BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

KHUẤT THỊ OANH
PHÂN TÍCH CÁC BIẾN CỐ BẤT LỢI CỦA
PHÁC ĐỒ TDF +3TC+NVP/EFV
TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ
BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TRUNG ƯƠNG
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
HÀ NỘI 2013
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

KHUẤT THỊ OANH
PHÂN TÍCH CÁC BIẾN CỐ BẤT LỢI CỦA
PHÁC ĐỒ TDF +3TC+NVP/EFV
TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ
BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TRUNG ƯƠNG
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60720405
Người hướng dẫn khoa học: TS. Vũ Thị Trâm
PGS.TS. Nguyễn Văn Kính
HÀ NỘI 2013
LỜI CẢM
ƠN
Sau thời gian nỗ lực học tập và nghiên cứu thực hiện đề tài, hôm nay là
th
ời điểm hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tôi xin phép được bày tỏ lòng biết
ơn chân thành và sâu sắc của mình đến những người đã dạy bảo, hướng dẫn,
quan tâm và giúp

Tôi xin chân thành c
ảm ơn các đồng nghiệp đặc biệt là các anh chị
em Khoa Dược, Phòng khám ngoại trú HIV/AIDS Bệnh viện Bệnh Nhiệt
đới Trung ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá
trình h
ọc tập, làm việc và thực hiện luận văn.
Tôi c
ũng xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp tại Trung tâm Quốc
gia về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc đã giúp đỡ và
t
ạo điều kiện tốt nhất để tôi hoàn thành khóa luận này.
Cu
ối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới gia đình và bạn bè,
nh
ững người đã luôn quan tâm, động viên và là chỗ dựa tinh thần vững chắc
để tôi ho
àn thành tốt nhiệm vụ của mình trong 2 năm học qua.
Hà Nội, ngày 30 tháng 11 năm 2013
Khuất Thị Oanh
MỤC LỤC
LỜI CẢM
ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT
TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1. TỔNG QUAN 3
1.1. Lich s

2.4. Các xét nghi
ệm và thời điểm đánh giá 23
2.5. Các ch
ỉ số nghiên cứu 24
2.6. X
ử lý số liệu 25
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 26
3.1.1. Tỷ lệ về giới tính của nhóm nghiên cứu 26
3.1.2. T
ỷ lệ về tuổi của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 26
3.1.3. Y
ếu tố nguy cơ nhiễm HIV 27
3.1.4.Giai đoạn lâm sàng 27
3.1.5.
Giai đoạn miễn dịch tại thời điểm bắt đầu điều trị bằng phác đồ
TDF+ 3TC+ NVP/EFV 28
3.1.6. Nhi
ễm trùng cơ hội 28
3.1.7. Tình tr
ạng đồng nhiễm HBV, HCV 29
3.1.8. Phác đồ sử dụng trong mẫu nghiên cứu 30
3.1.9. Các thu
ốc dùng đồng thời 31
3.1.10. T
ỷ lệ bệnh nhân đổi phác đồ và lý do của các bệnh nhân trong mẫu
nghiên cứu 32
3.2. Phân tích các ADE của thuốc ARV gặp trong sử dụng phác đồ
TDF+3TC+ NVP/EFV của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 33
3.2.1. Đặc điểm ADE trong mẫu nghiên cứu 33

ADN Acid desoxyribonucleic
ADR Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reaction)
AIDS Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải
(Acquired Immuno Deficiency Syndrome)
ALT Alanin aminotransferase
ARV Thuốc kháng retrovirus (Antiretroviral)
AZT Azido Thymidine (Zidovudin)
CD4 Tế bào lympho T mang thụ thể CD4
D4T Stavudin
EFV Efaviren
GĐLS Giai đoạn lâm sàng
HAART Điều trị kháng retrovirus hoạt tính cao
(Highly Active Anti Retroviral Therapy)
Hb Hemoglobin
HBV Vi rút viêm gan B (Hepatitis B virus)
HCV Vi rút viêm gan C (Hepatitis C virus)
HIV Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người
(Human Immunodeficiency Virus)
LPV/r Lopinavir/ritonavir
NNRTIs Thuốc ức chế enzyme sao chép ngược non–
nucleoside
(Non-Nucleosid Reverse Transcriptase Inhibitors)
NRTIs Thuốc ức chế enzyme sao chép ngược nucleoside
(Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors)
NVP Nevirapine
Phác đồ 1e Phác đồ điều trị kết hợp 3 thuốc TDF/3TC/NVP
Phác đồ 1f

