BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG

VĂN QUỐC HUY
TĂNG CƯỜNG KIỂM SOÁT
CHI THANH TOÁN BHYT
TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH BÌNH ĐỊNH

Chuyên ngành: Kế toán
Mã số: 60.34.30

TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN TRỊ KINH DOANH


đượ
c b
ả
o v
ệ
t
ạ
i H
ộ
i
đồ
ng ch
ấ
m Lu
ậ
n
văn tốt
nghiệp Thạc sĩ Quản trị kinh doanh
họp tại Đại học Đà
Nẵng vào ngày 07
tháng 11 năm 2013.
Có thể tìm hiểu luận văn tại:
Trung tâm Thông tin - Học liệu, Đại học Đà Nẵng
Thư viện trường Đại học Kinh tế, Đại học Đà Nẵng

thời, chính xác, đúng đối tượng cho người được hưởng cũng là một
việc không phải giản đơn. Trong khi đó quá trình giải quyết chế độ
chính sách của hệ thống BHYT còn lỏng lẻo, tạo nhiều khe hở để cơ
sở khám chữa bệnh BHYT và người tham gia BHYT có cơ hội
chiếm dụng quỹ BHYT. Hiện nay hệ thống BHYT chưa kiểm soát
tốt được các khoản chi như: chi cho cơ sở khám chữa bệnh BHYT,
chi thanh toán đa tuyến, chi thanh toán trực tiếp… làm thất thoát quỹ
và tình trạng đó kéo dài rất nhiều năm qua.
Chính vì thế việc thiết lập và không ngừng tăng cường kiểm
soát trong quá trình quản lý và điều hành hoạt động là yếu tố cần
thiết đối với đơn vị BHXH tỉnh Bình Định.
Xuất phát từ thực tế nói trên, em chọn đề tài “ Tăng cường
kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH tỉnh Bình Định” để
nghiên cứu làm luận văn Cao học.
2. Mục tiêu nghiên cứu
Luận văn tổng hợp, hệ thống hóa những vấn đề lý luận về
kiểm soát hoạt động chi thanh toán BHYT. Phân tích, đánh giá thực
trạng về công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH tỉnh
Bình Định. Đề xuất các giải pháp nhằm khắc phục, góp phần nâng
cao chất lượng kiểm soát đối với công tác chi thanh toán BHYT tại
đơn vị.
3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
* Đối tượng nghiên cứu: Công tác kiểm soát chi của cơ quan
bảo hiểm xã hội đối với hoạt động thanh toán BHYT.
* Phạm vi nghiên cứu
Phạm vi nghiên cứu đề tài là tập trung vào công tác kiểm soát
chi thanh toán BHYT tại BHXH tỉnh Bình Định theo 3 loại hình
nghiệp vụ: (1) chi thanh toán cơ sở khám, chữa bệnh BHYT, (2) chi
3
thanh toán trực tiếp và (3) chi thanh toán đa tuyến.

tiêu định trước.
Kiểm soát là một chức năng của quản lý, gắn liền với quản lý,
phát sinh từ chính nhu cầu của quản lý, gắn liền với mọi hoạt động, ở
đâu có quản lý thì ở đó có kiểm soát.
b. Mục tiêu
Mục tiêu kiểm soát đơn vị cần thiết lập thành ba nhóm:
- Nhóm mục tiêu về hoạt động
- Nhóm mục tiêu về báo cáo tài chính
- Nhóm mục tiêu về sự tuân thủ
c. Phân loại kiểm soát
Giữa kiểm soát và mục tiêu cụ thể luôn có mối liên hệ trực tiếp
hoặc gián tiếp nhau. Đồng thời, khi tính chất và phạm vi mục tiêu có
sự thay đổi thì cách kiểm soát cũng có thể thay đổi theo. Kiểm soát
có thể được phân loại theo các tiêu thức sau:
1.1.2. Quy trình kiểm soát
1.1.3. Mối quan hệ giữa kiểm soát và quản lý
1.2 KHÁI QUÁT VỀ HOẠT ĐỘNG CHI THANH TOÁN BHYT
1.2.1. Đặc điểm hoạt động chi thanh toán BHYT
a. Khái niệm về BHYT, Quỹ BHYT tại Việt Nam
* Khái niệm về BHYT: BHYT là hình thức bảo hiểm thực
hiện trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe nhằm bảo đảm chi trả một
phần hoặc toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia
BHYT khi họ ốm đau, bệnh tật.
* Khái niệm về quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình
thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được
sử dụng để chi trả chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia
5
BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT.
b. Khái niệm về chi BHYT
Chi bảo hiểm y tế thể hiện các quan hệ hình thành trong quá

