BỘ Y TÊ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI
❖❖❖
PHAN THỊ THU TRANG
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH sử DỤNG THUỐC TRONG
ĐIỂU TRỊ TÂM THẦN PHÂN LIỆT TẠI BỆNH VIỆN
TÂM THẦN TRUNG ƯƠNG I
(KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược sĩ KHOÁ 2001-2006)
Người hướng dẫn
Nơi thực hiện
Thời gian thực hiện
: Ths. Phạm Thị Thúy Vân
Ths. Nguyễn Hữu Chiến
: Bộ môn Dược lâm sàng
Bệnh viện Tâm thần Trung ương I
: Tháng 1-5/2006
HÀ NỘI, Tháng 5 - 2006
ỉớ .o y
T '
I I
£ Ờ 9 ^ ^ iẦ M Ỡ Ì l
Çî&i æÙL trùti gjií Lồi íMitt o’tt SMU ãẨe. lổi:
Qifcx. ^htạăn. ^ h ị ^hẦtý, (ĩ)â tt — ^ iả ttạ . oièn Im tti&tt nữưổc. lảitL iAnfj.,
^ í ii 5ỈỔ« Qtậi
Qífcjt.
QíụẮtụén. 'Tôữu &iiề*i - ^yưềtiạ. pJtJầtLạ. k ỉ' tuHieh tểtiạ. hđftf
^ ¿ n h lù è tL ÇîÔML ỉU Á tL Ç îe^ in g , ( ị ít ín ạ .
J2ìl nạưèi ită h^ựa liỂfL lậtL tìtih hưổng, dẫti tỗi le^uiụ quá trhih k&íi
tâjfLf tiụhìêti eứíí ¿tí hj&àtt íhAnh Luậti ixări tùuj,
MỤC LỤC
ĐẶT VÂN ĐỂ
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1- Bệnh tâm thần phân liệt
2
1.1.1- Định nghĩa 2
1.1.2- Nguyên nhân phát sinh 2
1.1.3- Các biểu hiện lâm sàng của bệnh TTPL 3
1.1.3.1-Nhóm các triệu chứng dương tính 3
1.1.3.2-Nhóm các triệu chứng âm tính 3
1.1.4- Các giai đoạn bệnh TTPL, tiến triển, tiên lượng bệnh 4
1.1.4.1-Các giai đoạn bệnh 4
1.1.4.2-Tiến triển bệnh 6
1.1.4.3-Tiên lượng bệnh 6
1.1.5- Qiẩn đoán 6
1.1.5.1-Qiẩn đoán xác định bệnh 6
1.1.5.2-Tiêu chuẩn loại trừ 8
1.1.5.3-Chẩn đoán các thể lâm sàng 8
1.2- Điều trị 9
1.2.1- Liệu pháp tâm lý-xã hội 10
1.2.2- Liệu pháp sinh học 10
1.2.2.1 Liệu pháp sốc điện và sốc insulin 10
1.2.2.2 Liệu pháp hóa dược 10
1.3- Các thuốc ATK 11
1.3.1- Định nghĩa
.
11
1.3.2- Phân loai 12
1.3.2.1-Theo cấu trúc hóa học
3.1.8- Các thể bệnh tâm thần phân liệt 27
3.1.9- Bệnh mắc kèm
.
28
3.2- Khảo sát tình hình sử dụng thuốc
3.2.1- Các thuốc ATK thường được sử dụng 29
3.2.2- Các thuốc điều trị hỗ trợ 31
3.2.3- Các thuốc điều trị bệnh mắc kèm và điều trị ADR 33
3.2.4- Các kiểu phác đồ thuốc A TK 34
3.2.5- Thay đổi phác đồ điều tr ị 36
3.2.6- Liều dùng của các thuốc ATK 38
3.2.7- Đường dùng thuốc 40
3.2.8- Thời gian điều trị 40
3.3- Khảo sát tình hình gặp tác dụng phụ trong điều trị
3.3.1- Các tác dụng KMM 41
3.3.2- Tỷ lệ các thuốc nghi ngờ gây tác dụng KMM 42
3.3.3- Giám sát tác dụng KMM bằng xét nghiệm cận lâm sàng
43
KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUẤT
4.1. Kết luận 45
4.1.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân 45
4.1.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc 45
4.1.3 Tác dụngKMM 46
4.2 Đề xuất 46
Bệnh tâm thần phân liệt (TTPL) là một trong những bệnh tâm thần đặt
ra nhiều vấn đề nan giải trong tâm thần học không những vì bệnh căn chưa rõ
ràng, bệnh có tiến triển mãn tính, hay tái phát, thường dẫn đến tàn phế mất
khả năng lao động, học tập, có những hành vi nguy hại đến bản thân và người
hành vi, ý nghĩ dị kỳ, khó hiểu [5].
