A Jhf
BỘ Y TỀ
TRƯỚNG DẠI HỌC D ư ợc HÀ MỘI
* * * 4
ca^ 80
SÙI NGOC .TUẤN
KHẢO SÁT TÌNH HÌMH sử DUNG KHẢNG SINH
TAI KHOA PHẪU THUÂT NHI - BỀNH VIỀN VIỀT DỨC
TRONG THỜI GIAN TỪ 01/01/2003 DEM 31/12/2003
(KHOẢ LUẬN TỐT NGHIỆP m íợc sĩ Í)ẠI HỌC KHO Á
xm
- 20041
* * * * *
QlựẤtòi litt’tt'tlij dẫn I CJhue s ĩ (Bùi ^Đứe. ẨLêip
Qltfl tíuỊe. hiện. : 3Choa (J)hují /íỉiiứ ỉ Q ịh ì (Bênh DÌèti (V ìii rĐứi'
Oi ộ mồn (Dườe. M âm iùntỊ -
!Ý
7
irti’đntfirĐai hoe ^Dííđe Qỉệì
(~7hffi gian, tliụe hiên : *xJĩt thú tỉ ÍJ 01/2003 itên thánụ 05/2004
HÀ NỘI, 5-2004
w Về L % ị ị. ị
Lèo cám 0R
S m aùn. ehân thành. />«(/ tẻ- lồttíị biêí tín, iảtí Site tới vĩ hue sĩ
(Bùi
( -Đ ứ e . Ẩ lÌ Ị Ị Ị - - ộ ' i ả n ự . t ù ê t i O ỉ ô
niên
< T )u j& e .
Lảm
s à H ự - ^ ĩ r t t i í t K Ị ( D ạ i
litìe (DưỂte. '3CỈL Qlội.

1.3.1. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh cho trẻ em 8
1.3.2. Nguyên tắc sử dụng k/s dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật 10
1.4. Đặc điểm sinh học của các vi khuẩn hay gặp trong phẫu thuật nhi
và độ nhạy cảm vói kháng sinh của chúng 12
PHẦN 2 . ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 17
2.1. Đối tượng nghiên cứu
.
17
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 17
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 17
2.2. Phương pháp nghiên cứu
17
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu 17
2.3.1. Đặc điểm của bệnh nhi tại khoa Phẫu thuật Nhi

17
2.3.2. Đánh giá việc sử dụng kháng sinh 17
2.4. Xử lí kết quả 1<S
PHẨN 3 . KẾT QUẢ NGHIÊN cứ u VÀ BÀN LUẬN

í‘>
19
19
20
21
22
24
25
27
27


PHẦN 4. KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUẤT

4.1. Kết luận
4.1.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu
4.1.2. Kháng sinh và tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa PTN

4.2. Đề xuất
TÀI LIỀU THAM KHẢO
PHU LỤC
CHÚ GIẢI MỘT SỐ CHỮ VIẾT TẮT
: Kháng sinh.
: Phẫu thuật Nhi
ĐẶT VÂN ĐỂ
Hiện nay trong hầu hết các khoa phòng của các bệnh viện thì k/s là loại
thuốc được sử dụng nhiều nhất. Từ khi ra đời (1938-Flehmin2; phát hiện ra
Penicillin) đến nay k/s đã trở thành công cụ đắc lực góp phần vào việc bảo vệ
sức khoẻ cho người bệnh, đặc biệt như ở nước ta hiện nay nơi mà nhiễm khuẩn
vẫn còn là một trong những tai biến hay gặp nhất trong ngoại khoa.
Số lượng và chủng loại k/s rất đa dạng và phong phú với nhiều loại hoạt
chất và biệt dược khác nhau. Điều này có ý nghĩa cho việc lựa chọn loại thuốc
tốt nhất cho người bệnh.
Tuy nhiên công tác quản lý lại chưa được chặt chẽ, việc mua bán các
loại k/s còn tự do, dễ dàng và đặc biệt việc sử dụng chưa hợp lý có thể dẫn tới
những hậu quả khôn lường. Nhiều tai biến do dị ứng thuốc, ngộ độc thuốc, do
tác dụng phụ của thuốc đã xảy ra gây tổn hại tới sức khoẻ thậm chí đe dọa cả
tính mạng bệnh nhân. Ngoài ra hiện tượng vi khuẩn kháng thuốc cũng gây
nhiều khó khăn cho công tác điều trị các bệnh nhiễm khuẩn.
Trong các đối tượng đặc biệt cần lưu ý khi sử dụng k/s như người cao
tuổi, phụ nữ có thai, người suy gan, thận và trẻ em thì bệnh nhân là trẻ em cần

