1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương tủy sống là tình trạng bệnh lý do nhiều nguyên nhân khác
nhau gây nên, là khái niệm chỉ các thương tổn của tủy ở nhiều mức độ khác
nhau như: chấn thương, bệnh lý tủy, bệnh cột sống chèn ép tủy… Trong đó,
nguyên nhân chấn thương chiếm tỉ lệ cao và là loại tổn thương phổ biến ở các
nước phát triển và đang phát triển. Theo thống kê ở Mỹ, hiện nay có khoảng
300.000 bệnh nhân bị chấn thương tủy sống và khoảng 12.000 trường hợp
mới mắc mỗi năm [1].
Chấn thương tủy sống gây rối loạn trầm trọng các chức năng của nhiều
cơ quan khác nhau như: liệt hoặc giảm vận động hai chi dưới hoặc tứ chi kèm
theo hoặc không các rối loạn như giảm hoặc mất cảm giác, rối loạn hô hấp,
tiểu tiện, rối loạn hoạt động ruột, dinh dưỡng... Những rối loạn về đường ruột
như không kiềm chế được đại tiện, không tự bài tiết được gây mặc cảm phụ
thuộc cho bệnh nhân, đặc biệt những người đóng vai trò trụ cột gia đình. Theo
nghiên cứu của Đinh Thị Thúy Hà đưa ra trong 37 bệnh nhân nghiên cứu tỷ lệ
gặp rối loạn đại tiện là 100%, trong đó 89,2% bệnh nhân bị táo bón, 10,8% có
đại tiện không tự chủ [2]. Đường ruột là đoạn ống tiêu hóa từ dạ dày tới hậu
môn, gồm tá tràng, ruột kết, đại tràng và trực tràng. CTTS có một tác động
sâu sắc đến chức năng của ruột già, ảnh hưởng đến điều tiết phân, điều khiển
cảm giác và vận động của trực tràng bị mất, làm cho người CTTS không cảm
nhận thấy sự cần thiết phải sơ tán phân, hoặc kiểm soát quá trình đại tiện, vận
chuyển phân qua ruột chậm lại dẫn đến nguy có bị táo bón cao. Nên việc
chăm sóc đường ruột sau chấn thương tủy sống chủ yếu nói tới đoạn ruột
thấp: đại tràng và hậu môn. Chăm sóc đường ruột hiệu quả là nền tảng cho
quá trình phục hồi chức năng nhưng quan trọng hơn nó là cơ sở để bệnh nhân
chấn thương tủy sống tái hòa nhập trở lại cộng đồng, ngăn ngừa được các vấn
2
Các đặc điểm chung của đốt sống cổ:
Thân đốt sống tương đối nhỏ, dẹt, rộng ngang hơn trước sau.
Cuống cung: tròn, dày, dính ở phần sau mặt bên thân đốt sống.
Mảnh cung: rộng bề ngang hơn bề cao.
Mỏm ngang: dính vào thân và cuống bằng hai rễ, tạo nên lỗ ngang có
mạch đốt sống đi qua. Đỉnh mỏm ngang tách thành hai củ (trước và
+
+
+
-
sau).
Các mỏm khớp: có các diện khớp rộng phẳng.
Mỏm gai: ở đỉnh tách thành hai củ.
Lỗ đốt sống: tương đối to, rộng, hình tam giác.
Đốt sống cổ I:
Còn gọi là đốt đội (Alats). Gồm có cung trước, cung sau có củ trước và
củ sau. Ở mặt sau cung trước có một diện khớp gọi là hố răng để tiếp với
mỏm răng đốt trục. Mặt trên cung sau, sát khối bên có động mạch đốt sống.
Khối bên: mỗi khối bên, mặt bên có hố khớp trên tiếp lồi cầu xương
chẩm, mặt dưới có hố khớp dưới tiếp với đốt cổ II.
- Đốt sống cổ II:
Còn gọi là đốt trục (axis). Thân nhô lên một mỏm gọi là răng đốt trục có
thể coi như một phần của thân đốt cổ I tách khỏi cung trước dính vào đốt cổ
II, làm cho thành một trụ thẳng đứng cho đốt cổ I có thể quay trên cổ II. Phía
trước và phía sau răng có diện khớp trước và diện khớp sau để tiếp khớp với
nghiêng và xoay.
