1

ĐẶT VẤN ĐỀ

U não là thuật ngữ thường dùng có quy ước để chỉ các khối u xuất phát
từ nhiều cấu trúc khác nhau trong hộp sọ như mô não thực thụ, các màng não,
các dây thần kinh sọ, các mạch máu, tuyến nội tiết…và các u di căn trong sọ
[1]. Ở trẻ em, u não đứng hàng thứ 2 sau u tạo huyết (bệnh bạch cầu cấp) [2],
[3],[4],[5],[6],[7]. Tại Mỹ, khoảng 1.500 trẻ em được chẩn đoán u não mỗi
năm và có trung bình 3-5 trường hợp/ 100.000 trẻ được phát hiện [7].
Tại Việt Nam, trẻ mắc u não có xu hướng ngày càng tăng, thống kê tại
Bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 2003-2008 của Trần Văn Học thấy có 340
trường hợp nhập viện, chiếm 3,5% bệnh nhân của khoa Thần kinh [8].
Tỷ lệ sống qua khỏi khoảng 60%, tỷ lệ này thay đổi theo tuổi mắc bệnh
và thể u não, chẩn đoán và điều trị sớm, đầy đủ. Tỷ lệ tử vong cao ở những trẻ
càng nhỏ tuổi và ở những u ác tính [9].
U não xảy ra ở mọi lứa tuổi, đa phần là u nguyên phát và hay gặp nhất
là u dưới lều tiểu não như u sọ hầu, u tiểu não. Theo mô bệnh học u não trẻ
em thường gặp là u thần kinh đệm chiếm tỷ lệ 75% [10].
Biểu hiện lâm sàng có thể gặp các triệu chứng khác nhau tùy thuộc vào
kích thước và vị trí của khối u. Chẩn đoán dựa vào các hội chứng, dấu hiệu có
liên quan đến hội chứng tăng áp lực nội sọ và các biểu hiện theo vị trí của
khối u trong não [11],[12].
Sự phát triển của phương tiện chẩn đoán hình ảnh, chụp cắt lớp vi tính
và cộng hưởng từ đã góp phần rất quan trọng trong chẩn đoán chính xác vị trí
khối u, điều trị và tiên lượng bệnh.


2

Phương pháp điều trị hiện nay chủ yếu dựa vào sự kết hợp của ba

TỔNG QUAN
1.1. DỊCH TỄ HỌC:
Nghiên cứu u não trẻ em đã được tiến hành từ cuối thế kỷ XIX,
Sackling (1877) đã có công trình nhiên cứu về u thần kinh đệm ở tiểu não.
Yates (1968) trong một nghiên cứu 1.000.000 trẻ em dưới 15 tuổi ở vùng
Manchester cho thấy tỷ lệ mắc trung bình hàng năm là 17 trường hợp u thần
kinh đệm so với 29 trường hợp mắc bệnh bạch cầu [1].
Ribinstein (1972) thông báo 55% u nội sọ là u nguyên bào, 20% u tế
bào hình sao, 6% u màng não thất, 6% u nguyên tủy bào, 5% u tế bào thần
kinh đệm ít nhánh [2].
Theo thống kê từ 1978 đến 1984, tổng hợp các báo cáo về u nội sọ và
tủy sống cho thấy có khoảng 2-19 trường hợp mắc bệnh trong 100.000 dân
mỗi năm tại Mỹ. Trong đó lứa tuổi từ 0-4 chiếm 3,1/100.000 dân, tỷ lệ trai/gái
là 1,1 : 1 [4].
Nghiên cứu dịch tễ ở nước Đức từ 1990 - 1999 với 3268 trẻ dưới 15
tuổi bị u não, người ta thấy tỷ lệ mắc mỗi năm là 2,6/100.000 trẻ, trong đó u
tiểu não chiếm 27,9% [5].
Việc điều trị đã có nhiều tiến bộ từ vài thập kỷ gần đây, nhưng u não ở
trẻ em vẫn còn là bệnh nặng, chi phí điều trị cao, tỷ lệ sống thêm sau 5 năm
chung cho toàn bộ các loại u não là 64% [6].
Theo Pollack, trong các trường hợp u não ở trẻ em, khoảng 10% xuất hiện
dưới 2 tuổi, 20% từ 2 đến 5 tuổi, 25% từ 3 đến 10 tuổi, 45% trên 10 tuổi [15].