Tính từ lúc thụ thai cho tới khi đẻ.
Sự phát triển bình thường từ 280- 290 ngày, tính từ ngày đầu liên của
chu kỳ kinh nguyệt cuối cùng. Thời kỳ này chia làm 2 giai đoạn:
* Giai đoan phát triển phối:
Ba tháng đầu dành cho biệt hoá các bộ phận. Nếu như có nhĩrnc yếu tố
độc hại (hoá chất, một số thuốc như các thuốc chống ung thư, phenobarbilal,
carbamazepin ) có thể gây rối loạn hoặc cản trỏ' hình thành các bộ phận, sẽ
gây quái thai hoặc các dị tật sau này.
* Giai đoan phát triển thai nhi:
Bắt đầu từ tháng thứ tư. Lúc này đã hình thành rau thai và qua đó người
mẹ trực tiếp nuôi con.
Nhìn chung thời kỳ trong tử cung tác hại của thuốc tới thai nhi thông
qua việc người mẹ dùng thuốc không đúng chỉ định và thực ra thời kỳ này thì
ảnh hưởng của thuốc tới thai nhi là lớn nhất và nguy hiểm nhất.
Một số k/s cần phải lưu ý khi sử dụng cho người mẹ khi mang thai đó là
tetracyclin qua được rau thai, tích luỹ ở xương và răng của thai nhi, tạo chelat
với calci, nó làm cho răng sữa và răng vĩnh viễn bị đổi màu suốt đời, dẻ bị sâu
răng, giảm sản men răng, chậm phát triển bộ xương.
3
Không dùng các aminosid và các quinolon là những thuốc độc với Ihính
giác vì những thuốc này qua được rau thai và ảnh hưởng trực tiếp tới thai. Chí
dùng khi thực sự cần thiết sau khi cân nhắc kỹ giữa lợi ích cho mẹ và rủi ro
cho thai nhi và nhất thiết phải có sự hướng dẫn cụ thể của bác sĩ chuyên khoa.
Nói chung nên hạn chế dùng thuốc k/s cho người mẹ khi mang thai.
1.1.2. Thời kỳ sơ sinh
Kể từ lúc sinh cho đến khi được 28- 30 ngày tuổi.
Đăc điểm sinh hoc nổi bât:
Chức năng các bộ phận và các hệ thống đều chưa hoàn thiện nhưng nó
biến đổi rất nhanh đặc biệt trong tuần đầu của cuộc sống. Thời kỳ này lượng
nước trong cơ thể trẻ chiếm đa số nhất là các trẻ đẻ non (Trẻ sơ sinh tí lệ nước

