cho tôi những kinh nghiệm quí báu trong quá
trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
- Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Khoa Y học cổ
truyền Trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp,
Khoa Y học cổ truyền bệnh viện Xanh Pôn Hà Nội và Công ty Dược phẩm Á
Âu AEROPHA đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, các cô trong hội đồng chấm luận
văn đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu và khoa học để tôi hoàn thành
luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Sở Y tế tỉnh Quảng Ninh, Ban
giám đốc, cùng toàn thể cán bộ nhân viên Bệnh viện Y Dược cổ truyền tỉnh
Quảng Ninh, là nơi công tác và cũng là nơi hỗ trợ nhiệt tình về cả vật chất
cũng như tinh thần cho tôi.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ths. Trần Văn Thuấn - Trưởng
Khoa Y học cổ truyền Bệnh viện Xanh Pôn Hà Nội cùng toàn thể cán bộ nhân
viên trong khoa đã quan tâm, giúp đỡ, động viên và tạo điều kiện thuận lợi
cho tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài.
Cuối cùng tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong

1.1.3. Tình hình nghiên cứu điều trị bệnh thoái hóa khớp gối 15

1.2. Bệnh thoái hóa khớp gối theo quan niệm của Y học cổ truyền 18
1.3. Giới thiệu về thuốc boneal cốt thống linh 20
1.3.1. Thành phần và tác dụng của thuốc Boneal Cốt Thống Linh 20

1.3.2. Các nghiên cứu về tác dụng của Boneal Cốt Thống Linh 24

Chơng 2: Chất liệu, đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 27

2.1. Chất liệu nghiên cứu 27
2.1.1. Thuốc đắp ngoài dùng cho nghiên cứu 27

2.1.2. Bài thuốc YHCT dùng đờng uống trong phác đồ nền 27

2.2. Địa điểm nghiên cứu 28
2.3. Đối tợng nghiên cứu 28
2.3.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 29
2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.4. Phơng pháp nghiên cứu 29
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu 29

2.4.2. Quy trình nghiên cứu 30

2.4.3. Các chỉ tiêu theo dõi 32

2.4.4. Phơng pháp đánh giá kết quả điều trị: 36

2.4.5. Phơng pháp xử lý số liệu 38

3.3.1. Đánh giá mức độ giảm đau sau điều trị theo thang điểm VAS 49
3.3.2. Đánh giá kết quả điều trị theo thang điểm Lequesne 53
3.3.3. Đánh giá kết quả điều trị theo độ gấp khớp gối 56

3.3.4. Đánh giá tác dụng cải thiện gấp khớp gối theo chỉ số gót-mông 58
3.3.5. Đánh giá tác dụng giảm sng khớp gối 59

3.4. Kết quả nghiên cứu trên các chỉ số cận lâm sàng 60
3.4.1. So sánh chỉ số huyết học giữa 2 nhóm 60

3.4.2. So sánh chỉ số sinh hoá giữa 2 nhóm 61

3.4.3. Các thành phần bất thờng xuất hiện trong nớc tiểu trớc và sau
điều trị ở 2 nhóm nghiên cứu 62

3.5. Đánh giá Tác dụng không mong muốn 62
3.6. Số bệnh nhân phải dừng điều trị 63

