1

Đặt vấn đề
Gãy trên lồi cầu xơng cánh tay (Supracondylar fractures of the humerus)
là loại gãy xơng chiếm tỷ lệ cao nhất trong các loại gãy xơng ở trẻ em [7], [24],
[35], [37], [47], [80]. Thống kê của đa số các tác giả trong nớc và nớc ngoài cho
thấy, gãy trên lồi cầu xơng cánh tay chiếm tỷ lệ từ 22,5-25% tổng số gãy xơng
trẻ em và chiếm khoảng 50-65% trong gãy xơng vùng khuỷu [47], [59], [80].
Tại một số trung tâm phẫu thuật chỉnh hình, tỷ lệ này còn gặp cao hơn. Tại Bệnh
viện Quân Y103, thời gian từ 1992-1994 trong 319 bệnh nhân gãy xơng vùng
khuỷu có tới 257 bệnh nhân gãy trên lồi cầu xơng cánh tay chiếm 80,56%. Trong
257 bệnh nhân này có 253 BN
B. Mặt sau

Hình 1.1. Đầu dới xơng cánh tay [31]
Xơng cánh tay là một xơng ống dài có hình lăng trụ ở trên, hình tam giác
và bẹt ở dới theo hớng từ bờ trên cơ ngực to tới trên lồi cầu. Giới hạn bởi hai đầu,
đầu trên tròn có chỏm tiếp khớp với ổ chảo xơng bả vai, đầu xơng tiếp với thân
xơng bởi cổ phẫu thuật. Đầu dới bẹt, bè ra hai bên và hơi cong ra sau, có diện
trên khớp, hố trên khớp và mỏm trên khớp [8], [19], [30], [31].


4

* Diện trên khớp
Khớp khuỷu đợc tạo bởi đầu dới xơng cánh tay khớp nối với đầu trên hai
xơng cẳng tay nên diện trên khớp có hai phần:
Phần ngoài hình tròn hơi ngửng ra phía trớc đợc gọi là lồi cầu tiếp khớp
với đầu trên xơng quay.
Phần trong hình ròng rọc có bờ trong xuống thấp hơn bờ ngoài, tiếp khớp
với đầu trên xơng trụ.
Giữa lồi cầu và ròng rọc có rãnh ròng rọc lồi cầu.
* Hố trên khớp
Có 3 hố: 2 ở mặt trớc và 1 ở mặt sau.
- Hố quay hay còn gọi là hố lồi cầu nằm ở trên lồi cầu, khi gấp cẳng tay
vành của chỏm xơng quay sẽ nằm trong hố đó.
- Hố vẹt nằm ở trên ròng rọc và ở mặt trớc để nhận mỏm vẹt của xơng trụ
khi gấp cẳng tay.
- Hố khuỷu nằm ở trên ròng rọc nhng ở mặt sau, khi duỗi khuỷu mỏm
khuỷu sẽ nằm trong hố đó.
* Mỏm trên khớp
- Mỏm trên lồi cầu ngoài nằm ở ngoài khớp khuỷu, có 6 cơ bám vào và

4. Khi trẻ 13 tuổi
2. Khi trẻ 6 tuổi.
3. Khi trẻ 9 tuổi.
4. Khi trẻ 13 tuổi.
Về thời gian cốt hoá, theo R. Merle dAubigne và J. Evard, điểm lồi cầu
ngoài phát hiện ra từ 19 tháng đến 2 tuổi, điểm mỏm trên ròng rọc phát hiện ra
lúc 6 tuổi, điểm ròng rọc lúc 8- 9 tuổi, điểm mỏm trên lồi cầu ngoài phát hiện ra
muộn nhất, vào lúc 10- 13 tuổi [93]. Cùng với sự cốt hoá này, các tác giả cũng
quan sát đợc điểm cốt hoá đầu trên xơng quay lúc 4 tuổi và đầu trên xơng trụ lúc
10 tuổi.
Trong quá trình phát triển, điểm cốt hoá của lồi cầu thờng không đồng nhất
và do nhiều ổ nhỏ hợp thành . Mỏm trên lồi cầu không dính trực tiếp ngay với xơng
cánh tay nh mỏm trên ròng rọc, mà nó dính trớc tiên vào khối lồi cầu. Trong trờng
hợp có chấn thơng, các điểm cốt hoá cần đợc xác định để không nhầm với mảnh xơng di lệch và khi xử trí cố gắng tránh tổn thơng thêm [39].
Các điểm cốt hoá cùng với sụn tiếp hợp chỉ dính hoàn toàn vào thân xơng
lúc 19-20 tuổi. Thân xơng chọc xuống nh một cái chêm ở giữa hai điểm trong và
ngoài, bao bọc quanh thân xơng là lớp cốt mạc rất dày, có vai trò phát triển xơng
to ra theo chiều ngang, nên từ 4 đến 5 tuổi trở đi vì chấn thơng mà đầu xơng bị
bong ra thì chỉ bong một phần chứ không bong toàn bộ và qua trình liền xơng
cũng diễn ra thuận lợi. Riêng mỏm trên lồi cầu thờng bị bong ra vì dính vào thân
xơng chậm hơn cả.


