BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
NGUYỄN VĂN HAI
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KIỂM SOÁT HEN BẰNG PHÁC ĐỒ
THUỐC VENTOLIN / SALMETEROL-FLUTICASONE
TRÊN BỆNH NHÂN HEN NGƯỜI LỚN TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA LẤP VÒ- ĐỒNG THÁP NĂM 2013-2014
LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II
Cần Thơ – 2014
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
NGUYỄN VĂN HAI
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KIỂM SOÁT HEN BẰNG PHÁC ĐỒ
THUỐC VENTOLIN / SALMETEROL-FLUTICASONE
TRÊN BỆNH NHÂN HEN NGƯỜI LỚN TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA LẤP VÒ - ĐỒNG THÁP NĂM 2013-2014
Chuyên ngành: NỘI KHOA
tâm, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp, gia đình, những
người đã luôn giúp đỡ, động viên, chia sẻ khó khăn trong thời gian tôi học
tập và hoàn thành luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn.
Tác giả
Nguyễn Văn Hai
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cám ơn
Mục lục
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình vẽ
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. Đặc điểm lâm sàng, các chỉ số thông khí phổi, tương quan giữa các chỉ
số thông khí phổi với lâm sàng trên bệnh nhân hen phế quản.......................3
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................23
2.1. Đối tượng..............................................................................................23
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................23
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu.....................................................................23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................24
(Forced Expiratory Volume in one second) - Thể tích thở ra
tối đa trong một giây đầu, tính bằng Lít / giây.
FEV1/FVC
(Chỉ số Gaensler): là thể tích thở ra gắng sức trong một
giây được diễn tả bằng % của dung tích sống gắng sức.
FVC
(Forced Vital Capacity) - Dung tích sống gắng sức, tính
bằng Lít.
GINA
(The Global Initiative for Asthma) - Chiến lược toàn cầu
về hen suyễn.
HPQ
Hen Phế Quản
ICS
(Inhaled Corticosteriods) - Corticoid dạng hít
LABA
(Long acting ß2 agonist) - Kích thích ß2 tác dụng kéo dài
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. Đặc điểm lâm sàng, các chỉ số thông khí phổi, tương quan giữa các chỉ
số thông khí phổi với lâm sàng trên bệnh nhân hen phế quản.......................3
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................23
2.1. Đối tượng..............................................................................................23
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................23
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................23
2.3. Vấn đề y đức.........................................................................................39
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................................40
BÀN LUẬN....................................................................................................63
KẾT LUẬN....................................................................................................84
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. Đặc điểm lâm sàng, các chỉ số thông khí phổi, tương quan giữa các chỉ
số thông khí phổi với lâm sàng trên bệnh nhân hen phế quản.......................3
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................23
2.1. Đối tượng..............................................................................................23
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................23
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................23
2.3. Vấn đề y đức.........................................................................................39
2
Tại các đơn vị điều trị hen tuyến trung ương, tuyến chuyên khoa, tuyến
tỉnh có đầy đủ điều kiện về nguồn nhân lực, trang thiết bị và thuốc đã thực
hiện có hiệu quả chương trình điều trị kiểm soát hen như: Thành phố Hồ Chí
Minh, Tiền Giang, Cần Thơ,...[7], [27], [29]. Tại Đồng Tháp, một tỉnh thuộc
khu vực đồng bằng sông Cửu Long, Lấp Vò là huyện đầu tiên tổ chức một
đơn vị điều trị hen tại tuyến huyện, sử dụng thuốc sẵn có trong danh mục
được bộ y tế cho phép [3].
Trước thực trạng hen hiện nay Nguyễn Văn Thành, Phạm Thị Tâm,
Nguyễn Tấn Đạt, Võ Phạm Minh Thư và cộng sự đã đề xuất một số giải pháp,
đồng thời nghiên cứu thành công mô hình điều trị kiểm soát hen theo kiểu
hình tháp và tuyến huyện là một mắc xích rất quan trọng [22], [26].
Do điều kiện của đơn vị điều trị hen tuyến huyện khác với các tuyến
trung ương, tuyến chuyên khoa, tuyến tỉnh, nhưng đây là mắc xích quan trọng
trong hệ thống y tế quốc gia nên chúng tôi nhận thấy cần thiết phải tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả kiểm soát hen bằng phác đồ thuốc
Ventolin/Salmeterol-Fluticasone trên bệnh nhân hen người lớn tại bệnh viện
đa khoa Lấp Vò-Đồng Tháp năm 2013-2014” với các mục tiêu như sau:
1. Nhận xét về đặc điểm lâm sàng, các chỉ số thông khí phổi, tương quan
giữa các chỉ số thông khí phổi với lâm sàng trên bệnh nhân hen phế quản.