Chơng 4: Bàn luận 64

4.1. Nhận xét đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 64
4.1.1. Yếu tố tuổi 64

4.1.2. Yếu tố giới tính 654.1.3. Yếu tố nghề nghiệp 65

4.1.4. Chỉ số khối lợng cơ thể BMI 66
Các chữ viết tắt

ACR : Hội khớp học Mỹ
(American College of Rheumatology)
AH : Acid hyaluronic
BMI : Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)
CVKS : Chống viêm không steroid
ĐHTKS : Độc hoạt tang ký sinh
Nhóm ĐC : Nhóm đối chứng
Nhóm NC : Nhóm nghiên cứu
PG : Proteoglycan
THK : Thoái hoá khớp
TVĐ : Tầm vận động
VAS : Thang điểm VAS (Visual Analog Scale)
YHCT : Y học cổ truyền
YHHĐ : Y học hiện đại danh mục bảngBảng 3.1. Sự phân bố bệnh nhân theo tuổi của 2 nhóm 41
Bảng 3.2. Sự phân bố về giới của 2 nhóm nghiên cứu 42
Bảng 3.3. Sự phân bố theo nhóm nghề của bệnh nhân ở 2 nhóm nghiên cứu42
Bảng 3.4. Đặc điểm về chỉ số khối cơ thể BMI 43
Bảng 3.5. Vị trí khớp bị tổn thơng 42

Biểu đồ 3.8. So sánh hiệu quả 21 ngày điều trị theo thang điểm Lequesne
55

Biểu đồ 3.9. Mức độ cải thiện TVĐ khớp gối qua từng thời điểm 57
Biểu đồ 3.10. So sánh hiệu quả tăng tầm vận động sau điều trị 57
Biểu đồ 3.11. Mức độ cải thiện gấp khớp gối theo chỉ số gót-mông 58
1

Đặt vấn đề

Thoái hoá khớp (THK) là bệnh lý do sụn khớp bị thoái triển, bệnh đợc
xếp vào nhóm các bệnh không do viêm, tiến triển âm thầm, chậm chạp, từng đợt,
thờng gặp ở ngời lớn tuổi. Theo Kenneth [46] kiểm tra X quang những ngời
trên 55 tuổi ở Hoa Kỳ thấy 80% có dấu hiệu thoái hoá khớp trong khi những
ngời từ 25 34 tuổi chỉ có 10% có dấu hiệu thoái hoá khớp. Tỷ lệ thoái hoá
khớp gối dới 0,1% ở độ tuổi 25 34 và lên tới 10 20% ở độ tuổi 65 74 [46].
Theo ớc tính Hoa Kỳ có tới 40 triệu ngời có biểu hiện thoái hoá khớp háng và
các khớp ở chi dới ( chiếm 33% tổng số những ngời lao động). ở Pháp thoái
hoá khớp chiếm 28,6% các bệnh về khớp [2]. Theo một thống kê của châu Âu,
trong số 4326 bệnh nhân thoái hoá khớp đợc kiểm tra thì khớp háng và khớp
gối là các khớp bị tổn thơng nhiều hơn cả, trong đó thoái hoá khớp gối chiếm
92,1% [23].
ở Việt Nam, theo thống kê của bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm
(1991 - 2000), thoái hóa khớp đứng hàng thứ ba (4,66%) trong nhóm các bệnh có
tổn thơng khớp. Thoái hoá khớp gối chiếm 56,5% tổng số các bệnh khớp do thoái
hoá cần điều trị nội trú [31]. Thoái hoá khớp cũng là bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất
trong cộng đồng: 5,7% ở nông thôn và 4,1% ở thành phố [22].

1. Đánh giá tác dụng điều trị hỗ trợ của cồn thuốc đắp Boneal Cốt
Thống Linh kết hợp với bài thuốc Độc hoạt tang ký sinh thang
trên bệnh nhân thoái hóa khớp gối.
2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của Boneal Cốt thống linh khi
dùng kết hợp với bài thuốc Độc hoạt tang ký sinh thang.

3

Chơng 1
Tổng quan

1.1. y học hiện đại về thoái hoá khớp gối
1.1.1. Sơ lợc về giải phẫu khớp gối [24],[30].
Khớp gối là một khớp phức hợp có bao hoạt dịch rất rộng, khớp lại ở
nông nên dễ bị va chạm và tổn thơng.