Phác đồ điều trị kết hợp 3 thuốc TDF/3TC/EFV
PIs Thuốc ức chế enzyme protease (Protease inhibitor)

Bảng 3.9. Phác đồ nghiên cứu và thời gian sử dụng phác đồ nghiên cứu 31
Bảng 3.10. Các thuốc dùng đồng thời 32
Bảng 3.11. Tỷ lệ bệnh nhân đổi phác đồ 32
Bảng 3.12. Lý do bệnh nhân phải đổi phác đồ 33
Bảng 3.13. Tỷ lệ bệnh nhân gặp ADE 34
B
ảng 3.14. Tỷ lệ gặp các tác dụng KMM theo hệ cơ quan 36
B
ảng 3.15. Xử trí và hậu quả các ADE 39
B
ảng 3.16. Mức độ nghiêm trọng của các ADE thường gặp 44
B
ảng 3.17. Xử trí và hậu quả với ADE thường gặp 45
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Vị trí tác động của các nhóm thuốc ARV 8
Hình 3.1. Xác su
ất gặp biến cố đầu tiên theo thời gian điều trị 35
Hình 3.2. T
ỷ lệ gặp các ADE thường gặp trong mẫn nghiên cứu 39
Hình 3.3. Xác su
ất gặp 3 ADE chính: ban dị ứng, suy thận, tổn thương gan
theo thời gian điều trị 40
Hình 3.4. Xác su
ất gặp biến cố tổn thương gan theo thời gian điều trị 42
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Năm 1987, sáu năm sau khi phát hiện bệnh nhân đầu tiên nhiễm HIV
trên thế giới, thuốc kháng retrovirus (anti retroviral drugs- ARV) đầu tiên có
ho
ạt tính ức chế virus HIV đã được đưa vào sử dụng trong điều trị cho người

ốn trở nên cần thiết, đặc biệt với 2 thuốc ARV mới là TDF và EFV lần đầu
tiên được sử dụng rộng r
ãi trong điều trị cho bệnh nhân.
Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương là bệnh viện đầu ngành truyền
nhiễm, cũng là cơ sở đầu nghành về chăm sóc điều trị HIV/AIDS tại Việt
2
Nam. Phòng khám ngoại trú của Bệnh viện bắt đầu điều trị bệnh nhân từ
tháng 5/2005, hiện đang theo dõi điều trị khoảng 1600 bệnh nhân và tiếp nhận
trung bình 30-40 bệnh nhân mới hàng tháng. Từ tháng 11/2011, phòng khám
đang thực hiện tích cực chỉ đạo của Bộ Y tế chuyển đổi phác đồ cũ sang phác
đồ mới cho bệnh nhân.
Với mục đích tăng cường hoạt động giám sát tác dụng không mong muốn
trong quá trình điều trị, cung cấp thêm thông tin về độ an toàn của các phác đồ
mới theo hướng dẫn của Bộ Y tế chúng tôi tiến hành đề tài: “Phân tích tác
dụng không mong muốn của phác đồ TDF+ 3TC+ NVP/EFV tại phòng
khám ngoại trú Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trung ương”
với 2 mục tiêu:
1. Kh
ảo sát đặc điểm của bệnh nhân đang nhiễm HIV/AIDS đang sử dụng
phác đồ TDF+3TC+NVP/EFV trong mẫu nghiên cứu.
2.
Phân tích các biến cố bất lợi của thuốc (ADE) gặp trong sử dụng phác
đồ TDF+ 3TC+ NVP/EFV ghi nhận được trên bệnh nhân đang điều trị
tại phòng khám ngoại trú của bệnh viện.
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Lich sử phát triển và tình hình sử dụng thuốc ARV.
1.1.1. Tình hình nhiễm và điều trị HIV/AIDS trên thế giới
Sau các báo cáo về những ca AIDS đầu tiên vào năm 1981, đến tháng

