LỜI CẢM ƠN
Trong thời gian học tập và nghiên cứu hoàn thành luận văn này, tôi đã
nhận được sự giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể.
Với tất cả sự kính trọng, tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến :
GS.TS. Phạm Thị Minh Đức, Trưởng Khoa Điều dưỡng Trường Đại
học Thăng Long cùng toàn thể các thầy cô giáo trong khoa đã dìu dắt,
dạy dỗ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong suốt 3 năm học tập tại
trường.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Tiến sỹ Trần Hữu Vinh, Phó chủ nhiệm
khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai, người thầy đã tận tâm chỉ bảo, cung cấp
cho tôi những kiến thức quý báu trong quá trình học tập và hoàn thành
luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn: ban chủ nhiệm, các bác sỹ, điều dưỡng
khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ
sơ bệnh viện Bạch Mai đó giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi vô cùng cảm ơn: gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên, giúp
đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận
văn này.
MỤC LỤC
1
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN
: Bệnh nhân
Sỏi mật là một bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến ở Việt Nam. Hàng năm tại các
trung tâm ngoại khoa lớn ở Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh và các tỉnh có hàng
trăm lượt bệnh nhân sỏi mật được điều trị bằng phẫu thuật. Tại bệnh viện Bạch Mai
hàng năm có hàng trăm bệnh nhân sỏi mật được phẫu thuật.
Ở các nước phương Tây sỏi mật thường gặp ở túi mật đơn thuần, còn ở Việt
Nam và các nước trong khu vực thì sỏi đường mật lại rất thường gặp trong đó sỏi
đường mật chính ngoài gan chiếm một tỉ lệ không nhỏ. Nguyên nhân gây sỏi mật
ở nước ta thường do nhiễm khuẩn và ký sinh trùng (giun đũa) [2]
Về điều trị sỏi đường mật chính, hiện nay có nhiều biện pháp khác nhau
được áp dụng như: dựng thuốc làm tan sỏi (đối với sỏi có thành phần cấu tạo là
cholesterol), tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi có cắt hoặc
không cắt cơ vìng Oddi, lấy sỏi theo đường hầm xuyên gan qua da, phẫu thuật nội
soi lấy sỏi mật.
Tuy nhiên phẫu thuật mở OMC lấy sỏi với dẫn lưu Kehr vẫn đang giữ vai
trò chủ yếu và chiếm tỉ lệ nhiều nhất ở Việt Nam. Mục đích của dẫn lưu Kehr là:
giảm áp đường mật, phát hiện sỏi sót sau mổ để điều trị, bơm rửa, lấy sỏi qua
đường hầm Kehr…
Việc tìm hiểu quy trình chăm sóc dẫn lưu Kehr sẽ giúp người điều dưỡng
ngoại khoa lập kế hoạch chăm sóc và thực hiện kế hoạch chăm sóc dẫn lưu Kehr
một cách nhanh chóng và chính xác, tránh nhiễm khuẩn ngược dòng, phát hiện sớm
các biến chứng sau mổ để phối hợp cùng bác sỹ xử lý kịp thời, đảm bảo an toàn cho
bệnh nhân, giúp người bệnh mau chóng bình phục, giảm gánh nặng cho gia đình và
cho xã hội.
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài « Nghiên cứu phương pháp chăm sóc, theo
dõi dẫn lưu Kehr trong phẫu thuật sỏi mật » nhằm mục tiêu :
Đánh giá kết quả chăm sóc dẫn lưu Kehr ở bệnh nhân phẫu thuật sỏi mật
tại khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai từ 02/2010 đến 08/2010.
4
gan, các bạch mạch và mạng thần kinh tạo nên cuống gan.
5
Hình 1.1. Đường mật ngoài gan và các thành phần của cuống gan [6]
1.1.3. Túi mật.
Túi mật hình bầu dục nằm trong rãnh dọc phải ở mặt dưới gan, dài 8-10cm, rộng
3cm. Túi mật chia thành 3 vùng: Vùng đáy, vùng thân và vùng cổ.
Đáy túi mật nằm trong khuyết túi mật ở bờ trước gan, nhô ra khỏi bờ gan.