dựng để thực hiện mục tiêu:
+ Phân tích, đánh giá, so sánh các khoản thu, chi bảo hiểm y
tế.
+ Sự hữu hiệu và hiệu quả trong hoạt động quỹ bảo hiểm y tế.
+ Tính đáng tin cậy và thống nhất của thông tin quản lý về tài
chính.
+ Tuân thủ pháp luật và các quy định cũng như chính sách, kế
hoạch, các thủ tục và quy chế nội bộ.
1.3. CÁC NHÂN TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUÁ TRÌNH KIỂM
SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT TẠI BHXH TỈNH BÌNH
ĐỊNH
1.3.1. Môi trường kiểm soát
Môi trường kiểm soát phản ánh sắc thái chung của một tổ
chức, chi phối ý thức về kiểm soát của mọi thành viên trong tổ chức
và là nền tảng của các bộ phận khác trong hoạt động của tổ chức.
a. Môi trường bên trong
Môi trường bên trong gồm các nhân tố trong nội bộ của cơ
quan BHXH, có tác động đến việc thiết kế, hoạt động, sự hữu hiệu
của các chính sách và thủ tục kiểm soát của BHXH tỉnh Bình Định.
Môi trường bên trong bao gồm:
- Quan điểm của nhà quản lý
- Cơ cấu tổ chức
- Chính sách nhân sự
7
- Bộ phận kiểm soát, kiểm toán nội bộ
b. Môi trường bên ngoài
Môi trường kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH tỉnh
Bình Định còn phụ thuộc vào các nhân tố bên ngoài. Các nhân tố này
không thuộc sự kiểm soát của lãnh đạo BHXH tỉnh nhưng có ảnh
hưởng rất lớn đến thái độ, phong cách điều hành của các nhà quản lý

Kiếm soát chi đúng đối tượng: Việc xác định đúng đối tượng
hưởng bảo hiểm y tế là việc rất quan trọng. Từ đó, sẽ tránh được sự
thất thoát quỹ.
- Chi đúng, đầy đủ, kịp thời
- Chi đúng chế độ bảo hiểm y tế
1.4.2. Nguyên tắc kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế
1.4.3. Nội dung kiểm soát chi thanh toán BHYT
a. Nội dung kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ
sở khám, chữa bệnh
 Quy trình kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ
sở khám, chữa bệnh
Sơ đồ 1.4. Quy trình kiếm soát chi cho cơ sở khám chữa bệnh
Giám định
viên
Đối tượng
BHYT
Cơ sở
KCB
Tổng hợp
Kế hoạch-
Tài chính

mẫu C27/BHYT(phụ lục 06) và biên bản thanh quyết toán chi phí
khám chữa bệnh BHYT mẫu C28/BHYT(phụ lục 08) về cho các cơ
sở KCB và phòng Kế hoạch-Tài chính
(9) Phòng Kế hoạch dựa vào bảng báo cáo từ tổ tổng hợp và
các chứng từ có liên quan sẽ cấp kinh phí cho các cơ sở KCB BHYT
10
b. Nội dung kiểm soát thanh toán trực tiếp chi phí KCB
BHYT
 Quy trình chi thanh toán trực tiếp
Sơ đồ 1.5. Quy trình chi thanh toán trực tiếp
Ghi chú
(1) Đối tượng hưởng chế độ thanh toán trực tiếp gửi hồ sơ đề
nghị thanh toán trực tiếp tại bộ phận tiếp nhận hồ sơ mẫu 07/BHYT
(bảng 2.11)
(2) Bộ phận tiếp nhận kiểm soát thủ tục hồ sơ thanh toán trực
tiếp. Sau khi kiểm soát thủ tục hồ sơ hợp lệ, đúng theo quy định, bộ
phận tiếp nhận hồ sơ sẽ chuyển cho bộ phận giám định BHYT thẩm
định và duyệt hồ sơ