6

1.1.1.2. Ph¬ng tiÖn nèi khíp


7


* Mạch máu, thần kinh
+ Mặt trớc khuỷu:
Ngay dới da là lớp tĩnh mạch nông vùng khuỷu có hình chữ M.
Các nhóm cơ ở mặt trớc khuỷu tay hình thành 2 máng hay 2 rãnh mạch
thần kinh:
- Rãnh nhị đầu ngoài có dây TK quay cảm giác đi qua, rãnh này là đờng
rạch để đi vào khớp và cắt chỏm xơng quay khi cần thiết.
- Rãnh nhị đầu trong có động mạch cánh tay và dây TK giữa đi qua, là đờng rạch vào bộc lộ mạch máu và dây TK.


9

Hình 1.4. Động mạch và thần kinh vùng khuỷu (nhìn trớc) [31]
+ Mặt sau khuỷu:
- Phía trong mỏm khuỷu là rãnh khuỷu ròng rọc có dây TK trụ đi qua.
- Phía ngoài mỏm khuỷu ở trên khớp khuỷu có nghành sau của dây TK quay
vận động. Đó là những thành phần dễ tổn thơng khi gãy TLCXCT và cần lu ý khi
tiến hành phẫu thuật. Đặc biệt là động mạch cánh tay và dây TK giữa nằm ở trớc
trong đầu dới xơng cánh tay rất dễ bị tổn thơng trong gãy TLCXCT thể ỡn, do đầu
trung tâm gãy vát nhọn di lệch ra trớc chọc vào [18], [24].
Cũng cần lu ý cơ cánh tay trớc nằm sát mặt trớc xơng cánh tay thờng bị
đầu xơng gãy làm dập nát, dẫn tới xơ hoá hoặc cốt hoá gây hạn chế vận động
khớp khuỷu sau này.


10

Hình 1.5. Động mạch và thần kinh vùng khuỷu (nhìn sau) [31].
1.1.2. Chức năng sinh lý vùng khuỷu
Với 3 khớp thành phần là khớp ròng rọc trụ, khớp lồi cầu - quay và

ở một số trẻ em (chủ yếu 6-7 tuổi) dây chằng còn lỏng lẻo, do đó khớp
khuỷu thờng duỗi quá mức. Chính vì vậy ở những trẻ em này khi bị ngã chống
tay trong t thế khuỷu duỗi dễ gãy TLCXCT hơn những trẻ em có khớp khuỷu
bình thờng. Khi trẻ lớn hơn nữa, dây chằng chặt hơn làm khả năng gãy xơng
giảm đi.
+ Mối liên quan cấu trúc khớp khuỷu
Bao khớp và dây chằng trớc khớp khuỷu thờng căng nhất trong duỗi quá
mức. Lực chấn thơng gián tiếp qua mỏm khuỷu của xơng trụ vào hố khuỷu,
sẽ tác động làm gãy khu vực trên lồi cầu là khu vực mỏng vầ yếu của đầu dới xơng cánh tay trẻ em.
+ Cấu trúc của xơng cánh tay khu vực trên lồi cầu
Với trẻ em trên 6 tuổi có sự thay đổi lớn về cấu trúc xơng khu vực trên lồi
cầu xơng cánh tay, đờng kính trớc sau giảm và không thành hình trụ nh ở ngời


