DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
STT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Phần viết tắt
ALĐMP
BN
CNTT
CNTTr
ĐMC
ĐMP
ĐTĐ
HATB
HoHL
STT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Phần viết tắt
2D
BSA
Dd
Ds
EF
ET
Chỉ số khối lượng cơ thất trái (Left Ventricular Mass Index)
Độ dày thành sau thất trái cuối tâm trương
Hội tim mạch New York (New York Heart Association)
Phương pháp PISA (Proximal Isovelocity Surface Area )
Siêu âm Doppler mô cơ tim (Tissue Doppler Echocardiography)
Siêu âm một bình diện
Đường kính gốc dòng hở hai lá (Vena Contracta)
Tích phân vận tốc - thời gian
X quang
MỤC LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
4
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hở van hai lá (HoHL) là một bệnh hay gặp trong các bệnh lý tim mạch,
với thương tổn đặc trưng của mô van, vòng van, bộ máy dưới van hay phối
hợp. Tỷ lệ khá phổ biến từ 5-24% trong tổng số các bệnh lý tim mạch [5]. Hở
hai lá để lại những biến chứng nguy hiểm nếu không được sửa chữa kịp thời,
nếu điều trị đúng có thể chữa khỏi hoặc kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân.
Có nhiều phương pháp đã được nghiên cứu điều trị hở van hai lá. Tuy
nhiên ngoại khoa có ưu điểm nổi bật với những kỹ thuật tiên tiến từ thập kỷ
60 thế kỷ 20 trở lại đây. Phẫu thuật sửa van hai lá đem lại cho bệnh nhân một
cuộc sống tương đối bình thường, với kết quả tốt, hậu phẫu ngắn, ít biến
chứng. Khi giải phẫu van hai lá không phù hợp để sửa chữa, người bệnh được
và thất trái một cách toàn thể cả chức năng tâm thu lẫn chức năng tâm trương.
Bắt kịp sự phát triển của thời đại, Việt Nam cũng đã tiến hành nhiều nghiên
cứu về TDE trong các lĩnh vực siêu âm tim mạch.
Hở van hai lá được chẩn đoán rất đơn giản bằng siêu âm, tuy nhiên hở
van hai lá thường có nguyên nhân phong phú, do vậy siêu âm đưa lại quá
nhiều thông tin và chỉ số, chỉ có một số chỉ số có giá trị tin cậy đã được kiểm
chứng, là yếu tố tiên lượng cho phẫu thuật. Đã có nhiều hướng dẫn cũng như
nhiều tranh cãi về phân loại, mức độ hở van hai lá, thời điểm phẫu thuật phù
hợp, vì vậy chúng tôi chọn đề tài “Nghiên cứu đặc điểm tổn thương bộ máy
van hai lá, các thay đổi hình thái, chức năng tim ở bệnh nhân hở van hai
lá có chỉ định phẫu thuật” để làm sáng tỏ các mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, tổn thương bộ máy van hai lá trên siêu
âm ở bệnh nhân hở van hai lá có chỉ định phẫu thuật.
2. Đánh giá sự biến đổi hình thái, chức năng tim ở bệnh nhân hở van hai
lá có chỉ định phẫu thuật.
6
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH HỞ VAN HAI LÁ
Hở hai lá (HoHL) là tình trạng van hai lá đóng không kín trong thì tâm
thu, làm cho một lượng máu phụt ngược trở lại từ thất trái lên nhĩ trái trong
thì tâm thu. Theo thống kê của Viện Tim mạch năm 1996, trong các bệnh lý
tim mạch thì bệnh hẹp van hai lá đứng hàng đầu (21,4%), tiếp theo là hở van
hai lá (16%). Hở van hai lá gây biến đổi nhiều về giải phẫu và sinh lý tim.
HoHL gây những biến chứng nguy hiểm nếu không phẫu thuật kịp thời.
Kể từ năm 1957, khi Satomura bắt đầu ứng dụng siêu âm trong thăm
[B]
Cơ nhú trước
Thì tâm thu
Thì tâm trương
Hình 1.1: Sơ đồ van hai lá. A. Nhìn từ mặt nhĩ. B. Van và bộ máy dưới van.