4

Theo Michael E Cohen và Patricia K. Duffner (Hoa Kỳ) tỷ lệ mắc các loại u não
ở trẻ em theo vị trí và theo nhóm tuổi khác nhau theo từng u não [13].
Brett (1991) đã thống kê ở Anh có khoảng 180-200 trẻ được chẩn đoán
u não mỗi năm và ở Mỹ là 680 trường hợp [1].

Bệnh viện Nhi cho thấy u nguyên tủy bào chiếm 53,3% u não nói chung,
chiếm 93,7% trường hợp u tiểu não [17].
Trần Văn Học nghiên cứu từ năm 2003- 2008 có 383 trường hợp u não
nhập Bệnh viện Nhi Trung ương chiếm 3,5% bệnh nhân của khoa Thần kinh,
trong đó u tiểu não chiếm 46%, u bán cầu chiếm 19%, u sọ hầu chiếm 14%, u
thân não chiếm 12%. Kết quả giải phẫu bệnh thường gặp là u nguyên tủy bào,
u tế bào hình sao, u màng não thất [8].
1.2. NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ
Phần lớn các khối u não có bất thường về gen liên quan đến kiểm soát
chu kỳ tế bào, gây ra sự phát triển tế bào không kiểm soát được [18]. Những
bất thường là do thay đổi trực tiếp trong các gen, hoặc bằng cách sắp xếp lại
nhiễm sắc thể làm thay đổi chức năng của gen. Bệnh nhân có điều kiện di
truyền nhất định (neurofibromatosis, bệnh von Hippel-Lindau, hội chứng LiFraumeni, và bệnh nguyên bào võng mạc) cũng đã làm tăng nguy cơ phát
triển các khối u của hệ thống thần kinh trung ương. Cũng đã có một số báo
cáo của trẻ em trong các gia đình phát triển các khối u não cùng một người
không có bất kỳ các hội chứng di truyền [19].
Phân tử, được gọi là RTEL1( Regulator of telomere elongation helicase
1), được biết đến chịu trách nhiệm duy trì các đầu của nhiễm sắc thể, các cấu
trúc có chứa các vật liệu di truyền ADN (Acid deoxyribonucleic). Hiện tại các


6

nhà khoa học nghiên cứu ung thư Anh đã phát hiện ra rằng nó cũng đóng một
vai trò quan trọng trong suốt toàn bộ bộ gen [20].
Simon Boulton và cộng sự ở Viện nghiên cứu London thấy rằng RTEL1
làm việc cùng với một phân tử gọi là PCNA (Proliferating cell nuclear
antigen). Như một chiếc cà vạt tóc, RTEL1 giúp PCNA khi nó tạo ra một vòng
xung quanh các DNA cho phép nó loại bỏ DNA vì nó được sao chép. Quá trình
này là cần thiết cho DNA sao chép một cách chính xác. Do đó, các tế bào có thể

dụng điện thoại di động gây nên u não [24].
Nguy cơ u não mới tăng cao ở những trẻ có tiền sử điều trị xạ trị các
khối u ác tính khác. Đã có báo cáo trên 40 trẻ bị u tế bào hình sao ác tính trên
lều tiểu não xảy ra trong thời gian từ 2-24 năm sau khi bị nhiễm tia xạ với liều
từ 1300-5900 cGy [18].
Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy tỷ lệ nam mắc cao hơn nữ. Tuổi
cao nhất 3 - 12 tuổi [25],[26].
Nghiên cứu về tổn thương di truyền sinh học phân tử được phát triển
tiếp tục phát hiện những bất thường liên quan đến một số loại khối u não, từ
đó có thể hiểu được sinh bệnh học của phát triển khối u. Sinh học phân tử
cũng giúp biết được độ ác tính của các khối u. Một số gen có tác dụng kìm
chế sự phát triển, trong khi một số gen lại kích thích phát triển các khối u
[27].