5
Các đốt xương sống cùng
Các đốt sống cùng dính chặt nhau thành một khối gọi là xương cùng, hai
bên có các lỗ nhỏ cho các dây thần kinh đi qua.
Cuối cùng là xương cụt: do 4 - 6 đốt sống cụt dính liền nhau tạo nên.
1.2. Sơ lược về giải phẫu chức năng tủy sống [4]
1.2.1. Vị trí, kích thước
Tủy sống nằm trong ống sống nhưng không chiếm hết chiều dài ống
sống. Ở trên, tủy sống liên tiếp với hành não ở ngang mức bờ trên đốt sống cổ
I, đầu dưới tủy sống ở ngang mức bờ trên đốt sống thắt lưng II.
Tủy sống dài 45cm, nặng 30 gram, nằm trong ống sống được bao quanh
bởi màng tủy, đường kính tủy sống thay đổi tùy từng đoạn.
1.2.2. Hình thể ngoài
Tủy sống có hình trụ dẹt, màu trắng xám, có hai chỗ phình gọi là phình
cổ tương ứng với nguyên ủy thần kinh cánh tay và phình thắt lưng - cùng
tương ứng với nguyên ủy đám rối thắt lưng - cùng. Đầu dưới của tủy sống thu
hẹp lại như một hình nón nên được gọi là nón tủy.
Tủy sống được chia thành năm đoạn và nhiều đốt:
-
Đoạn cổ là nơi thoát ra các đôi rễ thần kinh cổ I - VIII.
Đoạn ngực là nơi thoát ra các đôi rễ thần kinh ngực I - XII.
Đoạn thắt lưng là nơi thoát ra các đôi rễ thần kinh thắt lưng I - V.
Đoạn cùng là nơi thoát ra các đôi rễ thần kinh cùng I - V.
Đoạn cụt là nơi thoát ra các đôi rễ thần kinh cụt I - III.
Thường thì các rễ thần kinh cụt II - III kém phát triển nên thực tế chỉ có
giao cảm.
Ống trung tâm:
Là ống chứa dịch não tủy, nằm giữa mép xám. Ống chạy dọc suốt chiều
dài tủy sống, đầu trên thông với não thất bốn, phần nằm trong nón tủy phình
rộng gọi là buồng tủy.
8
Hình 1.2. Hình ảnh cắt ngang tủy sống [6]
1.2.4. Sơ lược chức năng tủy sống [4],[7]
Tủy sống có một số chức năng sau:
Chức năng dẫn truyền cảm giác:
Dẫn truyền cảm giác sâu có ý thức (bó goll và bó burdach). Đường này
dẫn truyền các cảm giác bản thể từ cơ, cân gân, xương, khớp lên vỏ não, cho
biết vị trí cử động của từng phần của cơ thể. Ngoài ra, còn dẫn truyền những
cảm giác tinh vi về xúc giác.
9
Dẫn truyền cảm giác sâu không có ý thức (bó Flechsig và bó Gowers).
Dẫn truyền các cảm giác sâu từ cơ, xương, khớp nhất là cảm giác về trương
lực, giúp cơ thể giữ thăng bằng và điều hòa các động tác có tính chất tự động.
Dẫn truyền các cảm giác đau, nhiệt (bó gai thị sau) và xúc giác (bó gai
lưới thị).
Chức năng dẫn truyền vận động
Đường tháp dẫn truyền những vận động tùy ý. Đường ngoại tháp chi
phối những vận động không tùy ý, điều hòa trương lực cơ, chi phối những
phản xạ thăng bằng tư thế và chỉnh thế.