ALPM: cơ nhú trước bên; PMPM cơ nhú sau giữa; AoL van ĐMC; Ant.Com.L.:mép trước;
Post.Com.L.: mép sau; Rt.Trigone: tam giác xơ bên phải; Lt.Trigone: tam giác xơ bên trái;
Ant. Scal – rãnh trước; mid. Scal – rãnh giữa; post scal – rãnh sau; 1 -10: dây chằng
1.2.2. Lá van
VHL gồm 2 lá van: lá trước và lá sau; phân cách bởi 2 mép van: trước
bên và sau giữa. Lá sau nhỏ hơn bám vào vùng tương ứng với thành sau thất
T. Các lá van mềm mại, dày 1 - 3 mm. Carpentier chia mỗi lá van thành 3
vùng: A1, A2, A3 và P1, P2, P3 [29].
Hình 1.2: Phân vùng van hai lá.
8
1.2.3. Dây chằng
Dây chằng VHL là các sợi mảnh đi từ bờ tự do của lá van đến các cột
cơ chính hoặc từ mặt dưới của lá van đến các cột cơ nhỏ. Dây chằng có tác
dụng giữ cho các lá van không di chuyển quá mức và khi đóng không gây hở
van. Các phẫu thuật viên thường phân loại theo Ranganathan.
gặp ở bệnh nhân có bệnh cơ tim giãn, bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc thủng
van hai lá thứ phát do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.
- Lá van bị sa hoặc vận động quá (type II): thường do dây chằng dài hoặc
đứt dây chằng, cũng có thể gặp ở bệnh nhân mắc bệnh mạch vành, Osler.
- Lá van bị hạn chế vận động (type III): Type III chia thành 2 phân
nhóm: type IIIa khi lá van hạn chế vận động thì tâm trương và IIIb khi lá van
hạn chế vận động thì tâm thu.
Hình 1.4. Phân loại hở van hai lá theo Carpentier
Nguồn : Understanding degenerative disease. ( www.mitralvalverepair.org )
1.3.3. Bệnh sinh
10
1.3.3.1. Bệnh sinh của hở van hai lá cấp
Nhĩ trái co giãn kém, hở van hai lá cấp làm tăng áp lực NT và có thể gây
phù phổi cấp. HoHL làm tăng thêm một lượng máu từ dòng hở đổ về NT gây
tăng thể tích tâm trương thất trái (tăng tiền gánh) và tăng co bóp cơ tim, hậu
quả là tăng áp lực đổ đầy thất T và gây ứ huyết phổi. Hậu gánh giảm do máu
thoát về NT vì thế càng làm thất T bóp khỏe, tăng động tuy thể tích tống máu
vẫn giảm. Nếu dung nạp được, bệnh sẽ tiến triển thành HoHL mạn tính [20].
1.3.3.2. Bệnh sinh của hở van hai lá mạn tính
Các thay đổi bù trừ theo thời gian làm tăng khả năng co giãn của NT và
giường mạch phổi. Sức ép lên thành cơ tim trở lại bình thường do phì đại cơ
tim, đồng thời mức giảm hậu gánh không còn nhiều như pha cấp. Tiền gánh
vẫn ở mức cao làm NT giãn. Thất T không co bóp tăng động như pha cấp
song vẫn ở ngưỡng bình thường cao. Rối loạn chức năng thất trái sẽ tiến triển
âm thầm trong nhiều năm dù không có hoặc có rất ít triệu chứng. Những
thông số co bóp cơ tim sẽ vẫn ở ngưỡng bình thường. Lâu dần rối loạn chức
- Tiếng thổi tâm thu (TTTT): toàn thì tâm thu, âm sắc cao, kiểu tống
máu, nghe rõ nhất ở mỏm, lan ra nách (xuất hiện giữa thì tâm thu nếu do sa
van hai lá hoặc rối loạn chức năng cơ nhú). TTTT này có thể ngắn, đến sớm
khi hở van hai lá cấp/nặng phản ánh tình trạng tăng áp lực nhĩ trái. Tuy vậy
nếu áp lực NT tăng quá nhiều sẽ không còn nghe rõ TTTT nữa [13], [62].
1.4.2.3. Các triệu chứng thực thể của suy tim trái và suy tim phải
Gan to, tĩnh mạch cổ nổi, cổ chướng, phù chi dưới [62].
1.5. CẬN LÂM SÀNG HỞ VAN HAI LÁ
1.5.1. Điện tim
Trục chuyển trái, lớn nhĩ, phì đại thất trái, có thể rung nhĩ. Khi có tăng
ALĐMP thì có dấu hiệu dày thất phải kết hợp thành dày hai thất.
1.5.2. X-quang
12
Dãn nhĩ trái, dãn thất trái, chỉ số tim ngực tăng, có thể có ứ huyết phổi,
đường Kerley B. Có thể thấy vôi hóa VHL, vôi hóa vòng van hai lá.
