BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
***
PHẠM THỊ ĐÔNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC
ARV VÀ THUỐC METHADONE TẠI
TRUNG TÂM PHÒNG CHỐNG HIV/AIDS
TỈNH BẮC KẠN NĂM 2013 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

Thời gian thực hiện: Từ tháng 1/2013 đến tháng 12/2013

HÀ NỘI 2014
LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành và sâu sắc tới Tiến sĩ
Nguyễn Thị Thanh Hương - Phó trưởng bộ môn Quản lý và kinh tế dược, Trường
Đại học Dược Hà Nội, là người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi tận tình
trong suốt thời gian thực hiện luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới:
- Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, bộ môn Quản lý và kinh tế dược
và các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội đã dạy dỗ và giúp đỡ tôi trong
suốt những năm tháng học tập và thực hiện đề tài.
- Ban Giám đốc Trung tâm phòng chống HIV/AIDS, các dược sỹ, bác sỹ và
các đồng nghiệp đang công tác tại Trung tâm, đã tận tình giúp đỡ tôi hoàn thành
luận văn này.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, người thân và bạn bè tôi,
những người luôn sát cánh, động viên tôi để tôi có thể hoàn thành tốt luận văn này. Hà Nội, tháng 4 năm 2014
Học viên
Phạm Thị Đông
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ

Trang
Chương 1. TỔNG QUAN………………………………………………

03

1.1.Tình hình HIV/AIDS trên Thế giới, Việt Nam và vấn đề điều trị
bằng thuốc ARV ở Việt Nam…………………………………………03

1.1.1.Tình hình HIV/AIDS trên thế giới và Việt Nam……………………

03
1.1.2. Điều trị HIV/AIDS bằng thuốc Anti Retrovirus……………………

05
1.1.3. Điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone
12
1.2. Các hoạt động quản lý và sử dụng thuốc ARV cho điều trị HIV/AIDS
.
14
1.3. Thực trạng điều trị HIV ở Bắc Kạn…………………………………

15
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……….



36
3.2. Phân tích thực trạng kê đơn thuốc ARV cho bệnh nhân nhiễm HIV
điều trị ngoại trú tại tỉnh Bắc Kạn

37
3.2.1. Thực hiện quy chế chuyên môn trong kê đơn ngoại trú
37
3.2.2. Một số chỉ số kê đơn tại tỉnh

39
3.2.3. Bệnh nhân điều trị bằng thuốc ARV……………………….….……

40
Chương 4. BÀN LUẬN
47
4.1. Kết quả nghiên cứu:
47
4.1.1. Về cơ cấu thuốc ARV và thuốc Methadone đã sử dụng tại Trung
tâm phòng chống HIV/AIDS năm 2013

47
4.1.2. Về thực trạng kê đơn thuốc ARV cho bệnh nhân nhiễm HIV điều
trị ngoại trú tại tỉnh Bắc Kạn

47
4.2. Phương pháp nghiên cứu:

49
KẾT LUẬN………………………………………………………………

Dược sĩ đại học
HAARI
Highly active antiretroviral
therapy
Điều trị kháng retrovirus hiệu quả cao
HIV
Human Immunnodeficiency
Virus
Virus gây suy giảm miễn dịch ở người

NNRTI
Non - Nucleoside reverse
transcriptase inhibitor
Thuốc ức chế men sao chép ngược
non - nucleoside
NRTI
Nucleoside reverse
transcriptase inhibitor
Thuốc ức chế men sao chép ngược
nucleoside
NTCH

Nhiễm trùng cơ hội
PI
Protease inhibitor Thuốc ức chế men protease
TCD4

Tế bào lympho T mang thụ cảm CD4
l
ệ

thu
ốc

theo ngu
ồn gốc sản xuất

2
3

3.10 Cơ cấu danh mục thuốc đơn thành phần - Đa thành phần 24
3.11
Danh mục thuốc ARV, thuốc methadone đã sử dụng tại tỉnh Bắc
Kạn
24
3.12
Lư
ợng thuốc Efaviren 600mg đ
ã tiêu th
ụ tại các đ
ơn v
ị trực tiếp
điều trị tại Bắc Kạn năm 2013
26
3.13
Lượng thuốc Lamivudine 150mg đã tiêu thụ tại các đơn vị trực
tiếp điều trị tại Bắc Kạn năm 2013
27

ơn v
ị trực
tiếp điều trị tại Bắc Kạn năm 2013
32
3.19
Lượng thuốc Zidovudine 300mg đã tiêu thụ tại các đơn vị trực
tiếp điều trị tại Bắc Kạn năm 2013
33
3.20
Lư
ợng thuốc
Stavudine 30mg