Khi được một tuổi cân nặn" của trẻ tăng gấp 3 lần lúc mới sinh, vì vậy
liều lượng thuốc cán tính theo mg/kg cân nặng hoặc mg/m2 diện tích bề mặt
cơ thể. Việc hiệu chỉnh liều là rất cần thiết với trẻ đẻ non, trẻ có những rối
loạn chức năng gan, thận.
1.1.4. Thời kỳ răng sữa.
Có thể chia thời kỳ này thành 2 giai đoạn:
* Giai đoạn nhà trẻ: 1 -3 tuổi.
* Giai đoạn mẫu giáo: 4 -6 tuổi
Đăc diem sinh hoc:
Tốc độ tăng trưởng chậm hơn các giai đoạn trên. Chức năng cơ bản của
các bộ phận dã drill drill hoàn ihiộn. Chức năng vận động và hệ CƯ pluíl triển
nhanh nên trỏ có khả năn" phối hợp động tác khéo léo hơn. Trí tuệ phát triển,
dặc biệt ỉà về ngôn ngữ.
vẻ măt bênh lý:
> Xu hướng bệnh ít lan toả hơn.
> Xuất hiện các bệnh có tính chất dị ứng: hen phế quản, nổi mề đay,
viêm cẩu thận cấp
> Dễ mắc các bệnh lây nhiễm do trẻ được tiếp xúc rộng rãi với môi
trường cũng như các nguồn bệnh khác nhau.
Các k/s không nên sử dụng cho trẻ trong giai đoạn này là nhóm cyclin
(tetracyclin, chlortetracyclin ), nhóm quinolon (acid nalidixic, ciprofloxacin
) cả hai nhóm này đều độc với hệ cơ và xương, răng, ảnh hưởng trực liếp tới
sự phát triển bình thường của trẻ.
1.1.5. Thời kỳ niên thiếu hoặc tuổi học đường.
Thời kỳ này chia làm 2 giai đoạn:
* Giai đoạn tiểu học: 7-11 tuổi.
* Giai đoạn tiền dậy thì: 11-15 tuổi.
Đăc điểm sinh hoc:
Về mặt hình thái và chức năng các bộ phận đã hoàn thiện. Hệ cơ phát
triển, răng vĩnh viễn thay thế cho răng sữa, tế bào vỏ não đã biệt hoá, chức

Quy trình vô khuẩn và kĩ thuật mổ tốt
Ví dụ: Phẫu thuật tim mạch, chính hình
1-5%
Sạch nhiễm
(Loại II)
Mở đường tiết niệu, sinh dục, đường mật
không có nhiễm khuẩn
Thủng tạng rỗng nhỏ do kỹ thuật
Ví dụ: Phẫu thuật dạ dày tá tràng, phẫu thuật
tiết niệu, sinh dục
5-10%
Nhiễm
(Loại III)
Là loại phẫu thuật đã nhiễm khuẩn như:
Thủng tạng rỗng lớn do kỹ thuật
Vết thương bẩn, bỏng, mất da ở diện rộng
Mổ đường mật, tiết niệu sinh dục khi đã có
nhiễm khuẩn.
Vi phạm trầm trọng quy tắc vô khuẩn khi mổ
7
1.3. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh [1, 2, 8, 24]
1.3.1. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh cho trẻ em.
Sử dụng k/s cho trẻ em phải tuân theo các nguyên tắc cơ bản của việc sử
dụng k/s như :
> Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn
> Phải biết lựa chọn kháng sinh hợp lý
> Phôi hợp kháng sinh hợp lý
> Sử dụng kháng sinh đúng thời gian quy định
'r Thay đổi kháng sinh trong điều trị hợp lý.
Ngoài ra còn phải chú ý một sô điểm sau đây:

nặng của trẻ có thể thay đổi trong quá trình điều trị. Trong trường hợp này lính
liều theo tuổi dựa vào công thức sau:
-Tính liều theo tuổi (Công thức của Young):
Liều người lớn X Tuổi bệnh nhi (năm)
Liều của bệnh nhi =
Tuổi bệnh nhi (năm) + 12
-Tính liều theo diện tích da đơn vị mg/m2:
Diện tích da của bệnh nhi (m2) X Liều người lớn
Liều bệnh nhi =
1,8
Cách tính này chính xác hơn vì nhiều hiện tượng sinh lý liên quan đến
diện tích da chặt chẽ hơn là cân nặng. Tuy nhiên việc tính liều theo diện lích
bề mặt da cơ thể chỉ cần đối với những thuốc có phạm vi điều trị hẹp còn
phương pháp tính theo cân nặng vẫn là phổ biến.
+SỐ lần dùng thuốc trong ngày:
Việc quyết định dùng thuốc bao nhiêu lần một ngày phải dựa vào các
thông số về dược động học của k/s đặc biệt là trị số t|/2 (Thời gian bán thái).
9
1.3.2. Nguyên tắc sử dụng kháng siiilì (rong dự phòng nhiễm khuẩn sau
phẫu thuật [3, ó, 7, 8, ió, 17,19, 24, 28].
Sử dụng k/s trong lrường hợp này nhằm ngăn chặn quá trình nhiễm
khuẩn có thể xảy ra cho người bệnh sau phẫu thuật. Trong điều kiện nước ta
hiện nay việc sử dụng k/s dự phòng trong; phẫu thuật là bắt buộc vì điều kiện
vọ sinh môi trườn li kém, khả năm; vồ khuẩn của phòng mổ và tiệt khuẩn dụng
cụ, bông gạc, áo quần không phải lúc nào cũng bảo đảm.
* ỉìa nguyên tắc cần nắm vữníỊ
- Thòi dỉểm dưa thuốc phải đúng
“Nhất thiết phải đưa kháng sinh trước lúc rạch dao nhưng không
tiêm sớm hơn 2h so vói thời điểm mổ ”
Có thể đưa thuốc theo đường tiêm bắp, tĩnh mạch, đặt trực (runs hoặc