1.5.3. Xét nghiệm máu
Bình thường hoặc biến đổi như trong bệnh nhân suy tim mạn.
1.5.4. Siêu âm
Sẽ trình bày kỹ ở phần sau.
1.5.5. Thông tim
- Thất trái đồ cho biết mức độ hở van hai lá và EF của thất trái.
- Thông tim cung cấp các thông tin về áp lực thất trái, NT và mao mạch
phổi bít… giúp cho việc đánh giá trực tiếp mức độ suy chức năng thất T.
- Các thông số trên thông tim là tiêu chuẩn vàng đánh giá CNTTr:
+ Đánh giá thư giãn thất trái: dP/dt; hằng số thời gian của thư giãn đồng
thể tích (tau).
Dựa trên hiện tượng dòng chảy qua lỗ hẹp: khi tới gần lỗ hở, vận tốc
của dòng hở gia tăng hội tụ có dạng bán cầu. Có thể đo chính xác vận tốc
dòng chảy và đường kính vùng cầu tại điểm đầu tiên có hiện tượng aliasing
của phổ Doppler, từ đó tính diện tích lỗ hở hiệu dụng (ERO = 2∏r 2Va/Vmr)
và thể tích dòng hở (RVol = ERO/ VTImr) trong đó r là bán kính vùng cầu
hội tụ, V là vận tốc vùng aliasing, Vmr là vận tốc tối đa dòng hở trên Doppler
liên tục, VTImr là tích phân vận tốc thời gian của dòng hở [51]. Diện tích lỗ
hở hiệu dụng (ERO) là thông số đánh giá chính xác độ hở: nhẹ (ERO: 0-10
mm2), vừa (10-20 mm2), nhiều (20-40 mm2), rất nhiều (> 40 mm2). Trong
thực tế có sai số khi chọn vùng hội tụ dạng cầu dẹt, xác định mặt phẳng lỗ hở,
khi dòng hở lại không đồng nhất, lệch tâm... và làm tăng giả tạo độ hở [31].
14
Hình 1.6: Minh họa nguyên lý PISA [19], [73].
1.6.1.2. Siêu âm Doppler xung
Đánh giá mức độ HoHL dựa vào dòng chảy tĩnh mạch phổi. Hiện
tượng giảm phổ tâm thu của phổ tĩnh mạch phổi báo hiệu HoHL nặng, nhưng
không chính xác nếu rung nhĩ hoặc rối loạn chức năng thất T nặng. Hiện
tượng đảo ngược phổ tâm thu dòng tĩnh mạch phổi báo hiệu HoHL rất
nặng. Việc đo dòng tĩnh mạch phổi trên SATQTN khá khó khăn.
1.6.1.3. Các chỉ số gián tiếp
- Quá tải thể tích: Nhĩ trái giãn, thất trái giãn.
- Dấu hiệu của tăng ALĐMP (giãn thất phải, dày thất phải, vách liên thất
đi ngang, giãn động mạch phổi, hở van ba lá) [31].
1.6.1.4. Xác định cơ chế hở
- Siêu âm xác định hở van do sa lá van, tổn thương thấp tim, Osler hay
giãn vòng van, vôi hóa vòng van, bệnh cơ tim [31]….
- SATQTQ cho hình ảnh rõ, bổ sung thông tin cho SATQTN. SATQTQ
Phân số tống máu thất trái (Ejection Fraction – EF %)
EDV - ESV
EF = ———————— × 100
(%)
EDV
Trị số bình thường: 63,2 ± 7,3%. EF < 50%: suy thất trái
Phân số tống máu (EF- Ejection fraction): hay phân số làm rỗng thất trái,
đại diện cho % thể tích tâm trương thất trái được tống đi trong thì tâm thu,
được coi là chỉ số tâm thu tin cậy nhất.
•
Thể tích thất trái: tính theo công thức của Teichkholz
V (ml) =
7 x d3
————————
2,4 + d
16
d: đường kính của buồng thất (Dd, Ds)
Thể tích thất trái cuối tâm trương (End Diastolic Volume – EDV):
101,1 ± 17,2ml
Thể tích thất trái cuối tâm thu (End Systolic Volume – ESV): 37,1 ± 8,8ml
•
Khối lượng cơ thất trái (Left Ventricular Mass – LVM) phản ánh mức
V: thể tích thất trái
h: chiều cao của 1 khối nhỏ
D: đường kính của 1 khối nhỏ
1.6.2.3. Thăm dò trên siêu âm Doppler [34]
-
TDE: đo chỉ số chức năng cơ tim (MPI): còn gọi là chỉ số Tei và vận tốc sóng
đầu tâm thu Sa: trình bày ở phần sau.