đ
ã tiêu th
ụ tại các đ
ơn v
ị trực tiếp
điều trị tại Bắc Kạn năm 2013
34
3.21
Lượng thuốc Lopinavir/Ritonavir200/50mg đã tiêu thụ tại các
đơn vị trực tiếp điều trị tại Bắc Kạn năm 2013
35
3.2
2

Giá tr
ị
tiêu th

ệnh

nh
â
n theo
đ
ư
ờng

l
â
y b
ện
h

41

3.
29

Ph
ân

lo
ại

b
ệnh

nh

ủa

c
ác

ph
ác

đ
ồ

ban
đ
ầu

4
6DANH MỤC HÌNH

TT Tên hình vẽ, đồ thị Trang
Hình 1.1
Biểu đồ số lượng bệnh nhân AIDS được điều trị ARV và số
ca tử vong do AIDS qua các năm trên toàn quốc
05
Hình 1.2 Biểu đồ tình hình điều trị Methadone trên toàn quốc 13
Hình 1.3 Sơ đồ cơ cấu tổ chức của trung tâm 17
Hình 3.4


cuộc sống của người nhiễm HIV trở nên căng thẳng, mâu thuẫn dẫn đến tình trạng
mất thăng bằng trong cuộc sống. Gây ảnh hưởng nặng nề cho hệ thống y tế do nguy
cơ lây nhiễm cao trong môi trường y tế, chi phí điều trị cho bệnh nhân HIV/AIDS
vô cùng lớn.
Những khó khăn đặt ra điều trị HIV/AIDS bằng thuốc ARV ở Việt Nam: Hiện
nay nguồn tiền của Quốc gia chỉ đảm bảo cung cấp thuốc cho khoảng 2.800 bệnh
nhân trên tổng số 35.000 bệnh nhân được điều trị [3]. Trong những năm qua, đa số
chi phí điều trị cho bệnh nhân HIV/AIDS đặc biệt là chi phí cho liệu pháp điều trị
bằng thuốc kháng Retrovirus (thuốc ARV) chủ yếu do các quĩ, các tổ chức chính
phủ và phi chính phủ trên thế giới tài trợ (như: Quĩ Clinton, Quĩ toàn cầu,
PEPFAR,…).

Do mỗi dự án được kí kết trong một thời gian xác định nên việc điều
trị cho bệnh nhân HIV/AIDS sẽ khó khăn khi các dự án kết thúc. Chính vì vậy
2

Chính phủ Việt Nam sẽ phải chủ động hơn trong nguồn kinh phí cũng như trong
việc cung ứng thuốc ARV cho bệnh nhân HIV/AIDS.
Với mong muốn tìm hiểu về các hoạt động quản lý thuốc ARV đã sử dụng
cho bệnh nhân HIV/AIDS tại một Trung tâm phòng, chống HIV/AIDS những năm
qua, đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc ARV và thuốc Methadone tại
Trung tâm phòng chống HIV/AIDS tỉnh Bắc Kạn năm 2013”.
Được thực hiện với hai mục tiêu:
1. Mô tả cơ cấu thuốc ARV và thuốc Methadone đã sử dụng tại trung tâm
phòng chống HIV/AIDS tại tỉnh Bắc Kạn năm 2013.
2. Phân tích thực trạng kê đơn thuốc ARV cho bệnh nhân nhiễm HIV điều trị
ngoại trú tại tỉnh Bắc Kạn.
Từ kết quả nghiên cứu đưa ra một số kiến nghị và đề xuất để góp phần nâng
cao hiệu quả điều trị bằng thuốc kháng Retrovirus cho bệnh nhân HIV/AIDS tại
cộng đồng.

đến nay HIV/AIDS thực sự trở thành đại dịch, là mối nguy hại về cả kinh tế lẫn xã
hội đối với Việt Nam. Tính đến hết tháng 11 năm 2013, tổng số bệnh nhân đang
nhiễm HIV là 216,254 người, số bệnh nhân đang ở giai đoạn AIDS là 66,533
người, số người nhiễm HIV đã tử vong là 68,977 người. Tỷ lệ nhiễm HIV toàn
quốc theo số báo cáo là 239 người trên 100.000 dân. So sánh số trường hợp được
xét nghiệm phát hiện và báo cáo nhiễm HIV 11 tháng đầu năm 2013 so với cùng kỳ
năm 2012: Số trường hợp nhiễm HIV giảm 15% (2062 trường hợp), số bệnh nhân
AIDS giảm 16% (1064 trường hợp), tử vong do AIDS giảm 2% (40 trường hợp),
16 tỉnh có số người nhiễm HIV được mới xét nghiệm phát hiện tăng hơn so với
cùng kỳ năm 2012 và 47 tỉnh có số người nhiễm HIV được xét nghiệm phát hiện
giảm.
Tình hình dịch HIV/AIDS tiếp tục có xu hướng giảm, bao gồm giảm số mới
phát hiện nhiễm HIV/AIDS và tử vong, tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm nghiện chích
4