không mong mu
ốn và tình trạng kháng thuốc. Ngược lại, ở các nước thu nhập
thấp và trung bình do nguồn lực hạn chế, nguồn thuốc phụ thuộc vào tài trợ
của nước ngoài nên tiếp cận điều trị ARV được triển khai theo hướng cộng
đồng, điều trị theo hướng dẫn của WHO phù hợp với từng quốc gia chủ yếu
4
sử dụng các phác đồ ARV bậc 1 số bệnh nhân được tiếp cận với thuốc ARV
còn hạn chế, tỷ lệ gặp tác dụng không mong muốn cao [44, 55].
Theo thông báo c
ủa UNAIDS, Vào cuối năm 2010, ước tính có khoảng
34 triệu người nhiễm virus HIV trên toàn cầu, bao gồm cả trẻ em dưới 15 tuổi.
Trong đó đã có 2,7 triệu người mới nhiễm HIV trong năm
2010 với 390.000 trẻ
em. Số người chết do các nguyên nhân liên quan đến AIDS trên toàn thế giới là
đều đặn giảm từ mức đỉnh điểm 2,2 triệu người năm 2005 lên khoảng giảm
xuống còn 1,8 triệu người trong năm 2010. Số người chết do các nguyên nhân
liên quan đến AIDS bắt đầu giảm trong năm 2005-2006 ở vùng cận Sahara
châu Phi, Nam và Đông Nam Châu Á, vùng biển Caribbean. Số người tử vong
do các nguyên nhân liên quan đến AIDS giảm 20% so với năm 2005
[44].
1.1.2. Tình hình nhiễm và điều trị HIV/AIDS tại Việt Nam
Tháng 12/1990, trường hợp nhiễm HIV đầu tiên được ở Việt Nam phát
hi
ện tại thành phố Hồ Chí Minh. Dịch HIV/AIDS thật sự bùng nổ ở nước ta
năm 1993 với số ca nhiễm mới tăng vọt. Đến tháng 10/2001, HIV/AIDS đã
lan ra kh
ắp các tỉnh, thành phố trong cả nước. Lây nhiễm chủ yếu vẫn thông
qua đường tiêm chích ma túy, nhưng có xu hướng trẻ hóa (lứa tuổi 20-29
chi
ếm 29% năm 1997 tăng lên 60,4% vào năm 2002) và lan sang nhóm có

b
ệnh nhân được tiếp cận rất hạn chế (50 bệnh nhân được tiếp cận điều
tr
ị/năm). Từ năm 2005, Bộ Y tế đã ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán và điều
trị nhiễm HIV/AIDS”, đồng thời triển khai chương trình chăm sóc và điều trị
cho người nhiễm HIV/AIDS trên phạm vi toàn quốc với hỗ trợ của các tổ
chức nước ngoài nên số bệnh nhân được tiếp cận điều trị đã tăng lên. Năm
2005 và 2006, lần lượt có 3.000 bệnh nhân có 5.000 bệnh nhân HIV/AIDS
được điều trị bằng thuốc ARV. Con số này đã tăng lên 69.882 bệnh nhân
(66.167 người lớn v
à 3.715 trẻ em) vào cuối năm 2012. Tỷ lệ bệnh nhân
đuwocj điều trị bằng phác đồ bậc 1, bậc 2 và phác đồ khác tương ứng l
à
96,82%, 3,05% và 0,13% [5]. Thu
ốc ARV chủ yếu được cung cấp miễn phí
cho bệnh nhân, do chương trình mục tiêu Quốc gia Phòng, chống HIV/AIDS,
chương trình PEPFAR, Quỹ Toàn cầu, ESTHER, Quỹ Clinton tài trợ. Trong
đó chương tr
ình PEPFAR cung cấp khoảng 70% số lượng, Quỹ Toàn cầu,
chương tr
ình mục tiêu quốc gia Phòng, chống HIV/AIDS cung cấp tương ứng
15%, 8% số lượng thuốc trong điều trị. Ngân sách quốc gia dành cho điều trị
HIV/AIDS còn ở mức rất thấp [2],[14].
6
1.2. Lịch sử điều trị HIV/AIDS
Sau những báo cáo đầu tiên về những bệnh nhân HIV/AIDS năm 1981 ở
San Francisco và New York, giới y học đã đẩy mạnh nghiên cứu tìm căn
nguyên gây bệnh và các thuốc điều trị [21],[28]. Đến năm 1983, tác nhân gây
b
ệnh đã tìm ra được là virus HIV. Tháng 03/1987, FDA đã phê duyệt thuốc