1.6.3. Siêu âm đánh giá chức năng thất phải
Thất P không có dạng hình học chuẩn nên không thể đo được chính xác
các đường kính, tính chính xác thể tích cũng như xác định chức năng thất P
dựa và siêu âm TM và 2D. Thất P dưới đánh giá của siêu âm là một bình chứa
với hình trăng khuyết, có bề mặt nội mạc xù xì, và có một cơ chế co bóp phức
tạp. Với kháng trở giường mạch phổi thấp nên thất P có thể co bóp tống một
lượng lớn thể tích máu vào tiểu tuần hoàn tương đương với thất T tống vào
18
đại tuần hoàn mà chỉ cần một khối lượng cơ chỉ bằng 1/6 của thất T và có
phân suất tống máu cũng tương đương với phân suất tống máu của thất T.
Theo kinh điển, đánh giá hình thái và chức năng thất P dựa trên: đường kính
thất P, dạng di động của vách liên thất và các dấu hiệu tăng ALĐMP.
1.6.3.1. Siêu âm TM và siêu âm hai bình diện 2D
* Đường kính thất phải: Bình thường đường kính cuối tâm trương của thất
phải ở thiết đồ cạnh ức trái là 16 ± 4 mm.
* Dạng di động của vách liên thất: Khi có tăng gánh thể tích, thất phải
giãn ra và ở giai đoạn sau vách liên thất di động nghịch thường.
* Vận động thành thất:
* Chỉ số Tei thất trái:
Chỉ số Tei thất trái = (IVRT+IVCT)/ET
Trên thực tế để đơn giản hóa cách đo và tránh sai sót, người ta đo:
Tei = (a-b)/b
b: là thời gian tống máu ET
a = IVRT + b + IVCT
ET: thời gian tống máu (Ejection time). Thời gian tống máu là khoảng
thời gian tính từ khi van ĐMC mở cho đến khi van ĐMC đóng lại.
IVRT: thời gian giãn cơ đồng thể tích (isovolume relaxation time). Đây
là khoảng thời gian tâm thất giãn, áp lực buồng thất giảm thấp hơn áp lực
trong tâm nhĩ làm van hai lá hé mở, khởi đầu cho quá trình đầy máu thất trái.
IVRT được tính từ khi đóng van ĐMC cho đến khi mở van hai lá.
IVCT: thời gian co cơ đồng thể tích (isovolume contraction time): được
tính từ khi VHL đóng đến khi van ĐMC mở. IVCT là một phần của thời gian
tiền tống máu (PEP). PEP tương ứng với giai đoạn tăng áp trong chu chuyển
tim sinh lý. Áp lực trong buồng thất tăng dần đến một độ nhất định đủ để mở
20
van ĐMC, tống máu từ thất sang ĐMC. PEP được đo từ điểm khởi đầu của
phức bộ QRS đến điểm bắt đầu của phổ Doppler qua van ĐMC.
Hình 1.9. Sơ đồ hóa cách đo chỉ số Tei thất trái
Hình 1.10. Minh họa cách đo Tei thất trái
• Chỉ số Tei thất T ở người lớn bình thường là 0,34 ±0,05. Theo Nguyễn
thị Thu Hoài và CS thì giá trị chỉ số Tei ở người Việt Nam trưởng thành bình
thường là 0,46±0,06. Khi Tei ≥ 0,5 được coi là có rối loạn chức năng tim.
1.6.4.2. Chỉ số Tei mô (Tei’)
Sóng tâm thu Sa là một sóng dương hướng về phía mỏm tim, phản ánh chức
năng co bóp của cơ tim, đánh giá CNTT.
-
Giảm vận tốc tâm thu qua vòng van ba lá là một chỉ số có giá trị tiên lượng
cao rối loạn chức năng thất phải. Sa < 11,5cm/s rất tương quan với chụp
phóng xạ buồng thất phải với độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 85% trong việc dự
đoán phân suất tống máu thất phải < 45%.
1.7. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HỞ VAN HAI LÁ [18], [66]
1.7.1. Điều trị nội khoa
- Thuốc giảm hậu tải: UCMC dạng angiotensin, hydralazine (có thể có lợi).
- Thuốc giảm tiền tải: lợi tiểu, nitrate.
- Thuốc tăng co sợi cơ: digoxin.
