I./ HÀNH CHÁNH
-Họ và tên: ĐỖ KIM LÊ

tuổi: 65

nữ

-Nghề nghiệp: Hết tuổi lao động.
-Địa chỉ: Nhơn Ái, Phong Điền, Cần Thơ
-Vào viện: 8h50 ngày 23/9/2013
II./ Chuyên môn
1. LÝ DO VÀO VIỆN: đau hố chậu (P)
2. BỆNH SỬ
Bệnh khởi phát cách nhập viện 7 ngày, bệnh nhân đột ngột đau âm ỉ vùng
thượng vị, không kèm buồn nôn, sau # 3h đau lan xuống hố chậu phải, kèm đau
bệnh nhân cảm giác ớn lạnh và chán ăn. Bệnh nhân tự mua thuốc uống (không rõ
loại) nhưng không giảm. Đau hc (P) ngày càng tăng, không tư thế giảm đau, kèm
theo sốt (38,5oC) và buồn nôn, chán ăn. Bệnh nhân lại tiếp tục tự mua thuốc uống
(không rõ loại), sau hết sốt, hết buồn nôn, ăn uống khá, còn đau hc (P) âm ĩ. Cùng
ngày nhập viện bệnh nhân đau hc P dữ dội kèm theo lạnh run, uống thuốc (không
rõ loại) nhưng không giảm  nhập viện đa khoa trung ương cần thơ.
3. Tiền sử
Bản thân: chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa liên quan (sản khoa???).
Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa liên quan
@@@ Tình trạng lúc nhập viện:
• Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt.
• Da niêm hồng, môi khô, lưỡi dơ.
• Dấu hiệu sinh tồn:
 Mạch: 95 l/p.
 Huyết áp: 135/80 mmHg.
 Nhiệt độ: 390C.

• GPT: 16 U/L ┴
• Na+: 135 mmol/L ┴
• K+: 3.2 mmol/L ┴
• Cl-: 102 mmol/L ┴
c./ Bilan đông máu:
• TP: 82%

┴

• aPTT: 29.9 s ┴
• Fibrinogen: 3.95 g/l

┴


d./ Echo bụng:
• Gan, mật, lách bình thường.
• Hố chậu phải có 1 cấu trúc echo hỗn hợp, kích thước # 61 x 45 mm, không
di động theo nhịp thở, không tìm thấy ruột thừa.
• Bụng có ít dịch hc P và douglas
 Kết luận: abcess ruột thừa.
6. Chẩn đoán trước phẫu: Abcess ruột thừa
BN được chỉ định mổ cấp cứu lúc 12h ngày 23/9/2013 sau nhập viện # 3 giờ.
Tường tình phẫu thuật:
• Nằm ngữa, mê NKQ. Vào bụng 3 trocar.
• Hố chậu (P) có 1 khối gồm hồi tràng và mạc nối lớn dính thành bụng.
• Bóc tách khối trên có mủ đục xì ra và có 1 viên sỏi phân.
• Ruột thừa hoại tử.
• Xử trí:
 Cột gốc ruột thừa, cắt ruột thừa làm giải phẫu bệnh.

• Lồng ngưc cân đối, di động đều theo nhịp thở.
• Rung thanh đều 2 bên
• Gõ trong
• Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường.
e./ Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bệnh lý.
10. Tóm tắt bệnh án:


Bệnh nhân nữ, 65 tuổi vào vì đau hố chậu (P) được chẩn đoán abcess ruột thừa,
được mổ cấp cứu lúc 12 giờ ngày 23/9/2013 với phương pháp cắt ruột thừa nội soi
+ dẫn lưu. Hôm nay HP ngày 2, ghi nhận:
• Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
• Da niêm hồng, sinh hiệu ổn
• Chưa trung tiện.
• Vết mổ khô.
• ODL ra khoảng 150 ml dịch đục.
• Bụng mềm, không chướng, gan lách sờ không chạm, ấn đau nhẹ
hc P và các lỗ trocar.
• Tim đều, phổi trong.
 Kết luận: HP ngày 2 cắt ruột thừa nội soi + dẫn lưu, diễn tiến ổn.
11./ HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO:
• Theo dõi sinh hiệu mỗi ngày
• Tiếp tục sử dụng kháng sinh đến khi đủ liều.
• Giảm đau.
• Chế độ dinh dưỡng: ăn cháo long, chia nhỏ bữa.
• Chăm sóc, thay băng vết mỗ; giữ vệ sinh cá nhân
• TD tình trạng ODL.
12./ TIÊN LƯỢNG- DỰ PHÒNG
Tiên lượng:
• Gần: khá