nên hấp thu kém nhiều khi không đủ nồng độ k/s đảm bảo mục đích dự phòng
và có thể gây xơ cứng cơ ở trẻ. Dù đưa thuốc theo đường nào thì nguyên tắc
chung là bảo đảm kháng sinh có nồng độ cao nhất lúc rạch dao.
Nếu như đưa k/s chậm hơn 3h sau khi mổ thì hiệu quả dự phòng không
còn nữa, lúc này việc sử dụng k/s phải theo nguyên tắc điều trị.
- Lựa chọn kháng sinh theo loại phẫu thuật.
Mỗi loại phẫu thuật có thể gặp các vi khuẩn khác nhau. Chẳng hạn
trong phẫu thuật các bệnh đường tiết niệu, sinh dục hoặc các phẫu thuật dường
tiêu hoá thì hay gặp E.coli và các vi khuẩn gram âm khác và các vi klnián kị
khí. Trong khi đó các phẫu thuật như cắt ngón thừa hoặc cắt các u bướu hay
một số bệnh ở phần bìu bẹn lại gặp các vi khuẩn gram dương nhiều hơn vi
Tốc độ thải trừ thuốc ở trẻ nhỏ cao hơn người lớn nên liều dùng trong ngày
cao hơn mà số lần đưa thuốc cũng có thể nhiều hơn.
10
khuẩn gram âm. Do đó việc lựa chọn k/s dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu
thuật cần phải căn cứ vào phổ tác dụng của k/s nên các vi khuẩn hay gặp trong
phẫu thuật đó. Ngoài ra cần phải quan tâm tới các đặc tính dược động học của
thuốc, đặc biệt là thời gian bán thải và khả năng khuếch tán của k/s đến các
mô, các tổ chức được phẫu thuật.
* Nên chọn loại có tl/2 dài để đỡ phải tiêm nhiều lần nhất là với những loại
phẫu thuật kéo dài.
* Khả năng khuếch tán của k/s khi tiến hành phẫu thuật tại các mô các lổ chức
khó thấm như tuyến tiền liệt, xương, mắt cần được quan tâm.
* Và một yếu tố nữa quan trọng là nếu có thể chọn k/s thì nên chọn loại rẻ
nhất trong các loại đạt 2 tiêu chuẩn trên.
* Ngoài ra có thể phối hợp các k/s với nhau để nới rộng phổ tác dụng lên các
vi khuẩn hay gặp trong phẫu thuật mà đôi khi dùng đơn lẻ k/s chưa đem lại
hiệu quả cao nhất. Ví dụ phối hợp cefotaxim hoặc gemtamycin với
metronidazol để dự phòng nhiễm vi khuẩn kị khí trong phẫu thuật viêm ruột
thừa [24, 28]

Bảng 02: Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của E.coli gây bệnh
Kháng sinh
Sô lượng
Tỷ lệ %
Nhạy
Trung gian
Kháng
Amoxicillin/clavulanat
337
31,5 16
52,5
Cefuroxim
1.156 26
24
50
Cefotaxim
278
64,7 6,5
28,8
Gentamycin
1.166 43,4
2,2
54,4
Amikacin
1.109
90,2 2
7,8
Norfloxacin
247
62