(5
)

(5)

11
(4) Bộ phận giám định BHYT kiểm soát chứng từ và sẽ phân
về cho BHXH huyện, hoặc tỉnh khác nếu hồ sơ bệnh án của người
hưởng TTTT khám, chữa bệnh tại huyện hoặc tỉnh đó
(5) Bộ phận kế hoạch tài chính nhận được đầy đủ chứng từ
thanh toán trực tiếp sẽ báo cho phòng tiếp nhận hồ sơ gọi thông báo
cho đối tượng hưởng TTTT tới nhận tiền
c. Kiểm soát quy trình chi đa tuyến khám, chữa bệnh
 Quy trình chi đa tuyến đến nội tỉnh

Sơ đồ 1.6. Quy trình chi đa tuyến đến nội tỉnh

Ghi chú:
(1) Cơ sở khám, chữa bệnh gửi bảng kê chi phí KCB và cơ sở
dữ liệu lên giám định viên mẫu 25a-CT/BHYT (phụ lục 02) , mẫu
26a-CT/BHYT (phụ lục 04)
(2) Giám định viên kiểm soát, đối chiếu các bảng kê chi phí
KCB với cơ sở dữ liệu lên mẫu báo cáo thẩm định rồi gửi cho tổ tổng

chi thanh toán BHYT. Mọi hành vi vi phạm về luật BHYT đều phải
được phát hiện và xử lý nghiêm khắc. Tuy nhiên xem xét vào tính
chất, mức độ của hành vi vi phạm mà đối tượng hưởng BHYT vi
phạm phải chịu phạt cảnh cáo hoặc phạt tiền. Mỗi hành vi vi phạm
chỉ bị xử phạt một lần với một mức phạt nhất định. Vi phạm về luật
BHYT có thể chia làm 2 yếu tố.

KẾT LUẬN CHƯƠNG 1
- Công văn của
BHXH Việt Nam
-Cơ sở dữ liệu
Tổ tổng hợp
BHXH huyện,
thành phố
(1)
(2)

13
CHƯƠNG 2
THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI
THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI
TỈNH BÌNH ĐỊNH
2.1. TỔNG QUAN VỀ BHXH TỈNH BÌNH ĐỊNH
2.1.1. Quá trình hình thành và phát triển
BHXH tỉnh Bình Định được thành lập theo Quyết định số
78/QĐ-TCCB ngày 27/07/1995 của Tổng Giám đốc BHXH Việt
Nam là cơ quan trực thuộc BHXH Việt Nam, chịu sự quản lý trực
tiếp, toàn diện của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam và chịu sự quản
lý hành chính Nhà nước trên địa bàn tỉnh Bình Định, có nhiệm vụ tổ
chức thực hiện chế độ, chính sách của Đảng và Nhà nước về BHXH,

Hệ thống thông tin kiểm soát chi BHYT đóng một vai trò
quan trọng trong việc quản lý bảo hiểm y tế nói chung và chi bảo
hiểm y tế nói riêng, nó cung cấp thông tin về việc chấp hành pháp
luật bảo hiểm y tế của người tham gia BHYT.
2.2.3. Hệ thống chứng từ, sổ kế toán
Các chứng từ chủ yếu liên quan đến hoạt động chi thanh toán
BHYT: Nhóm chứng từ do người thanh toán BHYT nộp; Nhóm
chứng từ do cơ sở khám, chữa bệnh có đăng ký hợp đồng BHYT
nộp; Nhóm chứng từ do cơ quan BHXH lập.
2.2.4. Các thủ tục kiểm soát
a. Thủ tục kiểm soát
Các thủ tục kiểm soát của BHXH tỉnh Bình Định được thiết
lập trên nguyên tắc phân công phân nhiệm, bất kiêm nhiệm và
nguyên tắc ủy quyền phê chuẩn.
15
b. Mục tiêu kiểm soát
Đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT, góp phần hỗ
trợ khó khăn cho đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, hướng đến đảm
bảo an sinh xã hội vì con người là vốn quí nhất của Nhà nước.
Hường tới BHYT toàn dân vào năm 2015, theo mục tiêu của BHXH
Việt Nam đề ra.
2.3. THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI THANH
TOÁN BHYT TẠI BHXH TỈNH BÌNH ĐỊNH
2.3.1. Khảo sát thực trạng kiểm soát qua phỏng vấn cán
bộ BHXH
2.3.2. Kiểm soát qui trình chi thanh toán cơ sở khám, chữa
bệnh BHYT tại BHXH tỉnh Bình Định
a. Quy trình kiểm soát chi thanh toán cơ sở khám, chữa
bệnh BHYT tại BHXH tỉnh Bình Định
b. Những tồn tại trong kiểm soát chi thanh toán cơ sở khám,