Bệnh tiến triển theo các giai đoạn: báo trước, toàn phát, di chứng và bao
gồm nhiều thể lâm sàng khác nhau.
Bệnh TTPL là một bệnh khá phổ biến ở hầu hết các nước trên thế giới, tỷ
lệ từ 0.3-1% dân số. Bệnh thường bắt đầu ở tuổi 15-35 (50% trước tuổi 25),
hiếm gặp trước tuổi 10 và sau tuổi 40. Tỷ lệ mắc giữa nam và nữ là 1/1, tuổi
mắc bệnh ở nam sớm hơn ở nữ [27].
1.1.2- Nguyên nhân phát sinh bệnh [10][18]
Đã có rất nhiều cồng trình nghiên cứu được tiến hành, nhưng vấn đề bệnh
nguyên và bệnh sinh của bệnh TTPL vẫn chưa được xác định rõ ràng.
Nhiều tác giả cho rằng TTPL là bệnh di truyền, nhiều tác giả lại cho rằng
TTPL có thể phát sinh sau khi nhiễm trùng, nhiễm độc, sau khi đẻ, sau các
sang chấn tâm lý, các biến đổi văn hóa xã hội
Hướng nghiên cứu chủ yếu gần đây nhất là thuyết tăng hoạt động hệ phản
ứng Dopamin-một chất trung gian thần kinh. Thuyết này cho phép lý giải
nhiều sự kiện lâm sàng và nhất là tác dụng của thuốc chống loạn thần, nên có
thể nghĩ là các hoang tưỏng, ảo giác hay gặp trong TTPL có liên quan đến
chất Dopamin.
Tóm lại, bệnh TTPL do nhiều nguyên nhân gây ra, do sự tác động qua lại
của các nhân tố thuộc tính cơ thể và các nhân tố thuộc ngoại lai.
1.1.3" Các biểu hiện lâm sàng của bệnh TTPL [5][15]
Các triệu chứng lâm sàng của bệnh TTPL vô cùng phong phú, phức tạp
và luôn biến đổi, biểu hiện trên tất cả các mặt hoạt động tâm thần. Đa số các
tác giả chia chúng thành 2 nhóm triệu chứng chính;
1.1.3.1- Nhóm triệu chứng dương tính
- Các rối loạn tư duy: Chủ yếu là các hoang tưởng
+ Hoang tưởng bị chi phối: bệnh nhân cho rằng có một thế lực, người nào
đó chi phối suy nghĩ, hành vi cảm xúc của họ.
+ Hoang tưởng bị hại: bệnh nhân cho rằng có ai đó tìm cách hại mình.
+ Hoang tưởng liên hệ: mọi việc xung quanh đều được bệnh nhân gán cho
nói tiếp nhưng với chủ đề khác.
- Các rối loạn hoạt động có ý chí:
+Thiếu ý chí: mất khả năng khỏi đầu, khả năng duy trì và kiểm soát các
hoạt động có ý chí.
+ Lười nhác, thụ động trong lao động và học tập
+ Kém chăm sóc bản thân: vệ sinh bẩn, ăn mặc lôi thôi
+ Tránh né xã hội: ngại giao tiếp, mất cỏíi mở, sống trong thế giới tự kỷ.
- Các rối loạn hoạt động bản năng:
+ Rối loạn ăn uống, giấc ngủ: ăn nhiều, ăn bẩn, mất ngủ
+ Rối loạn tình dục: giảm ham muốn tình dục, có khi muốn giải tỏa bản
năng tình dục.
1.1.4- Các giai đoạn bệnh TTPL, tiến triển và tiên lượng bệnh [5][10][18]
1.1.4.1- Các giai đoạn bệnh
- Giai đoạn báo trước
+ Người bệnh càng ngày càng khó khăn trong học tập, công tác, đầu óc mù
mờ khó suy nghĩ. Cảm xúc lạnh nhạt dần, khó thích ứng với ngoại cảnh, giảm
dần các thích thú trước đây. Một số bệnh nhân biểu hiện trạng thái giống suy
nhược thần kinh, đau đâu, mất ngủ, chóng mệt mỏi, khó tiếp thu cái mới, bồn
chồn, dễ nổi nóng.
+ Sau đó cảm giác bị động tăng dần, không theo kịp những biến đổi xung
quanh.
+ Khi bệnh TTPL tiến triển chậm, từ từ thường khó xác định dược bệnh bắt
đầu từ lúc nào.