8

1.3. GIẢI PHẪU HỌC NÃO BỘ ỨNG DỤNG
1.3.1. Giải phẫu học sọ não.

Hình 1.1: Giải phẫu của não theo Đỗ Xuân Hợp [28].


9

Não bao gồm 5 phần chính: bán cầu đại não, não trung gian, não giữa,
thân não, tiểu não [28].
Đại não là phần lớn nhất của não, đại não chiếm toàn bộ tầng trước và
tầng giữa của hộp sọ, ở tầng sau thì đè lên lều tiểu não và tiểu não. Vỏ não là
phần lớn nhất. Bề mặt vỏ não hình thành nhiều nếp gấp. Những nếp gấp này

dưới vỏ của thị giác và thính giác, mặt ngoài có các dây thần kinh sọ III và IV
đi ra. Ở trung não, não thất IV thu hẹp lại thành cống trung não [30].
Trên vỏ não có thể đặt nhiều diện tích khác nhau cho các chức năng đặc
biệt của não [30]. Các chức năng cấp cao diễn ra ở thùy trán, trung tâm thị
giác được đặt ở thùy chẩm, vùng cảm giác và vận động được đặt ở cả hai phía
của khe trung tâm. Kích thước của mỗi vùng tỉ lệ thuận với yêu cầu về mức
độ chính xác của quá trình điều khiển cảm giác và vận động. Đặc biệt vùng
cảm giác tương ứng với môi và tay khá rộng và vùng tương ứng với phần giữa
cơ thể thì nhỏ. Trung tâm thị giác được đặt trong một vùng khác của não [28].
1.3.2. Sự lưu thông của dịch não tủy.
Dịch não tủy là một loại dịch ngoại bào đặc biệt lưu thông trong các
não thất và trong khoang dưới nhện do các đám rối màng mạch trong các não
thất bài tiết. Dịch não tủy choán đầy trong hệ thống não thất, khoang dưới
nhện và được đổi mới 3 lần trong 24 giờ [31].
Từ đám rối mạch mạc 2 não thất bên ở 2 bán cầu đại não, dịch não tủy
theo lỗ Monro đổ vào não thất III nằm ở gian não và theo cống Sylvius đổ vào
não thất IV nằm ở hành - cầu não. Từ đây, dịch não tủy theo các lỗ Magendie
và Luschka đi vào khoang dưới nhện rồi bao bọc xung quanh não bộ và tủy
sống [31]. Sau đó, dịch não tủy được các mao mạch hấp thu trở lại để đi vào
tuần hoàn chung. Trong các khoang dịch não tủy lưu thông chậm từng khối
một, trong hệ thống não tủy không có van nên mọi sự tắc nghẽn đều là bệnh lý.
Hiện tượng tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy gây ứ trệ DNT tại các não
thất và làm tăng áp lực nội sọ, có thể đánh giá mức độ tăng áp lực qua soi đáy
mắt [29],[31]. Do áp lực cao ở bên ngoài phần màng cứng bao bọc thần kinh
thị giác, tĩnh mạch võng mạc giãn ra và đĩa thị bị đẩy lồi lên trên võng mạc
gây hiện tượng phù gai thị. Nếu tình trạng này kéo dài những sợi thần kinh thị


11



U màng não thất

4-8

U thân não

5-11

U khác

2-5

Vùng bán cầu

22,5-58

U tế bào hình sao bậc thấp

8-20

U tế bào hình sao bậc cao

6-12

U màng não thất

2-5

U thần kinh đệm hỗn hợp


1,5-4

U tế bào mầm

0,5-2

U nhu mô tuyến tùng

1-2

U thần kinh đệm bậc thấp
Cơ sở phân loại dựa trên Tính không biệt hoá (anaplasia), tính không rõ
loại (atypia), Tính tăng sinh (neoplasia), tính hoại tử (necrosis), thiếu máu
động tĩnh mạch (hypoxia) [33].