Đầu năm 1996, UNAIDS được thành lập với sự tham gia của 6 tổ chức
qu
ốc tế bao gồm WHO, UNDP, UNICEF, UNFPA, UNESCO và World
Bank v
ới mục đích hỗ trợ hiệu quả hoạt động phòng chống HIV/AIDS. Liệu
7
pháp điều trị kháng virus hoạt tính cao (HAART) đã được khuyến cáo năm
1997 giúp gi
ảm khoảng 50% tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân AIDS [41]. Tuy
nhiên, nhi
ều vấn đề tồn tại cần phải tiếp tục nghiên cứu để nâng cao hiệu
quả phòng chống và kiểm soát HIV/AIDS bao gồm:
- Tuân thủ điều trị của bệnh nhân.
- Kháng thuốc và thất bại điều trị.
- Nên b
ắt đầu điều trị và thời điểm nào điều trị như thế nào, đặc biệt là ở
các nước có nguồn lực hạn chế và thuốc ARV không có sẵn.
- Nh
ững vấn đề lâu dài của nhiễm HIV/AIDS và điều trị ARV khi tuổi thọ
của bệnh nhân HIV ngày càng tăng lên.
1.3. Điều trị HIV/AIDS bằng thuốc ARV
1.3.1. Mục đích điều trị [4]
- Ức chế sự nhân lên của virus và kìm hãm lượng virus trong máu ở
mức thấp nhất.
- Ph
ục hồi chức năng miễn dịch, giảm nguy cơ mắc các bệnh nhiễm
trùng cơ hội.
- C
ải thiện chất lượng sự sống và tăng khả năng sống sót cho người bệnh.
1.3.2. Nguyên tắc điều trị [4]

nhóm chính sau: [22], [25] (hình 1.1)
Hình 1.1. Vị trí tác động của các nhóm thuốc ARV [1]
1.3.3.1. Nhóm thuốc ức chế enzym sao chép ngược nucleotid (NRTIs) gồm
NsRTIs và NtRTIs
Đây là nhóm thuốc đầu tiên điều trị HIV/AIDS được nghiên cứu và sử
dụng. Tuy hiệu lực chống lại HIV kém hơn nhóm NNRTIs và PIs nhưng các
thu
ốc NRTIs vẫn giữ vai trò trung tâm trong phác đồ điều trị HIV/AIDS [22].
9
Các thuốc nhóm này có tác dụng trên cả virus HIV-1 và HIV-2, làm gián đoạn
chu kỳ nhân lên của HIV bằng cách ức chế cạnh tranh với enzym sao chép
ngược của virus v
à chấm dứt chuỗi ADN [19], [47]. NRTIs có cấu trúc tương tự
như các nucleosid hoặc nucleotid cơ bản của chuỗi ADN, n
ên có khả năng thay
thế các phân tử này trong chuỗi ADN tiền virus, làm chấm dứt sự hình thành của
chuỗi ADN tiền virus [23]. Tenofovir, lamivudin và emtricitabin cũng có tác
dụng kháng virus viêm gan B (HBV), do đó thường được sử dụng trong phác đồ
điều trị cho bệnh nhân đồng nhiễ
m HIV và HBV [22].
Nhóm thu
ốc ức chế enzym sao chép ngược bao gồm các thuốc: abacavir
(Ziagen, ABC), zidovudin (Retrovir, AZT), didanosin (Videx, ddI), lamivudin
(Epivir, 3TC), stavudin (Zerit, d4T), emtricitabin (Emtriva, FTC) và
zalcitabin (HIVID, ddC) (hi
ện nay không còn trên thị trường)
Thu
ốc ức chế enzym sao chép ngược nucleotid (Nucleotid reverse
transcriptase inhibitors - NtRTIs) hi
ện được sử dụng trên trong điều trị là