+ Giai đoạn này, bệnh TTPL có thể bắt đầu cấp tính, bán cấp hay phát sinh
từ từ.
+ Bệnh TTPL phát sinh cấp và bán cấp có nhiều nét khả quan về tiên
lượng, phát sinh từ từ thường tiến triển xấu.
- Giai đoạn toàn phát
Các triệu chứng khởi đầu nặng dần lên đồng thời xuất hiện các triệu
chứng loạn thần bao gồm ảo giác, hoang tưỏng, hiện tượng tâm thần tự động
+ Phát hiện bệnh sớm, điều trị đúng hướng và liên tục hay không, đáp ứng
tốt vói điều trị.
- Tiên lưcmg xấu hay tốt còn phụ thuộc vào thể bệnh, tiên lượng xấu nhất là
thể thanh xuân và thể đơn thuần.
1.1.5- Chẩn đoán [17]
1.1.5.1- Chẩn đoán xác định bệnh
Hiện nay hầu hết các bác sỹ chẩn đoán TTPL theo 2 hệ thống phân loại là
DSM-IV của Hội tâm thần học của Mỹ và ICD-10 của TTYTTG. Hệ thống
DSM-IV phân loại rất tỷ mỉ nhưng phức tạp, khó áp dụng cho cộng đồng và
thời gian tồn tại các triệu chứng TTPL phải trên 6 tháng, do vậy mà có thể
không phát hiện kịp để điều trị sớm như theo ICD-10. Hệ thống phân loại
ICD-10 được áp dụng tương đối rộng rãi trên thế giới, thuận tiện cho việc sử
dụng máy tính, trong nghiên cứu, thống kê và trong y tế cộng đồng.
ở Việt Nam hiện nay chẩn đoán bệnh TTPL theo Bảng phân loại bệnh lần
thứ 10 của TTYTTG về rối loạn tâm thần và hành vi (ICD-10):
Nhóm 1 - nhóm các triệu chứng chủ yếu :
- Tư duy vang thành tiếng, tư duy bị áp đặt hay bị đánh cắp, tư duy bị phát
thanh.
- Các hoang tưởng bị kiểm tra, bị chi phối hay bị động, có liên quan rõ rệt
với vận động thân thể, hoặc có liên quan với ý nghĩ, cảm giác; tri giác hoang
tưởng.
- Các ảo thanh bình luận về hành vi của bệnh nhân, về bệnh nhân, hoặc ảo
thanh khác xuất phát từ một bộ phận nào đó của thân thể.
- Các hoang tưởng dai dẳng khác không thích hợp về mặt văn hóa và hoàn
toàn không thể có được như quyền lực siêu nhiên
Nhóm 2 - nhóm các triệu chứng thứ yếu :
- Ảo giác dai dẳng bất cứ loại nào, có khi kèm theo hoang tưởng thoáng qua
hay chưa hoàn chỉnh, không có nội dung cảm xúc rõ ràng hoặc kèm theo ý
tưởng quá dai dẳng hoặc xuất hiện hàng ngày trong nhiều tuần hay nhiều
tháng.
kích động; duy trì những tư thế không thích hợp hay kì dị; chống đối các ý
định làm bệnh nhân cử động hoặc bệnh nhân cử động theo hướng ngược lại;
8
duy trì tư thế cứng đờ; uốn dẻo như sáp ; vâng lời tự động, nói lặp các từ hay
các câu.
-TTPL thể không biệt định: Không thỏa mãn các tiêu chuẩn chẩn đoán của
các thể Paranoid, thanh xuân, căng trương lực; Không thỏa mãn các tiêu
chuẩn đoán của TTPL thể di chứng hay thể trầm cảm sau phân liệt.
-TTPL thể trầm cảm sau phân liệt: Các tiêu chuẩn chung cho chẩn đoán
bệnh TTPL phải được thỏa mãn trong vòng 12 tháng qua; một số triệu chứng
TTPL còn tồn tại; các triệu chứng trầm cảm nổi bật và tồn tại ít nhất hai tuần.
- TTPL thể di chứng', những triệu chứng phân liệt âm tính nổi bật lên; trong
quá khứ chắc chắn có một giai đoạn loạn thần rõ rệt, đáp ứng các tiêu chuẩn
chẩn đoán TTPL; ít nhất một năm cưòfng độ và tần số các triệu chứng phong
phú như hoang tưởng, ảo giác chỉ còn tối thiểu hoặc giảm nhẹ và hội chứng
âm tính của TTPL vẫn tồn tại; không có trạng thái hay bệnh lý khác đủ để giải
thích các tật chứng âm tính.