2. Đánh giá kết quả điều trị hen phế quản bằng phác đồ thuốc
Ventolin/Salmeterol-Fluticasone và các yếu tố liên quan đến kết quả kiểm
soát hen phế quản.
3
Nghiên cứu của Matthew Masoli, Denise Fabian và cộng sự cũng cho
thấy tỷ lệ hen ở các nước dao động từ 1-18% [60].
Tại Việt Nam: Ở Việt Nam hen cũng đang có xu hướng gia tăng. Theo
số liệu nghiên cứu ở các vùng miền khác nhau, trên nhiều đối tượng (trẻ em,
người lớn, nghề nghiệp đặc biệt) thì tỷ lệ lưu hành cũng có chút khác biệt.
Lê Khắc Bảo, Lê Thị Tuyết Lan nghiên cứu năm 2003 trên công nhân
may cho thấy tỉ lệ hen là khá cao: 24,4% [13]. Khảo sát của Nguyễn Thị Ngọc
Bích, Trần Văn Ngọc về tình hình bệnh hô hấp tại bệnh viện đa khoa tỉnh Đắc
Nông năm 2009 cho kết quả hen chiếm tỷ lệ 13,46% trong tổng số các bệnh
hô hấp đến khám và điều trị [1]. Nghiên cứu của Tạ Văn Trầm, Lê Hoàng
Hạnh tại Tiền Giang năm 2012 cho kết quả tỉ lệ hen phế quản là 6% [33].
1.1.1.3. Cơ chế bệnh sinh hen phế quản
Cơ chế bệnh sinh của hen phế quản gồm 4 yếu tố viêm đường thở, co
thắt phế quản, gia tăng tính phản ứng phế quản và tái tạo lại đường thở. Trong
đó viêm đường thở là quá trình chủ yếu trong cơ chế bệnh sinh của hen phế
quản. Đây là hiện tượng viêm theo cơ chế miễn dịch dị ứng, có sự tham gia
của nhiều loại tế bào viêm và các thành phần của tế bào: Chủ yếu là tế bào
mast, bạch cầu ái toan, lympho T độc tế bào, lympho T giúp đỡ, đại thực bào,
bạch cầu đa nhân trung tính và các tế bào biểu mô phế quản. Viêm đường thở
trong hen kéo dài dai dẳng cho dù triệu chứng hen diễn ra từng đợt. Viêm tác
động đến toàn bộ đường thở gồm cả đường hô hấp trên và mũi nhưng hậu quả
của quá trình viêm này thể hiện rõ nhất ở phế quản có đường kính trung bình
[2], [48]. Hậu quả của hiện tượng viêm nói trên: các tế bào viêm bị thoái hóa
hạt giải phóng các chất hóa học trung gian gây co thắt phế quản. Co thắt phế
quản làm hẹp đường thở và có thể dãn ra khi dùng thuốc dãn phế quản.
Tăng tính phản ứng phế quản là bất thường chức năng đặc hiệu của
hen, gây ra hẹp đường thở ở bệnh nhân hen khi tiếp xúc với một kích thích mà
5
6
Ngoài các cơ chế nêu trên còn các cơ chế đặc biệt khác. Đợt hen kịch
phát là hen thỉnh thoảng nặng lên khi tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ gây hen,
hay còn gọi là các yếu tố kích phát cơn hen, như là vận động, ô nhiễm không
khí và thay đổi thời tiết từ nóng sang lạnh, từ nắng nóng sang mưa rào, giông
bão... Hen có thể nặng lên kéo dài thường sau nhiễm siêu vi hô hấp trên (đặc
biệt là rhinovirus và virus hô hấp hợp bào), hay tiếp xúc với dị nguyên làm
tăng viêm đường hô hấp dưới, hiện tượng viêm này có thể kéo dài từ vài ngày
đến vài tuần [44], [66], [48].
Nghiên cứu của Tạ Văn Trầm cho thấy hen theo mùa chiếm tỉ lệ cao
58,3% [32]. Một số thuốc cũng có thể kích hoạt cơn hen như kháng viêm
nonsteroid, thuốc ức chế beta. Đặc biệt thuốc ức chế beta mặc dù rất có lợi
trên bệnh tim mạch nhưng cũng nên rất thận trong đối với hen phế quản vì nó
làm giảm FEV1 [70]. Hen về đêm cơ chế chưa rõ nhưng có thể do sự khác
biệt trong nhịp ngày đêm của hormon tuần hoàn như epinephrine, cortisol,
melatonin và các cơ chế thần kinh như là trương lực phó giao cảm. Hiện
tượng viêm nặng hơn về đêm cũng được báo cáo. Điều này có thể phản ảnh
sự suy giảm các cơ chế chống viêm về đêm [48].