enzym này ch
ịu trách nhiệm cho sự trưởng thành của các hạt virus mới, bằng
cách c
ắt các gag và gag-pol polypeptid (là các tiền protein cấu trúc và chức
n
ăng của virus) thành các tiểu đơn vị cấu trúc capsid và các protein chức
n
ăng của HIV trong hoặc ngay sau khi virus bắt đầu nảy chồi từ tế bào bị
nhiễm để hình thành hạt virus mới. Các thuốc nhóm PIs đóng vai trò như
chất ức chế cạnh tranh, trực tiếp gắn kết với HIV-protease làm cho enzym
không th
ể tiếp tục phân cắt tiếp chuỗi polypeptid. Nhóm PIs có hoạt tính với
cả 2 týp HIV-1 và HIV-2 [27].
Các PIs bao g
ồm các thuốc: atazanavir (Reyataz, ATV), darunavir
(Prezista), fosamprenavir (Lexiva, FOS-APV), ritonavir (Norvir, RTV),
saquinavir (Invirase, SQV), indinavir (Crixivan, IDV), nelfinavir (Viracept,
NFV), amprenavir (Agenerase, APV), tipranavir (Aptivus, TPV),
lopinavir/ritonavir (Kaletra, LPV/r)
1.3.3.4. Nhóm thuốc ức chế tích hợp (Intergration inhibitors - IIs):
Năm 2007, FDA đã phê duyệt rALATegravir (Isentress) thuốc IIs đầu tiên
đưa vào sử dụng trong điều trị cho bệnh nhân HIV/AIDS [21]. Elvitegravir, một
thuốc IIs khác đang trong quá trình thử nghiệm phase III. Enzym integrase của
virus HIV chịu trách nhiệm cho việc vận chuyển và gắn kết ADN tiền virus vào
nhi
ễm sắc thể của tế bào vật chủ [20]. Quá trình tích hợp này của tiền virus gồm
2 phản ứng: (1) tạo ra các sợi tiền virus (sợi ADN tiền virus) trong bào tương của
tế bào vật chủ, (2) gắn kết ADN tiền virus vào ADN của tế bào vật chủ. Cả
raltegravir và elvitegravir ức chế cạnh tranh quá trình gắn kết bằng cách tạo liên
k