Chức năng dẫn truyền phản xạ
Chức năng bài tiết bình thường của ruột bao gồm tiếp nhận, tái hấp thu
và đẩy các chất xuống trực tràng và đẩy ra ngoài tùy thuộc vào hoàn cảnh có
thích hợp cho việc bài tiết hay không. Tính năng của ruột bao gồm kiểm soát
cơ trơn thành ruột, cơ thắt hậu môn trong, cơ thắt ngoài, cơ đáy chậu được chi
phối bởi:
11
Khả năng điều tiết của cơ trơn: do điện thế hoạt động được sinh ra trên
bề mặt tế bào cơ trơn ruột và được lan truyền tới các tế bào lân cận khiến cho
cơ trơn ruột hoạt động nhịp nhàng, nhưng vì chiều dài ruột và tốc độ lan
truyền chậm nên phải có thần kinh chi phối.
Hệ thần kinh nội tại: là hệ thần kinh chi phối quan trọng nhất, ngay cả
khi loại bỏ các chi phối của thần kinh sọ não thì ruột vẫn có khả năng đảm
nhiệm việc tiêu hóa, hấp thu thức ăn và đào thải phân.
Hệ thần kinh nội tại bao gồm hai mạng đám rối thần kinh thuộc: đám rối
Auerbach nằm ở hạ niêm mạc chi phối cảm giác, hoạt động lưu thông máu và
bài tiết. Đám rối thần kinh Meissner ở lớp cơ trơn ruột giữ vai trò xử lý thông
tin cảm giác từ đám rối hạ niêm và chi phối hoạt động ruột. Nhu động ruột
được tạo ra và duy trì do phản xạ thần kinh nội tại. Sức căng tác động lên
thành một đoạn ruột tạo ra phản xạ co bóp cơ trơn, thải thức ăn xuống hậu
môn, khi xuống một đoạn ruột dưới, thành ruột lại bị căng và tạo ra nhu động
ruột tiếp tục đẩy đi.
Phản xạ dạ dày ruột được điều khiển bởi hệ thần kinh này, khi có chất
lỏng nóng đi vào dạ dày sẽ có phản xạ tiết tháo đại tràng. Phản ứng này mạnh
nhất sau khi ăn bữa đầu trong ngày.
Hệ thần kinh tự trị: phối hợp giữa tuyến dạ dày ruột và phần còn lại của
cơ thể. Sự phân bố dây thần kinh giao cảm tại tuyến dạ dày - ruột xuất phát từ
đoạn T8 - L2. Tín hiệu giao cảm làm giảm chức năng tiêu hóa: cản trở nhu
động, tăng trương lực cơ thắt, giảm dịch vị tiêu hóa, gây co mạch. Cả thần
các cơ vùng đáy xương chậu. Cơ thắt ngoài duy trì co thắt, ngăn chặn bài tiết
không tự chủ. Khi phân xuống đại tràng vào lúc thuận lợi cho sinh hoạt vệ sinh,
chức năng tự chủ sẽ làm giảm co bóp cơ thắt hậu môn ngoài và các cơ đáy
13
chậu, trực tràng giãn ra, góc nhọn giữa trực tràng và hậu môn trở thành thẳng,
thông ra đường hậu môn, cơ thắt ngoài nới lỏng cho phép phân thoát ra ngoài.
1.5. Rối loạn chức năng đường ruột ở bệnh nhân chấn thương tủy sống
1.5.1. Rối loạn chức năng đường ruột sau chấn thương tủy sống [10],[11].
Ngay sau chấn thương tủy sống, ruột rơi vào tình trạng liệt ruột và mất
trương lực. Tình trạng này xuất hiện 24 giờ sau chấn thương và kéo dài
khoảng 1 tuần. Các vấn đề đường ruột xảy ra 27 -> 62% bệnh nhân tổn
thương tủy sống (SCI), phổ biến nhất là táo bón, chướng bụng, đau bụng,
chảy máu trực tràng, trĩ, và tăng phản xạ tự trị [12].
Các chức năng của ruột tái hoạt động gần như đồng thời, nhu động làm
việc trở lại đẩy chất bài tiết ra khỏi ruột và phản xạ dạ dày ruột xuất hiện. Sự
khôi phục này có lẽ do ruột có hệ thống nội tại vẫn còn nguyên sau tổn
thương tủy sống.
