1T VN 

Chn thng s não là loi cp cu thng gp nht trong tt c cp cu
chn thng ngoi khoa hàng ngày và là nguyên nhân gây t l t vong cao. Theo
thng kê, t l t vong do CTSN ti bnh vin Vit c là 17,4%.
 nhng nc phát trin CTSN là nguyên nhân th ba gây t vong sau bnh
ung th và bnh tim mch. T l t vong  M (45%), Anh (52%), Pháp(50-70%)
[12].
 tránh t l t vong cng nh các di chng nng xy ra sau chn thng,
nhng bnh nhân trong khi nm vin cn phi đc theo dõi v lâm sàng và cn lâm
sàng mt cách t m, cht ch đ phát hin kp thi nhng du hiu bt thng giúp
cho công tác điu tr và chm sóc ni hoc ngoi khoa đc tt hn.
Ngi điu dng theo dõi bnh nhân chn thng s não bao gm các du
hiu v tri giác đó là đánh giá theo thang đim Glasgow coma Score; nhng du
hiu thn kinh khu trú đó là lit na ngi hay giãn đng t mt bên; mc đ chy
máu qua dn lu sau m cn phi đc tin hành hàng gi.
Tình trng huyt đng và hô hp, nhit đ c th cng là nhng yu t cn
theo dõi cht ch trong công tác điu tr & chm sóc bnh nhân chn thng s n
ão.
Gi đc các chc nng sng ca bnh nhân  trong gii hn bình thng s
giúp cho kh nng phc hi tt hn, ít di chng sau chn thng hn.
Nhn thy vai trò ca ngi điu dng ngoi khoa vi bnh nhân sau phu
thut thn kinh và tm quan trng ca vic chm sóc và theo dõi toàn din, chúng
tôi đã tin hành nghiên cu đ tài:
“ S thay đi các du hiu lâm sàng ca bnh nhân sau m chn thng
s não qua theo dõi 3 ngày đu”
Vi mc tiêu sau:
1. Mô t các du hiu lâm sàng ca các bnh nhân CTSN trc m ti

quanh hc mt (du hiu đeo kính râm) hoc chy máu mi.
- Xng s có tác dng nh mt cái hp cha đng não và các t chc ca
thn kinh trung ng. Ngoài ra nó còn có tác dng chng đ đi vi các va chm, vì
xng s bên ngoài đc bao ph bi cân galéa, bên trong bi màng cng. Khi
xng s b v, đng mch màng não gia b rách, máu chy ra tách màng cng 
khu vc này to thành máu t NMC.
Thang Long University Library
3

1.1.3. Màng não
Màng não bao gm: màng não cng, màng nhn và màng nuôi. Gia các
xng và các màng cng nh gia các màng vi nhau có các khoang đ làm gim
nh các va chm. c bit  khoang di nhn và các não tht còn cha dch não
tu có tác dng nuôi dng và bo v cho não.
- Màng cng bao ph mt trong ca hp s, dày 1-2 mm, rt dai. Ch màng
cng dính cht vào xng s b rách khi xng b v.
- Màng nhn là 1 màng có 2 lá bao bc não và tu sng, nm gia màng
cng và màng mm. Khoang gia màng cng và màng nhn là khoang di cng,
là khoang o.
- Màng mm là lp màng mng bao bc b mt não và tu sng.

Hình 1.1. Cu trúc hình th não
1.1.4. Não
Não gm hai bán cu i não, Tiu não và Thân não
1.1.4.1. Bán cu đi não
Bán cu đi não gm có 3 mt (trên ngoài, di và trong) và 3 cc (trán 
trc, chm  sau, thái dng  bên) đc các khe, rãnh Sylvius va Rolando chia

trong hp s, cu não nm ngay trên hành não. Hành- cu não là ni xut phát ca
các dây thn kinh s: V, VI, VII, IX, X, XI, XII.
- Chc nng chi phi vn đng ca nhãn cu, các c đu – mt – c, các
c và tuyn tiêu hoá. Hành- cu não là trung tâm ca các phn x điu hoà hô hp
và tim mch, trung tâm điu hoà thân nhit, phn x tiêu hoá [ trg 266 -273, 5 ] . Thang Long University Library
5