Thân túi mật dính vào mặt dưới gan, có phúc mạc phủ lên. Niêm mạc túi mật có nhiều
nếp để túi mật có thể căng và giãn to được.
Vùng cổ túi mật phình ở giữa một bể nhỏ (bể Hartman) là nơi sỏi hay dừng
lại. Ống túi mật đi từ cổ túi mật tới ống mật chủ dài 3- 4 cm, đường kính trung bình
3 mm. Khi tới gần ống gan chung thì chạy sát và dính vào nhau một đoạn 2- 3 mm
sau đó đổ vào bờ phải của OGC. [17]
6
Hình 1.2. Túi mật và đường mật ngoài gan [11].
1.2. THÀNH PHẦN CẤU TẠO CỦA SỎI MẬT.
1.2.1. Thành phần cấu tạo của sỏi mật.
Trên thế giới:Có nhiều công trình nghiên cứu về thành phần cấu tạo của sỏi
mật xác nhận rằng: có 3 yếu tố chính tham gia vào quá trình tạo sỏi là cholesterol,
muối mật và canxi. Ở phương Tây hầu hết sỏi đươc cấu tạo từ 3 yếu tố chính, trong
đó tỉ lệ cholesterol rất cao, trung bình 71%. Sỏi chủ yếu nằm ở túi mật.
Ở Việt Nam: Các công trình nghiên cứu về bệnh lý sỏi mật ở Việt Nam đều
khẳng định: Sỏi mật ở người Việt Nam chủ yếu là sỏi sắc tố mật, hình thành do
nhiễm trùng đường mật, các mảnh xác giun, trứng giun là dị vật làm lắng đọng sắc
tố mật, ion kim loại hình thành sỏi. Sỏi chủ yếu nằm ở trong gan và ống mật chủ,
8
1.3.2. Xét nghiệm.
- Xét nghiệm huyết học: Số lượng bạch cầu tăng >10.000G/L, Tốc độ máu
lắng tăng: >10mm sau 1h và >20mm sau 2h.
- Xét nghiệm sinh hóa mỏu: Bilirubin máu tăng >25mmol/l. Men gan (SGOT
và SGPT) tăng. Men Photphartaza kiềm tăng >10 dv KA.
Trong những trường hợp viêm đường mật nặng có suy thận thì urê máu và
creatinin máu tăng cao.
- Xét nghiệm đông máu: Tỉ lệ prothrombin giảm, thời gian đông máu kéo dài.
1.3.3. Chẩn đoán hình ảnh.
1.3.3.1. Siêu âm trước mổ.
Siêu âm hiện nay là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có nhiều ưu điểm: đơn
giản, chi phí ít, không ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh, có độ chính xác cao.
Tuy nhiên siêu âm cũng có những hạn chế như: khó khảo sát đường mật ở người
béo, sỏi phần thấp OMC thì khó khăn hơn do bị hơi ở tá tràng- đại tràng ngang che
lấp, bệnh nhân có sẹo mổ cũ, thành bụng dày...
Hình 1. 4: Hình ảnh sỏi OMC đơn thuần trên siêu âm:
1.3.3.2. Chụp cắt lớp vi tính. ( CCLVT).
Chụp CLVT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không gây sang chấn, có giá
trị trong chẩn đoán sỏi đường mật tốt hơn nhiều so với siêu âm, rất tốt trong phát
hiện sỏi canxi, có tỷ lệ chính xác cao. Tuy nhiên, CLVT cũng gây hại cho bệnh
9
nhân bởi tia X (nhất là phụ nữ có thai) và thuốc cản quang có thể gây di ứng, chi phí
tốn kém, chỉ định còn hạn chế.
Năm 1987 Philipe Mouret thông báo ca cắt túi mật thành công đầu tiên tại Lyon
(Pháp), từ đó phẫu thuật nội soi phát triển nhanh chóng trên toàn thế giới.
Ở Việt Nam phương pháp này hiện nay đã được áp dụng tại một số bệnh viện:
bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Bình Dân, bệnh viện Đại học Y Dược Thành Phố Hồ
Chí Minh, bệnh viện Bạch Mai. Tỷ lệ thành công của phương pháp này rất cao trên
90% [1], [3].
Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi OMC có ưu điểm giúp cho người bệnh nhanh
chóng hồi phục sức khỏe, đau ít, sẹo mổ nhỏ, đẹp, xuất viện nhanh. Tuy nhiên đây
là phương pháp phẫu thuật đòi hỏi phải có nhiều phương tiện , máy móc hiện đại,
phẫu thuật viên nội soi có nhiều kinh nghiệm và tùy theo tình trạng sức khỏe của
người bệnh, hoàn cảnh gia đình, các bệnh lý phối hợp mà có thể áp dụng nội soi
được hay không.
1.4.4. Điều trị phẫu thuật mở OMC lấy sỏi kinh điển.
11
Năm 1890, Ludwig Courvoisier là người đầu tiên phẫu thuật mở OMC lấy sỏi.
Năm 1896 , Hans Kehr lần đầu tiên giới thiệu ống dẫn lưu đường mật nổi tiếng
của mình, ống này hình chữ T và sau này mang tên ông.
Năm 1897 Quenu là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật mở OMC lấy sỏi và
đặt dẫn lưu Kehr
Hình 1.7 : Ống dẫn lưu Kelr (Ống chữ T)
Từ đó phương pháp phẫu thuật mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr được lựa chọn
hàng đầu để điều trị sỏi OMC trong nhiều thập kỷ. Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi có
thể kèm theo cắt túi mật hoặc không.
Hình 1.8 : Hình ảnh sỏi mật sau mổ
Tại Việt nam từ những năm 1937-1939 giáo sư Tôn Thất Tăng đã nghiên cứu
về giải phẫu và phẫu thuật gan mật tạo nền tảng cho phẫu thuật điều trị sỏi đường
nằm viện sau phẫu thuật trung bình là 4,5 ngày [3].
Từ tháng 1/2001 đến tháng 5/2005, Nguyễn Hồng Bắc đã khâu kín OMC cho
48 trường hợp, tỷ lệ biến chứng là 10,4% thời gian nằm viện trung bình sau phẫu
thuật là 4,9 ngày .
13
1.5 CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ SỎI MẬT CÓ DẪN LƯU KEHR [14]
1.5.1. Chăm sóc sau mổ thường quy của mổ bụng.
1.5.1.1. Chăm sóc tại phòng hồi tỉnh.
Mục đích trong phòng hồi tỉnh là theo dõi để phát hiện và xử lý kịp thời các
biến chứng trong giai đoạn giữa mê và tỉnh. Điều dưỡng viên phải :
- Để bệnh nhân nằm trong phòng có nhiệt độ trung bình khoảng 30 0C, không
được để quá lạnh, không được để quá nóng, bệnh nhân sẽ ra mồ hôi nhiều gây mất
nước. Nếu không có điều hòa thì phải ủ ấm cho bệnh nhân trong mùa đông, để
phòng thoáng khí trong mùa nóng. Cần chú ý đặc biệt ở người già và trẻ em.
- Tránh tụt lưỡi : Đặt ống Mayo
- Tránh tắc đờm rãi : Nếu bệnh nhân có dấu hiệu thở khò khè thì phải hút sạch
đờm rãi trong miệng và trong thanh khí quản.
- Tránh trào ngược dịch dạ dày vào khí quản : để bệnh nhân nằm thẳng nhưng
nghiêng đầu, đặt ống hút dạ dày.
- Theo dõi nhiệt độ và tần số thở để phát hiện : Tái cura, các khó thở do ứ
đọng đờm rãi, co thắt thanh quản.
- Theo dõi mạch, huyết áp và các ống dẫn lưu ổ bụng để phát hiện chảy mỏu trong
ổ bụng. Nếu thấy ống dẫn lưu chảy nhiều chất dịch màu đỏ thì phải báo bác sỹ ngay.
1.5.1.2. Theo dõi 24 giờ đầu.
Theo dõi bệnh nhân như trong phòng hồi tỉnh
Thực hiện thuốc theo y lệnh
Theo dõi lượng nước tiểu 24 giờ, nếu bệnh nhân bí đái thì chườm ấm vùng
bàng quang. Nều bệnh nhân vẫn không tự đái được thì tiến hành đặt thông tiểu.