Định:

Sơ đồ 2.4: Quy trình kiểm soát chi đa tuyến nội tỉnh
b. Đối với thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh:
Áp dụng cho những đối tượng có thẻ BHYT phát hành tại tỉnh
Bình Định đi khám chữa bệnh tại tỉnh khác.
Bộ phận Giám
định BHYT
Bộ phận tổng hợp
- CSDL
- Mẫu 25a-ct/bhyt
- Mẫu 26a-ct/bhyt

-Tiếp nhận
- CSDL
- Mẫu C27/bhyt
- CSDL
- Mẫu C27/bhyt

Cơ sở có thẻ

ĐKBĐ
(1) (2)
17

hợp
Cơ sở có thẻ
ĐKBĐ
- Công văn
thông báo đa
tuyến
- CSDL
Trung tâm đa
tuyến ( BHXH
VN)

- CSDL
- Mẫu
C27/BHYT

- Nhận CSDL
- Kiểm tra và xử lý
CSDL
- Lập mẫu
C27/BHYT
,
18
Định chưa làm công văn từ chói thanh toán những trường hợp sai đa
tuyến ngoại tỉnh gửi cho các tỉnh và BHXH Việt Nam.
+ Thứ ba, đối với những trường hợp khám, chữa bệnh chi phí
lớn BHXH tỉnh Bình Định chưa tổ chức đi kiểm soát ngược để xác
minh bệnh nhân đó thực tế có đi khám, chữa bệnh.
2.4. ĐÁNH GIÁ CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN
BHYT TẠI BHXH TỈNH BÌNH ĐỊNH
2.4.1. Kết quả

1.883.320

2.034.770

Chi có sở KCB (
nghìn
đồng)

298.989.025250.580.922289.806.105352.367.052

Chi TTTT( nghìn đồng) 5.920.1091,425,0071,686,067937,370


của BHXH tỉnh Bình Định đã được chú trọng và tăng cường từ khâu
tiếp nhận, thẩm định và duyệt hồ sơ đến khâu chuyển tiền thanh toán
chế độ BHYT. BHXH tỉnh đã vận dụng các văn bản của ngành, của
trung ương về việc giải quyết các quyền lợi được hưởng cho người
tham gia BHYT được kịp thời và đầy đủ. Tuy nhiên bên cạnh đó còn
những hạn chế, vướng mắc
- Từ khi luật được ban hành, BHXH tỉnh Bình Định luôn quan
tâm đến việc tuyên truyền, và hướng dẫn chế độ BHYT cho người
tham gia BHYT. Tuy nhiên, nhận thức của người tham gia BHYT về
chính sách BHYT chưa cao, vẫn có nhiều cá nhân, đơn vị tìm cách “
lách luật” đặc biệt đối với các đơn vị khám chữa bệnh BHYT ngoài
công lập vì chạy theo lợi nhuận.
KẾT LUẬN CHƯƠNG 2
Qua nghiên cứu, tìm hiểu môi trường kiểm soát đánh giá thực
trạng công tác kiểm soát chi quỹ BHYT tại cơ quan BHXH tỉnh Bình
Định chưa đạt hiệu quả tốt, các hoạt động kiểm soát còn bất cập, có
nhiều kẻ hở dễ bị lợi dụng để gian lận, hiệu quả kiểm soát quản lý
20
chưa cao. Với những nhận định trên và vận dụng cơ sở lý luận về
hoạt động kiểm soát trong tổ chức, tác giả tiếp tục đề xuất một số
giải pháp hoàn thiện kiểm soát chi thanh toán BHYT tại cơ quan
BHXH tỉnh Bình Định nhằm nâng cao hiệu quả hoạt động cũng như
công tác quản lý tài chính của đơn vị BHXH.