Ở bệnh nhân hen khó điều trị thì vấn đề không nhạy cảm với corticoid
thì chưa rõ. Các lý do thường thấy là không tuân thủ điều trị và có các vấn đề
tâm lý - thần kinh. Tuy nhiên, yếu tố di truyền cũng có thể góp phần. Hen khó
điều trị có thể xảy ra ngay từ đầu hơn là tiến triển nặng dần lên từ hen nhẹ. Ở
các bệnh nhân này, đường thở bị đóng làm bẫy khí và ứ khí phế nang. Mặc dù
bệnh học tương tự nhau giữa các thể hen, trong hen khó điều trị có sự gia tăng
nhiều hơn của neutrophils, tổn thương đường thở nhỏ và thay đổi cấu trúc
nhiều hơn [48].
1.1.2. Đặc điểm về lâm sàng bệnh hen phế quản
8
Trong các cận lâm sàng giúp chẩn đoán hen phế quản thì việc đo các
chỉ số thông khí phổi đóng vai trò rất quan trọng để thăm dò chức năng hô
hấp. Các phương pháp sử dụng trong thăm dò chức năng hô hấp bao gồm hô
hấp ký hay phế dung kế, đo sức cản đường thở và test kích thích phế quản.
Hô hấp ký: Phương pháp này đòi hỏi bệnh nhân phải hít vào và thở ra
gắng sức, cần phải có sự hợp tác tốt nên rất khó thực hiện ở trẻ dưới 6 tuổi.
Đây là một trong những thăm dò cận lâm sàng có giá trị trong chẩn đoán và
theo dõi kiểm soát hen quan trọng nhất.
Thông khí tắc nghẽn đường thở được đánh giá bằng các thông số sau:
dung tích sống (VC) < 80% so với lý thuyết; FEV1 < 80% so với lý thuyết;
chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) < 70% so với lý thuyết; chỉ số Tiffeneau
(FEV1/VC) < 70% so với lý thuyết; khi tắc nghẽn đường thở nhỏ được đánh
giá bằng các thông số sau: FEV1>80% so với lý thuyết, chỉ số Tiffeneau
(FEV1/VC)>70% so với lý thuyết, FEF25-75 ≤ 60% so với lý thuyết, MEF 25
hoặc MEF 50 ≤ 60% so với lý thuyết [11].
Các test trong thăm dò chức năng hô hấp thường được sử dụng là: Test
phục hồi phế quản đo chức năng thở ra tối đa trong giây đầu tiên trước và sau
khi dùng salbutamol dưới dạng phun hít với liều lượng 200μg sau 15 -20
phút. Nếu FEV1 tăng trên 12% (hoặc trên 200ml), hoặc PEF tăng ít nhất 60
L/phút hoặc ít nhất 20% sau khi dùng thuốc dãn phế quản tác dụng nhanh
dạng hít thì coi là test phục hồi phế quản dương tính chứng tỏ có rối loạn
thông khí tắc nghẽn có đáp ứng với thuốc giãn phế quản [11], [48].
Lưu lượng đỉnh (PEF): Nghĩ đến hen khi giá trị đo buổi sáng giảm hơn
20% so với giá trị đo buổi chiều hôm trước. Độ dao động này phản ánh mức
độ nặng của bệnh. Lưu lượng thở ra đỉnh (PEF) là lưu lượng khí ra khỏi phổi
trong khi thở ra tối đa. Có nhiều loại dụng cụ để đo PEF khác nhau, bằng hô
hấp kế hoặc dụng cụ đo PEF bỏ túi.
10
đổi thời tiết, viêm nhiễm đường hô hấp cấp, khi vận động, khi tiếp xúc với các
dị nguyên.
Về cận lâm sàng theo khuyến cáo của GINA nếu có hiện diện một
trong số các biểu hiện sau là cơ sở chẩn đoán hen: cải thiện FEV1 ít nhất 12%
và 200ml sau khi hít thuốc dãn phế quản tác dụng nhanh 15-20 phút, hoặc
PEF tăng ít nhất 60 lít hoặc ít nhất 20% sau khi dùng thuốc dãn phế quản tác
dụng nhanh dạng hít.
Cần chẩn đoán phân biệt hen với các nhóm bệnh phổi như bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính (COPD), viêm phế quản tăng bạch cầu ái toan, dãn phế
quản, bệnh xơ hóa nang (Cystic fibrosis), hội chứng rối loạn vận động lông
chuyển tiên phát, giảm miễn dịch dịch thể (Ig), rối loạn vận động khí phế
quản, viêm mũi xoang mạn tính, trào ngược dạ dày thực quản, hội chứng tăng
thông khí tâm lý, rối loạn vận động dây thanh, các bệnh nhiễm trùng: Nhiễm
virus đường hô hấp dưới, lao phổi, các bệnh nhiễm trùng khác (nấm, ký sinh
trùng), các bệnh tắc nghẽn đường thở cơ học, u lành tính, ác tính, dị vật
đường thở, dị dạng đường thở bẩm sinh, tắc nghẽn đường hô hấp trên, ho do
dùng thuốc (thí dụ ức chế men chuyển), bệnh phổi không tắc nghẽn (bệnh nhu
mô phổi lan tỏa, thuyên tắc phổi), các bệnh ngoài phổi (suy tim trái, bệnh tim
bẩm sinh) [48].