Cắt chỉ vết mổ : Thường cắt chỉ vết mổ ngày thứ 7 sau mổ. Trường hợp người
già có thể để lâu hơn.
Tập tự vận động sớm cho bệnh nhân: cần giải thích một tâm lý không đúng là
sợ vận động sớm sẽ ảnh hưởng đến vết mổ, bục vết mổ.
1.5.2. Chăm sóc đặc biệt của mổ sỏi mật.
Sau mổ sỏi mật có dẫn lưu kehr, là loại ống hình chữ T, ngành ngắn được đặt
trong OMC, ngành dài đi từ chỗ mở OMC đi qua thành bụng ra ngoài. Nguyên tắc
theo dõi ống dẫn lưu này khác các ống dẫn lưu bụng khác.
1.5.2.1 Mục đích đặt ống Kehr
- Đảm bảo vết khâu OMC
- Không để mật chảy vào ổ bụng.
- Nếu mật không xuống được tá tràng thì có chỗ thoát ra ngoài (trong trường
hợp tắc Oddi sót sỏi...)
15
- Chụp kiểm tra đường mật xem có còn sót sỏi hay không
1.5.2.2 Cách theo dõi ống dẫn lưu Kehr
- Ống phải được nối dẫn vô trùng vào túi dẫn lưu hoặc lọ. Túi dẫn lưu phải để
thấp hơn vị trí của đường mật để tránh trào ngược dịch mật từ túi vào trong đường
mật. Ngày nay thường thì các túi dẫn lưu có van một chiều để cho dịch dẫn lưu chỉ
được đi theo một chiều mà không thể trào ngược trở lại.
- Ống Kehr do để lâu nên nếu đặt như các ống dẫn lưu khác sẽ tạo nên gấp
khúc chỗ ngã ba, làm đường mật gấp khúc theo. Vì vậy ống Kehr đoạn vừa ra khỏi
thành bụng thường được quấn một vòng quanh một cuộn băng mềm, sau đó cố định
cuộn băng vào thành bụng.
- Dịch mật không rỉ qua chân dẫn lưu, nếu rỉ ra phải báo bác sỹ để khâu bớt
mép da lại để khít chân ống dẫn lưu.
- Ống dẫn lưu phải thông, ghi chính xác lượng dịch mật trong túi dẫn lưu hàng
ngày. Trung bình mỗi ngày dẫn lưu Kehr chảy khoảng 300 - 500 ml/24h trong những
- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án, cách thức phẫu thuật, phiếu gây mê, theo dõi và
chăm sóc sau mổ.
- Thời gian từ 02/2010 đến 08/2010.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
Các bệnh nhân không nằm trong tiêu chuẩn lựa chọn.
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.
2.3.1. Phương pháp.
Là nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu không đối chứng.
2.3.2. Các bước tiến hành nghiên cứu.
- Thu thập các triệu chứng về lâm sàng, cận lâm sàng.
- Lập kế hoạch chăm sóc
- Xử lý số liệu.
2.3.3. Các nội dung nghiên cứu.
2.3.3.1. Đặc điểm chung.
- Tuổi: Chúng tôi chia thành các nhóm: ≤ 40; 41-60; và > 60 tuổi. Qua đó tìm
sự phân bố bệnh theo các nhóm tuổi.
- Giới: Tìm sự phân bố bệnh giữa hai giới giữa nam và nữ.
- Nghề nghiệp.
2.3.3.2. Đặc điểm lâm sàng.
. Đau dưới sườn phải: Có đau hay không đau.
17
. Sốt: Có sốt hay không sốt.
. Vàng da hoặc niêm mạc: Có vàng hay không vàng.
- Tiền sử bệnh: Tiền sử phẫu thuật sỏi mật và các phẫu thuật khác.
2.3.3.3.Các xét nghiệm cận lâm sàng.
• Xét nghiệm máu:
+ Số lượng bạch cầu :Tăng khi > 10.000G/L.