13

Bảng 1.2. Phân loại độ ác tính theo WHO 2007 [33].
Dựa trên mức độ ác tính của tế bào u, Tổ chức y tế thế giới phân chia u
não làm 4 độ (grade I, grade II, grade III, grade IV):
Độ I: U phát triển chậm, phẫu thuật lấy hết u sẽ cho kết quả tiên lượng tốt.
U sao bào khổng lồ dưới màng não thất.
U sao bào lông (pilocytic astrocytoma).
U màng não thất không điển hình (subependymoma).
U nhú màng não thất hỗn hợp.
U nhú đám rối mạch mạch.
U thần kinh đệm trung tâm mạch máu.
U tế bào hạch.

Độ III: U thường không rõ ranh giới, xâm lấn, nhiều tế bào có nhân bất
thường.
Một số u sao bào bất thục sản (anaplastic astrocytoma, grade III).
U thần kinh đệm ít đuôi gai bất thục sản.
U màng não thất bất thục sản.
Ung thư biểu mô đám rối mạch mạc.
U hạch thần kinh đệm bất thục sản.


15

U màng não ác tính.
Độ IV: Khối u lan tỏa, không rõ ranh giới, tế bào đa dạng, có nhiều
nhân bất thường.
U nguyên bào thần kinh đệm (glioblastoma, gradeIV).
U nguyên bào tuyến tùng (pineoblastoma).
U nguyên tuỷ bào (medulloblastoma).
U biều bì thần kinh nguyên thuỷ (primitive neuroectodermal tumours PNET).
Ung thư biểu mô cơ vân ác tính (atypical teratoid/ rhabdoid tumours - ATRT).
1.5. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN U NÃO
1.5.1. Biểu hiện lâm sàng của u não
Các dấu hiệu lâm sàng của u não do khối choán chỗ làm tăng áp lực nội
sọ, và các dấu hiệu của tổn thương khu trú tại vùng khối u [21].
* Hội chứng tăng áp lực nội sọ
Đau đầu là dấu hiệu hay gặp nhất trong u não (76-85% trường hợp)
[21]. Đau do tăng áp lực nội sọ thường dữ dội và giảm bớt sau khi nôn. Đau
nhiều đợt, tái diễn, đặc biệt có kèm xuất hiện nôn làm cho chúng ta phải chú
ý. Đau đầu từng đợt, có thể giảm bớt khi uống thuốc giảm đau. Đau đầu lúc
tỉnh dậy trong đêm hoặc ngủ dậy buổi sáng, và những đợt đau thường tái diễn
vào buổi sáng. Ngoài ra, trẻ thường giảm hoạt động và toàn trạng xấu đi [2],

Tăng áp lực nội sọ do u não hay do các nguyên nhân khác là rất nguy
hiểm, bởi vì dẫn đến giảm tưới máu não khi vị trí đo áp lực tưới (độ chênh
lệch giữa huyết áp động mạch trung bình và áp lực trong sọ) máu xuống dưới
40 mmHg. Giảm tưới máu não có thể làm li bì, hôn mê, và biểu hiện một số