40,4
Gentamycin 477
53,9
2,3
43,8
Amikacin
473 80,8
1,9
17,3
Co-trimoxazol 464
40,1 2,2
57,7
Norfloxacin
116
77,6 2,6
19,8
• Enterococcus spp.
Là các cầu khuẩn hiếu khí gram âm, chúng gây ra các nhiễm khuẩn bệnh
viện mà có liên quan đến đặt ống thông bàng quang, gây ra các nhiễm khuẩn
chéo trong các khoa ngoại của các bệnh viện. Những chủng vi khuẩn này cũng
đã đề kháng cao với ngoại cảnh và các k/s thông thường.
Cần tiến hành xét nghiệm để chẩn đoán chủng và làm k/s đồ để lựa chọn
k/s hợp lý.
13
Bang 04. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Enterococcus spp
Kháng sinh
Sô lượng
Tỷ lệ %
Nhạy
Trung gian

thường. Việc điều trị p. aeruginosa nhất thiết phải căn cứ vào k/s đồ.
Bảng 05: Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của p. aeruginosa
Kháng sinh
Sô lượng
Tỷ lệ %
Nhạy
Trung gian
Kháng
Ceftriaxone
1.262 13,9
24,3
61,8
Gentamycin 1.369
30,5
5,7
63,8
Amikacin
1.338 61,6
5,4
33
Norfloxacin
210
80,4
0,5
19,1
Ticarcillin
54
58,5 3,7
16,7
Piperacillin

Amikacin 235 79,2
0,4
20,4
Co-trimoxazol
247 26,7
2,4
71,9
Norfloxacin 36 88,9
2,8
8,3
• Citrobacter spp, Acinetobacter spp.
Là các vi khuẩn gram âm hiếu khí. Khả năng gây bệnh tương tự như
Proteus và hiện nay cả hai loại này đã đề kháng với hầu hết các kháng sinh
thông thường.
Bans 07: Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Citrobacter spp.
Kháng sinh
Sô lượng
Tỷ lệ %
Nhạy
Trung gian
Kháng
Ampicillin
44 9,9
4,5
86,4
Cefuroxim
10
10
20
70

Tỷ lệ %
Nhạy Trung gian
Kháng
Amoxicillin/Clavulanat
565
48,9
4,7
46,4
Cefuroxim
570 2,5 12,1
85,4
Ceftriaxone
566
8,1
22,3 69,6
Gentamycin
605
27,8
0,8
71,4
Amikacin
596
60,9
2,7 36,4
Co-trimoxazol
571 19,6
0,9
79,5
Norfloxacin
109

2.2. Phương pháp nghiên cứu.
* Hồi cứu trên những bệnh án lưu tại phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án
* Lập phiếu ghi thông tin khảo sát
* Lập các bảng, biểu đồ để khảo sát
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu.
2.3.1. Đặc điểm của bệnh nhân tại khoa.
*Theo lứa tuổi
* Theo giới tính
* Theo loại bệnh
* Theo số lượng bệnh nhân trong tháng
* Theo chỉ định phẫu thuật (cấp cứu hay mổ phiên)
2.3.2. Đánh giá việc sử dụng kháng sinh
* Các nhóm kháng sinh và kháng sinh được sử dụn
* Đánh giá sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật.
* Đánh giá thay đổi kháng sinh trong quá trình điề
* Đánh giá liều dùng của một số kháng sinh hay được sử dụng.
* Đánh giá thời gian sử dụng kháng sinh.
* Đánh giá việc sử dụng kháng sinh với mục đích dự phòng.
2.4. Xử lí kết quả.
Tất cả các số liệu thu được sẽ được xử lí bằng phương pháp thống kê y
học với phần mềm SPSS 11.5, với test kiểm định X2, p < 0,05.
18
PHẨN 3. KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u VÀ BÀN LUẬN.
3.1. Đặc điểm của bệnh nhi tại khoa Phẫu thuật Nhi.
Sau quá trình khảo sát trên tổng sô bệnh án là 628 bệnh án của bệnh nhi
được điều trị tại khoa PTN chúng tôi thu được kết quả như sau:
3.1.1. Sự phân bô bệnh nhân theo lứa tuổi.
Bệnh nhi được điều trị lại khoa phân bố ử các lứa tuổi như sau:
Bans 10: Phân bố bệnh nhản theo lứa tuổi.
Stt