Mặc dù, thần kinh nội tại của ruột bình thường nhưng tủy sống bị tổn
thương khiến các tín hiệu từ não, từ thần kinh tự trị, thần kinh thân thể không
đến ruột được. Do vậy, cảm giác đầy, mót đại tiện, kiểm soát tự chủ hoặc
phản xạ bài tiết phân cũng bị mất.
1.5.2. Các dạng hoạt động đường ruột sau chấn thương tủy sống [13],[14]
1.5.2.1. Ruột phản xạ
Chấn thương >T12 làm tổn thương đến tế bào thần kinh trung ương
(nằm trong tủy sống), để lại cung phản xạ cho đoạn đại tràng và trực tràng.
Do vậy, phản xạ phó giao cảm vẫn còn; phản xạ nội tại và phó giao cảm hoạt
động gây tăng nhu động ruột giúp đẩy phân xuống trực tràng và làm đầy trực
tràng.
- Đại tiểu tiện không tự chủ.
Giai đoạn này thường kéo dài 24 - 48h, nhưng cũng có thể tiếp diễn tới 1
tuần sau chấn thương và có thể kéo dài do nhiễm trùng hay các biến chứng khác.
Trong giai đoạn này khó xác định vị trí, mức độ tổn thương. Thời gian từ
khi bị thương đến khi xuất hiện hồi phục đầu tiên càng ngắn thì kết quả phục
hồi chức năng càng tốt.
15
Trong giai đoạn này cần theo dõi và phát hiện biến chứng tắc ruột, triệu
chứng: bụng chướng, nặng có thể nôn mửa, mất nước, mất cân bằng điện giải.
Trong giai đoạn sau choáng tủy [10]
Choáng tủy kết thúc khi bắt đầu có sự xuất hiện trở lại của bất kì dấu
hiệu thần kinh nào bao gồm: phản xạ, vận động, cảm giác ở dưới mức tổn
thương. Lúc này bệnh cảnh lâm sàng rõ rệt tùy từng vị trí và mức độ tổn
thương, với các hội chứng rối loạn vận động, rối loạn cảm giác, rối loạn cơ
tròn, rối loạn dinh dưỡng, rối loạn thần kinh thực vật.
Giai đoạn này, người bệnh thường gặp phải táo bón hoặc tháo phân
không kiềm được. Do vậy, cần nhanh chóng thực hiện chế độ tập luyện phục
hồi chức năng đường ruột cho bệnh nhân.
1.6. Phương pháp chăm sóc chức năng đường ruột ở bệnh nhân chấn
thương tủy sống [10],[13],[18]
1.6.1. Mục tiêu
- Hướng dẫn phương pháp chăm sóc đường ruột cho bệnh nhân, người
nhà và theo dõi sự thực hành của họ.
- Tạo được thói quen hoạt động của đường ruột, cải thiện tính chất phân,
đi đại tiện theo giờ nhất định, giảm bớt thời gian giành cho đại tiện.
- Ngăn ngừa được các vấn đề của đường ruột: táo bón, đại tiện không tự
chủ. Hạn chế được tối thiểu các sự cố của đường ruột.
1.6.2. Chăm sóc chức năng đường ruột giai đoạn sớm
phân qua ruột. Tuy nhiên ăn quá nhiều lượng chất xơ là không được khuyến
cáo. Chế độ ăn uống cũng nên chứa một lượng vừa phải các sản phẩm từ sữa,
thịt, cá hoặc xung. Thành phần có chứa chất béo và đường chỉ nên được tiêu
thụ với một lượng nhỏ.
17
Một khía cạnh quan trọng của chế độ ăn uống là khi bữa ăn được thực
hiện, các bữa ăn cần được thực hiện đều đặn trong suốt cả ngày để giữ cho
quá trình tiêu hóa làm việc, từ đó giúp ngăn ngừa đầy hơi và chướng bụng.
Có một lượng chất lỏng đầy đủ hàng ngày cũng là một điều cần thiết để
tránh táo bón. Cơ thể đủ nước ngăn chặn được quá trình hấp thu nước ở đại
tràng tránh được phân khô, cứng. Một lượng nước uống nhất định 2l hàng
ngày là được khuyến cáo ở hầu hết các nước.