1.2. nh ngha và phân bit CTSN
1.2.1. nh ngha CTSN
- Chn thng s não (Traumatic Brain Injury ) hay còn gi là chn thng
đu là nhng tn thng s và não do tác đng ca vt cng đp vào đu hoc đu
đp vào vt cng.
- CTSN là lc đp vào hp s gây tn thng nng hay nh  da đu , xng
s, màng não và mô não [ trg 125, 2 ].
- CTSN là mt chn thng mà nng lng chn thng truyn ti s não
và c th gây nên ri lon chc phn s não hoc tn thng c th  s não [Theo
Col.Glemy medical.M.Wasserman Hawai 2001].
1.2.2. Phân bit gia Vt thng s não và CTSN
- Vt thng s não (VTSN) là thng tích làm cho dch não tu (DNT) và
mô não thông thng vi môi trng bên ngoài xuyên qua các thng tích ca
màng não, xng s và da đu. Nguyên nhân thng do dao đâm, do đn bn, do
mnh bom mìn. V sàn s làm cho DNT chy ra tai hay ra mi cng có th xem
nh mt dng VTSN tuy da đu không có tn thng và trên phim X- quang [ 4].
Mt nguy c ln trong các VTSN là vi khun xâm nhp vào DNT và mô não.
- CTSN ( hay gi là chn thng s não kín ) thng do da đu va chm vào
các vt không sc nhn. Không thông thng trc tip gia DNT và mô não vi
môi trng bên ngoài (dù cho trng hp xng s b v, thm chí khi mnh xng

- DHTKKT:
+ Giãn đng t cùng bên dp não.
+ Lit na ngi bên đi din.
+ Lit dây thn kinh s: dây VII trung ng; dây III vn nhãn chung; dây
VI vn nhãn ngoài.
Chung quanh khu vc dp não thng có hin tng phù não có khi lan rng
làm ALNS tng mnh trong thi gian ngn.
- DN thng khu trú  đáy hai thu trán và /hoc thái dng.
- C ch bnh sinh: do các thành phn trong s di chuyn vi tc đ khác
nhau khi b mt lc va chm mnh tác đng vào đu, vì vy khi đu đng vào vt
cn, đáy não “v” trc tip vào sàn s g gh nht là cánh bé xng bm phân
chia tng trc sàn s cao hn vi tng gia thp hn. Chính s chuyn đng vi
vn tc khác nhau không dng li cùng mt lúc đã gây ra nhiu thng tn gi
chung là dp não.
Thang Long University Library
7

1.3.4. Chy máu màng mm
Màng mm có cu to bng mô liên kt lng lo, cha nhiu vi mch đ nuôi
dng não, là cu trúc quan trng ca hàng rào máu não. Khi b tn thng thì
thng lan to và gây co tht mch máu não, tiên lng rt nng.
1.3.5. Máu t ni s

7
Máu t ngoài MC
Máu t di MC
Máu t trong não
Màng cng
X.s
Não

Máu t DMC

- Là bc máu t nm gia màng cng và màng nhn.
- MT DMC có th xy ra bt c ch nào trong hp s nhng v trí hay gp là
vùng trc thái dng, di trán.
- Thng gp hn MT NMC, trên lâm sàng có khong 30% bnh nhân
CTSN có MT DMC [1].
- Ngun chy máu:
+ t các mch máu v não ti đim va chm hoc c 2 bên bán cu khi dp
não.
+ t các tnh mch cu đi t v não đn màng cng.
Máu t trong não

- Là bc máu t nm trong nhu mô não có đc đim là máu cc ( MT đn
thun ) hoc máu cc ln vi t chc não hoi t (MT kèm DN).
- Th tích máu t dao đng t 30-150ml, đng kính máu t có th 3cm.
- V trí máu t hay gp  : thu thái dng và thu trán.
- MTTN thng kt hp vi gip não ln, máu t DMC. Phn ln máu t
trong não đc điu tr ni khoa ( không m ). Máu t s đc hp thu sau 4- 6 tun
nh quá trình đi thc bào và quá trình tng sinh thn kinh đm [1].
- Bnh nhân thng mê ngay sau tai nn nhng không tnh li mà ch
chuyn t trng thái hôn mê sâu sang hôn mê nông hn.
Thang Long University Library
9

- Máu t trong não hình thành đc là trên c s nhng  dp não. Khi DN
có đt các si trc lan to, thng kèm theo đt mch máu đi theo si trc.
1.4. Tng áp lc ni s trong CTSN
Theo mt s tác gi, trong hp s có cha và bo v 3 thành phn: não, DNT và
máu trong lòng mch.