1.2. Điều trị kiểm soát hen phế quản theo GINA và các yếu tố liên quan
đến kiểm soát hen phế quản
1.2.1. Điều trị kiểm soát hen phế quản theo GINA
Năm 1993, Chiến lược toàn cầu về hen (Global Initiative for Asthma)
gọi tắt là GINA ra đời nhằm mục đích đề ra chiến lược quản lý, khống chế và
điều trị kiểm soát bệnh hen. GINA là kết quả của sự hợp tác giữa WHO và
Viện quốc gia Tim - Phổi và Huyết học Hoa Kỳ và chuyên gia nhiều nước
trên thế giới, là cơ sở cho chương trình phòng chống hen ở trên 100 nước. Từ
12
Chế độ điều trị phối hợp cho hiệu quả cao hơn dẫn đến sự ra đời của
loại bình xịt chứa đồng thời corticoid và đồng vận β2 tác dụng kéo dài
(fluticasone propionate+salmeterol, budesonide+formoterol). Nghiên cứu có
đối chứng đã chứng minh rằng cách xịt chung hai thứ thuốc trong cùng một
bình xịt sẽ hiệu quả hơn xịt riêng lẻ hai thứ thuốc. Và hai thứ thuốc để chung
trong một bình xịt sẽ thuận tiện hơn cho bệnh nhân, có thể tăng mức độ tuân
thủ điều trị, đảm bảo rằng thuốc đồng vận β2 tác dụng kéo dài lúc nào cũng đi
kèm với corticoid hít. Hơn nữa, bình hút chứa formoterol và budesonide có
thể được dùng cho cả điều trị cắt cơn và ngừa cơn. Cả hai thành phần trong
phối hợp formoterol-budesonide được cho theo nhu cầu góp phần bảo vệ bệnh
nhân không vào cơ kịch phát nặng trên bệnh nhân đã được dùng chế độ điều
trị phối hợp để điều trị duy trì và giúp cải thiện kiểm soát hen ở liều điều trị
tương đối thấp. Đồng vận β2 tác dụng kéo dài cũng có có thể dùng để phòng
ngừa co thắt phế quản do vận động, và với mục tiêu này, nó có thể bảo vệ kéo
dài hơn so với đồng vận β2 tác dụng ngắn. Salmeterol và formoterol cũng có
tác dụng dãn phế quản và bảo vệ chống co thắt phế quản kéo dài như nhau,
tuy nhiên giữa chúng có sự khác biệt về đặc điểm dược học. Formoterol khởi
phát tác dụng nhanh hơn salmeterol, điều này đã giúp cho formoterol thích
hợp đồng thời cho điều trị ngừa cơn và cắt cơn [48].
Thuốc kháng viêm nhóm biến đổi leukotriene: Các thuốc này tác dụng
bằng cơ chế phong tỏa đặc hiệu các receptor cysteinyl leukotriene receptor-1
(montelukast, pranlukast, zafirlukast) và thuốc ức chế men 5-lipoxygenase
(zileuton). Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy rằng thuốc biến đổi leukotriene
có tác dụng dãn phế quản ít và hay thay đổi. Khi sử dụng đều đặn, thuốc có
thể có tác dụng trong hen nhẹ dai dẵng người lớn. Tuy nhiên nhóm này hiệu
quả kém hơn ICS cho nên nếu dùng phối hợp thì hiệu quả sẽ tốt hơn [48].
đoán
- Dao động FEV1, PEF < 20%
Bước 2 (Cho bậc 2- Hen nhẹ)
Tình huống lâm sàng
Phác đồ thuốc (cộng với thuốc dãn phế
quản tác dụng ngắn khi cần)
- Khởi đầu điều trị cho bệnh hen - Seretide 25/50 mcg: 2 nhát x 2 lần/
dai dẳng chưa điều trị.
ngày
- Tần suất cơn:
. Cơn ban ngày >1 lần/tuần,
14
nhưng < 1 lần/ngày
. Cơn ban đêm > 2lần/tháng
. Cơn ảnh hưởng đến vận động
thể lực, giấc ngủ
- FEV1, PEF ≥ 80% giá trị dự đoán
- Dao động FEV1, PEF < 20-30%
- Vừa ra khỏi cơ hen cấp nhẹ/hen
bậc 1
Bước 3
Tình huống lâm sàng
(Cho bậc 3- Hen trung bình)
Phác đồ thuốc (cộng với thuốc dãn phế
Copyright: Tài liệu đại học ©