• Kích thích phản xạ dạ dày - ruột
Ăn uống khởi động nhu động trên toàn hệ thống tiêu hóa do đó giúp di
chuyển phân qua ruột già đến trực tràng. Đây được gọi là phản xạ dạ dày ruột. Nó có thể có ích để sử dụng các phản ứng này và có kế hoạch để làm
rỗng ruột 20 - 40 phút sau bữa ăn hoặc ít nhất là một thức uống nóng sau ăn
sáng hoặc bữa ăn tối.
• Massage bụng
Massage giúp tạo nhu động ruột, tạo phản xạ giúp đẩy phân qua ruột già
và để kích thích đại tràng đẩy phân xuống trực tràng. Bụng được massage nhẹ
nhàng bằng một nắm tay nửa kín hay mu bàn tay, massage quanh bụng từ
phía bên phải của bụng, lên rốn rồi sang trái.
• Thuốc nhuận tràng
Thuốc nhuận tràng là không cần thiết cho tất cả các bệnh nhân CTTS,
nhiều người thấy rằng họ cần phải có một dạng thuốc để hỗ trợ di chuyển
phân qua ruột già.
Trong một số trường hợp có thể có một nhu cầu cho một sự kết hợp của
các loại thuốc ảnh hưởng đến tính chất của phân, giúp kích thích nhu động
19
Sử dụng ngón tay để loại bỏ phân từ ruột để tránh táo bón và đại tiện không
tự chủ khi các biện pháp khác đã thất bại. Nó có thể sử dụng để phá vỡ phân cứng,
táo trong trực tràng giúp loại bỏ phân và tạo thói quen hoạt động của ruột giúp đại
tiện không tự chủ theo giờ nhất định.
• Thuốc thụt
Nhiều người bị tổn thương tủy sống cũng cần dùng thuốc thụt mặc dù
việc sử dụng các thuốc đạn và thụt không phải là một phần thiết yếu của quản
lý ruột cho tất cả mọi người bị chấn thương tủy sống.
Những liệt kê dưới đây được sử dụng phổ biến trong National Spinal
Injuries Centre: Glycerine suppository, Bisacodyl suppository, carbalax,
Micralax enema.
20
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng gồm 39 bệnh nhân được chẩn đoán là chấn thương cột sống có
liệt tủy, sau mổ tại khoa phẫu thuật cột sống bệnh viện Việt Đức. Bệnh nhân
được chăm sóc, theo dõi trong quá trình nằm viện và sau khi ra viện 1 tháng.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân có tổn thương tủy sống.
- Bệnh nhân có nguyên nhân do chấn thương.
- Bệnh nhân sau mổ CTCS có liệt tủy tại khoa phẫu thuật cột sống bệnh
viện Việt Đức.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Bệnh nhân có bệnh án rõ ràng, có đủ chẩn đoán lâm sàng, có địa chỉ
liên lạc cụ thể.
Trình độ học vấn.
Nguyên nhân chấn thương.
Phân loại tổn thương thần kinh trong chấn thương cột sống theo ASIA:
Hoàn toàn: mất hoàn toàn vận động và cảm giác dưới mức thương tổn
thần kinh.
Không hoàn toàn: còn cảm giác, mất vận động hoàn toàn dưới mức
thương tổn thần kinh.
Không hoàn toàn: còn cảm giác, còn vận động dưới mức thương tổn
(trên 50 % số cơ chính dưới thương tổn có cơ lực dưới 3 điểm).
Không hoàn toàn: còn cảm giác, còn vận động dưới mức thương tổn
(trên 50 % số cơ chính dưới thương tổn có cơ lực từ 3 điểm trở lên).
Bình thường: vận động và cảm giác bình thường.
- Cách xác định kiểu hoạt động của đường ruột: phản xạ (hoặc co thắt)
hay liệt nhẽo dựa vào khám phản xạ hành hang:
+ Để bệnh nhân nằm nghiêng sang một bên. Tay đi găng, bôi gel và đặt
một ngón tay sâu vào trực tràng.