17

động tác tự động được cho là do tụt kẹt não. Những biểu hiện có thể xuất hiện
chỉ thoáng qua sau đợt tăng áp lực nội sọ và mất đi khi áp lực giảm [3],[6].
Chèn đẩy của khối u não như kết quả của giãn ra không cân đối hoặc
một bên của một khoang não do biểu hiện khối tổn thương có thể gây tụt kẹt
hạnh nhân tiểu não qua lỗ chẩm hoặc móc hải mã qua vị trí mở lều não. Tất cả
những loại thoát vị đều có thể tăng nhanh rối loạn thân não thứ phát, bởi vì
trực tiếp chèn ép trở lại lều não hoặc mạch máu thân não bị kéo dãn ra. Rối
loạn chức năng thân não có thể xuất hiện do di chuyển toàn bộ não xuống
thấp hơn mà không có thoát vị não. Hội chứng tổn thương đầu nhân đuôi
thường gặp do khối u trên lều hai bên [32]. Nó cho kết quả suy giảm chức
năng tiến triển, liên quan đến tiếp nối từ cuống não, não giữa, trên dưới cầu
não, hành tủy và cuối cùng là tử vong. Sự thay đổi vị trí được xác định bằng
chụp cộng hưởng từ [34] và mức độ được đưa ra có tương quan tình trạng ý
thức của bệnh nhân.
Thoát vị não cũng tạo ra triệu chứng cục bộ, đặc biệt chèn ép dây III
bởi móc não qua lều não làm giãn đồng tử một bên. Hiếm gặp, chèn ép vào
động mạch não sau gây nhồi máu vùng đỉnh. Liệt đôi thần kinh sọ cuối cùng
làm cổ cứng gặp trong u hố sau. Cổ cứng có thể đi cùng cứng toàn thân. Thoát
vị mạn tính ít gặp, dấu hiệu cổ cứng có giá trị với u hố sau, là dấu hiệu chính
ở u bán cầu tiểu não. Triệu chứng và các dấu hiệu, hoặc tràn dịch não do tăng
áp lực nội sọ. và tình trạng thoát vị là dấu hiệu nguy kịch và cần can thiệp cấp
cứu [35].

rất ít sau tiêm.
Chụp CHT hoặc CLVT có thuốc cản quang giúp phát hiện những u khó
xác định [36]. Chụp cộng từ phổ có thể cho biết đặc điểm của u não trẻ em.
Nhiều kỹ thuật bổ sung hiện nay như diffusion và perfusion cho phép phân
tích được hình ảnh chính xác hơn. Hiện nay, chụp cắt lớp hiếm khi bỏ sót u
não, chụp CLVT có thuốc cản quang còn cung cấp thông tin mức độ ngấm
thuốc và bất thường của khối u não [34],[35].
* Thăm dò dịch não tủy
Không phải cần cho tất cả bệnh nhân u não. Trong một số nghiên cứu
đặc biệt cần chỉ định chọc dò dịch não tủy để làm tế bào học, đặc biệt tìm sự
di căn màng não, bạch cầu cấp, u màng não ác tính hoặc u hắc tố ác tính. Sự
xuất hiện tế bào ác tính trong dịch não tủy không thường xuyên với các khối u
ác tính, như u nguyên tủy bào và u màng não thất. Hầu hết bệnh nhân, việc
chọc dò dịch não tủy nguy hiểm hơn những kết quả thu được từ việc làm đó
[31]. Đôi khi chọc dò dịch não tủy xảy ra tụt kẹt hạnh nhân tiểu não. Để an
toàn hơn cho bệnh nhân, chỉ chọc dò dịch não tủy khi cần loại trừ viêm màng
não và nên chụp CLVT trước khi chọc dò dịch não tủy.
Chẩn đoán phân biệt u não với các tổn thương choán chỗ khác như não
úng thủy, chảy máu trong sọ và nhiễm trùng thần kinh, giả u não, bệnh não do
ngộ độc chì và những dạng phù não khác [21].
1.6. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG MỘT SỐ KHỐI U THEO VÙNG NÃO
Phân loại định khu thường dùng trong chẩn đoán lâm sàng. Cách phân
loại theo mô học chỉ có được sau khi can thiệp phẫu thuật, và dựa vào đó để


20

tiên lượng và hướng dẫn phương pháp điều trị tiếp theo. Năm 1977 Escourolle
và Poirier đã đưa ra cách phân loại theo định khu như sau [20]:
* U hố sau:

nhân khác. Muộn hơn có liệt dây thần kinh VII, IX, X, XI, XII [1],[3],[32].
Không ít trẻ có một dáng vẻ đặc biệt vẻ “trịnh trọng”: đầu nghiêng một
bên. Triệu chứng này thường là diễn biến bước đầu của sự tụt kẹt hạnh nhân
tiểu não.
Soi đáy mắt cho thấy trên, dưới 50% số trường hợp có phù gai thị. Đáy
mắt bình thường không loại trừ một hội chứng tăng áp lực trong sọ não.
Về tổ chức học, u nguyên tủy bào và u tế bào hình sao là thường gặp ở
khối u tiểu não và chiếm khoảng 40% của u hố sau. U màng ống nội tủy
chiếm 10%.
Một nghiên cứu năm 2010 của Bệnh viện Nhi đồng 1 thấy: trong 48
trường hợp u nguyên bào ống tủy ở trẻ em từ 1 - 15 tuổi, tuổi mắc bệnh trung
bình là 7,88 tuổi [25]. Nam chiếm tỉ lệ cao hơn nữ (1,28:1). Thời gian mắc
bệnh từ khi có triệu chứng đến khi được chẩn đoán và điều trị khoảng 3 tháng
chiếm 80%. Bệnh nhân thường đến nhập viện với hội chứng tăng áp lực nội
sọ (93,75%) và hội chứng tiểu não (81,25%), trong đó đau đầu 98%, nôn ói
100%, chóng mặt 58,33%, phù gai thị 75%, thất điều 81,25%. Khối u thường
xuất hiện ở thùy nhộng tiểu não chiếm tỉ lệ 79,2%, bán cầu tiểu não 16,6%, có
di căn ở đại não (2,1%) và tủy sống (2,1%) [25].
Nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá kết quả điều trị u nguyên
tuỷ bào ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong 3 năm (tháng 8 năm
2008 đến tháng 7 năm 2011) được thực hiện bởi Trần Văn Học, kết quả cho
thấy có 38 bệnh nhân u nguyên tuỷ bào được phát hiện và điều trị [8],[26].
Các triệu chứng lâm sàng chính là đau đầu, nôn, hội chứng tiểu não và phù
gai thị.


22

Hình 1.4. U tiểu não trên phim chụp CLVT theo Hoàng Đức Kiệt [35]


* U bán cầu.
Khối u có thể xuất hiện ngay từ khi sinh ở bất kỳ vùng nào của não, hay
gặp ở vùng trung tâm cảm giác - vận động và thái dương. U vùng bán cầu có
nhiều triệu chứng và dấu hiệu khác nhau tùy thuộc vào kích thước và vị trí
khối u. Những biểu hiện của hội chứng TALNS, co giật là triệu chứng hay
gặp hơn cả [13], [20].
Co giật là triệu chứng khởi phát khoảng 1/4 trẻ bị u bán cầu, đặc biệt khi
khối u nằm trên bề mặt bán cầu đại não. Trên 50% bệnh nhân u thần kinh đệm
có co giật và 20% ở bệnh nhân u nguyên bào thần kinh đệm. Mặc dù co giật
sớm song ít khi gây mất ý thức hoàn toàn, co giật cục bộ phức hợp. Trẻ có
nhiều cơn giật, thay đổi tính chất cơn giật, trạng thái động kinh, cơn giật
không đáp ứng với thuốc điều trị, cơn giật có tính chất cục bộ và có liên quan
đến biểu hiện khu trú [1],[20],[30].


25

Những dấu hiệu thần kinh của vùng vận động vỏ não như liệt 1/2 người,
tăng phản xạ hay rung giật cũng như mất cảm giác của vùng tương ứng là
những triệu chứng của khối u bán cầu [6].
Ngoài ra có các triệu chứng về tâm thần như: thờ ơ, lú lẫn, nói ngọng,
thay đổi nhân cách. Có thể hiếm hơn thấy thất điều trong khối u vùng trán do
tổn thương các sợi trán cầu tiểu não, rối loạn hành vi kết hợp với giảm hiệu
quả học tập [5].
U não tế bào hình sao gặp nhiều ở vùng bán cầu đại não, có các đặc
điểm lâm sàng trong bệnh cảnh u não nói chung, là tăng áp lực nội sọ và dấu
hiệu định khu tuỳ thuộc vào vị trí u trên bán cầu, không có triệu chứng đặc
hiệu và không có dấu hiệu lâm sàng báo trước. Các triệu chứng chung như
đau đầu, nôn, chóng mặt, thay đổi ở đáy mắt, động kinh. Các triệu chứng khu
trú sẽ phụ thuộc vị trí u như rối loạn tâm thần (u thùy trán), liệt vận động (u