- m bo thông thoáng đng th: hút sch đm rãi, đt canuyl tránh tt
li, cho bnh nhân th oxy.
- t NKQ, th máy và tng thông khí khi cn thit:
+ Khi tri giác gim, GCS di 8 đim.
+ Khi có chn thng hàm mt d gây tt li.
- Nu kích đng vt vã phi dùng thuc an thn.
Hi sc tun hoàn

- Duy trì huyt áp tâm thu trên 90 mmHg bng cách dùng các loi dung dch
keo (Haesteril 6%, máu), dung dch NaCl 9%o (t 1000 – 1500ml/24 gi), gi
Hematocrit > 30%, gii quyt sm các nguyên nhân gây h huyt áp nh chy máu
trong 24 gi đu.
- Thi gian hn ch truyn dch sau 48 - 72 gi, ri đc điu chnh dn tu
theo lng nc thi ca BN.
Chng phù não
- Tác dng gián tip: Các bin pháp hi sc nh tng thông khí, duy trì lu
lng tun hoàn, t th bnh nhân, tránh kích đng có tác dng gián tip tránh tng
áp lc ni s.
- Tác dng trc tip: điu tr tích cc bng thuc chng phù não. Hiu qu là
to ra s chênh lch thm thu gia mch máu và t chc, tác dng kéo nc t
gian bào ra lòng mch và đào thi qua đng niu.
+ Mannitol 20% truyn tnh mch làm tng nng đ thm thu trong lòng
mch kéo nc ra khi nhu mô não, làm gim ALNS trong vòng 5- 10 phút sau khi
s dng. Liu ban đu là 1g/kg trng lng c th, tác dng kéo dài 4-6h; không
dùng quá 3 ngày. Liu duy trì là 0.25 g – 0.5 g/ kg cách 6 gi 1 ln.
+ Lasix (Furosemide): tác dng làm gim ALNS tt hn nu nng đ Natri
trong máu tng. Vì tác dng ca Lasix là làm gim Na+ và Cl-  ng thn. Liu
lng 20mg tiêm tnh mch 8 gi/ ln.


chm lành vt m, gây loét t đè. Vì đng rut bnh nhân CTSN thng không
nh hng nên vic nuôi dng có th bt đu ngay sau m t 8-24h hoc sm hn,
ngày đu vi 500 Kcal sau đó tng dn, cân đi các cht Glucid, Lipid và Protid,
chú ý thành phn Vitamine và các yu t vi lng.
Vt lý tr liu
: Xoa bóp, xoay tr các t th phòng chng loét nm, chng  đng
đm rãi, tránh nhim khun đng hô hp, tránh teo c cng khp. 12CHNG 2
I TNG VÀ PHNG PHÁP NGHIÊN CU

2.1. S lng, đc đim đi tng
Chúng tôi tin hành nghiên cu 60 bnh nhân CTSN sau phu thut.
2.2. Tiêu chun la chn/ loi tr bnh nhân
- Tiêu chun la chn BN nghiên cu
+ T 16 tui tr lên.
+ Gm nhng bnh nhân CTSN sau phu thut đc theo dõi, chm sóc và
điu tr ti khoa Phu thut thn kinh - Bnh vin Vit c.
+ Bnh án phi có đy đ chn đoán lâm sàng, kt qu chp CTVT và cách
thc phu thut. Chn các bnh án phù hp vi tiêu chun đt ra theo mu bnh án
nghiên cu.
- Tiêu chun loi tr:
+ Bnh nhân sau phu thut u não.
+ Nhng bnh nhân CTSN có chn đoán theo v trí thng tn nhng không
phu thut, hay sau phu thut không đc điu tr ti khoa Phu thut thn kinh –
Bnh vin Vit c.