12

lớn, hành xơng kéo dài về hai phía . Từ lúc hình thành xơng mới, cột xơng, bó
xơng xác định không rõ ràng và mỏng, vỏ xơng rất yếu. Xơng liên tục phát triển
nhng lại không theo chiều trớc sau, mà lại thực hiện ở trong và ở ngoài. Do vậy
tạo nên khuyết xơng ở trớc trong khu vực hố vẹt. Đây là điểm yếu của xơng dễ bị
gãy do chấn thơng trực tiếp hoặc gián tiếp do ngã cao chống tay xuống đất, sức
nặng của cơ thể dồn từ trên xuống.
Với cánh tay tuổi thành niên có sự cốt hoá ở tâm đầu xơng, cấu trúc đầu
dới xơng cánh tay rộng ở cả trong và ở ngoài, nhô lên ở cả trớc và sau tạo cho vỏ
xơng trên lồi cầu vững dần lên.
Đến tuổi trởng thành, đầu dới xơng cánh tay vững hơn cả, nhng đến tuổi già
vùng này lại trở thành vùng xơng yếu vì xơng xốp dần, vỏ mỏng, nhất là ở vùng hố
vẹt và hố khuỷu. Những ngời ít vận động thì xơng lại càng yếu thêm.
Chính vì những yếu tố trên nên với cùng một lực và cơ chế chấn thơng, ở
trẻ em hay gặp gãy TLCXCT, còn ngời lớn thờng gặp sai khớp khuỷu.

1.2. đặc điểm bệnh lý gãy TLCXCT trẻ em

1.2.1. Khái niệm, dịch tễ học gãy TLCXCT trẻ em
Gãy TLCXCT trẻ em là một loại gãy khá phổ biến, có thể gặp ở bất cứ
tuổi nào. Thống kê hàng năm trung bình tại bệnh viện Việt Đức Hà Nội gặp từ
200 đến 220 BN [7], [33], [35], [36]. Trong một báo cáo của Boyd & Altenberg
cho thấy có trên 50% số ca gãy TLCXCT trẻ em từ 2 đến 8 tuổi trong tổng số
465 ca chấn thơng vùng khuỷu đợc theo dõi [59]. Đây là loại gẫy hay kèm biến
chứng mạch máu, thần kinh và hay gây rối loạn tới máu nuôi dỡng chi [13], [24],
[42].
Trớc đây nhiều tác giả đã đa ra ý kiến là có gì khác nhau giữa gãy trên lồi
cầu xơng cánh tay ở trẻ em với gãy ngang lồi cầu xơng cánh tay ở trẻ em. Nói
chung có rất ít sự khác nhau và thờng hai loại gãy này chỉ là một, vì trên thực tế
bệnh học chấn thơng, cách điều trị, biến chứng và dự phòng của hai loại gãy này


14

đều giống nhau. Do vậy, các tác giả đều thống nhất dùng thuật ngữ gãy trên lồi
cầu xơng cánh tay để mô tả loại gãy này [53].
Đặc trng cơ bản của gãy TLCXCT điển hình là gãy ở vùng chuyển tiếp
giữa hành xơng (metaphysis) và thân xơng (diaphyssis), đây là loại gãy ngoại
khớp [24]; tuy vậy, theo Boehler, không nên tuyệt đối hoá khi đánh giá, mà còn
đợc phân loại cả với những trờng hợp gãy phức tạp hình chữ Y, chữ T, chữ V,
gãy nhiều mảnh có đi vào khớp, hoặc có tổn thơng sụn tiếp hợp (physis) khi đờng gãy đi qua [13].
Trong các loại gãy xơng thờng gặp nhất ở đầu dới xơng cánh tay là gãy
trên lồi cầu, gãy lồi cầu ngoài và gãy mỏm trên ròng rọc, thì gãy TLCXCT là loại
gãy chiếm tỷ lệ cao nhất ở trẻ em [47], [80].
Về nguyên nhân, những tổn thơng xơng trong gãy TLCXCT thờng xuất
hiện do ngã chống tay khuỷu ở t thế duỗi, lực chấn thơng đợc truyền dọc theo xơng quay và xơng trụ để tác động tới đầu dới xơng cánh tay, gây nên gãy ở chỗ