+ Tay kia bóp nhẹ vào âm vật (nữ) hoặc quy đầu (nam). Nếu cơ thắt hậu
môn co và xiết nhẹ vào ngón tay, đó là đường ruột co thắt; nếu không
có cảm giác đó là đường ruột liệt nhẽo.
- Đặc điểm rối loạn đại tiện
+ Táo bón gồm một hoặc nhiều triệu chứng như:
22
• Phân cứng.
• Đi cầu không thường xuyên (thường dưới 3 lần/tuần).
• Rặn quá mức, cảm giác chưa đi hết phân, và mất nhiều thời gian
ở trong nhà vệ sinh hay đại tiện không thành công.
+ Đại tiện không tự chủ:
+ Đại tiểu tiện không tự chủ.
+ Mất khả năng kiểm soát bàng quang và ruột.
2.4.3. Quy trình chăm sóc đường ruột sau tổn thương tủy sống
2.4.3.1. Chăm sóc đường ruột giai đoạn đầu.
Sau tổn thương cấp tính của tủy bệnh nhân bị mất hoàn toàn nhu động
ruột gây nên tình trạng liệt ruột, buồn nôn và nôn, bí trung đại tiện. Cần theo
dõi và phát hiện chứng tắc ruột non. Triệu chứng: bụng chướng, nếu nặng có
thể gây nôn mửa, mất nước, mất cân bằng điện giải, nó có thể hạn chế hô hấp
do giảm di động cơ hoành và rối loạn hấp thu của ruột sau này.
24
Xử trí: giai đoạn này cần đặt sonde dạ dày, tháo phân khỏi ruột không
cho ăn chất lỏng, chất rắn qua đường miệng tới khi có âm thanh nhu động của
ruột xuất hiện trở lại.
Sau khi điều trị chứng tắc ruột, bắt đầu quy trình chăm sóc đường ruột.
2.4.3.2. Quy trình chăm sóc ruột phản xạ
Quy trình chăm sóc được bắt đầu ngay khi các dấu hiệu sinh tồn ổn
định và người bệnh sẵn sàng thực hiện các bước trong quy trình.
Chỉ định:
- Bệnh nhân bị tổn thương tủy sống gây rối loạn kiểm soát đại tiện
kiểu phản xạ (tổn thương tủy cao trên T12).
Chống chỉ định:
- Bệnh nhân có rối loạn tri giác, hôn mê.
- Bệnh nhân bị rối loạn kiểm soát đường ruột một số dạng khác.
Chuẩn bị:
- Điều dưỡng viên: hướng dẫn cho bệnh nhân tự thực hiện hoặc người
nhà nếu bệnh nhân không tự thực hiện được.
- Phương tiện: khay sạch, gang tay sạch, dầu thực vật, bô (nếu người
bệnh không tự đi nhà vệ sinh được).
Chỉ định:
- Liệt ruột ở giai đoạn choáng tủy.
- Hoạt động của ruột theo kiểu liệt nhẽo sau chấn thương tủy sống
(thường ở bệnh nhân tổn thương tủy sống dưới mức đốt sống ngực
12)
Chống chỉ định:
- Dạng ruột phản xạ do liệt tủy cao, trên đốt sống ngực 12.
Chuẩn bị:
- Thảo luận với bệnh nhân về thời gian, cách thức, tư thế thực hiện
quy trình chăm sóc đường ruột.
- Phương tiện: găng tay sạch, dầu thực vật, bô, ghế thủng.
- Bệnh nhân: giải thích cho bệnh nhân về quy trình để bệnh nhân hợp
tác.
Các bước tiến hành:
- Bước 1: Để bệnh nhân nằm nghiêng trái (hoặc ngồi trên ghế thủng),
hai tay có đi găng sạch.
- Bước 2: Cho một ngón tay có bôi trơn vào hậu môn người bệnh,
cách mép ngoài khoảng 2 - 3 cm, ngoáy theo chiều kim đồng hồ 1-2
vòng và rút ngón tay ra.
Copyright: Tài liệu đại học ©