ma túy và phụ nữ bán dâm tiếp tục giảm. Tuy nhiên tốc độ giảm chậm hơn nhiều so
với những năm trước đây [13].
 Đặc điểm dịch tễ học HIV/AIDS tại Việt Nam.
- Về địa bàn phân bố dịch: Tính đến hết tháng 11 năm 2013 toàn quốc đã
phát hiện người nhiễm HIV tại 79,1% xã/phường (tăng 1,6% so với cuối năm
2012), gần 98% quận/huyện (không thay đổi so với cuối năm 2012) và 63/63 tỉnh
thành phố.
- Người nhiễm HIV theo nhóm tuổi: Số người nhiễm HIV tập trung chủ yếu
ở nhóm tuổi từ 30 - 39 tuổi chiếm 45,1% số người nhiễm HIV và tỷ lệ này không
thay đổi nhiều trong khoảng 5 năm trở lại đây. Tuy nhiên trong năm 2013, hình thái
dịch HIV/AIDS đang có xu hướng “già hóa” trong số người nhiệm HIV được phát
hiện, nguy cơ các trường hợp nhiễm mới HIV đã có sự chuyển dịch từ nhóm tuổi từ
20 - 29 tuổi sang nhóm tuổi 30 - 39.
- Hình thái lây nhiễm HIV: Tỷ lệ lây nhiễm HIV qua đường tình dục trong
năm 2013 chiếm 45,0%, tỷ lệ này giảm hơn 0,5% so với cùng kỳ năm 2012; Tiếp

6

Điều trị kháng retrovirus là một phần trong tổng thể các biện pháp chăm sóc
và hỗ trợ về y tế, tâm lý và xã hội cho người nhiễm HIV.
Thuốc ARV không chữa khỏi bệnh HIV/AIDS mà chỉ ngăn chặn sự phát
triển của HIV, nhờ đó giúp bảo toàn và tăng cường hệ thống miễn dịch nên người
bệnh phải điều trị kéo dài suốt đời và vẫn phải áp dụng các biện pháp dự phòng để
tránh lây truyền virus cho người khác. Nếu ngừng thuốc, bệnh sẽ chuyển thành
AIDS. Kể cả ở những bệnh nhân dùng lại thuốc ARV sau một thời gian ngừng
thuốc thì nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội và tử vong rất lớn.
Tải lượng virus tăng lại rất nhanh khi ngừng thuốc ARV: Sau 1,6 đến 2,2
ngày đã tăng gấp đôi và sau khoảng 10 ngày đến 20 ngày thì quay trở lại số lượng
trước khi điều trị.
Vì vậy, việc quyết định khi nào sử dụng thuốc rất quan trọng. Dùng thuốc
sớm ngay khi mới phát hiện cũng không có lợi vì ở giai đoạn này bệnh nhân vẫn
sinh hoạt bình thường và quá trình này kéo dài khoảng 10 năm. Nếu bắt đầu điều trị
sớm quá sẽ làm kéo dài quá trình dùng thuốc, kéo theo chi phí thuốc của bệnh nhân
tăng lên, hơn nữa thuốc ARV có rất nhiều tác dụng phụ (ADR) kéo theo bệnh nhân
phải chịu những ADR sớm khi không cần thiết. Vì những lý do này nên việc dùng
thuốc càng lâu thì khả năng thành công càng ít và dễ tạo thêm chủng kháng thuốc.
Người bệnh điều trị kháng retrovirus khi chưa có tình trạng miễn dịch được phục
hồi vẫn phải điều trị dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội. Do đó, nguyên tắc điều
trị là chỉ chọn những đối tượng có khả năng tuân thủ điều trị tốt, không được điều
trị nửa vời[2]
- Hạn chế ADR trước mắt và lâu dài:
Thuốc ARV có rất nhiều tác dụng phụ, đặc biệt khi ta sử dụng phác đồ
HAART. Có tới 40% bệnh nhân sử dụng HAART phải ngừng thuốc trong năm đầu
do gặp ADR. Tỷ lệ ADR phụ thuộc vào cơ địa bệnh nhân, tương tác thuốc và bản
thân phân tử thuốc. Những loại ADR nhẹ như ban đỏ, ỉa chảy, mệt mỏi, nhức
7