kiện nên chụp động mạch cánh tay, kiểm tra Doppler mạch[38]..để can thiệp
phẫu thuật khi cần. Khoảng 5% tổng số BN có biến chứng thần kinh có thể phát
hiện sớm bằng khám vận động và cảm giác tại các vùng chi phối đặc trng của
từng dây TK quay, giữa, trụ. Liệt thần kinh điều trị đúng thờng hồi phục hoàn
toàn [24], [96], [97] .
Gãy TLCXCT trẻ em cần đợc điều trị đúng đắn và kịp thời, nhằm hạn chế
đợc các biến chứng và di chứng có thể xảy ra cho các cháu.
1.2.2. Đặc điểm gãy xơng trẻ em
+ ở Trẻ em hay gặp gãy cành xanh. Tổn thơng gãy vụn ở trẻ em ít gặp hơn
ở ngời lớn nhng hay gặp gãy xơng kèm theo tổn thơng sụn tiếp hợp, do sụn tiếp
hợp có độ liên kết yếu hơn gân bình thờng, thậm chí cả đối với dây chằng và bao
khớp (Sharrard 1979 gặp 15%, Staufer U.G 1975 gặp 10% gãy xơng kèm thơng


16

tổn sụn tiếp hợp trong tổng số gãy xơng trẻ em) [78]. Tổn thơng sụn tiếp hợp có
thể dẫn tới rối loạn phát triển xơng.
+ Trong quá trình liền xơng và sau liền xơng, những biến dạng về giải
phẫu dần trở lại gần với bình thờng, do khả năng tự sửa chữa của xơng trẻ em rất
lớn. Trẻ càng nhỏ, ổ gãy càng gần sụn tiếp hợp (nhng không tổn thơng sụn tiếp
hợp), thì khả năng tự sửa chữa càng lớn. Biến dạng gập góc ở mặt vận động giáp
với các khớp bản lề thì khả năng tự sửa chữa nhanh hơn các vùng khác, nhng khả
năng sửa chữa tự phát theo những hớng khác nh cubitus varus sau gãy TLCXCT
hầu nh không thực hiện đợc. Biến dạng xoay khả năng tự sửa chữa thờng khó
khăn hơn.Trẻ càng nhỏ khả năng liền xơng càng nhanh, hiếm gặp không liền xơng. Có thể chấp nhận đợc một số di lệch chồng hoặc ép bên, vì tự ổ gãy kích
thích sự phát triển vợt trội của xơng do tăng cấp máu cho sụn tiếp hợp.
Chính vì những yếu tố trên , trong đại đa số các trờng hợp gãy TLCXCT
trẻ em, phẫu thuật để nắn chỉnh lại ổ gãy không có chỉ định. Sự can thiệp phẫu
thuật thờng làm chậm liền xơng hơn bình thờng và những sang chấn lớn khi phãu

- Di lệch xoay: Sấp hoặc ngửa.
- Phối hợp các loại di lệch với nhau.
Trên thực tế, theo cơ chế chấn thơng khi khuỷu tay đang gấp hay duỗi, ta
có 2 loại gãy điển hình với đờng gãy và di lệch hoàn toàn trái ngợc nhau:
+ Gãy duỗi: Do chấn thơng gián tiếp, bệnh nhân ngã chống gan tay ra trớc, khi khuỷu duỗi, mỏm vẹt thúc vào ròng rọc làm gãy một chỗ yếu của xơng là
vùng trên lồi cầu [13], [24]. Đờng gãy chéo từ trớc dới đến sau trên.