CHƯƠNG 3
NHỮNG GIẢI PHÁP NHẰM TĂNG CƯỜNG CÔNG TÁC
KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT TẠI BHXH TỈNH
BÌNH ĐỊNH
3.1. SỰ CẦN THIẾT PHẢI HOÀN THIỆN CÔNG TÁC KIỂM
SOÁT NỘI BỘ CHI THANH TOÁN BHYT TẠI BHXH TỈNH

đánh giá chi phí KCB của mỗi cán bộ BHYT
c. Xây dựng bộ phận KSNB và quy chế KSNB cụ thể hơn tại
BHXH tỉnh Bình Định.
- Về tổ chức bộ phận KSNB: Xây dựng bộ phận KSNB do
phòng kiểm tra phụ trách. Ban kiểm soát phòng Giám định BHYT
được tuyển chọn từ những người có kinh nghiệm về công tác BHYT,
tài chính kế toán và chịu trách nhiệm lập kế hoạch và kiểm soát các
nghiệp vụ một cách độc lập dưới sự chỉ đạo trực tiếp của Giám đốc.
- Về hoạt động của bộ phận KSNB
- Xây dựng quy chế kiểm soát nội bộ
d. Xậy dựng quy chế kiểm soát chi thanh toán BHYT tại
BHXH tỉnh Bình Định
Các nội dung, yêu cầu chủ yếu trong quy chế kiểm soát chi cần
có là:
- Việc xây dựng quy chế kiểm soát chi thanh toán BHYT ở
BHXH tỉnh Bình Định cần phải cụ thể hóa các chính sách chế độ của
Nhà Nước.
22
- Trong quy chế, ngoài việc quy định các vấn đề chung, các
vấn đề phân cấp trong quản lý kinh tế tài chính và hoạch toán cũng
cần phải được quy đinh cụ thẻ.
e. Giải pháp tăng cường kiểm tra việc tuân thủ các thủ tục
kiểm soát
BHXH tỉnh Bình Định nên có các giải pháp tăng cường kiểm
tra việc tuân thủ các thủ tục kiểm soát nội bộ về chi thanh thanh
khám, chữa bệnh cho các cơ sở KCB BHYT, chi thanh toán trực tiếp
và chi thanh toán đa tuyến.
3.2.2. Tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin trong
kiểm soát chi thanh toán BHYT
Để thúc đẩy hoạt động BHXH có hiệu quả, thông tin là một

- Thực hiện thường xuyên, nghiêm túc, đúng quy trình giám
định tại các cơ sở khám chữa bệnh và các quy định về thanh toán
trực tiếp cho người bệnh tại cơ quan bảo hiểm xã hội.
- Tiếp tục đầu tư xây dựng các chương trình phần mềm ứng
dụng công nghệ thông tin, phục vụ tốt công tác quản lý chi trả thanh
toán trực tiếp.
3.2.5. Giải pháp tăng cường kiểm soát chi thanh toán đa
tuyến tại BHXH tỉnh Bình Định
- Phải quy định rõ các giám định viên báo cáo số liệu về tổ tổng
hợp phải đúng thời gian. Nếu cá nhân nào nộp trễ sẽ đưa vào xếp loại
khen thưởng hàng quý. Đồng thời cũng khen thưởng cho những giám
định viên làm tốt.
- Kiểm soát bệnh nhân khám, chữa bệnh đa tuyến bằng cách
kiến nghị lên cấp trên phân chia lại tỷ lệ quyền lợi của bệnh nhân khi
đi khám trái tuyến.