kém, cấu trúc di truyền của bệnh nhân, gặp tương tác thuốc. Do đó, bên cạnh sự tác
động của bản chất thuốc cũng như cơ địa đáp ứng với thuốc của từng bệnh nhân thì
việc tuân thủ điều trị của người bệnh là hết sức quan trọng. Trong vấn đề tuân thủ
điều trị thì nguyên nhân gây thất bại điều trị thường do uống thuốc không đều đặn.
Điều trị được coi là thành công khi tải lượng virus < 500 copies/ml, việc tự ý bỏ
thuốc, quên uống thuốc sẽ giảm tỷ lệ thành công. Tỉ lệ thành công khi bệnh nhân
tuân thủ điều trị thể hiện trong bảng sau:
Bảng 1.1. Liên quan giữa khả năng tuân thủ
điều trị và tỷ lệ điều trị thành công
Mức tuân thủ (%) Tỷ lệ thành công (%)
> 90 % 81
90 – 95 64
80
–

89

50

70 – 79 25
<70 6

Nếu quên uống thuốc trên 3 lần trong 1 tháng thì sẽ dẫn đến kháng thuốc và
mất hiệu quả điều trị. Như vậy, việc tư vấn dùng thuốc để bệnh nhân chấp nhận
uống thuốc đều đặn là rất quan trọng[2].
1.1.2.2. Các nhóm thuốc ARV
Dựa vào chu trình tăng sinh của HIV cũng như cơ chế tác dụng của từng loại
thuốc, người ta chia các thuốc chống HIV làm 3 nhóm sau:
- Nhóm ức chế men sao chép ngược Nucleosid (NRTIs);
- Nhóm ức chế men sao chép ngược Non - Nucleosid (NNRTIs);

- Dấu hiệu lâm sàng thất bại điều trị.
+ Người bệnh được điều trị kháng Retrovirus nhưng không tăng cân, xuất
hiện nhiễm trùng cơ hội hoặc bệnh lý ác tính báo hiệu tiến triển lâm sàng của bệnh;
+ Nhiễm trùng cơ hội trước đây tái phát;
+ Các bệnh lý lâm sàng giai đoạn.
- Tiêu chuẩn CD4 đánh giá thất bại điều trị.
+ CD4 giảm xuống mức trước điều trị hoặc thấp hơn khi không có một
nhiễm trùng nào là lí do để giải thích cho việc giảm CD4 nhanh chóng;
10

+ Khi không có một nhiễm trùng nào là lí do để giải thích giảm TCD4 TCD4
giảm > 50% so với thời điểm TCD4 cao nhất kể từ khi điều trị nhanh chóng.
- Liều dùng và cách dùng được thể hiện ở bảng sau: [2]
Bảng 1.3 . Liều dùng các thuốc trong phác đồ ở người lớn và trẻ thành niên

STT Thuốc Liều dùng
1

Stavudine

30mg /l
ần

;

u
ống 2lần/ng
ày; cách nhau 12 gi
ờ
.

00mg (BN
≥ 60kg);

uống 2 lần/ngày; cách nhau 12 giờ.
9
Lopinavir /
Ritonavir
Mỗi lần 400mg/100mg; uống 2 lần/ngày; uống trong
bữa ăn; cách nhau 12 tiếng.
 Phác đồ ở phụ nữ có thai.
- Phác đồ ưu tiên : ZDV+3TC+NVP.
- Phác đồ thay thế : ZDV+3TC+NFV hoặc SQV/r hoặc LPV/r.
Liều dùng : như liều cho người lớn và trẻ thành niên.[2]
 Phác đồ ở trẻ em.
- Phác đồ ưu tiên: d4T+3TC+NVP.
- Phác đồ thay thế:
d4T+3TC+EFV hoặc ZDV+3TC+NVP hoặc ZDV+3TC+EFV.
11

- Liều dùng : Liều dùng thuốc trong phác đồ ở trẻ em được thể hiện trong
bảng sau
Bảng 1.4 - Liều dùng thuốc trong phác đồ ở trẻ em
Thuốc

Dạng thuốc Liều dùng
ZDV
Siro 10mg/ml. Viên nang: (có thể
bóc rời hoặc pha bột nước với
thuốc hoặc thức ăn) 100mg,
250mg. Viên 300mg (có thể chia