Hình 1.1. Giải phẫu khớp gối [17]

4

Về mặt giải phẫu, khớp gối bao gồm các phần: Đầu dới xơng đùi, đầu
trên xơng chày, sụn chêm, xơng bánh chè.
- Vùng gối trớc, từ ngoài vào trong gồm:
+ Lớp da mỏng
+ Tĩnh mạch nông: gồm những nhánh nhỏ đổ vào tĩnh mạch hiển to
nằm ở phía sau trong vùng khớp gối, thần kinh nông cạnh tĩnh mạch.
+ Mạc: bao phủ phía trớc và hai bên khớp gối. Phía ngoài bám vào lồi
cầu ngoài xơng chày và chỏm xơng mác.
+ Gân cơ: gân cơ tứ đầu đùi bám và trùm lên xơng bánh chè.
- Vùng gối sau: Hố khoeo hình trám đợc giới hạn bởi bốn cạnh, một thành

thành hai loại [37]: thoái hoá khớp nguyên phát và thoái hoá khớp thứ phát.
Cách phân loại này cho đến nay vẫn đợc nhiều tác giả áp dụng.
-Thoái hoá khớp gối nguyên phát: Sự lo hoá là nguyên nhân chính,
bệnh thờng xuất hiện muộn ở ngời trên 50 tuổi. Cùng với sự thay đổi của
tuổi tác, sự thích ứng của sụn khớp với các tác nhân tác động lên khớp ngày
càng giảm. Nguyên nhân của sự thay đổi này có thể là do lợng máu đến nuôi
dỡng vùng khớp bị giảm sút, ảnh hởng tới sự nuôi dỡng sụn, và sự phân bố
chịu lực của khớp bị thay đổi thúc đẩy quá trình thoái hoá khớp.
- Thoái hoá khớp gối thứ phát: có nhiều nguyên nhân, có thể là do dị tật
của trục khớp gối, có thể do tác động của các yếu tố cơ học, do chuyển hoá,
hoặc có thể do các di chứng của bệnh viêm khớp
6

1.1.2.3. Tổn thơng giải phẫu bệnh của thoái hoá khớp gối [2],[9],[46],
[67],[68].
Trong bệnh lý THK gối, sụn khớp là tổ chức chính bị tổn thơng. Sự
đánh giá những thay đổi về cấu trúc sụn khớp là mấu chốt để tìm hiểu sinh
bệnh học của bệnh.
- Bình thờng sụn khớp gối dày khoảng 4mm - 6mm màu trắng ánh
xanh, nhẵn bóng, ớt, có độ trơ, có tính chịu lực và tính đàn hồi cao. Trong tổ
chức sụn không có thần kinh và mạch máu. Là vùng vô mạch nên sụn khớp
nhận các chất dinh dỡng bằng sự khuyếch tán từ tổ chức xơng dới sụn
thấm qua các proteoglycan (PG) và từ các mạch máu của màng sụn thấm qua
dịch khớp. Thành phần chính của sụn là chất căn bản và các tế bào sụn.
Những tế bào sụn có nhiệm vụ tổng hợp ra chất căn bản.
Chất căn bản của sụn có ba thành phần chính là nớc chiếm 80%, các
sợi Collagen và PG chiếm 5-10%. Các sợi collagen bản chất là các phân tử
acid amin có trọng lợng phân tử lớn cấu tạo thành những chuỗi dài, sắp xếp
theo hình vòng cung tạo nên các sợi đan móc vào nhau thành từng mạng lới.
Các đơn vị PG đợc tập trung theo đờng nối protein với một sợi hyaluronic

Đau là một cơ chế bảo vệ cơ thể và bao giờ cũng có cảm giác chủ quan.
Cảm giác đau xuất hiện tại một vị trí nào đó khi bị tổn thơng, nó tạo nên một
đáp ứng nhằm loại trừ tác nhân gây đau [5],[15],[24].
Trong bệnh thoái hoá khớp gối, triệu chứng đau chính là nguyên nhân
đầu tiên khiến bệnh nhân đi khám bệnh.
8