18

Hình 1.7. Minh hoạ của F. GUILLOT về các hình thái di lệch cơ bản của
gãy TLCXCT trẻ em [95].
Trong các trờng hợp điển hình, giữa các đoạn gãy có gấp góc mở vào
trong và ra sau. Các cơ gấp và sấp ở cẳng tay co kéo làm đầu dới không những di
lệch ra sau, mà còn xoay vào trong và nghiêng gấp góc vào trong [ Boehler]. Cơ
tam đầu cũng co kéo đoạn dới ra sau, lên trên càng làm tăng di lệch gấp góc mở
ra sau. Sự di lệch của đoan dới có thể làm căng dây TK quay ở phía sau (Merle
dAugbine). Đầu trên nhọn chọc ra trớc, nếu di lệch quá nhiều, đầu nhọn của
đoạn trung tâm sẽ chọc thủng phần mềm phía trớc ở nếp khuỷu và đe doạ bó
mạch thần kinh (V. Pointillart).


19

+ Gãy gấp: Ngợc lại, do chấn thơng trực tiếp, thờng bệnh nhân ngã ra sau,
chống lên khuỷu tay đang gấp nhọn. Đờng gãy chạy chéo từ sau dới đến trớc
trên, đầu dới di lệch ra trớc và xoay vào trong, hai đoạn gãy tạo góc mở vào
trong, đầu trên nhọn di lệch ra sau có thể đâm thủng gân cơ tam đầu và làm
thủng da. Thờng không bị tổn thơng mạch máu thần kinh [24].
1.2.3.3. Phân loại giải phẫu bệnh tổn thơng xơng

: Gãy di lệch nhiều, nhng còn tiếp xúc giữa hai đầu gãy.

+ Độ IV

: Gãy hoàn toàn di lệch rất lớn.

* Badlon phân loại theo tổn thơng giải phẫu bệnh trên XQ làm 4 độ:
+ Độ I

: Gãy không di lệch.

+ Độ II

: Thấy đờng gãy nhng không di lệch.

+ Độ III

: Di lệch trên 2cm, thấy ở cả 2 phim.

+ Độ IV

: Di lệch hoàn toàn và gián cách lớn


20

1.2.3.4. Sụn tiếp hợp
Gãy TLCXCT trẻ em tuy đại
đa số chỉ tập trung ở vùng hành xơng
(Metaphysis) tiếp giáp thân xơng


21

+ Nhóm II: Gãy bong
sụn phát triển, kèm
theo gãy một mẩu
hành xơng hình tam
giác, mảnh gãy này
dính với đầu xơng.
Gãy thờng di lệch.
+ Nhóm III:
Đờng gãy bong sụn
phát triển, tách rời đầu
xơng, đi vào khớp, khi
di lệch làm hỏng quan
hệ khớp.
+ Nhóm IV:
Đờng gãy dọc, đi qua
hành xơng, qua đĩa
sụn phát triển và qua
đầu xơng đi vào khớp,
có thể làm hỏng quan
hệ khớp.
+ Nhóm V:
Hình 1.9. Phân loại tổn thơng sụn tiếp hợp theo SALTER & HARRIS [76].
Hiếm gặp, thờng chẩn đoán hồi cứu trên XQ. Đây là loại gãy lún ở đĩa
sụn, ép lớp tế bào mầm của đĩa sụn, làm hỏng đĩa sụn.
*Phân loại của AO/ASIF :
+ Nhóm A: - A1 (Tổn thơng tơng tự nhóm I của Salter - Harris).
- A2 (Tổn thơng tơng tự nhóm II của Salter - Harris).

Tất cả các loại gãy dù có di lệch hay không di lệch, đều có tổn th ơng tới
màng xơng. Sự tổn thơng có thể chỉ là bong màng xơng giới hạn, hoặc dập nát
màng xơng hoàn toàn (trong gãy độ III, IV).
- Các cơ