- Dự phòng viêm nội tâm mạc.
- Đặt bóng đối xung trong động mạch chủ, như là cầu nối cho phẫu thuật.
1.7.2. Điều trị ngoại khoa
1.7.2.1. Phẫu thuật sửa van: được ưa thích hơn thay van [43],[40],[16].
* Chỉ định sửa van [62]:
Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng :
Hở van hai lá nặng
Chức năng thất trái EF > 30%, đường kính thất trái cuối tâm thu < 55
mm (IB).
Bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng:
Thực hiện đồng thời một số thủ thuật: lấy máu cục, khâu chân tiểu nhĩ,
thủ thuật Maze, tạo hình NT, sửa van ba lá, sửa hoặc thay van ĐMC...
* Nhược điểm
Kết quả sớm ngay sau mổ phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm của
phẫu thuật viên (đánh giá thương tổn và kỹ thuật sửa).
Kết quả xa hạn chế do hiện tượng xơ hóa, vôi hóa tiếp tục tiến triển trên
tổ chức van hai lá do vậy về lâu dài sẽ phải mổ lại để thay van.
Kinh phí mổ cao nếu phải mổ lại để thay van cho bệnh nhân.
1.7.2.2. Phẫu thuật thay van hai lá
* Chỉ định
Theo hướng dẫn của Hội tim mạch Hoa Kỳ về phẫu thuật bệnh nhân hở
van hai lá không do thiếu máu cục bộ.
Chỉ định loại 1:
•
Hở van hai lá cấp có triệu chứng, ảnh hưởng đến huyết động và khó
kiểm soát bằng điều trị nội.
Không có triệu chứng cơ năng, chức năng thất trái > 50%, Ds< 55 mm.
•
Rối loạn chức năng thất trái nặng (EF < 30%, Ds > 55 mm).
* Chống chỉ định
Giảm nặng chức năng thất trái EF 15 – 20%.
•
* Ưu điểm
•
Giải quyết triệt để mọi thương tổn của van hai lá.
•
Thực hiện đồng thời một số thủ thuật: lấy máu cục, khâu chân tiểu nhĩ,
thủ thuật Maze, tạo hình NT, sửa van ba lá, tạo hình hoặc thay van ĐMC...
* Nhược điểm
•
Có một số nguy cơ liên quan đến gây mê, tuần hoàn ngoài cơ thể.
•
Nguy cơ huyết khối tắc mạch cho dù bệnh nhân có dùng thuốc chống
đông (van sinh học có nguy cơ thấp hơn so với van cơ học).
Carpentier ở bệnh nhân HoHL không do thấp có kết quả dài hạn rất tốt với tỷ
lệ tử vong tương đương của dân số, tỷ lệ phẫu thuật lại rất thấp.
Joel P. Reginelli, Brian Griffin (2004) chỉ ra rằng EF bình thường ở BN
có HoHL mạn tính chỉ điểm đã có rối loạn chức năng thất T tiềm ẩn. Tác giả
coi EF < 60% và FS < 30% ở bệnh nhân HoHL là đã có rối loạn chức năng
thất T và cần chỉ định phẫu thuật trước khi điều này xảy ra.
Nozomi Watanabe (2007) nghiên cứu hình thái van hai lá trong HoHL do
sa van bằng siêu âm 3D so sánh với 2D, cho thấy siêu âm 3D có thể đo đạc
nhiều chỉ số đánh giá hở van giúp cho phẫu thuật như % diện tích vùng van bị
sa, chiều cao vùng lá van bị sa nhiều nhất [55].
Pravin M.S. [64] năm 2010 tổng hợp các nghiên cứu trước đó. Tác giả
nhấn mạnh vai trò của siêu âm trong và theo dõi sau phẫu thuật. Ngoài ra, siêu
âm tim 3D qua thực quản theo thời gian thực định vị chính xác tổn thương và
đánh giá từng giai đoạn bệnh lý. Đánh giá nguyên nhân, các kỹ thuật sửa VHL
với sự phối hợp của siêu âm làm cải thiện tiên lượng điều trị bệnh nhân sa van.
Tribouilloy C., Rusinaru D. [69] (2011), phân tích mối liên quan giữa
các thông số siêu âm thất trái trước phẫu thuật và sự xuất hiện của rối loạn
chức năng thất trái hậu phẫu sửa chữa VHL do sa van. Giá trị EF trước phẫu
thuật < 64% và đường kính thất trái cuối tâm thu Ds ≥ 37 mm là ngưỡng tốt
Copyright: Tài liệu đại học ©