- TTPL thể đơn thuần : Tiến triển chậm, tăng dần của các triệu chứng âm
tính, không có bệnh sử ảo giác, hoang tưởng hoặc giai đoạn loạn thần xuất
hiện sớm hơn, và biểu hiện sự mất quan tâm, sự biếng nhác, sự cách ly xã hội.
- Các thể TTPL khấc : Bao gồm Tâm thần phân liệt thể loạn cảm giác bản
thể, Rối loạn dạng phân liệt không xếp cách khác.
-TTPL không biệt định
1.2- Điều trị [12][14][18]
Cho đến nay điều trị TTPL vẫn là điều trị triệu chứng và phục hồi chức
năng tâm lý xã hội vì nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh chưa rõ ràng. Vì do có
sự kết hợp giữa các nhân tố sinh học và môi trường trong cơ chế sinh bệnh,
nên việc điều trị phải kết hợp nhiều liệu pháp khác nhau. Các liệu pháp này có
thể được chia thành 2 nhóm liệu pháp chính là liệu pháp tâm lý-xã hội và liệu
pháp sinh học.
+ Đối vói các triệu chứng âm tính dùng Sulpiride, Amisulpride,
Clozapine, Risperidon, Olanzapine.
+ Đối với hội chứng căng trương lực dùng Thioproperazine,
Methophenazin (nếu ít hiệu quả, dùng sốc điện).
+ Đối với bệnh nhân mãn tính, hoặc kém tuân thủ uống thuốc thì tiêm
các thuốc an thần kinh chậm (Pipotiazine, Moditen).
+ Đối với thể phân liệt cảm xúc dùng ATK và thuốc chỉnh khí sắc như :
Lithium, Natri Valproat.
+ Vói bệnh nhân TTPL có trầm cảm dùng thêm thuốc chống trầm cảm 3
vòng nhưng phải thận trọng (tăng liều từ từ và theo dõi) vì thuốc chống trầm
cảm có thể kích hoạt hoang tưỏng.
- Hạn chế kết hợp nhiều loại thuốc hướng thần để tránh tác dụng phụ do
phối hợp các thuốc với nhau.
- Chọn liều thích hợp với trạng thái bệnh lý, sự dung nạp thuốc và tác dụng
phụ của từng bệnh nhân. Lúc đầu dùng liều thấp để thăm dò khả năng dung
nạp thuốc của từng cá thể, tăng liều cho đến lúc có tác dụng điều trị, duy trì
liều ổn định, sau đó giảm dần rồi mới cắt thuốc.
- Phải theo dõi chặt chẽ hiệu lực của thuốc để thay đổi thuốc cho thích hợp
nhất là trong giai đoạn cấp tính, nếu có biến chứng của thuốc phải xử trí kịp
thòi.
1.3- Các thuốc an thần kinh [19][23]
1.3.1- Định nghĩa
Thuốc an thần kinh được định nghĩa theo 5 tiêu chuẩn :
- Những thuốc gây trạng thái thờ ơ về tâm thần vận động.
- Làm giảm sự kích động và gây hấn.
- Làm giảm sự tiến triển các triệu chứng tâm thần cấp tính và mãn tính.
- Gây ra hội chứng ngoại tháp và rối loạn thần kinh thực vật.
11
- Có hiệu quả ưu thế ỏ phần dưói vỏ não, tham gia vào hiệu qủa chống loạn
thần.
Sulpiride, Thioproperazin, Loxapine
12
Tuy nhiên việc phân loại thành các nhóm lâm sàng chỉ là tương đối vì tác
dụng của chúng còn tuỳ theo liều lượng. Ví dụ: Các thuốc an thần kinh đa
năng thường tác dụng giải ức chế ở liều thấp, tác dụng chống loạn thần và êm
dịu ở liều cao.
1.3.2.3-Theo thế hệ
Theo APA của Mỹ (2004), các thuốc ATK bao gồm nhóm thuốc ATK thế
hệ một (ATKI) và nhóm thuốc ATK thế hệ hai (ATKII).
Nhóm ATK I (ATK điển hình) gồm các thuốc Haloperidol,
Chlorpromazine, Thioridazine, Levomepromazine, được chia thành 2 nhóm
theo hiệu lực điều trị: nhóm có hiệu lực cao (Haloperidol, Fluphenazine) và
nhóm có hiệu lực thấp (Chlorpromazine, Thioridazine).