23

Trong gãy có di lệch lớn, các cơ trực tiếp bị đe doạ, nhất là cơ cánh tay trớc. Mức độ tổn thơng có thể bị xé rách bao cơ, xé rách nhiều hay ít thân cơ, dập
nát tụ máu trong cơ, hoặc bị xen vào giữa hai đầu xơng gãy.
- Thơng tổn mạch máu, thần kinh
Rất hay gặp trong gãy duỗi. Đây là một vấn đề đợc quan tâm hàng đầu
trong gãy TLCXCT trẻ em, vì nó có thể gây nên những biến chứng nguy hiểm
nh hội chứng Volkmann.
+ Động mạch cánh tay: Thờng bị đụng dập do cạnh trớc của thân xơng
cánh tay. Bình thờng động mạch có cơ cánh tay trớc che chở, nhng khi cơ cánh
tay trớc bị dập nát thì động mạch cánh tay trực tiếp tiếp xúc với đầu xơng. Mức
độ tổn thơng có thể là đụng dập, dập nát hay đứt mạch, nghẽn mạch.
+ Dây TK giữa: Trong chấn thơng, những yếu tố cơ học có thể gây nên
tổn thơng TK giữa, thờng là do đầu trên của đoạn gãy bị nâng lên làm căng dây
TK giữa. Mức độ tổn thơng có thể là đụng dập hay chèn ép.
+ Dây TK quay: Do di lệch lớn, dây TK quay bị căng ra ở mặt trớc đoạn
trên của ổ gãy. Mức độ có thể là đụng dập hay chèn ép, đôi khi dây TK quay bị
rách.
+ Dây TK trụ: Tổn thơng dây TK trụ gặp trong trờng hợp gãy gấp, đoạn
gãy dới di lệch ra trớc có thể kéo theo cả dây TK trụ và thân xơng cánh tay di
lệch ra sau, làm tổn thơng dây TK trụ.
- Thơng tổn ở da
+ Gãy hở TLCXCT trẻ em rất hiếm gặp (khoảng 5-6%) và chỉ gặp trong
các trờng hợp có di lệch rất lớn, do những chấn thơng rất mạnh, đầu trên xơng

Các cản trở lu thông máu do xơng di lệch chèn ép hay do sng nề và máu tụ
dới cân, hoặc do bó bột quá chặt, gây nên tình trạng rối loạn chuyển hoá trong
môi trờng thiếu O2 và ứ đọng CO2 vi quan và tổ chức, làm tổ chức các cơ khu
cẳng tay trớc bị thoái hoá hoại tử và sau đó bị xơ hoá mạnh. Khi TK bị dính hoặc
bị chèn ép thứ phát trong sẹo xơ, còn xuất hiện thêm các rối loạn dinh dỡng thần


25

kinh. Đó là cơ sở của hội chứng co cứng do thiếu máu nuôi mà Volkmann đã mô
tả.
Trong điều trị, để dự phòng biến chứng trên, nhiều tác giả khuyên nên nắn
sớm và đúng mảnh gãy, sau nắn nên treo cao chi, máng bột cố định cần để hở
phía trớc. Bohler coi trọng bó bột rạch dọc cắt đứt hết các sợi băng bột đến tận
da. Khi mạch quay yếu không đợc bất động trong t thế gấp khuỷu nhiều. Trong
trờng hợp mạch quay yếu nhiều, không nên bó bột mà nên kéo liên tục và để
khuỷu duỗi hơn, để chi cao. Theo dõi sát tình trạng mạch quay, màu da bàn tay,
cảm giác và vận động các ngón, nếu đau dữ dội và sâu trong cơ là có dấu hiệu
báo động. Nếu sau khi đã nắn vào đợc mảnh gãy và tháo lỏng bột mà vẫn không
sờ thấy mạch quay hoặc sau nắn thấy mạch quay đột ngột mất, nắn lại không
kết quả thì phải nhanh chóng mổ kiểm tra phía trớc nếp khuỷu và kết xơng luôn,
không đợc để muộn sẽ mất khả năng hồi phục.
1.2.4.2. Biến chứng thần kinh
Biến chứng thần kinh gặp trong khoảng 5% tổng số gãy TLCXCT trẻ em,
ở gãy duỗi hay gặp tổn thơng TK giữa và TK quay, ở gãy gấp hay tổn thơng TK
trụ [24], [96], [97]. Những trờng hợp liệt phối hợp ít gặp hơn. J.P.Binet (1963)
vói 573 ca gãy TLCXCT trẻ em có 32 ca biến chứng TK trong đó có 18 ca TK
quay, 9 ca TK giữa, 4 ca TK trụ và 1 ca phối hợp cả TK trụ và giữa. Hofmann
(1968) qua 226 ca gãy cũng có 8 ca liệt TK. Passini với 340 ca gãy thì có 15 ca
liệt TK giữa, 5 ca TK quay, 4 ca TK trụ và 4 ca liệt phối hợp.