Mt
( M)
Eye Opening
Không m 1
Hi: tr li đúng 5
Hi: tr li sai 4
T không thích hp 3
Không hiu 2

Li nói
(L)
Verbal
Response
Không tr li 1
Bo: làm theo lnh 6
Cu: gt đúng ch 5
Cu: co tay chân 4
Gp cng tay 3
Dui cng tay chân 2

Vn đng
(V)
Motor
Response
Nm im 1
Tng 15

im Glassgow là tng đim: M+L+V
Ti đa 15 đim, ti thiu 3 đim.
14

- Theo dõi du hiu thn kinh khu trú
+ Khám đng t: Dùng đèn soi khám kích thc (đu hai bên, giãn mt bên,
giãn c hai bên); Phn x ánh sáng (còn hay mt).
So sánh s thay đi ca đng t vi lúc trc phu thut.
Thang Long University Library
15

+ Khám vn đng: tình trng co cng c do mt v hay mt não. Mc đ lit
và so sánh hai bên. Lit đi bên hay cùng bên đng t giãn [4].
- Theo dõi du hiu sinh tn: + Nhp th( ghi s ln th): 30 phút/ 1ln
+ Huyt áp, mch đc theo dõi 1 gi / 1ln.
Huyt áp đc duy trì bi dch truyn.
+ Nhit đ theo dõi 3 gi /1 ln trong 6h đu.
- Khám phát hin du hiu chy máu  tai,  mi và x trí nu có.
- Theo dõi bin chng v chy máu vt m (có hay không và x trí nu có).
Các tiêu chun đánh giá các du hiu lâm sàng trong nghiên cu:

- Tiêu chun đánh giá v hô hp:
+ Hô hp gim: nhp th ≤ 12 ln/phút.
+ Hô hp tng: nhp th ≥ 25 ln/phút.
- Tiêu chun đánh giá v du hiu thn kinh:
+ Tri giác theo đim GCS:
• Tt lên khi: GCS tng > 2 đim trong 24 gi.
• Xu đi: GCS gim ≤ 2 đim trong 24 gi.
+ DHTK khu trú:
• ng t giãn 1 bên khi kích thc bên giãn tng 1mm so vi trc.
• ng t giãn hai bên khi kích thc 2 bên đng t > 2 mm.
- Tiêu chun đánh giá v huyt áp:
+ Tng: Khi HA ti đa > 140 mmHg hoc gim < 40 mmHg so vi HA
nn.
Thang Long University Library
17

CHNG 3
KT QU

Qua thng kê 60 bnh nhân CTSN sau phu thut ti khoa Phu thut Thn
kinh bnh s não - Bnh vin Vit c trong thi gian t tháng 02 nm 2011 đn
tháng 06 nm 2011 chúng tôi thu đc các kt qu sau đây.
3.1. MT S C IM CA I TNG NGHIÊN CU
3.1.1. Tui
Bng 3.1. Tui ca bnh nhân nghiên cu

Tui S bnh nhân T l %
≤ 18 5 8.3
19 - 39 34 56.7
40-59 18 30.0
≥60 3 5.0
Tng s 60 100

81.7
10
8.3
0
20
40
60
80
100
TN GT TN L TN SH

Biu đ 3.3. Phân b theo nguyên nhân chn thng

Nhn xét: Bnh nhân CTSN trong nghiên cu ch yu là do TNGT vi
49/60 BN (chim 81.7%).