• Xét nghiệm sinh hoá:
Chăm sóc dẫn lưu Kehr : Kỹ thuật bơm rửa Kehr
+ Dụng cụ :
- Găng vô khuẩn
- Panh
- Gạc
- Thuốc sát khuẩn
- Dịch rửa ấm : Thường dùng huyết thanh mặn đẳng trương. Trường hợp chảy
máu đường mật dựng huyết thanh nóng 400C.
- Bơm tiêm 20ml và kim
- Khay quả đậu
+ Thao tác :
- Tháo ống Kehr khỏi ống nối, để đầu ngoài vào khay quả đậu
- Kẹp ống Kehr cách da 10 cm
- Bơm 10ml dịch rửa đoạn ngoài
- Bơm 10ml dịch rửa đoạn trong
- Mở kẹp kiểm tra ống có thông không nếu mục đích là thông ống Kehr. Nếu
mục đích là rửa đường mật khi dịch mật có nhiều bùn mật hoặc chảy máu đường
mật thì tiếp tục thao tác cho đến khi dịch mật chảy ra trong thì dừng lại.
- Nối ống Kehr vào túi dẫn lưu mới
- Ghi nhận xét vào hồ sơ
- Thu dọn và lau rửa dụng cụ
Chụp dẫn lưu Kehr
Thường sau mổ sỏi mật ngày thứ 7 đến ngày thứ 10 trở đi có thể tiến hành
chụp kiểm tra đường mật
+ Dụng cụ:
- Như bơm rửa đường mật
- Thuốc cản quang
+ Thao tác :
19
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.
3.1.1. Tuổi.
Bảng 3.1: Nhóm tuổi.
Nhóm tuổi
n
Tỷ lệ %
≤ 40
6
13.04
41 – 60
16
34.78
> 60
24
52.18
Làm ruộng
20
43.48
Nghề khác
14
30.43
Tổng
46
100
CB; HSSV: Cán bộ, học sinh sinh viên; CNVC: Công nhõn viên chức.
Nhận xét: Bệnh gặp chủ yếu ở nhóm bệnh nhân có nghề nghiệp làm ruộng.
3.1.4. Tiền sử bệnh.
Bảng 3.3 : Tiền sử bệnh .
Tiền sử
Tỷ lệ %
1 lần
12
100
Mổ mật
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật ổ bụng cao (47,83%), trong
đó có tỷ lệ bệnh nhân mổ sỏi mật cao (36.96%). Số bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật
ổ bụng khác là 10,87% (mổ cắt ruột thừa, cắt tử cung....)
3.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG.
3.2.1. Các triệu chứng lâm sàng.
Bảng 3.4: Triệu chứng lâm sàng.
22
Triệu chứng lâm sàng
Đau DSP
Sốt
Vàng da
Gan to
Túi mật to
Phản ứng DSP
N
Tỷ lệ %
46
100
15
32.61
Bạch cầu
≥ 10,0
40
86.96
Nhận xét: Có 15 (32.61%) trường hợp có thiếu máu, 40 trường hợp (86.96%)
bệnh nhân có bạch cầu tăng cao.
3.2.2.2. Xét nghiệm sinh hoá.
Bảng 3.6 : Xét nghiệm sinh hóa.
Kết quả
Bilirubin. TP
≥ 19
23
N
Tỷ lệ %
34
≥ 115
10
21.74
Ure
≥ 8,3
10
21.74
Nhận xét: Bệnh nhân có men gan và bilirubin máu tăng hơn bình thường
chiếm tỷ lệ rất cao. Tuy nhiên mức độ tăng không nhiều. Chỉ có 5 trường hợp men
gan tăng cao hơn 100, 3 bệnh nhân này đều được điều trị trước mổ, 2 bệnh nhân
phải mổ cấp cứu.
3.2.3. Kết quả các phương pháp chẩn đoán hình ảnh.
3.2.3.1. Kết quả siêu âm trước phẫu thuật.
Bảng 3.7: Hình ảnh siêu âm
N
Hình ảnh siêu âm
Tỷ lệ %
Sỏi OMC và sỏi trong gan
16
24
Tỷ lệ %
Copyright: Tài liệu đại học ©