Trẻ từ trên 30 ngày đến 13 tuổi : 120mg/m
2
× 1lần/ngày trong 2 tuần sau đó 120 -
200mg/m
2
× 2 lần/ngày.
Liều tối đa : 200mg/ngày trong 2 tuần, sau
đó 200mg/liều × 2 lần/ngày.
EFV
Siro 30mg/ml. Viên nang: (có thể
bẻ và chia nhỏ liều) 50,100 và
200mg.
Liều tối đa: 600mg 1 lần/ngày.
Trẻ >3 tuổi: viên nang hoặc nhũ dịch
10-15kg: 200mg(270mg = 9 ml)/ngày.
15-20kg: 250mg(300mg = 10 ml)/ngày.
20-25kg: 300mg(360mg = 12 ml)/ngày.
25-33kg: 350mg(450mg = 15 ml)/ngày.
33- 40kg: 400mg(510mg = 17 ml)/ngày.
12 1.1.3. Điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone
 Khái niệm:
Các chất dạng thuốc phiện như thuốc phiện, morphin, heroin là những chất
gây nghiện mạnh (gây khoái cảm mạnh); thời gian tác dụng nhanh nên người bệnh
nhanh chóng xuất hiện triệu chứng nhiễm độc hệ thần kinh trung ương; thời gian
bán hủy ngắn do đó phải sử dụng nhiều lần trong ngày và nếu không sử dụng lại sẽ
bị hội chứng cai. Vì vậy, người nghiện chất dạng thuốc phiện (đặc biệt heroin) luôn
dao động giữa tình trạng nhiễm độc hệ thần kinh trung ương và tình trạng thiếu

- Người bệnh phải đến cơ sở điều trị để uống thuốc methadone hàng ngày
dưới sự giám sát trực tiếp của nhân viên y tế.
- Hàng tuần cơ sở điều trị phải thảo luận, đánh giá những bệnh nhân chưa ổn
định hoặc có diễn biến đặc biệt
 Chương trình điều trị Methadone tỉnh đến ngày 31/12/2013.

Hình1.2. Biểu đồ tình hình điều trị Methadone trên toàn quốc.[13]
14

Tính đến ngày 31/12/2013 Chương trình được triển khai tại 30 tỉnh, thành
phố với 80 điểm điều trị và điều trị cho 15.542 bệnh nhân. Năm 2013 số tỉnh triển
khai chương trình methadone tăng lên 10 tỉnh, tăng thêm 20 điểm điều trị, số người
nghiện chích ma túy được điều trị methadone tăng 26,8% so với năm 2012. Toàn
bộ các điểm điều trị hiện nay đều do các dự án hỗ trợ thuốc và một phần nhân lực.
1.2. Các hoạt động quản lý và sử dụng thuốc ARV cho điều trị HIV/AIDS
Thời gian qua, hoạt động phòng, chống HIV/AIDS nói chung và hoạt động
tiếp cận điều trị ARV nói riêng đã được mở rộng nhanh chóng. Điều trị ARV tuy
không thể chữa trị khỏi hoàn toàn nhưng có thể làm giảm tối đa và ngăn chặn lâu
dài sự nhân lên của virus HIV, phục hồi các chức năng miễn dịch, giảm tần suất
mắc và tử vong do các bệnh cơ hội liên quan đến HIV, cải thiện sức khỏe và kéo
dài thời gian sống, làm giảm sự lây truyền HIV và ngăn ngừa sự lây nhiễm HIV sau
khi phơi nhiễm. Điều trị ARV là một phần trong tổng thể các biện pháp chăm sóc
và hỗ trợ y tế, tâm lý và xã hội cho người nhiễm HIV. Tính đến cuối năm 2013, các
nước đã có 68.883 người lớn và 3.828 trẻ em được điều trị ARV, tỷ lệ bệnh nhân
duy trì điều trị ARV sau 12 tháng trung bình ở cả người lớn và trẻ em là trên 80%.
Có thể thấy, chương trình điều trị ARV đã có tác động tích cực đối với sức khỏe
của người bệnh. Bên cạnh đó, với nguồn thuốc ARV sẵn có từ các chương trình
Pepfar, người nhiễm HIV/AIDS cũng thuận lợi hơn trong việc tiếp cận thuốc ARV.
Tuy vậy, dù đã đạt được một số thành tựu, song vẫn còn nhiều thách thức đối
với chương trình phòng, chống HIV/AIDS. Đó là gần một nửa số người cần được

tác chăm sóc, điều trị HIV/AIDS, phòng, chống các nhiễm khuẩn lây truyền qua
đường tình dục; dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con, an toàn truyền máu và
các hoạt động phòng, chống HIV/AIDS khác theo quy định;