đó sẽ gắn kết với một đồng thụ thể (chủ yếu là CCR5 hoặc CXCR4),
cho phép gp41 chèn chính nó vào t
ế bào vật chủ và dẫn đến sự hợp nhất của
l
ớp vỏ virus và màng tế bào. Maraviroc là một phân tử nhỏ, liên kết có chọn
l
ọc và thuận nghịch với đồng thụ thể CCR5, ngăn chặn sự tương tác với vòng
V3 và
ức chế sự hợp nhất của lớp vỏ virus và màng tế bào. Maraviroc chỉ có
ho
ạt tính kháng CCR5 của HIV-1, mà không có hoạt tính trên CXCR4 [34].
1.3.4. Các thuốc ARV hiện có tại Việt Nam
Các thuốc ARV đang sử dụng điều trị tại Việt Nam chủ yếu từ nguồn
viện trợ trong các chương trình do vậy số lượng thuốc hạn chế, chủ yếu tập
trung một số thuốc thuộc nhóm NRTIs, NNRTIs và PIs. Trong số các thuốc
12
này một số thuốc nhóm NRTIs và NNRTIs đã có thể sản xuất được từ các
công ty dược phẩm trong nước [1].
Các thu
ốc ARV hiện có ở Việt Nam gồm:
- Thu
ốc nhóm NRTIs: abacavir (ABC), didanosin (ddI), lamivudin (3TC),
zidovudin (AZT), stavudin (d4T), tenofovir (TDF).
- Thu
ốc nhóm NNRTIs: efavirenz (EFV) và nevirapin (NVP).
- Thu
ốc nhóm PIs: hiện có duy nhất phối hợp lopinavir/ritonavir (Aluvia).
1.3.5. Các phác đồ điều trị HIV/AIDS
Các phác đồ điều trị HIV/AIDS thực hiện theo Hướng dẫn chẩn đoán và
điều trị HIV/AIDS của Bộ Y tế được trình bày trong bảng 1.1.

Các ADR
thường gặp Các thuốc ARV có liên quan
ADR giai đoạn sớm: xuất hiện trong vòng vài ngày tới vài tuần sau khi
b
ắt đầu điều trị
Đau đầu AZT
Phát ban da (từ nhẹ đến nặng, bao
g
ồm hội chứng Stevens Johnson hoặc
ho
ại tử biểu bì nhiễm độc)
Các NNRTIs, đặc biệt là NVP (EFV
ít ph
ổ biến hơn)
Rối loạn thần kinh trung ương (rối loạn
gi
ấc ngủ, choáng váng, ác mộng…)
EFV
Nhiễm độc gan Thường xuất hiện trong tuần đầu tiên
điều trị với NVP, cũng có thể gây ra
b
ởi AZT, d4T, ddI và các PIs.
Thiếu máu AZT
Buồn nôn và nôn AZT, ddI
ADR giai đoạn giữa: xuất hiện trong vòng vài tháng đến 1 năm sau khi
bắt đầu điều trị
Nhiễm toan chuyển hóa lactic d4T, ddI (cũng có thể gây ra bởi AZT,
3TC, ABC nhưng ít phổ biến hơn)
Bệnh thần kinh ngoại biên d4T, ddI
Viêm tụy d4T, ddI

ối loạn hệ thần kinh trung ương (mất ngủ, ác mộng, chóng
mặt…)
Có thể gặp hội chứng vú to ở nam
Phát ban, ngộ độc gan
NVP
Phát ban do NVP
Tổn thương gan do NVP
3TC Ít gặp và hiếm gặp tác dụng không mong muốn.
1.4.3. Xử trí một số tác dụng không mong muốn chủ yếu của các thuốc
trong các phác đồ TDF+ 3TC+ NVP/EFV [4]
1.4.3.1. Xử trí tác dụng không mong muốn chung các thuốc trong các phác đồ
TDF+ 3TC+ NVP/EFV
Bảng 1.4. Xử trí tác dụng không mong muốn chung các thuốc trong
các
phác đồ TDF+ 3TC+ NVP/EFV
Các tri
ệu chứng Xử trí
Buồn nôn Nên uống thuốc cùng với thức ăn
Tiêu chảy Bù nước và điện giải. Có thể sử dụng loperamid
Đau đầu Dùng paracetamol. Nếu liên tục trong 2 tuần cần khám lại
Mệt mỏi Thường chỉ kéo dài 4-6 tuần, nếu lâu hơn cần thăm khám lại
Khó chịu ở bụng Nếu xuất hiện liên tục cần khám lại
Nổi mẩn nhẹ
Điều
trị bằng thuốc kháng histamine. Nếu nặng xem xét khả
năng có phản ứng quá mẫn với thuốc
Buồn ngủ Uống thuốc trước khi đi ngủ
Ác mộng, chóng
m
ặt