83.3
16.7
Nam
Nu
Thang Long University Library
19

3.1.4. Phân b bnh nhân CTSN có ch đnh phu thut theo tn thng
não trên CLVT
Bng 3.2. Phân b bnh nhân CTSN có ch đnh m theo tn thng não
trên CLVT


20

3.2. KT QU CHM SÓC VÀ THEO DÕI
3.2.1. ánh giá din bin tri giác khi vào vin và 3 ngày đu sau m
Bng 3.3. im Glasgow khi vào vin
im Glasgow
S bnh nhân T l %
≤ 8 đim 25 41.7
9 – 12 đim 26 43.3
13 - 15 đim 9 15.0
Tng s 60
100

Nhn xét:
- Trong nghiên cu ca chúng tôi, BN CTSN vào vin vi GCS t 9-12
đim chim t l cao nht là 26/60 BN (43.3%).
Bng 3.4. S BN thay đi tri giác sau m  các nhóm tn thng
Xu đi Tt lên Tri giác
Tn thng
N % N %
Tng
s
T l %
MT NMC
1
6.7
14
93.3
15

Thang Long University Library
21

Bng 3.5. S BN thay đi tri giác sau m theo thi gian nói chung
Xu đi

Tt lên
Tri giác

3 ngày sau
m
N % N %
Ngày th nht 17 28.3 43 71.7
Ngày th hai 14 23.3 46 76.7
Ngày th ba 7 11.7 53 88.3

Nhn xét:
- Ngày đu sau m: có 43/60 BN (71.7%) có tri giác tt lên sau m thì phn
ln là BN CTSN nhóm có đim GCS ≥ 9 (35/35 BN, chim 100% );
Ngc li, có 17/25 BN (68.0%) thuc nhóm có GCS ≤ 8 đim tri giác
xu đi vào ngày đu sau m và thay đi trong 2 ngày tip theo.
- Ngày th ba sau m còn 7 BN (11.7%) tri giác vn xu đi.
3.2.2. Thay đi du hiu thn kinh khu trú 3 ngày đu sau m
- S BN thay đi đng t sau m  các nhóm tn thng
Bng 3.6.S BN thay đi đng t sau m  các nhóm tn thng
Giãn 1 bên to hn Giãn 2 bên
ng t

Ngày đu sau m, 10/17 BN (16.6%) giãn 1 bên to hn so vi trc m và 7/17 BN
(11.7%) giãn 2 bên; nhng đn ngày th ba, t 10 BN (16.6%) giãn 1 bên to hn
xung còn 1 BN (1.7%).
- S thay đi v vn đng sau m so vi trc m
Bng 3.8 . S thay đi v vn đng sau m so vi trc m
Sau m Trc m
S thay đi vn đng
N % N %
Không lit 41 68.3 37 56.7
Lit na ngi 2 3.3 5 8.3
Không rõ lit 16 26.7 13 21.7
Yu na ngi 1 1.7 5 8.3
Tng s 60 100 60 100

Nhn xét:
- a s BN CTSN sau m không lit (chim 68.3%).
- Ch có 2/60 BN CTSN lit na ngi sau m (chim 3.3%)
- Còn li 16/60 (26.7%) BN không rõ lit, 1/60 (1.7%) BN yu na ngi.

Thang Long University Library
23

3.2.3. Thay đi du hiu sinh tn và chy máu vt m
Bng 3.9. Thay đi du hiu sinh tn và chy máu vt m Ngày th 1

Ngày th 2


15.0%
7
11.7%
7
11.7%

Huyt áp
H
6
10.0%
3
5.0%
0
0.0%
Nhit đ Tng
17
28.3%
15
25.0%
14
23.3%
Chy máu
vt m
Có
6
10.0%
3
5.0%
0
0.0%

Nhn xét: Trong s 17/60 BN có tri giác xu đi (28.3%). Trong đó, phát hin 6/17
(35.3%) BN có hình nh máu t tái phát vùng thái dng vào ngày th nht và
11/17 BN (64.7%) có hình nh phù não ( trong đó có 7 BN cho hình nh phù não
lan to rt nng ) vào ngày th hai sau m.
Thang Long University Library
25

CHNG 4
BÀN LUN

4.1. MT S C IM CA I TNG NGHIÊN CU
4.1.1. Tui
La tui gp nhiu trong nghiên cu ca chúng tôi là t 19-39 tui (chim
56.7%) và la tui 40-59 tui (chim 30.0%) (Qua bng 3.1 và biu đ 3.1).
CTSN tp trung nhiu  la tui thanh niên và trung niên do hai la tui này