Nhóm ATK II (ATK không điển hình) bao gồm các thuốc Clozapine,
Risperidone, Olanzapine, Amisulpirid,
1.3.3- Đặc điểm tác dụng
1.3.3.1- Tác dụng của thuốc ATK
Thuốc an thần kinh chủ yếu để điều trị triệu chứng tâm thần do đó còn
được gọi là thuốc chống loạn thần. Thuốc an thần kinh có 3 tác dụng:
- Tác dụng chống những triệu chứng dương tính như hoang tưỏng, ảo giác
- Tác dụng êm dịu làm giảm những kích động vận động và lo âu.
- Tác dụng chống những triệu chứng âm tính và sự sa sút ở bệnh nhân
TTPL.
Thuốc chống loạn thần không làm tăng sự quen thuốc hoặc lệ thuộc
thuốc và tương đối an toàn khi dùng quá liều.
1.3.3.2- Tác dụng theo thế hệ
- Thuốc ATK I có tác dụng điều trị tương đương tác dụng ngoại tháp của
chúng, do tác dụng đối kháng dopamine type 2 (D2). Nhóm này có hiệu lực
làm giảm hầu hết các triệu chứng của TTPL, các triệu chứng dương tính như
13
Phenindione
Tricycliques
Phenothiazines, Haloperidol
Haloperidol
Haloperidol
Flupnenazine
Tăng độc tính do giảm
chuyển hóa
Acetaminophene
Chloramphenicol
Methylphenidate
Tricycliques
Phenothiazines
Phenothiazines
Phenothiazines
Butaperazine
14
Trên thực tế có thể kết hợp 2 loại thuốc ATK vì mỗi loại có tác dụng trên
các triệu chứng khác nhau, nhưng cần chú ý tương tác của các thuốc khi dùng
kết hợp. Các kết hợp không hợp lý sẽ làm giảm tác dụng (do giảm hấp thu hay
tăng chuyển hóa) hoặc tăng độc tính của thuốc (xem bảng trên).
1.3.5- Tai biến do thuốc ATK trên một số cơ quan [5][8][19]
1.3.5.1- Tai biến hiếm và nặng
- Chết đột ngột: rất hiếm xảy ra, cơ chế tử vong có thể là do rung tâm thất
hoặc suy hô hấp do hít phải thức ăn ói ra trong cơn động kinh toàn thể do
thuốc.
- Giảm và mất bạch cầu đa nhân: hiếm xảy ra nhưng rất nặng, cần theo dõi
công thức máu chặt chẽ, ngừng hoặc giảm ATK khi bạch cầu dưới 4000. Hay
gặp do Clozapin, thuốc này gây giảm bạch cầu hạt ở 1-2% bệnh nhân được
điều tậ.
hạ huyết áp tư thế đứng (thường do các phenothiazine yên dịu, nhất là
Levomepromazine, hay khi dùng kèm các thuốc hạ huyết áp)
- Tác dụng phó giao cảm: Nhóm Butyrophenone không có tác dụng phụ
này, hay gặp do nhóm thuốc ATK thế hệ một hiệu lực thấp. Điều trị bằng
thuốc huỷ phó giao cảm trung ương hoặc tự giảm dần sau khi dùng thuốc.
* Tác dụng phụ tâm thần
Lú lẫn, sự thờ ơ, giảm cảm xúc,
* Các ảnh hưỏng khác
Hội chứng tăng đọng sắc tố ở mắt do dùng kéo dài phenothiazine (nhất
là Thioridazine) với liều cao (>1000mg/ngày), viêm da dị ứng nắng, nổi ban
đỏ ở chỗ da tiếp xúc nắng (đặc biệt do phenothiazine), da bị lắng đọng sắc tố
16
nâu khi được điều trị bằng Chlorpromazine liều cao (>1000mg/ngày) trong
nhiều tháng [5]. Tăng tiết sữa, mất kinh ở phụ nữ, đàn ông vú to, béo phì (đặc
biệt do Olanzapine, Clozapine), bất lực tình dục ở nam, lãnh đạm ở nữ. Nguy
cơ mắc tiểu đường sau khi dùng ATK không điển hình.
Ịl. \0.O^
17
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u
2.1- Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán TTPL vào điều trị tại
Bệnh viện Tâm thần Trung ương I từ tháng 1/2005 đến tháng 12/2005.
Các bệnh án của bệnh nhân tại phòng lưu trữ hồ sơ, được chẩn đoán là
TTPL theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD-10 (đã nêu ở phần 1.5)
2.2- Phưoìig pháp nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu:
Nghiên cứu hồi cứu trên các bệnh án lưu tại phòng hồ sơ lưu trữ của bệnh
viện Tâm thần Trung ương từ ngày 01/01/2005 đến ngày 31/12/2005.
- Phương pháp chọn mẫu:
Copyright: Tài liệu đại học ©