Có nhiều yếu tố gây đau:
Nguồn gốc gây đau

Cơ chế đau
Màng hoạt dịch Viêm
Xơng dới sụn Rạn nứt rất nhỏ do gy xơng
Gai xơng Kéo căng đầu mút thần kinh ở màng xơng
Dây chằng Co kéo, gin
Bao khớp Viêm, căng phồng do phù nề quanh khớp
Cơ Co thắt cơ

c. Nguyên nhân gây viêm khớp trong thoái hoá khớp [3],[9].
Thoái hoá khớp thuộc nhóm bệnh không do viêm nhng trên lâm sàng
hiện tợng viêm vẫn xảy ra. Viêm có thể do các mảnh sụn vỡ, hoại tử trở thành
vật lạ trôi nổi trong ổ khớp gây phản ứng viêm thứ phát của màng hoạt dịch.
Tổn thơng màng hoạt dịch trong THK không trầm trọng nh tổn thơng gặp
trong các viêm khớp khác (viêm khớp dạng thấp, viêm màng hoạt dịch thể
lông nốt ). Màng hoạt dịch trong THK dày hơn so với màng hoạt dịch bình
thờng khi quan sát trên nội soi khớp hoặc trên cộng hởng từ khớp gối.
1.1.2.5. Cơ chế bệnh sinh thoái hoá khớp
Tổn thơng cơ bản trong THK xảy ra ở sụn khớp. Có hai giả thuyết
đợc đa ra [9],[25].
- Thuyết cơ học: dới ảnh hởng của các tấn công cơ học, các vi chấn Sơ đồ1.1: tóm tắt cơ chế sinh bệnh của THK theo Howell [46]
- Sự tái tạo của xơng sau gy
xơng và vi chấn thơng
(microfractures).
- Sự béo phì, các dị dạng khớp
(Khớp lỏng lẻo).
- Chấn thơng.
- Tuổi
- Các bệnh toàn thể và các bệnh
chuyển hoá.
- Phản ứng miễn dịch.
Những Stress bất thờng
+
Sụn khớp bình thờng

Sụn khớp không bình thờng
+
Những Stress bình thờng
Sinh bệnh học

Suy yếu, đứt gy mạng
lới collagen
- Tế bào sụn tổn thơng.
- Tăng phản ứng thoái hoá.
- Tăng các men thuỷ phân protein.
- Giảm sút các enzim ức chế dẫn tới h

mạnh vào bánh chè thờng đau.
+ Dấu hiệu bào gỗ: di động bánh chè trên ròng rọc nh kiểu bào gỗ thấy
tiếng lạo xạo, gây đau tại khớp gối.
+ Có thể teo cơ: tổn thơng kéo dài thờng có teo cơ ở đùi.
+ Một số bệnh nhân xuất hiện khớp sng to do các gai xơng và phì đại
mỡ quanh khớp, có tràn dịch khớp (dấu hiệu bập bềnh xơng bánh chè), một
số trờng hợp có thoát vị màng hoạt dịch ở vùng khoeo (kén Baker). Nói
chung không có dấu hiệu viêm nặng nh sng to, nóng, đỏ.
* Trong các triệu chứng trên, đau khớp gối là dấu hiệu lâm sàng chính,
đau tăng khi vận động, nghỉ ngơi đỡ đau.
b. Các phơng pháp thăm dò chẩn đoán THK gối
- Chụp X-quang thờng quy
Chẩn đoán THK thờng dựa vào lâm sàng và đặc điểm trên phim
Xquang. Hình ảnh X-quang khớp gối cho biết tình trạng của sụn khớp một
11

cách trực tiếp thông qua việc đo chiều cao của khe khớp và sự thay đổi của các
đầu xơng liền đó [24],[43].
Có 3 dấu hiệu tổn thơng cơ bản
+ Mọc gai xơng: Gai mọc ở phần tiếp giáp giữa xơng và sụn. Gai
xơng có hình thô và đậm đặc, một số mảnh rơi ra nằm trong ổ khớp hoặc
phần mềm quanh khớp.
+ Hẹp khe khớp không đồng đều, hẹp không hoàn toàn.
+ Đặc xơng dới sụn ở phần đầu xơng, hõm khớp. Phần xơng đặc có
thể thấy một số hốc nhỏ sáng hơn.
Phân loại giai đoạn thoái hoá khớp trên X-quang thông dụng và phổ
biến nhất là phân loại theo Kellgren và Lawrence (1987) [49]:
Giai đoạn 1: Gai xơng nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xơng.
Giai đoạn 2: Mọc gai xơng rõ
Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa

chứng THK gối nên ít bỏ sót bệnh nhân so với ACR 1986, triệu chứng trong
tiêu chuẩn ACR 1991 ít hơn nên dễ sử dụng hơn, quan trọng nhất là độ nhạy
của tiêu chuẩn ACR 1991 cao hơn tiêu chuẩn ACR 1986 và tiêu chuẩn
Lequesne.
Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp gối Hội thấp khớp học Mỹ (ACR)
1991 [3],[38],[39].
Lâm sàng, X-quang và xét nghiệm

Lâm sàng
1. Đau khớp gối
2. Gai xơng ở rìa khớp (X-quang)
3. Dịch khớp là dịch thoái hóa
4. Tuổi 40
5. Cứng khớp dới 30 phút
6. Lạo xạo khi cử động
1. Đau khớp
2. Lạo xạo khi cử động
3. Cứng khớp dới 30 phút
4. Tuổi 38
5. Sờ thấy phì đại xơng
Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2
hoặc 1,3,5,6 hoặc 1,4,5,6
Chẩn đoán xác định khi có yếu tố
1,2,3,4 hoặc 1,2,5 hoặc 1,4,5
Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp gối ACR- 1991, có độ nhạy 94%
và độ đặc hiệu 88%.
13

1.1.2.7. Điều trị thoái hoá khớp gối
Trong THK khi dịch khớp còn bình thờng, bệnh nhân có thể không

lâu dài [50].
Tiêm corticoid tại khớp có thể làm tổn thơng sụn khớp, teo cơ, phì đại
tổ chức dới da, teo tổ chức ở dới da có thể là nguồn gốc sinh chồi xơng,
nếu tiêm hàng tuần sẽ gây ra thoái hoá sụn khớp [59].
+ Thuốc dùng ngoài da.
Vì các thuốc dùng đờng toàn thân có nhiều tác dụng phụ nên dùng
thuốc tại chỗ đang đợc a dùng rộng ri. Các thử nghiệm lâm sàng có kiểm
soát thấy thuốc dùng ngoài da có tác dụng giảm đau đặc biệt trong THK gối
và khớp háng [20],[51].
Hiện nay có rất nhiều các loại thuốc dùng ngoài rất đa dạng, phong phú
nh: Voltarel Emugel, Profenid gel, Gendene, Salonpas
- Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm [20],[25].
Là một nhóm thuốc điều trị mới, không đạt hiệu quả tức thì mà sau một
thời gian dài (trung bình 2 tháng) và hiệu quả này đợc duy trì cả sau khi ngừng
điều trị (sau vài tuần đến 2-3 tháng). Các thuốc này đợc dung nạp tốt, dờng nh
không có tác dụng phụ nào.
Một số thuốc điều trị triệu chứng THK tác dụng chậm đang đợc sử dụng:
+ Acid hyaluronic (AH) tiêm nội khớp: Hyalgan 20mg, Hylane F20
+ Thuốc ức chế men tiêu sụn: Chondrosulf 400mg, Struectum 250mg
+ Thuốc có tác dụng ngăn chặn sự thoái hoá sụn: Piasclendine
+ ức chế men tiêu protein: Glucosamin Sulfate
- Vật lý trị liệu, phục hồi chức năng
Vật lý trị liệu có tác dụng giảm đau tốt, chữa t thế xấu và dinh dỡng
các cơ cạnh khớp, điều trị các đau gân và kết hợp. Có các phơng pháp sau:
+ Nhiệt trị liệu (nhiệt nóng)gồm hồng ngoại, đắp parafin, tắm suối
khoáng, tắm bùn, siêu âm, sóng ngắn, vi sóng
15

+ Điện dẫn thuốc (điện phân).
+ Siêu âm dẫn thuốc